La secuencia de Potter es la apariencia física atípica de un bebé debido al oligohidramnios experimentado cuando está en el útero . [1] Incluye pies zambos , hipoplasia pulmonar y anomalías craneales relacionadas con el oligohidramnios. [ aclaración necesaria ] El oligohidramnios es la disminución del volumen del líquido amniótico suficiente para causar deformaciones en la morfogénesis del bebé.
El oligohidramnios es la causa de la secuencia de Potter, pero hay muchas cosas que pueden llevar al oligohidramnios. Puede ser causado por enfermedades renales como agenesia renal bilateral (BRA), atresia del uréter o la uretra que causa obstrucción del tracto urinario, enfermedades renales poliquísticas o multiquísticas, hipoplasia renal , ruptura amniótica, toxemia o insuficiencia uteroplacentaria por hipertensión materna.
El término secuencia de Potter inicialmente estaba destinado a referirse únicamente a los casos causados por BRA; [ cita requerida ] sin embargo, ahora es comúnmente utilizado por muchos médicos e investigadores para referirse a cualquier caso que presente oligohidramnios o anhidramnios independientemente de la fuente de la pérdida de líquido amniótico. [ cita requerida ]
Desde su caracterización inicial, la secuencia de Potter se ha definido en cinco subclasificaciones distintas. Hay quienes en los campos de la medicina y la investigación utilizan el término secuencia de Potter para referirse específicamente solo a los casos de BRA, mientras que otros grupos utilizan el término para referirse de manera imprecisa a todos los casos de oligohidramnios y anhidramnios independientemente de la causa específica. La asignación de una nomenclatura a las diversas causas (tipos) se empleó para ayudar a aclarar estas discrepancias, pero estas subclasificaciones y el sistema de nomenclatura no han tenido éxito en las comunidades médicas y de investigación. [ cita requerida ]
La falla del desarrollo del metanefros en casos de BRA y algunos casos que involucran agenesia renal unilateral (URA) se debe principalmente a la falla del conducto mesonéfrico para producir un brote ureteral capaz de inducir el mesénquima metanéfrico . La inducción fallida causará la degeneración posterior del metanefros por apoptosis y otros mecanismos. El conducto o conductos mesonéfricos del riñón o riñones agénicos también se degenerarán y no podrán conectarse con la vejiga . Por lo tanto, el medio por el cual el feto produce orina y la transporta a la vejiga para su excreción en el saco amniótico se ha visto gravemente comprometido (en los casos de URA) o completamente eliminado (en los casos de BRA). La disminución del volumen de líquido amniótico hace que el feto en crecimiento sea comprimido por el útero de la madre . Esta compresión puede causar muchas deformidades físicas del feto , la más común de las cuales es la facies de Potter . En estos casos son frecuentes las anomalías de las extremidades inferiores, que suelen presentarse con pies zambos y/o arqueamiento de las piernas. También puede presentarse sirenomelia o "síndrome de la sirena" (que se presenta aproximadamente en 1:45.000 nacimientos) [3] . De hecho, casi todos los casos notificados de sirenomelia también se presentan con BRA. Se asocia a la enfermedad renal poliquística infantil, que es de origen autosómico recesivo [4].
Otras anomalías del clásico bebé de la secuencia de Potter incluyen una nariz en pico de loro, piel redundante y la característica más común de los bebés con BRA, que es un pliegue de piel de tejido que se extiende desde el canto medial a través de la mejilla. Las orejas son ligeramente bajas y presionadas contra la cabeza, lo que las hace parecer grandes. Las glándulas suprarrenales a menudo aparecen como pequeños discos ovalados presionados contra el abdomen posterior debido a la ausencia de presión renal ascendente. La vejiga a menudo es pequeña, no distensible y puede estar llena con una pequeña cantidad de líquido. En los varones, el conducto deferente y las vesículas seminales pueden estar ausentes, mientras que en las mujeres, el útero y la vagina superior pueden estar ausentes. Otras anomalías incluyen atresia anal , ausencia de recto y colon sigmoide , atresia esofágica y duodenal y una sola arteria umbilical . La presencia de una hernia diafragmática también es común en estos fetos/bebés. Además, los sacos alveolares de los pulmones no se desarrollan adecuadamente como resultado del volumen reducido de líquido amniótico . El parto suele inducirse entre las 22 y 36 semanas de gestación (sin embargo, algunos de estos embarazos pueden llegar a término) y los bebés no abortados suelen sobrevivir solo unos minutos o unas horas. Estos bebés eventualmente morirán como resultado de hipoplasia pulmonar o insuficiencia renal. [ cita requerida ]
La secuencia de Potter se debe a la capacidad restringida de ciertos órganos para crecer debido a un oligohidramnios severo . [ cita requerida ]
En un estudio, las causas que llevaron a la secuencia de Potter fueron agenesia renal bilateral en el 21,25% de los casos; displasia quística en el 47,5%; uropatía obstructiva en el 25%; y otras en el 5,25%. [5]
Se ha estimado que la agenesia renal bilateral ocurre con una frecuencia de aproximadamente 1:4000 a 1:8000 fetos y neonatos. Sin embargo, un análisis reciente ha estimado que la afección puede ocurrir con una frecuencia mucho mayor. Se ha informado que la afección ocurre con el doble de frecuencia en varones que en mujeres, lo que sugiere que ciertos genes del cromosoma Y pueden actuar como modificadores. Sin embargo, todavía no se ha identificado ningún gen candidato en el cromosoma Y. [ cita requerida ]
La BRA parece tener una etiología predominantemente genética y muchos casos representan la manifestación más grave de una afección autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. Existen varias vías genéticas que podrían provocar esta afección. En 2017, los investigadores identificaron mutaciones autosómicas dominantes hereditarias en el gen GREB1L en dos familias no relacionadas como causa tanto de BRA como de URA utilizando la secuenciación del exoma y el análisis directo de la secuencia. [6] Esta es la primera lesión genética informada implicada en la activación de los objetivos del receptor de ácido retinoico (RAR) que se ha asociado con la agenesia renal en humanos. La mayoría de las otras posibles vías genéticas candidatas son de naturaleza autosómica recesiva y no coinciden con la frecuencia o la penetrancia con la que la BRA suele ocurrir en la población humana. Además, se esperaría que las vías genéticas candidatas involucraran genes expresados en el sistema urogenital en desarrollo (UGS). A menudo, estos mismos genes y/o vías de genes interactuantes también se expresan en el UGS en desarrollo, así como en el sistema nervioso central (SNC), el intestino, los pulmones, las extremidades y los ojos. [ cita requerida ]
El desarrollo del riñón maduro comienza entre las semanas 5 y 7 de gestación . La producción de orina fetal comienza al principio de la gestación y constituye la mayor parte del líquido amniótico en el segundo y tercer trimestre del embarazo. El feto traga continuamente líquido amniótico, que es reabsorbido por el tracto gastrointestinal y luego reintroducido en la cavidad amniótica por los riñones a través de la orina. El oligohidramnios se produce si el volumen de líquido amniótico es menor de lo normal para el período correspondiente de gestación. La orina fetal es fundamental para el desarrollo adecuado de los pulmones, ya que ayuda a la expansión de las vías respiratorias ( alvéolos ) mediante presión hidrodinámica y también suministra prolina , que es un aminoácido fundamental para el desarrollo pulmonar. Los alvéolos son los pequeños sacos de los pulmones que intercambian oxígeno con la sangre. Si los alvéolos, y por lo tanto los pulmones, están subdesarrollados en el momento del nacimiento, el bebé no podrá respirar aire adecuadamente y sufrirá dificultad respiratoria poco después del nacimiento debido a la hipoplasia pulmonar (pulmones subdesarrollados). Esta es la principal causa de muerte de los bebés de la secuencia Potter secundaria a la insuficiencia renal. La orina fetal también sirve para proteger al feto de la compresión del útero de la madre a medida que crece. [ cita requerida ]
El pronóstico de la secuencia de Potter es malo. En una serie de 23 pacientes en 2007 se registraron 7 muertes, 4 en el período neonatal. Los 16 sobrevivientes tenían enfermedad renal crónica, y la mitad desarrolló insuficiencia renal terminal (edad media 0,3 años, rango 2 días a 8,3 años). Los sobrevivientes tenían deterioro del crecimiento (44%) y retraso del desarrollo cognitivo y motor (25%) [7]
La primera niña que sobrevivió a la agenesia renal bilateral (BRA), Abigail Rose Herrera Beutler, nació en julio de 2013 de la congresista estadounidense Jaime Herrera Beutler . [8] Unas semanas antes de que naciera, la Dra. Jessica Bienstock, profesora de medicina materno-fetal en el Hospital Johns Hopkins, [9] administró una serie de inyecciones de solución salina en el útero de la madre para ayudar a que los pulmones del bebé se desarrollaran. Después de que Abigail nació, el procedimiento se consideró un éxito. La bebé no necesitó respiración artificial y podía respirar por sí sola. Sus padres la mantuvieron en diálisis renal en casa hasta que tuvo la edad suficiente para un trasplante de riñón. [10] El 8 de febrero de 2016, a la edad de dos años, Abigail recibió un riñón de su padre en el Lucile Packard Children's Hospital Stanford en California. [11] [12] [13]
La agenesia renal bilateral (ARB) fue reconocida por primera vez como un defecto del desarrollo fetal humano en 1671 por Wolfstrigel. [14]
En 1946, Edith Potter (1901-1993) describió una serie de 20 casos con ausencia de riñones, destacando la apariencia característica de la cabeza y los pulmones. [15] [16] Hasta ese momento, la condición en sí se consideraba extremadamente rara. Sin embargo, debido en parte al trabajo de Potter, ha salido a la luz que la condición se presenta con mucha más frecuencia de lo informado anteriormente. Potter analizó aproximadamente 5000 casos de autopsias realizadas en fetos y recién nacidos durante un período de diez años y encontró que 20 de estos bebés presentaban BRA, todos los cuales tenían características faciales distintivas que no parecían tener ninguna correlación embriológica específica con la anomalía renal. [15] [17] Fue mucho más tarde que ella y otros atribuyeron las múltiples deformidades congénitas, incluidas las características de la facies de Potter y también la hipoplasia pulmonar, a la falta prolongada de líquido amniótico. [18] [19] Estas características faciales se han denominado posteriormente facies de Potter. [17] A partir de su análisis, pudo deducir la secuencia de eventos que conduce a lo que ahora se conoce como secuencia Potter. [17]
Potter se convirtió en una pionera en el campo del desarrollo renal humano; sus contribuciones aún son utilizadas y apreciadas por médicos e investigadores hasta el día de hoy. [17] [20]
El síndrome de Potter no es técnicamente un síndrome , ya que no se presenta colectivamente con las mismas características y síntomas reveladores en todos y cada uno de los casos. Se describe con mayor precisión como una "secuencia" o cadena de eventos que pueden tener diferentes comienzos (ausencia de riñones , riñones quísticos, uréteres obstruidos u otras causas), pero que terminan todos con la misma conclusión (ausencia o reducción del volumen de líquido amniótico ). Es por eso que el síndrome de Potter a menudo se llama secuencia de Potter o secuencia de oligohidramnios por algunos médicos e investigadores. El término síndrome de Potter se asocia con mayor frecuencia con la condición de secuencia de oligohidramnios independientemente de la causa raíz de la ausencia o reducción del volumen de líquido amniótico . Sin embargo, como se señala en este artículo, el término síndrome de Potter se acuñó inicialmente para referirse a fetos y bebés con BRA. No fue hasta más tarde que el término se volvió más abarcador, ya que se observó que otras causas de producción de orina fetal fallida también dieron como resultado características físicas y pronósticos similares de los fetos y bebés con BRA (lo que Potter describió originalmente en 1946). Desde entonces, el término síndrome de Potter ha dejado de ser apropiado y los expertos han intentado no eliminar la terminología, sino modificarla de forma que se puedan determinar las diferentes causas fundamentales mediante la creación de un sistema de nomenclatura. Sin embargo, este sistema de clasificación no ha tenido éxito en los ámbitos clínicos y de investigación. [ cita requerida ]