Durante la administración Obama se propusieron varias reformas diferentes del sistema de salud . Las reformas clave abordan los costos y la cobertura e incluyen la obesidad, la prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas, la medicina defensiva o reforma de daños, incentivos que recompensan una mayor atención en lugar de una mejor atención, sistemas de pago redundantes, política fiscal, racionamiento, escasez de médicos y enfermeras, intervención vs. cuidados paliativos, fraude y uso de tecnología de imágenes, entre otros.
La primera de estas propuestas de reforma que aprobará el Congreso de los Estados Unidos es la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , que se originó en el Senado y luego fue aprobada por la Cámara de Representantes en forma enmendada el 21 de marzo de 2010 (con una votación de 219–212). [1] [2] El presidente Barack Obama promulgó las reformas el 23 de marzo de 2010. [3] Reuters y CNN resumieron las reformas y el año en que entrarán en vigor. [4] [5]
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Se han sugerido diversos tipos específicos de reformas para mejorar el sistema de atención médica de los Estados Unidos. Estos van desde un mayor uso de la tecnología de atención médica, pasando por el cambio de las reglas antimonopolio que rigen a las compañías de seguros médicos y la reforma de daños hasta el racionamiento de la atención. También se han sugerido diferentes estrategias generales. [9]
El Instituto de Medicina informó en septiembre de 2012 que aproximadamente 750 mil millones de dólares al año en costos de atención médica en Estados Unidos son evitables o desperdiciados. Esto incluía: servicios innecesarios (210 mil millones de dólares al año); prestación de atención ineficiente (130 mil millones de dólares); costos administrativos excesivos ($190 mil millones); precios inflados (105 mil millones de dólares); fallas en la prevención ($55 mil millones) y fraude ($75 mil millones). [10]
Durante un discurso pronunciado en junio de 2009, el presidente Barack Obama esbozó su estrategia de reforma. Mencionó el mantenimiento de registros electrónicos, la prevención de afecciones costosas, la reducción de la obesidad, la reorientación de los incentivos médicos de la cantidad a la calidad de la atención, la agrupación de pagos por el tratamiento de afecciones en lugar de servicios específicos, una mejor identificación y comunicación de los tratamientos más rentables y la reducción de la medicina defensiva. . [11]
El presidente Obama describió con más detalle su plan en un discurso pronunciado en septiembre de 2009 ante una sesión conjunta del Congreso. Su plan menciona: neutralidad del déficit; no permitir que las compañías de seguros discriminen basándose en condiciones preexistentes; limitar los gastos de bolsillo; creación de una bolsa de seguros para particulares y pequeñas empresas; créditos fiscales para particulares y pequeñas empresas; comisiones independientes para identificar fraude, despilfarro y abuso; y proyectos de reforma de malas prácticas, entre otros temas. [12] [13]
En noviembre de 2009, el entonces director de la OMB, Peter Orszag, describió aspectos de la estrategia de la administración Obama durante una entrevista: "Para ayudar a contener el crecimiento de los costos [ de Medicare y Medicaid ] a largo plazo, necesitamos un nuevo sistema de atención médica que tenga información digitalizada". ...en el que esa información se utiliza para evaluar qué funciona y qué no de forma más inteligente, y en el que pagamos por calidad en lugar de cantidad y al mismo tiempo fomentamos la prevención y el bienestar". También abogó por agrupar los pagos y las organizaciones de atención responsable , que recompensen a los médicos por el trabajo en equipo y los resultados de los pacientes. [14]
El presidente y director ejecutivo de Mayo Clinic, Denis Cortese, ha abogado por una estrategia general para guiar los esfuerzos de reforma. Sostuvo que Estados Unidos tiene la oportunidad de rediseñar su sistema de salud y que existe un amplio consenso en que la reforma es necesaria. Articuló cuatro "pilares" de dicha estrategia: [15]
En un artículo en The New Yorker , el cirujano Atul Gawande distinguió además entre el sistema de prestación, que se refiere a cómo se brindan los servicios médicos a los pacientes, y el sistema de pago, que se refiere a cómo se procesan los pagos por los servicios. Sostuvo que la reforma del sistema de prestación de servicios es fundamental para controlar los costos, pero que la reforma del sistema de pagos (por ejemplo, si el gobierno o las aseguradoras privadas procesan los pagos) es considerablemente menos importante, pero atrae una parte desproporcionada de atención. Gawande argumentó que se necesitarán "al menos una década" para lograr mejoras y ahorros espectaculares en el sistema de prestación de servicios. Recomendó cambios que aborden la utilización excesiva de la atención médica; la reorientación de los incentivos hacia el valor en lugar de las ganancias; y análisis comparativo del costo del tratamiento entre varios proveedores de atención médica para identificar las mejores prácticas. Sostuvo que esto sería un proceso empírico iterativo y debería ser administrado por un "instituto nacional para la prestación de atención médica" para analizar y comunicar oportunidades de mejora. [dieciséis]
Un informe publicado por el Commonwealth Fund en diciembre de 2007 examinó 15 opciones de políticas federales y concluyó que, en conjunto, tenían el potencial de reducir futuros aumentos en el gasto en atención médica en $1,5 billones durante los próximos 10 años. Estas opciones incluían un mayor uso de la tecnología de la información sanitaria, investigaciones e incentivos para mejorar la toma de decisiones médicas, reducir el consumo de tabaco y la obesidad, reformar el pago a los proveedores para fomentar la eficiencia, limitar la exención fiscal federal para las primas de seguros médicos y reformar varios cambios de mercado, como como restablecer las tarifas de referencia para los planes Medicare Advantage y permitir que el Departamento de Salud y Servicios Humanos negocie los precios de los medicamentos. Los autores basaron su modelado en el efecto de combinar estos cambios con la implementación de la cobertura universal. Los autores concluyeron que no existen fórmulas mágicas para controlar los costos de la atención médica y que será necesario un enfoque multifacético para lograr un progreso significativo. [17]
Durante febrero de 2010, el presidente Obama actualizó su propuesta de reforma, con modificaciones a los proyectos de ley que se habían aprobado hasta ese momento. [18]
El gasto en salud representó el 17,6% del PIB en los Estados Unidos en 2010, ligeramente por debajo del de 2009 (17,7%) y, con mucho, la participación más alta en la OCDE, y ocho puntos porcentuales más que el promedio de la OCDE de 9,5%. Después de Estados Unidos estaban los Países Bajos (con un 12,0% del PIB) y Francia y Alemania (ambos con un 11,6% del PIB). Estados Unidos gastó 8.233 dólares per cápita en salud en 2010, dos veces y media más que el promedio de la OCDE de 3.268 dólares (ajustado por paridad de poder adquisitivo). A los Estados Unidos les siguieron Noruega y Suiza, que gastaron más de 5.250 dólares per cápita. Los estadounidenses gastaron más del doble que países europeos relativamente ricos como Francia, Suecia y el Reino Unido. [19] [20]
La tasa anual de aumento de costos se desaceleró durante 2010 y 2011. Las causas son controvertidas, que van desde retrasos relacionados con la recesión en las visitas a los médicos hasta tendencias a más largo plazo en la moderación de las primas de seguros y la reducción del gasto en estructuras y equipos. [21]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid informaron en 2013 que la tasa de aumento de los costos anuales de atención médica ha disminuido desde 2002. Sin embargo, los costos per cápita siguen aumentando. Los aumentos de los costos per cápita han promediado el 5,4% anual desde 2000. Los costos en relación con el PIB han aumentado del 13,8% en 2000 al 17,9% en 2009, pero se mantuvieron en ese nivel en 2010 y 2011. [22]
Varios estudios han intentado explicar la reducción de la tasa de aumento anual. Las razones incluyen, entre otras:
Los crecientes costos de la atención médica también contribuyen al estancamiento salarial , ya que las corporaciones pagan por beneficios en lugar de salarios. Bloomberg informó en enero de 2013: "Si hay un consenso entre los economistas de la salud sobre algo, es que los beneficios de salud proporcionados por los empleadores provienen de los salarios. Si el seguro de salud fuera más barato, o si el mercado estuviera estructurado de manera que la mayoría de las personas compraran cobertura de salud para sí mismas en lugar de En lugar de obtenerlo con sus trabajos, la gente ganaría más y los aumentos serían mayores". [25]
El presidente Obama ha propuesto un "Panel Asesor Independiente de Medicare" (IMAC) para hacer recomendaciones sobre la política de reembolso de Medicare y otras reformas. La investigación de efectividad comparativa sería una de las muchas herramientas utilizadas por el IMAC. El concepto IMAC fue respaldado en una carta de varios destacados expertos en políticas sanitarias, como lo resume el director de la OMB, Peter Orszag: [26]
Su apoyo a la propuesta del IMAC subraya lo que los analistas de salud más serios han reconocido desde hace algún tiempo: que avanzar hacia un sistema de salud que enfatice la calidad en lugar de la cantidad requerirá un esfuerzo continuo, y que un objetivo clave de la legislación debería ser establecer estructuras (como IMAC) que facilitan dicho cambio a lo largo del tiempo. Y, en última instancia, sin una estructura que ayude a contener los costos de la atención médica en el largo plazo a medida que evoluciona el mercado de la salud, nada más que hagamos en materia de política fiscal importará mucho, porque eventualmente el aumento de los costos de la atención médica abrumará el presupuesto federal.
Tanto el Dr. Denis Cortese, director ejecutivo de Mayo Clinic, como el cirujano y autor Atul Gawande han argumentado que dichos paneles serán fundamentales para reformar el sistema de prestación de servicios y mejorar el valor. El columnista del Washington Post, David Ignatius, también recomendó que el presidente Obama contrate a alguien como Cortese para que tenga un papel más activo en el impulso de los esfuerzos de reforma. [27]
La sobreutilización se refiere a cuando un paciente abusa de un médico o cuando un médico solicita más pruebas o servicios de los que pueden ser necesarios para abordar una afección particular de manera efectiva. Es posible que haya varias alternativas de tratamiento disponibles para una afección médica determinada, con costos significativamente diferentes pero sin diferencias estadísticas en los resultados. Estos escenarios ofrecen la oportunidad de mantener o mejorar la calidad de la atención, al tiempo que se reducen significativamente los costos, a través de investigaciones de efectividad comparativa. Según el economista Peter A. Diamond y una investigación citada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el costo de la atención médica por persona en los EE. UU. también varía significativamente según la geografía y el centro médico, con poca o ninguna diferencia estadística en el resultado. [28] La investigación comparativa sobre la efectividad ha demostrado que es posible reducir significativamente los costos. El ex director de la OMB, Peter Orszag, afirmó: "Casi el treinta por ciento de los costos de Medicare podrían ahorrarse sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de costo alto y medio pudiera reducirse al nivel de las áreas de bajo costo". [dieciséis]
Gawande escribió que Obamacare contiene una variedad de programas piloto que pueden tener un impacto significativo en el costo y la calidad a largo plazo, aunque estos no se han tenido en cuenta en las estimaciones de costos de la CBO. Dijo que estos programas piloto cubren casi todas las ideas que defienden los expertos en atención médica, excepto la reforma por negligencia y agravios. Describió cómo Estados Unidos enfrentaba un problema de costos con la agricultura, con casi el 40% del ingreso disponible de los hogares absorbido por los costos de los alimentos en 1900. Con un panel central de supervisión (el USDA) y muchos programas piloto, Estados Unidos pudo mejorar enormemente la productividad. de su producción de alimentos y reducir estos costos con el tiempo. El escribio:
Actualmente, Medicare y Medicaid pagan a los médicos la misma cantidad independientemente de los resultados. Pero existe un programa piloto para aumentar los pagos a los médicos que brindan atención de alta calidad a un costo más bajo, al tiempo que reduce los pagos para aquellos que brindan atención de baja calidad a un costo más alto. Hay un programa que pagaría bonificaciones a los hospitales que mejoren los resultados de los pacientes después de insuficiencia cardíaca, neumonía y cirugía. Existe un programa que impondría sanciones financieras a las instituciones con altas tasas de infecciones transmitidas por trabajadores de la salud. Otro más probaría un sistema de sanciones y recompensas adaptado a la calidad de la atención sanitaria y de rehabilitación en el hogar. Otros experimentos intentan alejar por completo los medicamentos del pago por servicio. Una disposición de pago combinado pagaría a los equipos médicos sólo una tarifa de treinta días por todos los servicios ambulatorios y hospitalarios relacionados con, por ejemplo, una operación. Esto daría a los médicos un incentivo para trabajar juntos para facilitar la atención y reducir las complicaciones. Un piloto iría aún más lejos y alentaría a los médicos a unirse en “Organizaciones de Atención Responsable” que asuman la responsabilidad de todas las necesidades de sus pacientes, incluida la prevención, para que, en primer lugar, menos pacientes necesiten operaciones. A estos grupos se les permitiría quedarse con parte de los ahorros que generen, siempre que cumplan con los umbrales de calidad y servicio. El proyecto de ley también tiene ideas para cambios en otras partes del sistema. Algunas disposiciones intentan mejorar la eficiencia a través de reformas administrativas, por ejemplo, exigiendo a las compañías de seguros que creen un formulario único estandarizado para el reembolso del seguro, para aliviar la carga administrativa de los médicos. Hay pruebas de varios tipos de programas de bienestar comunitario. La legislación también continúa con un programa de paquete de estímulo que financia investigaciones de efectividad comparativa (probar tratamientos existentes para una afección entre sí) porque menos fracasos de tratamiento deberían significar costos más bajos. [29]
Un mayor uso de la atención preventiva (p. ej., visitas periódicas al médico) es una forma de reducir el gasto en atención sanitaria. Los puntajes presupuestarios oficiales de las propuestas de atención médica universal afirman que la mayor parte de sus ahorros provendrían de brindar atención preventiva a quienes no tienen seguro. [30] Los médicos canadienses, que brindan atención médica universal, incluida la atención preventiva, descubrieron que podían reducir sus gastos totales en atención médica en un 40% simplemente aumentando las medidas de atención preventiva apropiadas y reduciendo las inapropiadas. [31] Un solo paciente con cáncer sin seguro diagnosticado en la etapa cuatro puede incurrir en más de medio millón de dólares en facturas hospitalarias en unos pocos meses, que deben ser asumidas por todos los demás consumidores de atención médica, cuando el mismo diagnóstico en la etapa uno con exámenes preventivos costaría mucho menos. [32] Sin embargo, la atención preventiva generalmente se brinda a muchas personas que nunca se enfermarían, y para aquellos que se habrían enfermado, se compensa parcialmente con los costos de atención médica durante los años adicionales de vida. [33]
La prevención de la obesidad y el sobrepeso presenta una importante oportunidad para reducir costos. Los Centros para el Control de Enfermedades informaron que aproximadamente el 9% de los costos de atención médica en 1998 fueron atribuibles al sobrepeso y la obesidad, o hasta 92,6 mil millones de dólares en dólares de 2002. Casi la mitad de estos costos fueron pagados por el gobierno a través de Medicare o Medicaid. [34] Sin embargo, en 2008 los CDC estimaron que estos costos casi se habían duplicado a 147 mil millones de dólares. [35] Los CDC identificaron una serie de afecciones costosas que tienen más probabilidades de ocurrir debido a la obesidad. [36] Los CDC publicaron una serie de estrategias para prevenir la obesidad y el sobrepeso, que incluyen: aumentar la disponibilidad de alimentos y bebidas saludables; apoyar la elección de alimentos saludables; animar a los niños a ser más activos; y crear comunidades seguras para apoyar la actividad física. [37] [38] Se estima que el 25,6% de los adultos estadounidenses en 2007 eran obesos, frente al 23,9% en 2005. Las tasas de obesidad estatales oscilaban entre el 18,7% y el 30%. Las tasas de obesidad eran aproximadamente iguales entre hombres y mujeres. [39] Algunos han propuesto el llamado " impuesto a las grasas " para proporcionar incentivos para un comportamiento más saludable, ya sea imponiendo el impuesto a productos (como los refrescos) que se cree que contribuyen a la obesidad, [40] o a las personas basándose en medidas corporales, como lo hacen en Japón. [41] Un estudio publicado en octubre de 2010 tenía una estimación de costos similar, de $168 mil millones, casi el 17% de los costos médicos de Estados Unidos. Se estima que esto equivale a 2.400 dólares por persona obesa. El estudio fue realizado por investigadores de las universidades de Cornell y Emory. [42]
Sin embargo, a diferencia de los costos anuales, los costos a lo largo de la vida pueden ser más altos entre las personas sanas, que viven más tiempo. Un estudio realizado en los Países Bajos indicó que: "Hasta los 56 años, los costes sanitarios anuales eran más altos para las personas obesas y más bajos para las personas que llevaban una vida sana. A edades más avanzadas, los costes anuales más elevados recaían en el grupo de fumadores. Sin embargo, debido a diferencias en la esperanza de vida (la esperanza de vida a los 20 años era 5 años menor para el grupo obeso y 8 años menos para el grupo fumador, en comparación con el grupo de vida saludable), el gasto total en salud a lo largo de la vida fue mayor para las personas con vida saludable, más bajo para los fumadores e intermedio para las personas obesas". [43]
Durante abril de 2012, nueve grupos de médicos identificaron 45 pruebas que se usaban comúnmente pero que no proporcionaban beneficios comprobados a los pacientes o que en realidad podían ser perjudiciales. Esto se hizo a instancias del Dr. Howard Brody, quien publicó esta recomendación en un artículo de 2010. Los nueve grupos (sociedades médicas) desarrollaron las listas después de meses de análisis y revisiones de la literatura médica por parte de comités de expertos. El consejo editorial del New York Times escribió: "Eliminar la atención innecesaria no es racionar. Es una buena medicina y una buena economía". [44]
Una propuesta de julio de 2012 defendía que los consumidores de atención médica siempre tuvieran "piel en el juego", de modo que sus costos aumentaran a medida que se brindaran más servicios. [45]
La CBO informó en mayo de 2005: "El gasto de Medicare está muy concentrado, y un pequeño número de beneficiarios representa una gran proporción de los gastos anuales del programa Medicare. En 2001, el 5 por ciento más costoso de los beneficiarios se inscribieron en el programa de pago por servicio de Medicare ( (FFS) representó el 43 por ciento del gasto total, mientras que el 25 por ciento más costoso... representó el 85 por ciento del gasto... Estos beneficiarios de alto costo, en comparación con los beneficiarios en el 75 por ciento inferior en términos de su gasto, fueron "Un poco más viejo, más propenso a sufrir enfermedades crónicas, como enfermedad de las arterias coronarias y diabetes, y más propenso a morir en un año determinado". [46] Esta concentración ofrece oportunidades para centrarse en dolencias clave y enfoques de tratamiento. Peter Orszag escribió en mayo de 2011: "La verdad es que limitar los costos futuros de atención médica requerirá una variedad de enfoques, pero en particular significará mejorar la información que los proveedores tienen sobre sus pacientes y las mejores prácticas, y los incentivos que reciben los proveedores. para brindar una mejor atención, especialmente en casos costosos". [47]
El representante Paul Ryan (R) ha propuesto la Hoja de ruta para el futuro de Estados Unidos , que consiste en una serie de reformas presupuestarias. Su versión del plan de enero de 2010 incluye la transición de Medicare a un sistema de vales, lo que significa que las personas recibirían un vale que podría usarse para comprar seguro médico en el mercado privado. Esto no afectaría a quienes están cerca de jubilarse o actualmente inscritos en Medicare. [48] Se incluye una serie de gráficos y cuadros que resumen el impacto del plan. [49] Los economistas han elogiado y criticado características particulares del plan. [50] [51] La CBO también calificó parcialmente el proyecto de ley. [52]
Los beneficiarios de Medicaid también podrían recibir créditos fiscales o subsidios para comprar su propio seguro privado, reduciendo los incentivos para que permanezcan en el programa. [45]
Algunos conservadores abogan por reformas de libre mercado, como romper los monopolios estatales sobre seguros y licencias y permitir a los consumidores comprar seguros médicos con licencia de otros estados. [53] [54]
La GAO informó en 2002 (utilizando datos de 2000) las siguientes estadísticas sobre la competencia de seguros en los mercados estatales: "El número medio de compañías con licencia en el mercado de grupos pequeños por estado era 28, con un rango de 4 en Hawaii a 77 en Indiana. La participación de mercado media de la aerolínea más grande fue de alrededor del 33 por ciento, con un rango de alrededor del 14 por ciento en Texas a alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte. Las cinco compañías aéreas más grandes, cuando se combinaron, representaron tres cuartas partes o más del mercado en 19 de los países. 34 estados proporcionaron información, y representaron más del 90 por ciento en 7 de estos estados. Veinticinco de los 37 estados que proporcionaron información identificaron a una aseguradora de Blue Cross and Blue Shield (BCBS) como la mayor aseguradora que ofrece seguro médico en el mercado de grupos pequeños. y en todos los 12 estados restantes, excepto uno, un operador de BCBS estaba entre los cinco más grandes. La participación de mercado media de todos los operadores de BCBS en los 34 estados que suministraban información era de alrededor del 34 por ciento, con un rango de alrededor del 3 por ciento en Vermont al 3 por ciento. alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte; en 9 de estos estados, los operadores del BCBS se combinaron para la mitad o más del mercado." [55]
La GAO informó en 2008 (utilizando datos de 2007 en su mayor parte) las siguientes estadísticas: "El número medio de operadores con licencia en el mercado de grupos pequeños por estado fue 27. La cuota de mercado media del operador más grande en el mercado de grupos pequeños fue de aproximadamente 47 por ciento, con un rango de alrededor del 21 por ciento en Arizona a alrededor del 96 por ciento en Alabama. En 31 de los 39 estados que proporcionaron información sobre participación de mercado, el principal operador tenía una participación de mercado de un tercio o más. El mercado del grupo, cuando se combina, representó tres cuartas partes o más del mercado en 34 de los 39 estados que proporcionaron esta información, y representaron el 90 por ciento o más en 23 de estos estados. identificó a una compañía aérea de Blue Cross and Blue Shield (BCBS) como la compañía aérea más grande, y en todos menos uno de los 8 estados restantes, una compañía aérea de BCBS estaba entre las cinco compañías aéreas más grandes. La cuota de mercado media de todas las compañías aéreas de BCBS en los 38 estados. El suministro de esta información fue de alrededor del 51 por ciento, con un rango de menos del 5 por ciento en Vermont y Wisconsin y más del 90 por ciento en Alabama y Dakota del Norte... la participación de mercado media de todas las compañías de BCBS en 38 estados que informaron esta información en 2008. fue alrededor del 51 por ciento, en comparación con el 44 por ciento reportado en 2005 y el 34 por ciento reportado en 2002 para los 34 estados que proporcionaron información en cada uno de estos años". [56]
El economista Paul Krugman argumentó que permitir la competencia interestatal crearía una "carrera hacia el abismo", en la que "[l]os estados con las regulaciones más débiles –por ejemplo, aquellos que permiten a las compañías de seguros negar cobertura a las víctimas de violencia doméstica– establecerían los estándares para la nación en su conjunto, el resultado sería afligir a los afligidos, hacer la vida de los estadounidenses con condiciones preexistentes aún más difíciles". [57]
Los críticos han argumentado que el sistema de salud tiene varios incentivos que impulsan comportamientos costosos. Dos de ellos incluyen: [58]
Gawande argumentó: "Nuestro sistema de pago por servicio, que reparte pagos separados para todos y cada uno de los involucrados en la atención de un paciente, tiene todos los incentivos equivocados: premia hacer más en lugar de hacer lo correcto, aumenta el papeleo y la duplicación de esfuerzos, y desalienta a los médicos a trabajar juntos para obtener los mejores resultados posibles". [59]
Gawande citó a un cirujano que afirmó: "Tomamos un camino equivocado cuando los médicos dejaron de ser médicos y se convirtieron en hombres de negocios". Gawande identificó varios enfoques para mejorar los ingresos e incentivos basados en las ganancias que los médicos estaban utilizando en áreas de alto costo que pueden haber causado la sobreutilización de la atención médica. Contrastó esto con áreas de menor costo que utilizaban médicos asalariados y otras técnicas para recompensar el valor, refiriéndose a esto como una "batalla por el alma de la medicina estadounidense". [dieciséis]
Una opción implica una serie integrada de proveedores de atención médica que cobren una prima o tarifa fija a los pacientes por participar en la red, en lugar de una tarifa por cada servicio individual. Esto modifica el incentivo del médico para pasar de solicitar más servicios a resolver el problema de manera eficiente (es decir, de más atención a una atención más rentable). La red de proveedores también compraría seguros para casos catastróficos (de costo extremadamente alto). [60]
Los críticos han argumentado que los costos de la negligencia médica (seguros y demandas, por ejemplo) son significativos y deberían abordarse mediante una reforma extracontractual . [61]
Cuánto ascienden estos costos es un tema de debate. Philip Howard argumentó que las demandas por negligencia son un importante factor de los costos médicos. [62] Un estudio de 2005 estimó el costo alrededor del 0,2%, y en 2009 la aseguradora WellPoint Inc. dijo que "la responsabilidad no impulsaba las primas". [63] Un estudio de 2006 encontró que los neurólogos en los Estados Unidos ordenaron más pruebas en situaciones clínicas teóricas planteadas que sus homólogos alemanes; Los médicos estadounidenses tienen más probabilidades de temer litigios que pueden deberse a la enseñanza de estrategias defensivas que se informan con mayor frecuencia en los programas de enseñanza estadounidenses. [64] Contando los costos directos e indirectos, otros estudios estiman que el costo total de la negligencia "está vinculado" a entre el 5% y el 10% de los costos médicos totales de Estados Unidos. [63]
Un informe de 2004 de la Oficina de Presupuesto del Congreso situó los costos de la negligencia médica en el 2 por ciento del gasto en salud de Estados Unidos y "incluso reducciones significativas" harían poco para reducir el crecimiento de los gastos en atención médica. [63] Un informe de la CBO de 2009 estimó que se podrían ahorrar aproximadamente 54 mil millones de dólares en diez años limitando las demandas por negligencia médica. Un paquete de reforma de daños que incluya límites a las indemnizaciones del jurado de 500.000 dólares por daños punitivos y 250.000 dólares por daños "dolor y sufrimiento" reduciría las primas de seguro de responsabilidad en aproximadamente un 10 por ciento. [sesenta y cinco]
En agosto de 2009, el médico y ex presidente del Comité Nacional Demócrata, Howard Dean, explicó por qué se omitió la reforma de daños en los proyectos de ley de reforma de la atención médica del Congreso que se estaban considerando: "Cuando se aprueba un proyecto de ley realmente enorme como ese, cuantas más cosas se ponen en él , más enemigos te haces, ¿verdad?... Y la razón por la que la reforma de daños no está en el proyecto de ley es porque las personas que la escribieron no querían contratar a los abogados litigantes además de todos los demás que estaban contratando. la simple y llana verdad." [66] [67]
Otros han argumentado que incluso una reforma exitosa en materia de daños podría no conducir a una menor responsabilidad agregada. Por ejemplo, el actual sistema de honorarios contingentes inclina los litigios hacia casos de gran valor e ignora los casos meritorios de menor importancia; Por lo tanto, alinear más estrechamente los litigios con el mérito podría aumentar el número de indemnizaciones pequeñas, compensando cualquier reducción en las indemnizaciones grandes. [68] Un estudio de Nueva York encontró que sólo el 1,5% de las negligencias hospitalarias dieron lugar a reclamaciones; Además, la CBO observó que "los proveedores de atención médica generalmente no están expuestos al costo financiero de su propio riesgo de negligencia porque tienen un seguro de responsabilidad, y las primas de ese seguro no reflejan los registros o estilos de práctica de los proveedores individuales, sino más bien factores como la ubicación y la especialidad médica." [69] Dado que la responsabilidad total es pequeña en relación con la cantidad que los médicos pagan en primas de seguro por negligencia, se han propuesto mecanismos alternativos para reformar el seguro por negligencia. [70]
En 2004, la CBO estudió las restricciones a las indemnizaciones por negligencia propuestas por la administración de George W. Bush y miembros del Congreso; CBO concluyó que "la evidencia disponible hasta la fecha no constituye un argumento sólido para afirmar que restringir la responsabilidad por negligencia tendría un efecto significativo, ya sea positivo o negativo, en la eficiencia económica". [69] Los datos empíricos y los informes han demostrado desde entonces que algunos de los costos médicos más altos se encuentran ahora en estados donde la reforma de daños ya había provocado que las primas y las demandas por negligencia disminuyeran sustancialmente; Los procedimientos innecesarios y perjudiciales son causados por un sistema "a menudo impulsado a maximizar los ingresos por encima de las necesidades de los pacientes". [71] [72] [73]
Una opción propuesta incluye tribunales de atención médica especializados en lugar del sistema de jurados. Estos tribunales existen en otras disciplinas. En los tribunales administrativos de salud, un juez experto decidiría los casos basándose en las mejores prácticas médicas, redactando una opinión que está sujeta a apelación ante un tribunal de apelación de salud. También habría un requisito de divulgación completa por parte de los hospitales, y todos los datos se enviarían al sistema de atención médica para que los proveedores aprendieran de sus errores. [74] Los cabilderos de los abogados litigantes se han opuesto a este enfoque. [60]
Estados Unidos se enfrenta a una escasez de médicos y enfermeras que se prevé que empeore a medida que envejezca, lo que puede hacer subir el precio de estos servicios. En un artículo en The Washington Post , el cardiólogo Arthur Feldman citó varios estudios que indican que Estados Unidos se enfrenta a una escasez "crítica" de médicos, incluidos unos 1.300 cirujanos generales estimados para 2010. [75]
La Academia Estadounidense de Médicos de Familia predice una escasez de 40.000 médicos de atención primaria (incluidos médicos de familia, medicina interna, pediatría y obstetricia/ginecología) para 2020. El número de estudiantes de medicina que eligen la especialidad de atención primaria se ha reducido en un 52% desde 1997. Actualmente , sólo el 2% de los graduados de las facultades de medicina eligen la atención primaria como carrera. Una enmienda al proyecto de ley de salud del Senado incluye $2 mil millones en fondos durante 10 años para crear 2,000 nuevas plazas de capacitación de residencia orientadas a la medicina de atención primaria y la cirugía general. En un artículo de Forbes, un médico argumentó que se trata de "una pequeña curita en el mejor de los casos", y abogó por el pago completo de los préstamos y puestos garantizados al graduarse. [76]
Los médicos escribieron un artículo de opinión del NYT en mayo de 2011 afirmando que los médicos normalmente se gradúan con un promedio de $155,000 en deudas de la escuela de medicina, y más del 80% tiene deudas de algún tipo. Esto lleva a algunos médicos a optar por especialidades mejor pagadas que por la atención primaria. Como especialistas, prescriben tratamientos más caros. Se necesitarían alrededor de 2.500 millones de dólares al año para que la facultad de medicina fuera gratuita, lo que los autores estimaron en una milésima parte del coste total anual de la atención sanitaria. En su opinión, hacer que la escuela de medicina sea gratuita ayudaría a abordar la escasez. [77]
Estados Unidos tenía 2,3 médicos por cada 1.000 habitantes en 2002, ocupando el puesto 52. Alemania y Francia tenían aproximadamente 3,4 y se ubicaban entre los 25 primeros. [78] El promedio de la OCDE en 2008 era de 3,1 médicos por cada 1.000 personas, mientras que Estados Unidos tenía 2,4. [79]
La Asociación Estadounidense de Colegios de Enfermeras citó estudios que estiman que la escasez de enfermeras registradas alcanzaría las 230.000 en 2025 a medida que Estados Unidos envejece, con más de 135.000 puestos vacantes durante 2007. Un 30% más de enfermeras tendrían que graduarse anualmente para mantenerse al día con la demanda. Un estudio realizado por Price Waterhouse propuso varias estrategias para abordar la escasez de enfermeras, incluido el desarrollo de más asociaciones público-privadas, subvenciones a nivel federal y estatal para estudiantes y educadores de enfermería, la creación de entornos de trabajo saludables, el uso de la tecnología como herramienta de capacitación y el diseño de programas más flexibles. roles para enfermeras de práctica avanzada dado su mayor uso como proveedores de atención primaria. [80]
Newsweek escribió: "Últimamente, algunos formuladores de políticas han argumentado que en lugar de tener un médico de atención primaria, más personas, especialmente pacientes jóvenes y sanos con necesidades médicas simples, deberían consultar a una enfermera o asistente médico que administre atención de rutina y solucione problemas más complejos. a un médico cuando surgen. "Si simplemente viene para que le midan la presión arterial y le tomen el pulso, realmente no necesita ver a un médico, y es posible que tampoco necesite ver a una enfermera". dice David Barrett, presidente y director ejecutivo de la Clínica Lahey en Burlington, Massachusetts. "Hay sargentos militares de tres franjas con títulos de dos años que pueden brindar una excelente atención primaria. No hay absolutamente ninguna razón para obligar a todos los proveedores de atención primaria a tener un médico" [81]
La Oficina de Presupuesto del Congreso ha descrito cómo el tratamiento fiscal de las primas de seguros puede afectar el comportamiento: [82]
Un factor que perpetúa las ineficiencias en la atención médica es la falta de claridad sobre el costo del seguro médico y quién corre con ese costo, especialmente el seguro médico basado en el empleo. Los pagos de los empleadores por el seguro médico basado en el empleo y casi todos los pagos de los empleados por ese seguro están excluidos de los impuestos sobre la renta individual y sobre la nómina. Aunque tanto la teoría como la evidencia sugieren que los trabajadores, en última instancia, financian su seguro basado en el empleo a través de un salario neto más bajo, el costo no es evidente para muchos trabajadores... Si aumenta la transparencia y los trabajadores ven cuánto se reducen sus ingresos por las contribuciones de los empleadores y lo que esas contribuciones están pagando, podría haber un cambio más amplio en la conciencia de los costos que cambie la demanda.
Peter Singer escribió en The New York Times que la actual exclusión de las primas de seguro de la compensación representa un subsidio de 200 mil millones de dólares para la industria de seguros privada y que probablemente no existiría sin ella. [83] En noviembre de 2009, The Economist estimó que gravar el seguro médico proporcionado por el empleador (que actualmente está exento de impuestos) agregaría $215 mil millones por año a los ingresos fiscales federales. [84]
El seguro médico proporcionado por el empleador recibe beneficios fiscales ilimitados. Según la OCDE, "fomenta la compra de planes de seguro más generosos, en particular planes con poco reparto de costes, exacerbando así el riesgo moral". [85] Los consumidores quieren acceso ilimitado a los servicios médicos; también prefieren pagar mediante seguros o impuestos en lugar de hacerlo de su bolsillo. Estas dos necesidades crean desafíos de rentabilidad para la atención médica. [86] Algunos estudios no han encontrado una relación consistente y sistemática entre el tipo de financiamiento de la atención médica y la contención de costos. [87]
Algunos han propuesto un "impuesto especial" para los planes de seguro de alto coste ' Cadillac '. [88] [89] Un estudio publicado en Health Affairs en diciembre de 2009 encontró que los planes de salud de alto costo no brindan beneficios inusualmente ricos a los afiliados. Los investigadores encontraron que sólo el 3,7% de la variación en el costo de la cobertura familiar en los planes de salud patrocinados por el empleador es atribuible a diferencias en el valor actuarial de los beneficios. Sólo el 6,1% de la variación es atribuible a la combinación del diseño de beneficios y el tipo de plan (por ejemplo, PPO, HMO, etc.). La industria del empleador y las variaciones regionales en el costo de la atención médica explican parte de la variación, pero la mayor parte no tiene explicación. Los investigadores concluyen "... que los analistas no deberían equiparar los planes de alto costo con los planes de Cadillac,... [sin] los ajustes apropiados, un simple límite puede exacerbar, en lugar de mejorar, las desigualdades actuales" [90]
También se han sugerido como forma de aumentar las tasas de cobertura los subsidios fiscales a las primas para ayudar a las personas a adquirir su propio seguro médico. Las investigaciones confirman que los consumidores del mercado de seguros médicos individuales son sensibles al precio. Parece que la sensibilidad a los precios varía entre los subgrupos de población y generalmente es mayor para las personas más jóvenes y las de menores ingresos. Sin embargo, la investigación también sugiere que es poco probable que los subsidios por sí solos resuelvan el problema de los no asegurados en los EE. UU. [91] [92]
La Oficina de Responsabilidad Gubernamental enumera a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" debido a su vulnerabilidad a pagos inadecuados. [93] [94] [95] Las estimaciones de fraude a Medicare o "pagos inadecuados" varían. La Oficina de Gestión y Presupuesto informó que se hicieron 54 mil millones de dólares en "pagos indebidos" a Medicare (24 mil millones de dólares), Medicaid (18 mil millones de dólares) y Medicaid Advantage (12 mil millones de dólares) durante el año fiscal 2009. Esto representó el 9,4% de los 573.000 millones de dólares gastados en estas categorías. [96] La GAO informó en 2000: "La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos ha informado que $13.5 mil millones de pagos de reclamos de pago por servicio de Medicare procesados para el año fiscal 1999 pueden haber sido pagados indebidamente por razones que iban desde error involuntario hasta fraude y abuso absolutos". [97] Menos del 5% de las reclamaciones de Medicare son auditadas. [98] La CBO informó en octubre de 2014 que es difícil cuantificar el fraude sanitario relacionado con programas gubernamentales. CBO informó que: "Según el HHS, desde 2009 el grupo de trabajo HEAT Medicare ha presentado cargos penales y civiles contra más de 1.700 acusados que facturaron falsamente al programa Medicare por más de 5.500 millones de dólares". Sin embargo, la facturación falsa es una medida parcial de fraude, ya que gran parte de ella no se detecta. [99]
Según CBS News, el fraude a Medicare representa aproximadamente $60 mil millones en pagos de Medicare cada año, y "se ha convertido en uno de los delitos más rentables, si no el más rentable, en Estados Unidos". [100] Los delincuentes crean compañías falsas y luego facturan a Medicare por servicios fraudulentos brindados a pacientes válidos de Medicare que nunca reciben los servicios. Estos costos aparecen en los estados de cuenta de Medicare proporcionados a los titulares de tarjetas de Medicare. El programa paga más de 430.000 millones de dólares al año a través de más de 1.000 millones de reclamaciones, lo que dificulta su aplicación. [100] Su presupuesto para hacer cumplir la ley es "extremadamente limitado" según un funcionario de Medicare. El Fiscal General de los Estados Unidos, Eric Holder, dijo en una entrevista: "Claramente es necesario realizar más auditorías y en tiempo real". [100] La administración Obama está proporcionando a Medicare 200 millones de dólares adicionales para luchar contra el fraude como parte de su paquete de estímulo, y miles de millones de dólares para informatizar los registros médicos y mejorar las redes, lo que debería ayudar a Medicare a identificar reclamaciones fraudulentas. [100]
Durante julio de 2010, el presidente Obama promulgó la Ley de Eliminación y Recuperación de Pagos Indebidos de 2010 , citando aproximadamente $110 mil millones en pagos no autorizados de todo tipo, incluidos Medicare y Medicaid. El presidente Obama ha ordenado a su administración reducir estos pagos en 50 millones de dólares anuales para 2012, menos del 1%. [101]
A menudo se sugiere reformar o reestructurar el mercado de seguros de salud privados como medio para lograr una reforma de la atención de salud en los EE. UU. La reforma del mercado de seguros tiene el potencial de aumentar el número de estadounidenses con seguro, pero es poco probable que reduzca significativamente la tasa de crecimiento de la atención de salud. gasto. [102] Es importante considerar cuidadosamente los principios básicos de los seguros al considerar la reforma del mercado de seguros, a fin de evitar consecuencias imprevistas y garantizar la viabilidad a largo plazo del sistema reformado. [103] Según un estudio realizado por el Urban Institute , si no se implementa de manera sistemática con las salvaguardias adecuadas, la reforma del mercado tiene el potencial de causar más problemas de los que resuelve. [102]
Dado que la mayoría de los estadounidenses con cobertura privada la reciben a través de planes patrocinados por el empleador, muchos han sugerido que los empleadores exijan "pagar o jugar" como una forma de aumentar los niveles de cobertura (es decir, los empleadores que no ofrecen seguro tendrían que pagar un impuesto). Sin embargo, las investigaciones sugieren que las propuestas actuales de remuneración o juego tienen una capacidad limitada para aumentar la cobertura entre los trabajadores pobres. Estas propuestas generalmente excluyen a las pequeñas empresas, no distinguen entre personas que tienen acceso a otras formas de cobertura y aquellas que no, y aumentan los costos generales de compensación para los empleadores. [104]
En octubre de 2009, el Wall Street Journal informó que, si bien los requisitos para adquirir un seguro médico eran fundamentales en las propuestas tanto de la Cámara como del Senado, estos mandatos de cobertura estaban "bajo fuego desde ambos extremos del espectro político, y algunos liberales decían que las sanciones eran demasiado duras". para aquellos que se niegan y los conservadores que denuncian todo el concepto." [105] Sin embargo, según el artículo, "los expertos en políticas de salud... dicen que hay una buena razón para el mandato". [105] Las reformas propuestas prohibirían a las aseguradoras de salud negar cobertura a personas con condiciones médicas preexistentes. [105] Las aseguradoras dijeron que, para evitar que las primas aumenten para todos, es necesario que las personas más sanas paguen a los grupos de seguros para equilibrar el costo de estos individuos con costos más altos. [105]
Argumentando en contra de exigir a los individuos que compren cobertura, el Instituto Cato ha afirmado que la ley de Massachusetts que obliga a todos a comprar un seguro ha incrementado los costos: "Las primas están creciendo entre un 21 y un 46 por ciento más rápido que el promedio nacional, en parte porque el mandato individual de Massachusetts ha prohibido efectivamente planes de salud asequibles." [106] Dicen que "el mandato otorga a los políticos un enorme poder para dictar el contenido de cada plan de salud estadounidense, un poder que los proveedores de atención médica inevitablemente capturan y utilizan para aumentar el nivel requerido de seguro" y afirman que los proveedores lograron persuadir a los legisladores. incluir 16 mandatos de beneficios adicionales en el paquete de beneficios requerido durante los primeros tres años después de la promulgación del mandato de cobertura. [106] También dicen que al prohibir el uso del estado de salud en la fijación de precios, la ley de Massachusetts "aumenta aún más las primas para los jóvenes y sanos" y, como resultado de la selección adversa , excluye planes de salud más integrales del mercado. mercado. [106] La conclusión a la que llegan es que "[L]a disposición más amplia... es un 'mandato individual' que hace obligatorio el seguro médico. Massachusetts muestra que tal mandato expulsaría a millones de sus planes de salud de bajo costo y obligaría a pagar primas más altas". [106]
En un artículo del blog de opinión del New York Times "Room for Debate", la defensora de la atención sanitaria de pagador único Marcia Angell , ex editora jefe del New England Journal of Medicine , dijo que no sería necesario un mandato de cobertura dentro de un sistema de salud de pagador único. sistema de pagadores y que incluso dentro del contexto del sistema actual estaba "preocupada por la noción de un mandato individual". [107] Describió los mandatos de Massachusetts como "una ganancia inesperada para la industria de seguros" y escribió: "Las primas están aumentando mucho más rápido que los ingresos, los paquetes de beneficios son cada vez más escasos y los deducibles y copagos están aumentando". [107]
En abril de 2009, el Boston Globe informó que el número de personas que buscaban atención en las salas de emergencia y el costo de las visitas a las salas de emergencia aumentaron después de que los mandatos de 2006 entraron en vigor (en comparación con 2005 y 2007). [108] El número de visitas aumentó un 7% durante ese período, mientras que los costos aumentaron un 17%. [108] Los funcionarios estatales advirtieron que era demasiado pronto para determinar si el nuevo mandato de cobertura del estado no había logrado reducir el uso de las salas de emergencia, pero varios médicos y formuladores de políticas dijeron que era poco probable que un mandato de cobertura por sí solo pudiera resolver los problemas de las salas de emergencia. hacinamiento y uso excesivo. [108] En agosto de 2009, el Boston Globe informó que Massachusetts tenía "las primas de seguro médico familiar más caras del país". [109] Las primas en Massachusetts aumentaron un 40 por ciento entre 2003 y 2008, en comparación con un aumento promedio nacional del 33 por ciento. [109] El informe no desglosa el monto del aumento desde 2006, pero como las reformas de Massachusetts a menudo se toman como modelo para la reforma nacional, "los defensores de varios lados del tema dijeron que el informe subraya la urgencia de incluir controles de costos en cualquier reforma federal o estatal a gran escala". [109] Karen Davenport, directora de políticas de salud del Center for American Progress , ha argumentado que "antes de hacer que la cobertura sea obligatoria, necesitamos reformar el mercado de seguros de salud, fortalecer los programas públicos de seguros de salud y financiar subsidios de primas para las personas que pueden hacerlo". No pueden pagar la cobertura por sí solos." [107]
Al abordar la cuestión cuando se propuso en 1994, la CBO escribió: "Un mandato que exigiera a todas las personas adquirir un seguro médico sería una forma de acción federal sin precedentes. El gobierno nunca ha exigido a las personas que compren ningún bien o servicio como condición de residencia legal". en los Estados Unidos." [110] También existe desacuerdo sobre si los mandatos federales serían constitucionales, [105] [111] y las iniciativas estatales que se oponen a los mandatos federales pueden dar lugar a litigios y demoras. [112]
El 28 de junio de 2012, la Corte Suprema de Estados Unidos confirmó la disposición sobre el mandato individual como constitucional. [113]
El presidente Barack Obama sostiene que la atención sanitaria estadounidense está racionada en función de los ingresos, el tipo de empleo y las condiciones médicas preexistentes, y que casi 46 millones de personas no están aseguradas. Sostiene que a millones de estadounidenses se les niega cobertura o enfrentan primas más altas como resultado de condiciones médicas preexistentes. [114]
Peter Singer y David Leonhardt han señalado por separado que el racionamiento de la atención sanitaria no es una opción, sino una necesidad económica. Todos los recursos sanitarios son finitos y deben asignarse de una forma u otra. La cuestión es cuál es la forma más sensata de hacerlo. [83] [115]
El ex secretario de Comercio republicano Peter G. Peterson también ha argumentado que alguna forma de racionamiento es inevitable y deseable considerando el estado de las finanzas estadounidenses y los billones de dólares de obligaciones no financiadas de Medicare. Estimó que entre el 25% y el 33% de los servicios de atención médica se brindan a quienes se encuentran en los últimos meses o años de vida y abogó por restricciones en los casos en que no se puede mejorar la calidad de vida. También recomendó que se establezca un presupuesto para los gastos gubernamentales en atención médica, mediante el establecimiento de límites de gasto y reglas de reparto que requieran aumentos de impuestos para cualquier gasto incremental. Ha indicado que será necesaria una combinación de aumentos de impuestos y recortes de gastos. Todas estas cuestiones se abordarían bajo los auspicios de una comisión de reforma fiscal. [116]
Racionar por precio significa aceptar que no hay un triaje según las necesidades. Así, en el sector privado se acepta que algunas personas se someten a cirugías costosas, como trasplantes de hígado, o a cirugías que no ponen en peligro sus vidas, como la cirugía estética, mientras que otras no consiguen recibir atención más barata y mucho más rentable, como la atención prenatal, que podría salvar la vida. vidas de muchos fetos y recién nacidos. Algunos lugares, como Oregón, por ejemplo, racionan explícitamente los recursos de Medicaid según las prioridades médicas. [117]
Los políticos de derecha tienden a temer que los gobiernos elegidos democráticamente se involucren en decisiones de racionamiento. El ex presidente de la Cámara de Representantes, Newt Gingrich (R-GA), argumentó que los planes de reforma apoyados por el presidente Obama amplían el control del gobierno sobre las decisiones de atención médica, a lo que se refirió como un tipo de racionamiento de la atención médica. [118] El senador Charles Grassley (R-IA) presenta argumentos similares afirmando, por ejemplo, que personas como el difunto senador Edward Kennedy recibieron atención médica en los EE. UU. que se les habría negado en países que tienen atención médica controlada por el gobierno, [119] una afirmación que la revista The Economist calificó de "peligroso" y continuó diciendo que "la realidad es que Estados Unidos, al igual que Gran Bretaña, ya hace un uso extensivo del racionamiento" .
La Oficina de Presupuesto del Congreso ha llegado a la conclusión de que un mayor uso de la tecnología de la información sanitaria tiene un gran potencial para reducir significativamente el gasto general en atención sanitaria y lograr grandes mejoras en la calidad de la atención sanitaria siempre que el sistema esté integrado. El uso de TI sanitaria en un entorno no integrado no generará todos los ahorros proyectados. [121]
Una aplicación de la tecnología sanitaria es la creación de registros o bases de datos para relacionar tratamientos con resultados. Se podrían identificar tratamientos útiles y evitar aquellos menos útiles para reducir costos. [122]
El sistema de pago se refiere a la facturación y pago de los servicios médicos, el cual es distinto del sistema de prestación a través del cual se prestan los servicios. Las más de 1.300 compañías de seguros de salud estadounidenses tienen diferentes formas y procesos de facturación y reembolso, lo que requiere enormes costos por parte de los proveedores de servicios (principalmente médicos y hospitales) para procesar los pagos. Por ejemplo, la Clínica Cleveland, considerada un sistema hospitalario de bajo costo y con mejores prácticas, tiene 1.400 empleados de facturación para apoyar a 2.000 médicos. [123] Además, las compañías de seguros tienen sus propias funciones generales y márgenes de beneficio, muchos de los cuales podrían eliminarse con un sistema de pagador único. El economista Paul Krugman estimó en 2005 que la conversión del actual sistema de seguro privado a un sistema de pagador único permitiría ahorrar 200 mil millones de dólares al año en costos, principalmente a través de gastos generales de las compañías de seguros. [124] Un grupo de defensa estimó ahorros de hasta 400 mil millones de dólares anuales para 2009 y años posteriores. [125]
Los defensores de la reforma de la atención sanitaria argumentan que pasar a un sistema de pagador único reasignaría el dinero que actualmente se gasta en los gastos administrativos necesarios para hacer funcionar los cientos [126] de compañías de seguros en los EE. UU. para brindar atención universal. [127] Un estudio frecuentemente citado de la Facultad de Medicina de Harvard y el Instituto Canadiense de Información de Salud determinó que alrededor del 31 por ciento del dinero estadounidense para atención médica, o más de $1,000 por persona por año, se destinó a costos administrativos de atención médica. [128] Otras estimaciones son inferiores. Un estudio de los costos de facturación y relacionados con los seguros (BIR) a cargo no solo de las aseguradoras sino también de los médicos y hospitales encontró que los BIR entre las aseguradoras, los médicos y los hospitales de California representaban entre el 20% y el 22% del gasto con seguro privado en los entornos de cuidados intensivos de California. . [129]
Los defensores del "pagador único" argumentan que cambiar a Estados Unidos a un sistema de atención médica de pagador único proporcionaría cobertura universal, daría a los pacientes libre elección de proveedores y hospitales, y garantizaría una cobertura integral y un acceso equitativo a todos los procedimientos médicamente necesarios, sin aumentar la cobertura general. gasto. Desde este punto de vista, el cambio a un sistema de pagador único también eliminaría la supervisión por parte de los revisores de la atención administrada, restaurando la relación tradicional médico-paciente. [130] Entre las organizaciones que apoyan la atención médica de pagador único en los EE. UU. se encuentra Médicos para un Programa Nacional de Salud (PNHP), una organización de unos 17.000 médicos, estudiantes de medicina y profesionales de la salud estadounidenses. [131]
Durante 2009, Medicare gastó 11.700 millones de dólares en imágenes médicas, como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. De 2005 a 2009, el uso de escaneos creció a una tasa anual del 14%, pero es posible que se haya desacelerado desde entonces debido a una combinación de incentivos cambiantes y saturación del uso. Al principio, los pacientes exigentes insistían en realizarse exploraciones; los médicos temían demandas por negligencia si se negaban; y los médicos y hospitales querían maximizar los ingresos. Un estudio indicó que cambiar los incentivos puede haber reducido el crecimiento de los costos. De 2006 a 2010, la proporción de trabajadores con deducibles superiores a $1,000 creció del 10 por ciento al 27 por ciento. El aumento de los gastos de bolsillo ha hecho que los pacientes y los médicos sean más conscientes de los costos. Además, una combinación de notificación previa, copagos más altos para los pacientes y reembolsos restringidos puede haber contribuido a desacelerar el crecimiento de los costos. [132]
Las comparaciones internacionales de atención médica han encontrado que Estados Unidos gasta más per cápita que otras naciones igualmente desarrolladas, pero está por debajo de países similares en varias métricas de salud, lo que sugiere ineficiencia y desperdicio. Además, Estados Unidos tiene un importante nivel de infraseguro y importantes pasivos inminentes no financiados debido a su envejecimiento demográfico y sus programas de seguro social Medicare y Medicaid (Medicaid proporciona atención gratuita a largo plazo a los ancianos pobres). El impacto fiscal y humano de estos temas ha motivado propuestas de reforma.
Según las estadísticas del Banco Mundial de 2009, Estados Unidos tenía los costos de atención médica más altos en relación con el tamaño de la economía (PIB) del mundo, a pesar de que se estima que 50,2 millones de ciudadanos (aproximadamente el 15,6% de la población estimada en septiembre de 2011 de 312 millones) carecían de seguro. . [133] En marzo de 2010, el multimillonario Warren Buffett comentó que los altos costos pagados por las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados las colocaban en una desventaja competitiva. [134]
Además, se estima que 77 millones de Baby Boomers están llegando a la edad de jubilación, lo que, combinado con aumentos anuales significativos en los costos de atención médica por persona, supondrá una enorme presión presupuestaria para los gobiernos estatales y federales de EE. UU., particularmente a través del gasto de Medicare y Medicaid (Medicaid brinda atención a largo plazo para los ancianos pobres). [135] Mantener la salud fiscal a largo plazo del gobierno federal de los EE. UU. depende significativamente del control de los costos de atención médica. [136]
Además, el número de empleadores que ofrecen seguro médico ha disminuido y los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando: de 2001 a 2007, las primas por cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y los precios aumentaron un 17%, según la Fundación de la Familia Kaiser . [137] Incluso para aquellos que están empleados, el seguro privado en los EE.UU. varía mucho en su cobertura; Un estudio del Commonwealth Fund publicado en Health Affairs estimó que 16 millones de adultos estadounidenses estaban insuficientemente asegurados en 2003. Los subasegurados tenían significativamente más probabilidades que aquellos con un seguro adecuado de renunciar a la atención médica, reportar estrés financiero debido a facturas médicas y experimentar brechas de cobertura para artículos como medicamentos recetados. El estudio encontró que el seguro insuficiente afecta desproporcionadamente a aquellos con ingresos más bajos: el 73% de los asegurados insuficientes en la población del estudio tenían ingresos anuales inferiores al 200% del nivel federal de pobreza. [138] Sin embargo, un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 encontró que el plan típico de organización de proveedores preferidos (PPO) de grandes empleadores en 2007 era más generoso que Medicare o la opción estándar del Programa de beneficios de salud para empleados federales . [139] Un indicador de las consecuencias de la inconsistente cobertura de atención médica de los estadounidenses es un estudio en Health Affairs que concluyó que la mitad de las quiebras personales involucraban facturas médicas, [140] aunque otras fuentes lo cuestionan. [141]
Hay pérdidas de salud por un seguro médico insuficiente. Un estudio de 2009 encontró más de 44.800 muertes excesivas anualmente en los Estados Unidos debido a que los estadounidenses carecen de seguro médico. [142] En términos más generales, en un análisis de 1997 se estimó que el número total de personas en los Estados Unidos, aseguradas o no, que mueren debido a la falta de atención médica era de casi 100.000 por año. [143] Un estudio de los efectos de la ley de atención médica universal de Massachusetts (que entró en vigor en 2006) encontró una caída del 3% en la mortalidad entre las personas de 20 a 64 años: 1 muerte por cada 830 personas con seguro. Otros estudios, al igual que los que examinaron la distribución aleatoria del seguro de Medicaid a personas de bajos ingresos en Oregon en 2008, no encontraron cambios en la tasa de mortalidad. [144]
El costo del seguro ha sido una motivación principal en la reforma del sistema de salud estadounidense, y se han propuesto muchas explicaciones diferentes sobre las razones de los altos costos del seguro y cómo remediarlos. Una crítica y motivación para la reforma sanitaria ha sido el desarrollo del complejo médico-industrial . Esto se relaciona con los argumentos morales a favor de la reforma del sistema de salud, que enmarca la atención médica como un bien social, uno que es fundamentalmente inmoral negarle a las personas basándose en su estatus económico. [145] La motivación detrás de la reforma de la salud en respuesta al complejo médico-industrial también surge de cuestiones de inequidad social, la promoción de la medicina por encima de la atención preventiva. [146] El complejo médico-industrial, definido como una red de compañías de seguros de salud, compañías farmacéuticas y similares, desempeña un papel en la complejidad del mercado de seguros estadounidense y en la delgada línea entre el gobierno y la industria dentro de él. [147] Del mismo modo, las críticas a los mercados de seguros que se llevan a cabo bajo un modelo capitalista de libre mercado también incluyen que se promueven soluciones médicas, a diferencia de las medidas preventivas de atención médica, para mantener este complejo médico-industrial. [147] Los argumentos a favor de un enfoque de seguro médico basado en el mercado incluyen el modelo de Grossman, que se basa en un modelo competitivo ideal, pero otros lo han criticado, argumentando que fundamentalmente, esto significa que las personas en niveles socioeconómicos más altos recibirán una mejor calidad. de asistencia sanitaria. [146]
Tarifa sin seguro
Otra preocupación es la tasa de personas sin seguro en Estados Unidos. En junio de 2014, Gallup –Healthways Well–Being realizó una encuesta y descubrió que la tasa de personas sin seguro está disminuyendo. El 13,4 por ciento de los adultos estadounidenses no estaban asegurados en 2014. Esto representa una disminución con respecto al porcentaje del 17,1 por ciento en enero de 2014 y se traduce en aproximadamente entre 10 y 11 millones de personas que obtuvieron cobertura. La encuesta también analizó los principales grupos demográficos y encontró que cada uno está avanzando hacia la obtención de un seguro médico. Sin embargo, los hispanos, que tienen la tasa más alta de personas sin seguro médico de cualquier grupo racial o étnico, están rezagados en su progreso. Bajo la nueva reforma de atención médica, se esperaba que los latinos fueran los principales beneficiarios de la nueva ley de atención médica. Gallup descubrió que la mayor caída en la tasa de personas sin seguro (2,8 puntos porcentuales) se produjo entre los hogares que ganaban menos de 36.000 dólares al año. [148] [149] [150]
En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención médica es desperdicio. Enumeró cinco causas del desperdicio: (1) tratamiento excesivo de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema de atención médica , (4) reglas onerosas y (5) fraude. [151]
Se estima que entre el 3% y el 10% de todos los gastos en atención médica en Estados Unidos son fraudulentos. En 2011, Medicare y Medicaid realizaron 65 mil millones de dólares en pagos indebidos (incluidos errores y fraudes). Los esfuerzos del gobierno para reducir el fraude incluyen $4.2 mil millones en pagos fraudulentos recuperados por el Departamento de Justicia y el FBI en 2012, sentencias de cárcel más largas especificadas por la Ley de Atención Médica Asequible y Patrullas de Medicare para Personas Mayores : voluntarios capacitados para identificar y denunciar fraudes. [152]
La Federación Internacional de Planes de Salud proporciona una encuesta anual comparativa de los costos de medicamentos, dispositivos y servicios médicos en todos los países. Según su informe de 2013, Estados Unidos paga considerablemente más que otros países en 22 de 23 categorías. Por ejemplo, el costo promedio de un reemplazo de cadera en los EE. UU. fue de $40,364, mientras que en otros países oscilaba entre $3,365 (Argentina) y $27,810 (Australia). Una resonancia magnética costaba en promedio 1.121 dólares en Estados Unidos, frente a 280 dólares en Francia. [153] Las razones de estas diferencias se deben a precios más altos por unidad de servicio, más que a un mayor volumen de uso. En otros países, los gobiernos intervienen con más fuerza a la hora de fijar los precios. En países como Canadá y Gran Bretaña, los precios los fija el gobierno. En otros, como Alemania y Japón, los fijan proveedores y aseguradoras que se sientan en una sala y llegan a un acuerdo, y el gobierno interviene para fijar los precios si fracasan. [154]
Los defensores del Congreso argumentan que los medicamentos fabricados en el extranjero por compañías estadounidenses podrían importarse y comprarse más baratos en los EE. UU. Los fabricantes de medicamentos argumentan que ciertos países extranjeros tienen controles de precios, que recuperan cobrando precios más altos en los EE. UU. El portavoz de la Casa Blanca, Robert Gibbs, dijo que el presidente Obama los apoya. de importar medicamentos, siempre que se puedan abordar los problemas de seguridad relacionados con los medicamentos. Esto se debe a que los medicamentos fabricados fuera del país pueden estar sujetos a estándares diferentes. Según Bloomberg News, los fabricantes de medicamentos acordaron en junio de 2009 contribuir con 80 mil millones de dólares durante 10 años, en gran parte para ayudar a las personas mayores a pagar los medicamentos, a cambio de evitar otras propuestas que ponen en peligro las ganancias, como la importación de medicamentos. [155]
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