La prostatitis bacteriana crónica ( PCC ) es una infección bacteriana de la glándula prostática y una forma de prostatitis (inflamación de la próstata). Debe distinguirse de otras formas de prostatitis, como la prostatitis bacteriana aguda (PAA) y el síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC). [1]
La prostatitis bacteriana crónica es una enfermedad relativamente rara que suele cursar con un cuadro intermitente de tipo ITU . Se define como infecciones recurrentes del tracto urinario en hombres que se originan a partir de una infección crónica en la próstata. Los síntomas pueden estar completamente ausentes hasta que se produce también una infección de vejiga, y el problema más problemático suele ser la cistitis recurrente . [2] Se ha dicho que las ITU recurrentes y recidivantes (es decir, las ITU debidas al mismo patógeno) son un sello distintivo de la prostatitis bacteriana crónica. [3] [4] [5]
La prostatitis bacteriana crónica se presenta en menos del 5% de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no relacionados con la próstata . [ cita requerida ]
El Dr. Weidner, catedrático de Medicina del Departamento de Urología de la Universidad de Gießen, ha declarado: "En estudios realizados a 656 hombres, rara vez hemos encontrado prostatitis bacteriana crónica. Es una enfermedad verdaderamente rara. La mayoría de los casos eran de E. coli". [6]
Se cree que la prostatitis bacteriana crónica es causada por una infección uretral ascendente y por reflujo hacia el conducto eyaculador o los conductos prostáticos . [7] Los factores de riesgo para la prostatitis bacteriana crónica incluyen anomalías funcionales o anatómicas, cateterización , biopsia de próstata o uretritis (debido a infecciones de transmisión sexual ) y sexo anal con penetración sin protección . [7] En teoría, la capacidad de algunas cepas de bacterias para formar biopelículas podría ser uno de los factores que facilitan el desarrollo de la prostatitis bacteriana crónica. [8] Las infecciones recurrentes pueden ser causadas por una micción ineficiente ( hiperplasia prostática benigna , vejiga neurogénica ), cálculos prostáticos o una anomalía estructural que actúa como reservorio de infección. [ cita requerida ]
En la prostatitis bacteriana crónica, hay bacterias en la próstata, pero puede que no haya síntomas o que estos sean más leves que en la prostatitis aguda . [9] La infección de próstata se diagnostica mediante un cultivo de orina y de líquido prostático (secreciones prostáticas expresadas o EPS), que el médico obtiene al realizar un examen rectal y presionar la próstata. Si no se recupera líquido después de este masaje prostático, la orina posterior al masaje también debe contener bacterias prostáticas. [ cita requerida ]
Los niveles de antígeno prostático específico pueden estar elevados, aunque no haya malignidad. El análisis del semen es una herramienta diagnóstica útil. [10] También se realizan cultivos de semen. También se realizan pruebas de sensibilidad a los antibióticos para seleccionar el antibiótico adecuado. Otros marcadores útiles de infección son la elastasa seminal y las citocinas seminales. [ cita requerida ]
Los antibióticos son eficaces en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica y son una terapia de primera línea para la enfermedad. [11] Existe una barrera hemato-prostática que impide que muchos antibióticos penetren en la próstata y alcancen concentraciones antibacterianas adecuadas. [12] [13] [14] Como tal, solo ciertas clases de antibióticos son eficaces y se recomiendan para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica. [11] [15] Estos incluyen fluoroquinolonas como ciprofloxacino y levofloxacino ; trimetoprima ; tetraciclinas como doxiciclina ; y macrólidos como azitromicina y claritromicina . [11] [15] Las fluoroquinolonas son los antibióticos de primera línea para la prostatitis bacteriana crónica, mientras que la trimetoprima y las tetraciclinas son antibióticos de segunda línea y la azitromicina se reserva para situaciones especiales. [11] [15] La fosfomicina también se ha reutilizado para la prostatitis bacteriana crónica y se emplea cada vez más en su tratamiento. [15] [16] La terapia antibiótica de la prostatitis bacteriana crónica requiere ciclos prolongados de antibióticos de generalmente 4 a 6 semanas de tratamiento, pero hasta 12 semanas de tratamiento. [11] [15] [7] Las tasas de erradicación microbiológica han oscilado entre el 40 y el 77% para la ciprofloxacina, el 75 y el 86% para la levofloxacina, el 77% para la doxiciclina, el 80% para la azitromicina, el 80% para la claritromicina y el 62 y el 77% para una combinación de ciprofloxacina y azitromicina. [11] [17] Aunque los antibióticos son eficaces en el tratamiento curativo de la prostatitis bacteriana crónica, las tasas de recurrencia son altas y varían entre el 25 y el 50%. [18]
Se ha descubierto que la levofloxacina (el enantiómero levógiro de la ofloxacina ) alcanza concentraciones en el líquido prostático que son 5,5 veces más altas que las de la misma dosis de ciprofloxacina. [19] [20] [21] Estos hallazgos indican que la levofloxacina tiene una mayor capacidad para penetrar la próstata que la ciprofloxacina y sugieren que podría ser comparativamente más eficaz en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica. [19] [20] [21] Sin embargo, los hallazgos clínicos han sido mixtos, con un gran ensayo clínico que encontró que la levofloxacina era más efectiva que la ciprofloxacina (tasa de erradicación bacteriana = 86% vs. 60%; curación/mejoría clínica = 93% vs. 72%; tasa de recurrencia bacteriana = 4% vs. 19%) y otro ensayo igualmente grande encontró que eran equivalentes (tasa de erradicación bacteriana = 75% vs. 77%; curación/mejoría clínica = 75% vs. 73%). [11] [19] [17] [22] La moxifloxacina muestra una penetración prostática incluso mayor que la levofloxacina, así como un espectro más amplio de actividad antibacteriana. [23] [18] Puede ser la única fluoroquinolona capaz de obtener concentraciones prostáticas que son 10 veces superiores a la concentración inhibitoria mínima (CMI) contra Enterococcus faecalis . [18] Sin embargo, a partir de 2022 se dispone de experiencia y datos limitados sobre moxifloxacino para la prostatitis bacteriana crónica. [18] [23] Otra limitación del moxifloxacino para tales fines es que puede tener mayores preocupaciones de seguridad que otras fluoroquinolonas, por ejemplo, mayores riesgos cardiovasculares . [23]
Aparte de la moxifloxacina, ciertos otros antibióticos con potencial para mejorar la actividad, incluidos linezolid , tigeciclina , daptomicina , clindamicina y vancomicina , también se han utilizado de forma limitada fuera de etiqueta en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica con éxito informado. [23] [15] Los antibióticos con poca penetración prostática que pueden no ser adecuados para el tratamiento curativo de la prostatitis bacteriana crónica incluyen nitrofurantoína , [24] [25] [16] [12] sulfametoxazol , aminoglucósidos y β-lactáminas (excepto algunas cefalosporinas ), entre otros. [7] [12] Los hallazgos sobre la penetración de amoxicilina en la próstata son inconsistentes, con niveles de tejido prostático de 0,77 a 26,4 μg/ml informados en dos estudios diferentes. [12] [26] Los hallazgos clínicos de amoxicilina/ácido clavulánico para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica también son mixtos, con informes de altas tasas de éxito [25] [27] [28] y fracaso. [29] [30]
En algunos hombres, la prostatitis bacteriana crónica puede ser grave y altamente refractaria al tratamiento o recidivante. [31] [32] Además, puede poner en peligro la vida debido a infecciones del tracto urinario (ITU). [32] La prostatectomía , o cirugía de extirpación de la próstata, se ha utilizado raramente y en pacientes bien seleccionados para tratar este tipo de casos. [31] [32] Una revisión sistemática de 2017 evaluó la prostatectomía para la prostatitis crónica. [31] La resección transuretral de la próstata (RTUP) mediante electrocauterio se realizó en 110 pacientes, y en estos individuos, los síntomas se curaron en el 70%, mejoraron en el 15% y no cambiaron en el 15%. [31] La prostatectomía radical se realizó en 21 pacientes y resultó en la curación de los síntomas en el 95%. [31] Existen tasas significativas de disfunción eréctil e incontinencia urinaria con prostatectomía. [31] [32] Estas complicaciones se pueden reducir con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y que preservan los nervios , como la prostatectomía radical asistida por robot o la prostatectomía laparoscópica . [31] [32] Sin embargo, aún ocurren tasas significativas de complicaciones incluso con formas mínimamente invasivas de prostatectomía. [31] [32] Todos los estudios en la revisión sistemática de 2017 fueron series de casos prospectivos o retrospectivos y no hubo ensayos controlados aleatorizados . [31] Como tal, hay poca evidencia disponible para informar la toma de decisiones clínicas en términos de prostatectomía para la prostatitis crónica. [31]
Anteriormente se había propuesto que la adición de masaje de próstata a los tratamientos con antibióticos sería beneficiosa y que el masaje de próstata puede romper mecánicamente la biopelícula y mejorar el drenaje de la glándula prostática. [33] [34] Sin embargo, en ensayos más recientes, no se demostró que esto mejore el resultado en comparación con los antibióticos solos. [35]
Los bacteriófagos son prometedores como otro tratamiento potencial para la prostatitis bacteriana crónica. [7] [36]
Las infecciones persistentes pueden ser ayudadas en el 80% de los pacientes con el uso de alfabloqueantes ( antagonistas del receptor α1 - adrenérgico ) o con terapia antibiótica a largo plazo en dosis bajas. [11] [24] [37] Los alfabloqueantes, incluyendo tamsulosina , alfuzosina y doxazosina entre otros, se utilizan específicamente en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) como flujo urinario lento o vacilación urinaria, aunque también pueden ayudar con el dolor y otros síntomas. [11] Sin embargo, su efectividad es modesta y se ha cuestionado su importancia clínica. [11] Las posibilidades para la terapia antibiótica supresora en dosis bajas incluyen nitrofurantoína , trimetoprima/sulfametoxazol , fluoroquinolonas , cefalosporinas y tetraciclinas . [24] [37] Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) que penetran la próstata , como el celecoxib y el rofecoxib , así como posiblemente el ibuprofeno , el naproxeno y el diclofenaco , también se pueden utilizar como analgésicos para tratar el dolor y la inflamación en la prostatitis bacteriana crónica. [7] [38]
La metenamina es un agente antiséptico y antibacteriano urinario que se utiliza en la prevención de infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU). [39] No es inferior a los antibióticos profilácticos de dosis baja para este propósito. [40] [41] [42] Sin embargo, por el contrario, la metenamina en sí no es un antibiótico y no promueve la resistencia a los antibióticos . [39] [40] El fármaco funciona al descomponerse de forma selectiva y dependiente del pH en entornos ácidos como la vejiga en la forma activa formaldehído , que es potentemente bactericida . [39] Dado que el formaldehído solo se forma a partir de metenamina en entornos ácidos, no se espera que sea eficaz en el tratamiento curativo de la prostatitis bacteriana crónica y, por lo tanto, no se recomienda para tales fines. [39] La metenamina se descompone en formaldehído a un pH inferior a 6, [39] mientras que el pH normal del líquido prostático es de 6,5 a 6,7 y en la prostatitis crónica el pH es de 7,0 a 8,3. [12] Sin embargo, en la prostatitis bacteriana crónica persistente, la metenamina profiláctica puede ser útil como alternativa a los antibióticos profilácticos en dosis bajas para prevenir las infecciones urinarias derivadas de la prostatitis y controlar los síntomas asociados. [24] Se ha informado que la metenamina profiláctica en dosis bajas combinada con un suplemento de ácido ascórbico (vitamina C) , que se teoriza que mejora su actividad al hacer que la orina sea más ácida, es eficaz para este propósito según la experiencia clínica . [24] En cualquier caso, faltan datos clínicos que respalden este uso a partir de 2020. [24]
La terapia de privación de andrógenos con castración quirúrgica , estrógenos y el inhibidor de la 5α-reductasa finasterida han mostrado efectos beneficiosos sobre la prostatitis bacteriana crónica en términos de crecimiento bacteriano e inflamación en modelos animales , pero no se han realizado estudios clínicos en humanos. [18] [43] [44]
Con el tiempo, la tasa de recaída es alta y supera el 50%. Sin embargo, investigaciones recientes indican que las terapias combinadas ofrecen un mejor pronóstico que los antibióticos solos.
Un estudio de 2007 mostró que la terapia farmacológica combinada repetida con agentes antibacterianos (ciprofloxacino/azitromicina), alfabloqueantes (alfuzosina) y extractos de Serenoa repens puede erradicar la infección en el 83,9% de los pacientes, con remisión clínica que se extiende durante un período de seguimiento de 30 meses para el 94% de estos pacientes. [45]
Un estudio de 2014 de 210 pacientes asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento encontró que la recurrencia ocurrió dentro de los 2 meses en el 27,6% del grupo que usó solo antibióticos (prulifloxacina 600 mg), pero solo en el 7,8% del grupo que tomó prulifloxacina en combinación con extracto de Serenoa repens , Lactobacillus sporogens (ahora Heyndrickxia coagulans ) y arbutina (una combinación conocida con el nombre "Lactorepens"). [46]
Se ha demostrado que los cálculos prostáticos de gran tamaño están relacionados con la presencia de bacterias, [47] una mayor puntuación en síntomas urinarios y dolor, una mayor concentración de IL-1β e IL-8 en el plasma seminal, una mayor inflamación prostática y una menor respuesta al tratamiento antibiótico. [48]
En una revisión sistemática de 2008 de 10.617 hombres, el 8,2% había experimentado síntomas de prostatitis. [11] [49] Se ha estimado que entre el 35 y el 50% de los hombres pueden verse afectados por síntomas de prostatitis durante su vida. [11]
Se ha demostrado una penetración de buena a excelente en el líquido y el tejido prostáticos con muchos agentes antimicrobianos, incluidos tobramicina, netilmicina, tetraciclinas, macrólidos, quinolonas, sulfonamidas y nitrofurantoína. [...] La nitrofurantoína es un ácido débil soluble en lípidos con un valor de pKa que es algo favorable para la difusión en el líquido prostático [78]. Aunque se alcanzaron niveles bajos de nitrofurantoína en el líquido prostático de los perros, la administración de dosis orales estándar de este fármaco a hombres da como resultado niveles de ≤1 μg/ml de sangre; dichos niveles garantizan que los niveles alcanzados en el líquido prostático no serán terapéuticos.
Estamos de acuerdo con las pautas [270] que recomiendan fluoroquinolonas, trimetoprima y tetraciclinas para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica, si el organismo causante es susceptible. Los datos farmacológicos y clínicos emergentes también respaldan el uso de fosfomicina oral 3 g cada 2 días durante 6 a 12 semanas para el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica [256, 266, 271]. Evitamos recetar nitrofurantoína debido a las preocupaciones por una concentración prostática deficiente [265].
La supresión crónica con antibióticos orales para hombres con infecciones prostáticas persistentes o recurrentes a pesar del tratamiento con antibióticos se utiliza con frecuencia en la práctica clínica, aunque actualmente faltan datos que la respalden [2, 18]. Este enfoque parece ser generalmente eficaz, siempre que se pueda mantener la supresión [17]. Las opciones adecuadas incluyen nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol, metenamina, fluoroquinolonas, cefalosporinas, tetraciclinas o cualquier agente previamente eficaz para el patógeno aislado. [...] En nuestra experiencia, muchos pacientes que previamente habían tenido problemas con recurrencias sintomáticas han sido bien controlados con profilaxis crónica en dosis bajas con metenamina combinada con un suplemento de vitamina C. Sin embargo, la utilidad a largo plazo de la profilaxis con terapia con metenamina no está bien documentada en la literatura existente [60].
Es probable que los niveles prostáticos de nitrofurantoína no sean terapéuticos.
El tratamiento de la prostatitis enterocócica sigue siendo un desafío debido a la escasez de antibióticos que logren tanto un efecto bactericida como una buena difusión prostática. De hecho, las concentraciones prostáticas de amoxicilina no se han evaluado de manera consistente, con concentraciones que varían de 0,77 a 26 μg/ml (2).
Ácido amoxicilina-clavulánico (co-amoxiclav) y clindamicina. Una serie de casos incluyó 50 hombres resistentes al tratamiento empírico con quinolonas. Las secreciones prostáticas expresadas de 24 de estos hombres exhibieron altos recuentos de colonias de bacterias anaerobias grampositivas y gramnegativas, ya sea solas (18 hombres) o en combinación con bacterias aeróbicas (6 hombres). Después del tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina durante 3 a 6 semanas, todos los hombres tuvieron una disminución o eliminación total de los síntomas, y no se detectaron bacterias anaerobias en las secreciones prostáticas.
Los pacientes con prostatitis crónica que dieron resultados positivos en el cultivo para anaerobios fueron tratados con amoxicilina/ácido clavulánico o clindamicina durante 3-6 semanas. Después del tratamiento, se tomaron muestras nuevamente y se cultivaron para todos los patógenos que se sabe que causan prostatitis. Estas muestras posteriores a la terapia revelaron una disminución o eliminación total de los síntomas y no se pudieron detectar bacterias anaerobias.
Aunque se ha informado que los derivados de la penicilina desempeñan un papel en el tratamiento de la prostatitis bacteriana aguda, un estudio encontró que ningún paciente tratado con amoxicilina/ácido clavulánico tuvo resolución de su prostatitis [7,60].
En los pacientes de la categoría II del NIH, no hubo correlación entre el tipo de organismo aislado o antibiótico utilizado con la respuesta a la terapia con la excepción de que ningún paciente tratado con [amoxicilina]-ácido clavulónico tuvo una respuesta completa y duradera.