La pielonefritis es una inflamación del riñón , generalmente debido a una infección bacteriana . [3] Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre y sensibilidad en el costado . [2] Otros síntomas pueden incluir náuseas , ardor al orinar y micción frecuente . [2] Las complicaciones pueden incluir pus alrededor del riñón , sepsis o insuficiencia renal . [3]
Por lo general, se debe a una infección bacteriana, más comúnmente Escherichia coli . [2] Los factores de riesgo incluyen relaciones sexuales , infecciones previas del tracto urinario , diabetes , problemas estructurales del tracto urinario y uso de espermicidas . [2] [3] El mecanismo de infección generalmente se propaga hacia el tracto urinario . [2] Con menos frecuencia, la infección ocurre a través del torrente sanguíneo. [1] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y se respalda en un análisis de orina . [2] Si no hay mejoría con el tratamiento, se pueden recomendar imágenes médicas . [2]
La pielonefritis se puede prevenir orinando después de tener relaciones sexuales y bebiendo suficientes líquidos. [1] Una vez presente, generalmente se trata con antibióticos , como ciprofloxacino o ceftriaxona . [4] [6] Aquellos con enfermedad grave pueden requerir tratamiento en el hospital. [2] En aquellos con ciertos problemas estructurales del tracto urinario o cálculos renales , puede ser necesaria una cirugía. [1] [3]
La pielonefritis afecta aproximadamente a 1 o 2 de cada 1.000 mujeres cada año y a poco menos de 0,5 de cada 1.000 hombres. [5] [7] Las mujeres adultas jóvenes son las más afectadas, seguidas por las más jóvenes y las mayores. [2] Con tratamiento, los resultados son generalmente buenos en adultos jóvenes. [3] [5] Entre las personas mayores de 65 años, el riesgo de muerte es aproximadamente del 40%, aunque esto depende de la salud de la persona mayor, del organismo específico involucrado y de la rapidez con la que pueden recibir atención a través de un proveedor o en hospital. [5]
Los signos y síntomas de la pielonefritis aguda generalmente se desarrollan rápidamente en unas pocas horas o un día. Puede causar fiebre alta, dolor al orinar y dolor abdominal que se irradia a lo largo del costado hacia la espalda. A menudo hay vómitos asociados . [9]
La pielonefritis crónica causa dolor persistente en el flanco o abdomen, signos de infección (fiebre, pérdida de peso involuntaria , malestar general , disminución del apetito ), síntomas del tracto urinario inferior y sangre en la orina . [10] La pielonefritis crónica puede provocar además fiebre de origen desconocido . Además, las proteínas relacionadas con la inflamación pueden acumularse en los órganos y provocar la amiloidosis AA . [11]
El examen físico puede revelar fiebre y dolor a la palpación en el ángulo costovertebral del lado afectado. [12]
La mayoría de los casos de pielonefritis adquirida en la comunidad se deben a organismos intestinales que ingresan al tracto urinario. Los organismos comunes son E. coli (70-80%) y Enterococcus faecalis . Las infecciones adquiridas en el hospital pueden deberse a bacterias coliformes y enterococos, así como a otros organismos poco comunes en la comunidad (p. ej., Pseudomonas aeruginosa y varias especies de Klebsiella ). La mayoría de los casos de pielonefritis comienzan como infecciones del tracto urinario inferior, principalmente cistitis y prostatitis . [9] E. coli puede invadir las células paraguas superficiales de la vejiga para formar comunidades bacterianas intracelulares (IBC), que pueden madurar y convertirse en biopelículas . Estas E. coli productoras de biopelículas son resistentes a la terapia con antibióticos y a las respuestas del sistema inmunológico, y presentan una posible explicación para las infecciones recurrentes del tracto urinario, incluida la pielonefritis. [13] El riesgo aumenta en las siguientes situaciones: [9] [14]
El análisis de orina puede mostrar signos de infección del tracto urinario. En concreto, la presencia de nitritos y glóbulos blancos en una tira reactiva de orina en pacientes con síntomas típicos son suficientes para el diagnóstico de pielonefritis y son una indicación de tratamiento empírico . Los análisis de sangre , como un hemograma completo, pueden mostrar neutrofilia . El cultivo microbiológico de orina, con o sin hemocultivos y pruebas de sensibilidad a los antibióticos, son útiles para establecer un diagnóstico formal [9] y se consideran obligatorios. [15]
Si se sospecha la existencia de un cálculo renal (p. ej., debido al característico dolor tipo cólico o a la presencia de una cantidad desproporcionada de sangre en la orina), una radiografía de los riñones, los uréteres y la vejiga (película KUB) puede ayudar a identificar los cálculos radioopacos . [9] Cuando esté disponible, una tomografía computarizada helicoidal sin contraste con secciones de 5 milímetros es la modalidad diagnóstica de elección en la evaluación radiográfica de la sospecha de nefrolitiasis. [16] [17] [18] Todos los cálculos son detectables en las tomografías computarizadas, excepto los cálculos muy raros compuestos de ciertos residuos de medicamentos en la orina. [19] En pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario ascendente, puede ser necesario excluir una anomalía anatómica, como el reflujo vesicoureteral o la poliquistosis renal . Las investigaciones utilizadas en este contexto incluyen la ecografía renal o la cistouretrografía miccional . [9] La tomografía computarizada o la ecografía renal son útiles en el diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa; Las imágenes seriadas pueden ser útiles para diferenciar esta afección del cáncer de riñón. [10]
Los hallazgos ecográficos que indican pielonefritis son agrandamiento del riñón, edema en el seno o parénquima renal, sangrado, pérdida de diferenciación corticomedular, formación de abscesos o áreas de flujo sanguíneo deficiente en la ecografía Doppler . [21] Sin embargo, los hallazgos ecográficos se observan en sólo entre el 20% y el 24% de las personas con pielonefritis. [21]
Una exploración con DMSA es una exploración con radionúclidos que utiliza ácido dimercaptosuccínico para evaluar la morfología del riñón. Ahora es [ ¿cuándo? ] la prueba más fiable para el diagnóstico de pielonefritis aguda. [22]
La pielonefritis aguda es una inflamación localizada purulenta exudativa de la pelvis renal (sistema colector) y el riñón. El parénquima renal presenta en el intersticio abscesos ( necrosis supurativa ), consistentes en exudado purulento (pus): neutrófilos, fibrina, restos celulares y colonias germinales centrales (hematoxilinófilos). Los túbulos se dañan por el exudado y pueden contener cilindros de neutrófilos. En las primeras etapas, los glomérulos y los vasos son normales. La patología macroscópica a menudo revela radiaciones patognomónicas de sangrado y supuración a través de la pelvis renal hasta la corteza renal . [ cita necesaria ]
La pielonefritis crónica implica infecciones renales recurrentes y puede provocar cicatrización del parénquima renal y deterioro de la función, especialmente en caso de obstrucción. En casos graves de pielonefritis se puede desarrollar un absceso perinéfrico (infección alrededor del riñón) y/o pionefrosis . [23]
La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma inusual de pielonefritis crónica caracterizada por formación de abscesos granulomatosos , destrucción renal grave y un cuadro clínico que puede parecerse al carcinoma de células renales y otras enfermedades inflamatorias del parénquima renal . La mayoría de los individuos afectados presentan fiebre recurrente y urosepsis, anemia y una masa renal dolorosa. Otras manifestaciones comunes incluyen cálculos renales y pérdida de función del riñón afectado. Los cultivos bacterianos de tejido renal casi siempre son positivos. [25] Microscópicamente , hay granulomas y macrófagos cargados de lípidos (de ahí el término xanto- , que significa amarillo en griego antiguo ). Se encuentra en aproximadamente el 20% de las muestras de casos de pielonefritis tratados quirúrgicamente. [10]
En personas que experimentan infecciones recurrentes del tracto urinario, investigaciones adicionales pueden identificar una anomalía subyacente. Ocasionalmente, es necesaria una intervención quirúrgica para reducir la probabilidad de recurrencia. Si no se identifica ninguna anomalía, algunos estudios sugieren un tratamiento preventivo a largo plazo con antibióticos, ya sea a diario o después de la actividad sexual . [26] En niños con riesgo de infecciones recurrentes del tracto urinario, no se han realizado suficientes estudios para concluir que la prescripción de antibióticos a largo plazo tenga un beneficio neto positivo. [27] Los productos de arándano y beber jugo de arándano parecen proporcionar un beneficio para disminuir las infecciones del tracto urinario en ciertos grupos de personas. [28]
En personas con sospecha de pielonefritis, se realiza un urocultivo y una prueba de sensibilidad a los antibióticos , de modo que el tratamiento pueda eventualmente adaptarse en función del organismo infectante. [5] Como la mayoría de los casos de pielonefritis se deben a infecciones bacterianas, los antibióticos son la base del tratamiento. [5] La elección del antibiótico depende de la especie y del perfil de sensibilidad a los antibióticos del organismo infectante y puede incluir fluoroquinolonas , cefalosporinas , aminoglucósidos o trimetoprim/sulfametoxazol , solos o en combinación. [15]
Una revisión sistemática de 2018 recomendó el uso de norfloxacina, ya que tiene la tasa más baja de efectos secundarios con una eficacia comparable a la de los antibióticos de uso común. [29]
En personas que no requieren hospitalización y viven en un área donde hay una baja prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos , una fluoroquinolona por vía oral, como ciprofloxacina o levofloxacina, es una opción inicial adecuada de tratamiento. [5] En áreas donde hay una mayor prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas, es útil iniciar el tratamiento con una dosis intravenosa única de un antibiótico de acción prolongada como ceftriaxona o un aminoglucósido, y luego continuar el tratamiento con una fluoroquinolona. Trimetoprima/sulfametoxazol oral es una opción apropiada para el tratamiento si se sabe que la bacteria es susceptible. [5] Si se usa trimetoprim/sulfametoxazol cuando se desconoce la susceptibilidad, es útil iniciar el tratamiento con una dosis intravenosa única de un antibiótico de acción prolongada como ceftriaxona o un aminoglucósido. Los antibióticos betalactámicos orales son menos eficaces que otros agentes disponibles para el tratamiento de la pielonefritis. [15] Se espera una mejora en 48 a 72 horas. [5]
Las personas con pielonefritis aguda acompañada de fiebre alta y leucocitosis generalmente ingresan en el hospital para recibir hidratación intravenosa y tratamiento con antibióticos intravenosos. El tratamiento generalmente se inicia con una fluoroquinolona intravenosa, un aminoglucósido, una penicilina o cefalosporina de espectro extendido o un carbapenem . En tales situaciones se utiliza a menudo la terapia antibiótica combinada. El régimen de tratamiento se selecciona en función de los datos de resistencia local y el perfil de susceptibilidad del organismo infectante específico. [15]
Durante el curso del tratamiento con antibióticos, se controlan estrechamente el recuento seriado de glóbulos blancos y la temperatura. Por lo general, los antibióticos intravenosos se continúan hasta que la persona no tiene fiebre durante al menos 24 a 48 horas, luego se pueden administrar antibióticos equivalentes por vía oral durante un total de dos semanas de tratamiento. [30] Se pueden administrar líquidos intravenosos para compensar la ingesta oral reducida, las pérdidas insensibles (debido al aumento de temperatura) y la vasodilatación y para optimizar la producción de orina. Puede estar indicada la nefrostomía percutánea o la colocación de un stent ureteral para aliviar la obstrucción causada por un cálculo. Los niños con pielonefritis aguda pueden tratarse eficazmente con antibióticos orales ( cefixima , ceftibuten y amoxicilina/ácido clavulánico ) o con ciclos cortos (2 a 4 días) de terapia intravenosa seguida de terapia oral. [31] Si se elige la terapia intravenosa, una dosis única diaria de aminoglucósidos es segura y eficaz. [31]
La fosfomicina se puede utilizar como un tratamiento eficaz tanto para las ITU como para las ITU complicadas, incluida la pielonefritis aguda. El régimen estándar para las infecciones urinarias complicadas es una dosis oral de 3 g administrada una vez cada 48 o 72 horas para un total de 3 dosis o 6 gramos cada 8 horas durante 7 a 14 días cuando la fosfomicina se administra en forma intravenosa. [32]
El tratamiento de la pielonefritis xantogranulomatosa implica antibióticos y cirugía. La extirpación del riñón es el mejor tratamiento quirúrgico en la inmensa mayoría de los casos, aunque la resección polar (nefrectomía parcial) ha sido eficaz para algunas personas con enfermedad localizada. [10] [33] La espera vigilante con imágenes seriadas puede ser apropiada en circunstancias excepcionales. [34]
Si no se logra ninguna mejora uno o dos días después de la terapia, los pacientes hospitalizados deben repetir un análisis de orina y unas imágenes. Los pacientes ambulatorios deben consultar nuevamente con su médico. [35]
Cada año se producen aproximadamente entre 12 y 13 casos por cada 10.000 habitantes de mujeres que reciben tratamiento ambulatorio y entre 3 y 4 casos que requieren ingreso. En los hombres, 2-3 casos por 10.000 son tratados de forma ambulatoria y 1-2 casos por 10.000 requieren ingreso. [36] Las mujeres jóvenes son las más afectadas. Los bebés y los ancianos también corren un mayor riesgo, lo que refleja cambios anatómicos y el estado hormonal. [36] La pielonefritis xantogranulomatosa es más común en mujeres de mediana edad. [25] Puede presentarse de forma algo diferente en niños, en quienes puede confundirse con el tumor de Wilms . [37]
Según un metanálisis de 2015, se ha demostrado que la vitamina A alivia el daño renal y/o previene las cicatrices renales. [38]
El término proviene del griego πύελο|ς pýelo|s , "cuenca" + νεφρ|ός nepʰrós , " riñón " + sufijo -itis que sugiere " inflamación ". [ cita necesaria ]
Un término similar es " pielitis ", que significa inflamación de la pelvis renal y los cálices . [39] [40] En otras palabras, la pielitis junto con la nefritis se conocen colectivamente como pielonefritis. [ cita necesaria ]
La palabra pielonefritis está formada por las raíces griegas pielo- de πύελος (púelos) pelvis renal y nephro- de νεφρός (nephrós) riñón junto con el sufijo -itis de -ῖτις ( -itis) utilizada en medicina para indicar enfermedades o inflamaciones . [ cita necesaria ]
![Pielonefritis crónica con tamaño renal reducido y adelgazamiento cortical focal. La medición de la longitud del riñón en la imagen ecográfica se ilustra con '+' y una línea discontinua.[20]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b0/Ultrasonography_of_chronic_pyelonephritis_with_reduced_kidney_size_and_focal_cortical_thinning.jpg/1280px-Ultrasonography_of_chronic_pyelonephritis_with_reduced_kidney_size_and_focal_cortical_thinning.jpg)
