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Neumonía asociada al ventilador

La neumonía asociada al ventilador ( NAV ) es un tipo de infección pulmonar que ocurre en personas que están conectadas a respiradores mecánicos en los hospitales. Como tal, la VAP generalmente afecta a personas críticamente enfermas que se encuentran en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y han estado conectadas a un ventilador mecánico durante al menos 48 horas. [1] [2] La VAP es una fuente importante de aumento de enfermedades y muertes. Las personas con NAV tienen una mayor duración de la hospitalización en la UCI y tienen una tasa de mortalidad de hasta el 20-30%. [3] El diagnóstico de NAVM varía entre hospitales y proveedores, pero generalmente requiere un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax más dos o más factores adicionales. Estos factores incluyen temperaturas >38 °C o <36 °C, un recuento de leucocitos >12 × 10 9 /ml, secreciones purulentas de las vías respiratorias en los pulmones y/o reducción del intercambio gaseoso. [2] [4]

Una infección diferente, menos estudiada, que se encuentra en personas con ventilación mecánica es la traqueobronquitis asociada a ventilador (IVA). [5] Al igual que con la NAV, la infección traqueobronquial puede colonizar la tráquea y viajar a los bronquios. El IVA puede ser un factor de riesgo para la VAP. [5]

Signos y síntomas

Las personas que reciben ventilación mecánica suelen estar sedadas y rara vez pueden comunicarse. Como tal, muchos de los síntomas típicos de la neumonía estarán ausentes o no podrán detectarse. Los signos más importantes son fiebre o baja temperatura corporal , nuevo esputo purulento e hipoxemia (cantidades decrecientes de oxígeno en la sangre). Sin embargo, estos síntomas pueden ser similares a los de la traqueobronquitis.

Causa

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de NAVM incluyen enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes, enfermedades neurológicas y traumatismos, así como factores de riesgo modificables, como si la cabecera de la cama es plana (mayor riesgo) o elevada, si el paciente tuvo un evento de aspiración antes de la intubación, y exposición previa a antibióticos. [3] Como resultado de la intubación, muchas de las defensas del cuerpo contra las infecciones se reducen o deterioran; esto puede dar como resultado la capacidad de que los microorganismos entren y causen infección. [6] [1] Los pacientes que están en la UCI por un traumatismo craneoencefálico u otra enfermedad neurológica grave, así como los pacientes que están en la UCI por un traumatismo contundente o penetrante, tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar NAV. [2] Además, los pacientes hospitalizados por traumatismo cerrado tienen un mayor riesgo de desarrollar NAV en comparación con los pacientes con traumatismo penetrante. [2]

La traqueobronquitis asociada al ventilador puede ser un factor de riesgo de NAV, aunque no todos los casos de VAT progresan a NAV. [7]

Estudios recientes también han relacionado la salud bucal general de un paciente con el posible desarrollo de NAV; lo que sugiere que las bacterias que se encuentran en la placa pueden "migrar al sistema respiratorio". [8] [1]

Microbiología

La flora microbiológica responsable de la NAV es diferente de la de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) más común. En particular, los virus y hongos son causas poco comunes en personas que no tienen deficiencias inmunes subyacentes . Aunque cualquier microorganismo que causa NAC puede causar NAV, existen varias bacterias que son causas particularmente importantes de NAV debido a su resistencia a los antibióticos de uso común. Estas bacterias se conocen como resistentes a múltiples fármacos (MDR).

El desarrollo de técnicas de diagnóstico molecular está cambiando la comprensión de la microbiología de la VAP, con una apreciación cada vez mayor del papel de las bacterias difíciles de cultivar y el cambio en el microbioma pulmonar . [9] Un hallazgo reciente ha resaltado la presencia de Mycoplasma en el lavado de pacientes con VAP, un hallazgo que estuvo en gran medida ausente en pacientes ventilados sin VAP y controles sanos. [10] La especie de Mycoplasma más comúnmente identificada, Mycoplasma salivarium , fue capaz de alterar las funciones antibacterianas de los monocitos y macrófagos . [10]

Fisiopatología

Muchos piensan que la VAP ocurre principalmente porque el tubo endotraqueal o de traqueotomía permite el paso libre de bacterias a los segmentos inferiores del pulmón en una persona que a menudo tiene problemas pulmonares o inmunológicos subyacentes. Las bacterias viajan en pequeñas gotas tanto a través del tubo endotraqueal como alrededor del manguito. A menudo, las bacterias colonizan el tubo endotraqueal o de traqueotomía y son embolizadas hacia los pulmones con cada respiración. Las bacterias también pueden descender a los pulmones mediante procedimientos como aspiración profunda o broncoscopia . Otra posibilidad es que las bacterias ya existan en el moco que recubre el árbol bronquial y simplemente la primera línea de defensas del cuerpo las mantiene bajo control. La acción ciliar de las células que recubren la tráquea impulsan el moco hacia arriba, lo que provoca una acumulación de líquido alrededor del manguito inflado, donde hay poco o ningún espacio libre para las vías respiratorias. Luego, las bacterias pueden colonizar fácilmente sin perturbaciones y luego aumentar en número lo suficiente como para volverse infectivas. Las gotas que son impulsadas hacia la corriente de aire y hacia los campos pulmonares se elevan según el principio de Bernoulli. También existe una condición llamada daño oxidativo que ocurre cuando concentraciones de oxígeno puro entran en contacto prolongado con las células y esto daña los cilios de las células, inhibiendo así su acción como parte de la primera línea de defensa del cuerpo.

Desde 2005 es controvertido si las bacterias también viajan desde los senos nasales o el estómago a los pulmones. Sin embargo, la propagación a los pulmones desde el torrente sanguíneo o el intestino es poco común.

Una vez dentro de los pulmones, las bacterias aprovechan cualquier deficiencia en el sistema inmunológico (como las debidas a la desnutrición o la quimioterapia ) y se multiplican. Los pacientes con NAVM demuestran una función alterada de células inmunes clave, incluido el neutrófilo , tanto en la sangre como en el espacio alveolar, [11] y esta alteración es impulsada por moléculas proinflamatorias como C5a . [12] Estos defectos en la función inmune parecen estar causalmente relacionados con el desarrollo de NAV, ya que se observan antes de que se desarrolle la infección clínica. [13] Una combinación de daño bacteriano y consecuencias de la respuesta inmune conducen a la interrupción del intercambio de gases con los síntomas resultantes.

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica es difícil y no está estandarizado. [14] Los criterios utilizados para el diagnóstico de NAVM varían según la institución, pero tienden a ser una combinación de varios de los siguientes signos radiográficos, clínicos y pruebas de laboratorio: [15]

  1. Temperatura superior a 38 °C o inferior a 36 °C [15]
  2. Recuento de glóbulos blancos superior a 12 000/mm 3 o inferior a 4 000/mm 3 [15]
  3. Secreciones purulentas, aumento de secreciones o cambios en las secreciones [15]
  4. Cultivos traqueales positivos o cultivos de lavado broncoalveolar [15]
  5. Algún signo de dificultad respiratoria, como dificultad para respirar, respiración rápida, ruidos respiratorios anormales al escuchar con el estetoscopio [15]
  6. Mayor necesidad de oxígeno en el ventilador [15]
  7. Radiografías de tórax: al menos dos radiografías seriadas que muestran sombras sostenidas o que empeoran (infiltrados o consolidaciones) [15]
  8. Cultivos positivos que se obtuvieron directamente del entorno pulmonar, como la tráquea o los bronquiolos [15]

Por ejemplo, algunas instituciones pueden requerir un síntoma clínico como dificultad para respirar, un signo clínico como fiebre, además de evidencia en radiografías de tórax y cultivos traqueales. [15]

No existe un estándar de oro para lograr que los cultivos identifiquen la bacteria, el virus o el hongo que está causando la neumonía, y existen estrategias invasivas y no invasivas para obtener la muestra del cultivo. [16] Una estrategia no invasiva recolecta cultivos de la tráquea de personas con síntomas de NAV. Otro es más invasivo y recomienda una broncoscopia más lavado broncoalveolar (BAL) para personas con síntomas de NAV. Ambas estrategias también requieren un infiltrado nuevo o agrandado en la radiografía de tórax, así como signos/síntomas clínicos como fiebre y dificultad para respirar. No existe evidencia sólida que sugiera que un método invasivo para recolectar cultivos sea más efectivo que un método no invasivo. [16] Además, un enfoque cuantitativo para evaluar el cultivo (realizar un recuento bacteriano del patógeno que está causando la neumonía) no parece ser superior a un enfoque cualitativo (determinar la presencia del patógeno). [16] En los últimos años se ha centrado la atención en el diagnóstico rápido, lo que permite la detección de niveles significativos de patógenos antes de que esto se haga evidente en los cultivos microbianos. Se han utilizado varios enfoques, incluido el uso de biomarcadores del huésped como IL-1β e IL-8 . [17] [18] Alternativamente, se ha llevado a cabo la detección molecular de bacterias, con informes de que la amplificación del gen panbacteriano 16S puede proporcionar una medida de la carga bacteriana. [19] Un ensayo de exclusión de VAP basada en biomarcadores (VAP-RAPID2) demostró la eficacia de la prueba, pero no afectó las decisiones clínicas de prescripción de antibióticos. [20] Los estudios de diagnóstico molecular centrado en patógenos se han mostrado más prometedores a la hora de mejorar la prescripción de antimicrobianos , [21] [22] y se esperan los resultados formales del ensayo controlado aleatorio INHALE. Los diagnósticos moleculares altamente sensibles tienen el potencial de aumentar el uso de antimicrobianos [23], ya que detectan bacterias muertas o colonizadoras; una combinación de perfiles inmunológicos del huésped y detección microbiana puede proporcionar la técnica de diagnóstico óptima. [24]

Los hemocultivos pueden revelar los microorganismos que causan la NAV, pero a menudo no son útiles ya que son positivos sólo en el 25% de los casos clínicos de NAV. [25] Incluso en casos con hemocultivos positivos, la bacteriemia puede deberse a una fuente distinta a la infección pulmonar. [25]

Prevención

La prevención de la NAVM implica limitar la exposición a bacterias resistentes, suspender la ventilación mecánica lo antes posible y una variedad de estrategias para limitar la infección mientras se está intubado . Las bacterias resistentes se propagan de la misma manera que cualquier enfermedad transmisible. El lavado de manos adecuado , la técnica estéril para procedimientos invasivos y el aislamiento de personas con organismos resistentes conocidos son obligatorios para un control eficaz de las infecciones. Se han propuesto una variedad de protocolos de destete agresivos para limitar la cantidad de tiempo que una persona pasa intubada. Un aspecto importante es limitar la cantidad de sedación que recibe una persona ventilada.

La evidencia débil sugiere que elevar la cabecera de la cama al menos 30 grados puede ayudar a prevenir la NAV; sin embargo, se requiere más investigación para comprender los riesgos asociados con esto. [26] Los enjuagues bucales antisépticos (en particular asociados con el cepillado de dientes), como la clorhexidina, también pueden reducir el riesgo de NAV, [27] aunque la evidencia se limita principalmente a aquellos que se han sometido a una cirugía cardíaca. [28]

Las guías estadounidenses y canadienses recomiendan encarecidamente el uso de drenaje de secreciones subglóticas (SSD). Por este motivo se pueden utilizar tubos traqueales especiales con una luz de aspiración incorporada, como el tubo traqueal EVAC de Covidien / Mallinckrodt. La nueva tecnología de manguito basada en material de poliuretano en combinación con drenaje subglótico (tubo traqueal SealGuard Evac de Covidien / Mallinckrodt) mostró un retraso significativo en la aparición temprana y tardía de VAP. [29]

Hay poca evidencia de que el uso de tubos endotraqueales recubiertos de plata reduzca la incidencia de NAV en los primeros diez días de ventilación. [30] Existe evidencia provisional de que el uso de probióticos puede reducir la probabilidad de sufrir NAV; sin embargo, no está claro si los probióticos afectan la muerte en la UCI o en el hospital. [31]

Tratamiento

El tratamiento de la NAV debe combinarse con las bacterias causantes conocidas. Sin embargo, cuando se sospecha por primera vez VAP, generalmente se desconoce la bacteria que causa la infección y se administran antibióticos de amplio espectro ( terapia empírica ) hasta que se determina la bacteria en particular y su sensibilidad. Los antibióticos empíricos deben tener en cuenta tanto los factores de riesgo que tiene un individuo en particular para las bacterias resistentes como la prevalencia local de microorganismos resistentes. Si una persona ha tenido previamente episodios de neumonía, es posible que haya información disponible sobre las bacterias causantes anteriores. Por tanto, la elección del tratamiento inicial depende totalmente del conocimiento de la flora local y variará de un hospital a otro. Se ha informado que el tratamiento de la NAV con un solo antibiótico produce resultados similares a los de una combinación de más de un antibiótico, en términos de tasas de curación, duración de la estancia en la UCI, mortalidad y efectos adversos. [32]

Los factores de riesgo de infección por una cepa MDR incluyen ventilación durante más de cinco días, hospitalización reciente (últimos 90 días), residencia en una residencia de ancianos , tratamiento en una clínica de hemodiálisis y uso previo de antibióticos (últimos 90 días).

Las posibles combinaciones de terapia empírica incluyen (pero no se limitan a):

Por lo general, la terapia se cambia una vez que se conocen las bacterias causantes y se continúa hasta que los síntomas desaparecen (a menudo de 7 a 14 días). Para los pacientes con NAV no causada por bacilos gramnegativos no fermentadores (como Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa), la evidencia disponible parece respaldar el uso de tratamientos antimicrobianos de corta duración (< o =10 días). [33]

Las personas que no tienen factores de riesgo para los organismos MDR pueden recibir un tratamiento diferente dependiendo del conocimiento local sobre las bacterias prevalentes. Los antibióticos apropiados pueden incluir ceftriaxona , ciprofloxacina , levofloxacina o ampicilina/sulbactam .

Desde 2005, se están realizando investigaciones sobre los antibióticos inhalados como complemento de la terapia convencional. La tobramicina y la polimixina B se utilizan habitualmente en determinados centros, pero no existe evidencia clínica sólida que respalde su uso.

Pronóstico

La NAV que ocurre poco después de la intubación generalmente involucra menos organismos resistentes y, por lo tanto, se asocia con un resultado más favorable. Debido a que la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica se asocia en sí misma con una alta mortalidad, ha sido difícil determinar la contribución exacta de la VAP a la mortalidad. En 2006, las estimaciones oscilan entre el 33% y el 50% de muerte en pacientes que desarrollan NAV. La mortalidad es más probable cuando la NAV se asocia con ciertos microorganismos ( Pseudomonas , Acinetobacter ), infecciones del torrente sanguíneo y antibióticos iniciales ineficaces. La NAV es especialmente común en personas que padecen síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). [34] [35]

Epidemiología

Entre el 8 y el 28% de los pacientes que reciben ventilación mecánica se ven afectados por NAV. [36] La NAVM puede desarrollarse en cualquier momento durante la ventilación, pero ocurre con mayor frecuencia en la primera semana de ventilación mecánica. [3] Existe cierta evidencia de diferencias de género en el curso de la VAP: se ha descubierto que los hombres padecen VAP con más frecuencia, pero las mujeres tienen más probabilidades de morir después de contraer VAP. [37] Informes recientes indican que los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 que requieren ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos tienen un mayor riesgo de neumonía asociada al ventilador, en comparación con los pacientes sin COVID-19 ventilados en la misma unidad [38] y los pacientes que tuvieron Neumonitis viral derivada de virus distintos del SARS-CoV-2 . [39] Sigue siendo incierto por qué debería estar presente este aumento de susceptibilidad, ya que los informes señalados [38] [39] ajustaron la duración de la ventilación, es probable que el aumento de susceptibilidad esté relacionado con una inmunidad innata alterada en los pulmones. [40] Sin embargo, varios estudios observacionales han identificado el uso de glucocorticoides como un factor asociado con un mayor riesgo de NAV [41] [42] y otras infecciones adquiridas en el hospital . [43]

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