Hiperamonemia

Condición médica

La hiperamonemia , o niveles elevados de amoníaco , es un trastorno metabólico caracterizado por un exceso de amoníaco en la sangre . La hiperamonemia grave es una afección peligrosa que puede provocar lesiones cerebrales y la muerte . Puede ser primaria o secundaria.

El amoníaco es una sustancia que contiene nitrógeno . Es un producto del catabolismo de las proteínas . Se convierte en la sustancia menos tóxica urea antes de su excreción en la orina por los riñones . Las vías metabólicas que sintetizan la urea implican reacciones que comienzan en las mitocondrias y luego pasan al citosol . El proceso se conoce como el ciclo de la urea , que comprende varias enzimas que actúan en secuencia. Se ve muy exacerbado por la deficiencia común de zinc , que aumenta aún más los niveles de amoníaco. ^[1]

Niveles

Los niveles normales de amoníaco en sangre en adultos varían de 20 a 50  μmol/L o menos de 26 a 30  μmol/L. ^{[2] [3] [4]} Actualmente no existe un consenso científico claro sobre los límites superiores de los niveles de amoníaco para diferentes grupos de edad. ^[4] En cualquier caso, la hiperamonemia se define generalmente como niveles de amoníaco superiores a 50  μmol/L en adultos y superiores a 100  μmol/L en recién nacidos. ^{[2] [4]} Estos valores deben considerarse como límites de decisión y los rangos de referencia normales de los laboratorios individuales deben usarse para la interpretación clínica. ^[4]

Cuando los niveles de amoníaco aumentan más de 200  μmol/L, pueden aparecer síntomas graves, como convulsiones , encefalopatía , coma e incluso la muerte. ^[3] La hiperamonemia con niveles de amoníaco en sangre superiores a 400 a 500 μmol/L se asocia con un riesgo de daño cerebral  irreversible de 5 a 10 veces mayor . ^[2]

Signos y síntomas

Complicación

La hiperamonemia es uno de los trastornos metabólicos que contribuyen a la encefalopatía hepática , que puede causar hinchazón de los astrocitos y estimulación de los receptores NMDA en el cerebro. ^[8]

Causa

Diagnóstico

Tipos

Primario vs. secundario

• La hiperamonemia primaria es causada por varios errores congénitos del metabolismo que se caracterizan por una actividad reducida de cualquiera de las enzimas del ciclo de la urea . El ejemplo más común es la deficiencia de ornitina transcarbamilasa , que se hereda de forma ligada al cromosoma X. ^[9]
• La hiperamonemia secundaria es causada por errores congénitos del metabolismo intermediario , que se caracterizan por una actividad reducida de enzimas que no son parte del ciclo de la urea o disfunción de células que hacen contribuciones importantes al metabolismo. Ejemplos de los primeros son la acidemia propiónica y la acidemia metilmalónica , y ejemplos de los últimos son la insuficiencia hepática aguda y la cirrosis hepática con insuficiencia hepática. ^[9]

Adquirido vs. congénito

• La hiperamonemia adquirida suele ser causada por enfermedades que provocan insuficiencia hepática aguda, como hepatitis B grave o exposición a hepatotoxinas , o cirrosis hepática con insuficiencia hepática crónica. La hepatitis B crónica, la hepatitis C crónica y el consumo excesivo de alcohol son causas comunes de cirrosis. Las consecuencias fisiológicas de la cirrosis incluyen la derivación de sangre del hígado a la vena cava inferior , lo que resulta en una menor filtración de sangre y eliminación de toxinas que contienen nitrógeno por parte del hígado, y luego hiperamonemia. Este tipo de hiperamonemia se puede tratar con antibióticos para matar las bacterias que inicialmente producen el amoníaco, aunque esto no funciona tan bien como la eliminación de proteínas del colon antes de su digestión a amoníaco, que se logra mediante la administración de lactulosa para evacuaciones intestinales frecuentes (3-4 por día). ^{[ cita requerida ]}
• La hiperamonemia inducida por medicamentos puede ocurrir con una sobredosis de ácido valproico y se debe a una deficiencia de carnitina . Su tratamiento es la reposición de carnitina. ^{[ cita requerida ]}
• La infección del tracto urinario causada por organismos productores de ureasa ( Proteus , Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella , Morganella morganii y Corynebacterium ) también puede provocar hiperamonemia. ^[10] Pero hay informes de casos en los que la hiperamonemia fue causada por organismos ureasa-negativos. ^[11] Los productores de ureasa forman amoníaco y dióxido de carbono a partir de la urea. Luego, el amoníaco ingresa a la circulación sistémica (la mayor parte del suministro venoso de la vejiga evita la circulación portal ) y entra en la barrera hematoencefálica causando encefalopatía . ^[10]
• La deshidratación grave y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado también pueden provocar hiperamonemia adquirida. ^{[ cita requerida ]}
• La toxicidad de la glicina causa hiperamonemia, que se manifiesta con síntomas del sistema nervioso central y náuseas. También puede producirse ceguera transitoria. ^[12]
• La hiperamonemia congénita suele deberse a defectos genéticos en una de las enzimas del ciclo de la urea, como la deficiencia de ornitina transcarbamilasa, que conduce a una menor producción de urea a partir del amoníaco. ^{[ cita requerida ]}

Tipos específicos

La siguiente lista incluye ejemplos de este tipo:

• Herencia mendeliana en línea en el hombre (OMIM): 311250 - hiperamonemia debido a deficiencia de ornitina transcarbamilasa
• Herencia mendeliana en línea en el hombre (OMIM): 606762 - síndrome de hiperinsulinismo-hiperamonemia ( glutamato deshidrogenasa 1 )
• Herencia mendeliana en línea en el hombre (OMIM): 238970 - síndrome de hiperornitinemia-hiperamonemia-homocitrulinuria
• Herencia mendeliana en línea en el hombre (OMIM): 237310 - hiperamonemia debido a deficiencia de N-acetilglutamato sintasa
• Herencia mendeliana en línea en el hombre (OMIM): 237300 - hiperamonemia debido a deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa I ( carbamoil fosfato sintetasa I )
• Herencia mendeliana en línea en el hombre (OMIM): 238750 - hiperlisinuria con hiperamonemia (genética desconocida)
• Acidemia metilmalónica
• Acidemia isovalérica
• Acidemia propiónica
• Deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa II
• Hiperamonemia transitoria del recién nacido , específicamente en el prematuro

Tratamiento

El tratamiento se centra en limitar la ingesta de amoníaco y aumentar su excreción. Se restringe la proteína dietética , una fuente metabólica de amonio, y la ingesta calórica se proporciona mediante glucosa y grasa. La arginina intravenosa ( deficiencia de argininosuccinasa ), el fenilbutirato de sodio y el benzoato de sodio (deficiencia de ornitina transcarbamilasa) son agentes farmacológicos comúnmente utilizados como terapia adjunta para tratar la hiperamonemia en pacientes con deficiencias enzimáticas del ciclo de la urea. ^[13] El fenilbutirato de sodio y el benzoato de sodio pueden servir como alternativas a la urea para la excreción de nitrógeno residual. El fenilbutirato , que es el producto del fenilacetato, se conjuga con glutamina para formar fenilacetilglutamina , que se excreta por los riñones. De manera similar, el benzoato de sodio reduce el contenido de amoníaco en la sangre al conjugarse con glicina para formar ácido hipúrico , que se excreta rápidamente por los riñones. ^[14] Existe una preparación que contiene fenilacetato de sodio y benzoato de sodio con el nombre comercial Ammonul . La acidificación del lumen intestinal con lactulosa puede reducir los niveles de amoníaco protonándolo y atrapándolo en las heces. Este es un tratamiento para la encefalopatía hepática. ^[15]

El tratamiento de la hiperamonemia grave (niveles séricos de amoníaco superiores a 1000 μmol/L ) debe comenzar con hemodiálisis si es médicamente apropiada y tolerada. ^[12]

La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) es un modo de tratamiento notablemente eficaz en la hiperamonemia neonatal, en particular en casos graves de defectos del ciclo de la urea, como la deficiencia de ornitina transcarbamoilasa (OTC). Se requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario (EMD) para optimizar este tratamiento avanzado. La capacitación con simulación podría ser la mejor estrategia de capacitación y enseñanza para garantizar el éxito de la terapia con EMD. ^[16]

Véase también

• Deficiencia de arginasa
• Citrulinemia
• Deficiencia de N-acetilglutamato sintetasa
• Deficiencia de translocasa de ornitina
• Deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa I
• Aciduria orótica

Referencias

1. Riggio, O.; Merlí, M.; Capocaccia, L.; Caschera, M.; Zullo, A.; Pinto, G.; Gaudio, E.; Franchitto, A.; Spagnoli, R.; D'Aquilino, E. (septiembre de 1992). "La suplementación con zinc reduce el amoníaco en sangre y aumenta la actividad de la ornitina transcarbamilasa hepática en la cirrosis experimental". Hepatología . 16 (3): 785–789. doi : 10.1002/hep.1840160326 . ISSN  0270-9139. PMID  1505922. S2CID  1141979.
2. Limón ID, Angulo-Cruz I, Sánchez-Abdon L, Patricio-Martínez A (2021). "La alteración del ciclo glutamato-glutamina, secundaria al daño hepático, compromete la función de la memoria". Front Neurosci . 15 : 578922. doi : 10.3389/fnins.2021.578922 . PMC 7873464 . PMID  33584185. 
3. Ali, Rimsha; Nagalli, Shivaraj (7 de abril de 2023). "Hiperamonemia". Publicación de StatPearls. PMID  32491436 . Consultado el 6 de septiembre de 2024 .
4. Alfadhel M, Mutairi FA, Makhseed N, Jasmi FA, Al-Thihli K, Al-Jishi E, AlSayed M, Al-Hassnan ZN, Al-Murshedi F, Häberle J, Ben-Omran T (2016). "Directrices para el tratamiento agudo de la hiperamonemia en la región de Oriente Medio". Ther Clin Risk Manag . 12 : 479–487. doi : 10.2147/TCRM.S93144 . PMC 4820220 . PMID  27099506. 
5. Colombo JP, Peheim E, Kretschmer R, Dauwalder H, Sidiropoulos D (abril de 1984). "Concentraciones plasmáticas de amoníaco en recién nacidos y niños". Clin Chim Acta . 138 (3): 283–291. doi :10.1016/0009-8981(84)90135-9. PMID  6723064.
6. Donn, SM; Banagale, RC (1 de enero de 1984). "Hiperamonemia neonatal". Pediatrics in Review . 5 (7): 203–208. doi :10.1542/pir.5-7-203. ISSN  0191-9601.
7. Häberle J (enero de 2011). "Práctica clínica: el tratamiento de la hiperamonemia". Eur J Pediatr . 170 (1): 21–34. doi :10.1007/s00431-010-1369-2. PMID  21165747.
8. Mukherjee, Arghya; Singh, Santosh (17 de noviembre de 2024). "El andrografólido previene la disfunción motora inducida por hiperamonemia aguda en ratas. Evidencias de su mecanismo de acción". Phytomedicine Plus : 100679. doi :10.1016/j.phyplu.2024.100679. ISSN  2667-0313.
9. Häberle, Johannes; Chakrapani, Anupam; Ah Mew, Nicholas; Longo, Nicola (diciembre de 2018). "Hiperamoniemia en acidemias orgánicas clásicas: una revisión de la literatura y dos historias de casos". Orphanet Journal of Rare Diseases . 6 (13): 219. doi : 10.1186/s13023-018-0963-7 . PMC 6282273 . PMID  30522498. 
10. Nepal SP, Unoki T, Inoue T, Nakasato T, Naoe M, Ogawa Y, Omizu M, Kato R, Sugishita H, Oshinomi K, Morita J, Maeda Y, Shichijo T. Un caso de hiperamonemia en un paciente con infección del tracto urinario y retención urinaria. Urol Sci [publicación seriada en línea] 2020 [citado el 3 de abril de 2021];31:82-4. Disponible en: https://www.e-urol-sci.com/text.asp?2020/31/2/82/283250
11. Kenzaka T, Kato K, Kitao A, et al. Hiperamonemia en infecciones del tracto urinario. PLoS One. 2015;10(8):e0136220. Publicado el 20 de agosto de 2015. doi:10.1371/journal.pone.0136220
12. Capítulo 298 – Errores congénitos del metabolismo y terapia de reemplazo renal continuo Archivado el 1 de julio de 2013 en Wayback Machine en: John J. Ratey MD; Claudio Ronco MD (2008). Nefrología de cuidados críticos: Expert Consult - En línea e impreso . Filadelfia: Saunders. ISBN 978-1-4160-4252-5. Número de serie  9781416042525
13. Chawla, Jasvinder (12 de septiembre de 2022). "Hiperamonemia". Medscape . Consultado el 18 de marzo de 2024 .
14. "Ammonul (inyección de fenilacetato de sodio y benzoato de sodio) farmacología clínica: medicamentos con receta y medicamentos en RxList". Archivado desde el original el 16 de junio de 2008. Consultado el 26 de junio de 2008 .
15. Bloom, Patricia; Tapper, Elliot (noviembre de 2023). "Lactulosa en cirrosis: conocimiento actual sobre eficacia, mecanismo y consideraciones prácticas". Hepatology Communications . 7 (11): e0295. doi :10.1097/HC9.0000000000000295. PMC 10578757 . PMID  37820287. 
16. Elbaba, Mostafa. "La simulación de EIP mejora la calidad de la atención en la hiperamonemia neonatal". Revista de ciencias médicas Cureus .

Enlaces externos