La hiperamonemia transitoria del recién nacido (THAN) es un trastorno idiopático presente ocasionalmente en recién nacidos prematuros pero no siempre sintomático. [1] La diálisis continua o la hemofiltración han demostrado ser el tratamiento más eficaz. [1] [2] El apoyo nutricional y el benzoato de sodio también se han utilizado para tratar THAN. [2]
La hiperamonemia ocurre cuando el cuerpo produce un exceso de amoníaco. Este amoníaco existe principalmente como ion amonio que tiene una concentración menor o alrededor de 35 μmol/L en los niveles séricos normales de referencia. [3] El exceso de amoníaco se procesa en el hígado a través del ciclo de la urea para producir urea. [3] El exceso de amoníaco puede producirse por hidrólisis bacteriana de compuestos intestinales, ciclos de nucleótidos de purina, transaminación de aminoácidos en músculos voluntarios y otros eventos metabólicos de los órganos de filtración (riñones e hígado). [3] En THAN, los síntomas de hiperamonemia se observan dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, y la causa de la hiperamonemia debe excluir los trastornos del ciclo de la urea . Si aumenta la cantidad de amoníaco que ingresa al cerebro, pueden ocurrir trastornos neurológicos como deficiencias de las enzimas del ciclo de la urea, síndrome de Reye , convulsiones y encefalopatías . [3] El indicador más común de THAN es el síndrome de dificultad respiratoria . En los recién nacidos con THAN, se cree que la causa principal es genética, pero no se ha limitado a un gen o locus, por lo que se desconoce la causa exacta. [4] Los síntomas comunes de THAN son depresión observable del SNC, coma, acidosis metabólica , dificultades para alimentarse, cianosis , EEG anormal, aumento de la hemorragia intraventricular, hipotonía e irritabilidad. Las personas que desarrollan hiperamonemia después del nacimiento tienen más probabilidades de tener hiperamonemia como resultado de una deficiencia de la enzima del ciclo de la urea (UCED). [4]
La fisiopatología de este trastorno se desconoce en gran medida, pero ha habido algunas propuestas sobre su origen. Un estudio sugirió que una activación plaquetaria transitoria del sistema porta del bebé es responsable de esta hiperamonemia. [5] Otro estudio propuso que esto ocurre debido a una desviación de la sangre desde el sistema portal del hígado a través del conducto venoso directamente a la circulación sistémica. Esto hace que la sangre se salte el paso de eliminación de amoníaco en el hígado. [5]
Dado que la etiología no está confirmada, el diagnóstico generalmente se logra cuando hay hiperamonemia presente dentro de las 24 a 36 horas posteriores al nacimiento y se pueden excluir defectos del ciclo de la urea. [5] También deben excluirse las acidemias orgánicas y otros errores metabólicos. El criterio de diagnóstico de hiperamonemia son niveles de amoníaco en sangre superiores a 35 μmol/L. Esto se logra mediante la observación de cetonas en orina , ácidos orgánicos, niveles y actividades enzimáticas y aminoácidos en plasma y orina. [5] La hiperamonemia transitoria leve se diagnostica cuando los niveles de amoníaco están entre 40 y 50 μM, dura aproximadamente de 6 a 8 semanas y no tiene problemas neurológicos relacionados. La hiperamonemia transitoria grave se diagnostica cuando los niveles de amoníaco están por encima de 50 μM hasta 4000 μM. La hiperamonemia transitoria grave causa problemas neurológicos ya que los niveles de amoníaco en el cerebro son demasiado altos, lo que puede provocar hiptotonía infantil y convulsiones neonatales. [5] La hiperamonemia transitoria grave también puede causar síndrome de dificultad respiratoria. [5] Las radiografías de tórax pueden parecerse a la enfermedad de la membrana hialina . [5]
Hudak realizó un estudio para encontrar las diferencias entre la hiperamonemia transitoria del recién nacido (THAN) y la deficiencia de la enzima del ciclo de la urea (UCED) en 33 víctimas de THAN y 13 víctimas de UCED. [6] Algunos de los hallazgos clínicos no se pudieron medir en los pacientes THAN debido a la falta de equipo o de información reportada en estos 33 casos, por lo que los números mostrados representan el número de hallazgos clínicos positivos/fuera del número de casos. en el que se pudo observar o documentar el síntoma. Los resultados fueron los siguientes: Se produjo dificultad respiratoria en 22/23 de los pacientes THAN y solo en 0/13 de los pacientes UCED. [6] Se encontraron radiografías de tórax anormales en 23/25 de las víctimas y 0/9 en pacientes UCED. [6] La edad gestacional fue inferior a 36 semanas en 25/31 THAN pacientes, pero sólo 1/13 pacientes UCED. [6] El peso al nacer fue inferior a 2,5 kg en 27/31 pacientes THAN y en 2/12 pacientes UCED. [6] Un coma que duró 48 horas o más ocurrió en 12/17 de los pacientes THAN, pero solo ocurrió en 1/12 pacientes con UCED. [6] Se produjeron niveles de amoníaco libre (NH4+) superiores a 1500 μM en 17/29 de los pacientes, pero solo en 1/13 de los pacientes con UCED. [6]
Aunque la etiología no está confirmada, se sabe que la hiperamonemia transitoria es causada por niveles elevados de amoníaco en el torrente sanguíneo, así como por una falla del ciclo de la urea para convertir una cantidad suficiente de amoníaco en urea. [5] Dado que la transaminación de proteínas es uno de los principales productores de amoníaco, se puede recomendar la restricción de proteínas como terapia para reducir los síntomas del episodio. THAN también se puede tratar evitando los aminoácidos en la NPT o la nutrición parenteral total o administrando una dieta alta en calorías para limitar el catabolismo de los tejidos y, por lo tanto, minimizar la descomposición de las proteínas endógenas. [4] Los tratamientos más comunes son la diálisis (tanto peritoneal como hemodiálisis), benzoato de sodio y arginina . [5] El benzoato de sodio se combina con la glicina para excretarse en forma de ácido hipúrico . [5] El objetivo de estos tratamientos es convertir el nitrógeno en un compuesto que pueda excretarse más fácilmente. [5]
La tasa de mortalidad por THAN es relativamente alta a menos que se obtenga tratamiento inmediato. [5] La duración de la hiperamonemia está directamente correlacionada con la morbilidad, así como con las condiciones neurológicas asociadas. [5] Después del primer episodio de hiperamonemia, no existe un mayor riesgo de futuros episodios de hiperamonemia y se puede continuar con el consumo normal de proteínas. [4]
Aunque estos datos pueden estar subestimados como resultado de diagnósticos erróneos y de no informar enfermedades en casos fatales, las estimaciones actuales son bastante representativas de los recién nacidos con hiperamonemia. [3] Estados Unidos tiene una frecuencia estimada de UCED de 1 por cada 25.000 nacidos vivos. [3] La prevalencia internacional se estima entre 1:8.000 y 1:44.000, variando ampliamente según la ubicación. [3] Para poder diagnosticar THAN, se deben excluir las deficiencias del ciclo de la urea y el diagnóstico debe realizarse dentro de las 24 a 36 horas posteriores al nacimiento. En 1996, un estudio decía que en la literatura sólo había 33 casos confirmados de THAN en todo el mundo. [5] Este estudio también admitió que al principio no consideraron la posibilidad de que el bebé no tuviera una deficiencia del ciclo de la urea. [5] El hospital donde ocurrió este caso no contaba con equipo para medir las enzimas del ciclo de la urea, por lo que confirmaron el diagnóstico post mortem con una autopsia. [5] Por lo tanto, es importante considerar que muchos bebés diagnosticados con hiperamonemia regular pueden haber tenido THAN, pero la deficiencia del ciclo de la urea no se excluyó y, por lo tanto, no cumplieron con los criterios para el diagnóstico. [7]