El situs ambiguus (del latín 'sitio ambiguo'), o heterotaxia , es un defecto congénito poco común en el que los principales órganos viscerales se distribuyen de forma anormal dentro del tórax y el abdomen . Clínicamente, el espectro de heterotaxia generalmente se refiere a cualquier defecto de asimetría izquierda-derecha y disposición de los órganos viscerales; sin embargo, la heterotaxia clásica requiere que se vean afectados múltiples órganos. Esto no incluye el defecto congénito situs inversus , [1] que resulta cuando la disposición de todos los órganos en el abdomen y el tórax se refleja, por lo que las posiciones son opuestas a la colocación normal. El situs inversus es la imagen especular del situs solitus , que es la distribución asimétrica normal de los órganos viscerales abdominotorácicos. El situs ambiguus también se puede subdividir en isomería izquierda e isomería derecha según los defectos observados en el bazo , los pulmones y las aurículas del corazón .
Las personas con situs inversus o situs solitus no experimentan disfunción fatal de sus sistemas orgánicos, ya que la anatomía general y la morfología de los sistemas órgano-vaso abdominotorácicos están conservadas. Debido a la disposición anormal de los órganos en situs ambiguus, la orientación a través del eje izquierda-derecha del cuerpo se altera temprano en el desarrollo fetal, lo que resulta en un desarrollo y función cardíaca gravemente defectuosos en el 50-80% de los casos. También experimentan complicaciones con los vasos sanguíneos sistémicos y pulmonares , morbilidad significativa y, a veces, la muerte . [2] Todos los pacientes con situs ambiguus carecen de lateralización y simetría de los órganos en las cavidades abdominal y torácica y se considera clínicamente que tienen una forma de síndrome de heterotaxia.
El síndrome de heterotaxia con isomería auricular se presenta en 1 de cada 10.000 nacidos vivos y se asocia con aproximadamente el 3% de los casos de cardiopatía congénita . [3] La estimación adicional de la incidencia y prevalencia de la isomería resulta difícil debido a la falta de diagnóstico y la subestimación de la enfermedad por parte de los médicos. Además, la isomería derecha se reconoce mucho más fácilmente que la izquierda, lo que contribuye a la falta de diagnóstico. [4]
El situs ambiguus es un campo de investigación en crecimiento cuyos hallazgos se remontan a 1973. [5]
Existen diversas manifestaciones clínicas del situs ambiguus. Los síntomas agudos pueden deberse a defectos tanto cardíacos como no cardíacos. La cianosis o coloración azulada de la piel, que afecta principalmente a los labios y las uñas, puede indicar un problema sistémico o circulatorio . También se puede observar mala alimentación, retraso del crecimiento y respiración rápida y superficial debido a la mala circulación. En el examen, la arritmia y el soplo cardíaco pueden aumentar la sospecha de una anomalía cardíaca. Los síntomas no cardíacos incluyen alteraciones del hígado y del tracto gastrointestinal . La atresia biliar , o inflamación y destrucción de los conductos biliares , puede provocar ictericia . Los vómitos y la hinchazón de la región abdominal son características que sugieren una posición incorrecta de los intestinos . La mala posición del intestino también lo hace más propenso a obstrucciones, lo que puede provocar numerosos problemas de salud crónicos . [4] La asplenia y la poliesplenia también son posibles características del síndrome de heterotaxia. [6]
Debido al desarrollo cardíaco anormal, los pacientes con situs ambiguus generalmente desarrollan isomería auricular derecha que consiste en dos aurículas derechas pareadas bilateralmente , o isomería auricular izquierda que consiste en dos aurículas izquierdas pareadas bilateralmente. Las características y síntomas clínicos pueden variar dependiendo de la asignación de isomería auricular izquierda o derecha. En cualquier caso, el vértice del corazón estará mal posicionado, lo que debería alertar al médico sobre la probabilidad de isomería auricular. Se estima que entre el 5 y el 10 % de los pacientes isoméricos tienen mesocardia, en la que el corazón está posicionado en el centro del tórax , entre el 25 y el 50 % tienen dextrocardia , en la que el vértice del corazón apunta hacia el lado derecho del tórax, y entre el 50 y el 70 % tienen levocardia , en la que el vértice del corazón apunta hacia el lado izquierdo del tórax. [2]
La isomería de la orejuela auricular derecha, también llamada isomería auricular derecha, es un defecto del desarrollo cardíaco en el que el corazón tiene aurículas derechas bilaterales y uniones auriculares en la pared muscular, a diferencia de la aurícula derecha y la aurícula izquierda normales. En la isomería auricular derecha, el tracto de oxígeno de la sangre pulmonar está dañado debido a la derivación de sangre de derecha a izquierda. Además, el tabique auricular que distingue las 2 aurículas está ausente. Estas alteraciones, además de la congestión en el tracto pulmonar, permiten que la sangre desoxigenada se mezcle con la sangre oxigenada, lo que contribuye a la cianosis y posible dificultad respiratoria . La mala circulación sistémica también es consecuencia de la posición incorrecta de la aorta . [2]
La isomería de la orejuela auricular izquierda, también llamada isomería auricular izquierda, es un defecto del desarrollo cardíaco en el que el corazón tiene dos aurículas izquierdas bilaterales y apéndices auriculares en la pared muscular. La isomería auricular izquierda puede tener diversas manifestaciones clínicas, incluida una aparición tardía de los síntomas. La insuficiencia cardíaca suele ser un problema porque la vena cava inferior se ve afectada debido a la morfología inadecuada del ventrículo izquierdo para sostener la vena cava. [2]
El desarrollo anormal del corazón da como resultado una duplicación deteriorada de los nodos conductores, así como fibras eléctricas defectuosas en todos los ventrículos. Los individuos con isomería auricular derecha desarrollan dos nodos sinoauriculares , ya que tienen 2 aurículas derechas reflejadas, mientras que aquellos con isomería auricular izquierda no desarrollan un nodo sinusal en absoluto. Por lo tanto, los pacientes con isomería auricular izquierda tienen más probabilidades de experimentar fibrilación auricular , o latidos cardíacos rápidos irregulares, y ritmo cardíaco anormal, conocido como aleteo auricular . El desarrollo del nodo auriculoventricular y el haz de His depende en gran medida del bucle fisiológico de los ventrículos. El bucle anormal de los ventrículos contribuye a la arritmia y al bloqueo cardíaco en los fetos. [2]
La isomería del árbol bronquial no suele ser dañina y no presenta complicaciones clínicas significativas. [7] La estenosis de la válvula pulmonar produce problemas de flujo sanguíneo a los pulmones.
Los órganos abdominales , incluidos el hígado , el estómago , el tracto intestinal y el bazo , pueden estar dispuestos de manera aleatoria a lo largo del eje izquierdo-derecho del cuerpo. La distribución de estos órganos determina en gran medida el tratamiento, los resultados clínicos y la evaluación posterior.
El hígado es típicamente simétrico a lo largo del eje izquierda-derecha en pacientes con situs ambiguus, que es anormal. La mayoría de los pacientes con isomería auricular izquierda tienen defectos en todo el árbol biliar , que es responsable de la producción de bilis , incluso cuando la vesícula biliar es funcional y morfológicamente normal. Esta atresia biliar puede provocar problemas agudos como malabsorción de nutrientes , heces pálidas, orina oscura e hinchazón abdominal. Si esta afección continúa sin el tratamiento adecuado, la cirrosis y la insuficiencia hepática se convierten en una preocupación importante. La atresia biliar no suele observarse en pacientes con isomería auricular derecha. [2]
La posición aleatoria del estómago es a menudo una de las primeras señales de situs ambiguus en el examen . La malrotación de todo el tracto intestinal, o el plegado y abultamiento inadecuados del estómago y los intestinos, da como resultado una obstrucción intestinal . Esta alteración conduce a vómitos, distensión abdominal , moco y sangre en las heces. Los pacientes también pueden experimentar dolor abdominal. La malrotación intestinal se identifica con mayor frecuencia en pacientes con isomería auricular derecha que en aquellos con isomería auricular izquierda. [ cita requerida ]
Los pacientes isoméricos a menudo experimentan interrupciones en el desarrollo esplénico durante la embriogénesis , lo que resulta en una falta general de bazo ( asplenia ) o desarrollo de muchos bazos ( poliesplenia ). La asplenia se observa con mayor frecuencia en pacientes con isomería auricular derecha. La poliesplenia resulta en el 90% de los pacientes con isomería auricular izquierda. Aunque tienen muchos bazos, cada uno suele ser ineficaz, lo que resulta en asplenia funcional . Rara vez, los pacientes isoméricos auriculares izquierdos tienen un solo bazo normal y funcional. Los pacientes que carecen de un bazo funcional corren el riesgo de sufrir sepsis y deben ser monitoreados. [2]
El situs ambiguus se ha relacionado con antecedentes familiares de malformaciones [8] [9] y el consumo materno de cocaína , [10] lo que sugiere que tanto los factores genéticos como los ambientales juegan un papel. [11] Varios genes en la vía TGF-beta , que controla el patrón de izquierda a derecha de los órganos viscerales a lo largo del eje corporal, se han indicado en casos esporádicos y familiares de isomería auricular. También existe una superposición entre los genes asociados con el situs ambiguus y la discinesia ciliar primaria , probablemente debido al importante papel de los cilios en el establecimiento de la asimetría izquierda-derecha . [12] La polaridad celular plana tiene un papel importante en el posicionamiento de estos cilios y, por lo tanto, los genes dentro de esta vía se asocian cada vez más con el situs ambiguus. [13]
La alteración de la función mitocondrial también se ha relacionado recientemente con la heterotaxia. [14]
Se han identificado varios genes en el desarrollo normal del eje derecho-izquierdo. [15] Estos genes han sido ampliamente investigados. Las mutaciones genéticas que conducen al isomería auricular son un área de investigación en crecimiento. Las mutaciones en genes que codifican proteínas en la vía TGF-beta , incluyendo NODAL , NKX2-5 y ZIC3 , se han relacionado con la tetralogía de Fallot y el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico . [16] [17] Las mutaciones en el gen ZIC3 , que codifica un factor de transcripción de la familia de dedos de zinc , están relacionadas con un riesgo del 50% de isomería auricular en las familias. También es un trastorno ligado al cromosoma X , por lo que se recomienda encarecidamente realizar pruebas de mutaciones en ZIC3 en los nacimientos de varones. [18]
Las asociaciones genéticas más frecuentes y mejor caracterizadas de la heterotaxia incluyen: [2]
La fisiopatología del árbol bronquial se puede observar mediante radiografía. En condiciones normales de desarrollo, el árbol bronquial consta de dos bronquios principales que son anatómicamente diferentes:
En el situs ambiguus, hay una duplicación del bronquio hipoparterial o eparterial. Estas características no se asocian con ninguna complicación clínica significativa. [19] Los mecanismos que conducen a la duplicación bronquial no se comprenden completamente.
En la estenosis de la válvula pulmonar , se produce una reducción del flujo sanguíneo a los pulmones debido a una obstrucción del corazón en la válvula pulmonar . Esto contribuye a la cianosis y la hipertensión pulmonar . [20]
Para el diagnóstico adecuado del situs ambiguus, se deben evaluar las características cardíacas y no cardíacas. Los criterios de diagnóstico para el isomerismo auricular incluyen la observación de la simetría de los órganos viscerales torácicos en el ecocardiograma, la arritmia en el electrocardiograma y la radiografía de tórax para confirmar la ubicación del corazón a lo largo del eje izquierda-derecha. Se pueden obtener imágenes radiográficas y transversales adicionales para evaluar las manifestaciones cardíacas y no cardíacas del situs ambiguus. Además, se puede realizar una serie de pruebas gastrointestinales para observar la malrotación intestinal, así como una exploración del hígado y el bazo para la función biliar. [2]
Cada uno de los síntomas del situs ambiguus debe ser manejado con el tratamiento apropiado dependiendo del sistema orgánico involucrado. La malrotación intestinal se trata quirúrgicamente usando el procedimiento de Ladd . Este procedimiento ensancha un pliegue en el peritoneo para que los intestinos puedan ser colocados en una formación no rotada. No es posible devolver el intestino a una morfología normal [21] Sin embargo, el 89% de los pacientes que se someten a la cirugía de Ladd experimentan una resolución completa de los síntomas.
Después de la colangiografía, generalmente se realiza un procedimiento de Kasai en casos de atresia biliar. En esta cirugía, se utiliza una derivación en forma de Y para pasar la bilis desde el hígado directamente al intestino. Si esto no tiene éxito, se puede considerar el trasplante de hígado según la salud general del paciente. El procedimiento de Kasai tiene éxito en aproximadamente el 80% de los pacientes. [22] Después de la operación, se recomienda a los pacientes que tomen vitaminas liposolubles, coleréticos y medicamentos antiinflamatorios .
Los pacientes funcionalmente asplénicos tienen un riesgo elevado de sepsis durante su vida, ya que no tienen un bazo funcional para combatir las infecciones . Por este motivo, los pacientes asplénicos están bajo observación constante para detectar cualquier signo de fiebre o infección. En caso de infección, los pacientes reciben una terapia antibiótica empírica controlada para evitar el desarrollo de resistencia a los antibióticos . [23] Esta terapia combate la infección tanto por bacterias grampositivas como gramnegativas .
El isomismo auricular derecho e izquierdo y los problemas pulmonares asociados se tratan en una serie de pasos según la gravedad de los síntomas. Los pacientes isoméricos se tratan primero insertando una derivación que moverá la sangre entrante a través del circuito pulmonar. El procedimiento de Fontan dirige la sangre a través del ventrículo único del paciente , a los pulmones y hacia la circulación sistémica . Este proceso es favorable en pacientes de 2 a 5 años de edad. Alrededor del 20-30% de los pacientes requerirán un trasplante de corazón. [24] Los pacientes isoméricos auriculares izquierdos tienen complicaciones menos graves, ya que normalmente tienen 2 ventrículos funcionales. En este caso, pueden someterse a una reparación biventricular para formar 2 ventrículos separados y válvulas asociadas funcionales .
El pronóstico de los pacientes con situs ambiguus es bastante variado, debido al espectro de manifestaciones clínicas. [25] Los bebés que presentan cianosis grave al nacer pueden morir en cuestión de horas después del parto si no se realiza una intervención médica inmediata. Por otra parte, la longevidad de los neonatos con lesiones cardíacas leves no se ve afectada. [26] El diez por ciento de los pacientes que nacen con isomería auricular derecha mueren a la edad de 5 años sin intervención. Las mejoras en las terapias han aumentado la supervivencia a 5 años al 30-74% para los pacientes con isomería auricular derecha y al 65-84% para los pacientes con isomería auricular izquierda según la causa de su enfermedad.
Se han realizado enormes cantidades de investigaciones sobre las características clínicas, las disparidades raciales y los mecanismos fisiológicos del síndrome de heterotaxia desde 1973.
En noviembre de 2015, Mishra et al. publicaron una revisión en la que se describen los conocimientos actuales sobre las anomalías cardíacas y no cardíacas asociadas con el situs ambiguus. La autora destaca la importancia de las pruebas genéticas antes de decidir un pronóstico para los pacientes afectados. [27] También propone la detección y evaluación prenatal en los casos con riesgo de desarrollar situs ambiguus.
Estudios recientes han demostrado tasas más altas de síndrome de heterotaxia entre los bebés hispanos de ascendencia mexicana , así como entre las niñas de madres blancas y negras no hispanas. Se deben realizar estudios adicionales para aclarar los mecanismos detrás de las disparidades raciales en el síndrome de heterotaxia. [28] Los individuos de ascendencia asiática muestran una prevalencia más alta del síndrome de heterotaxia en general que los miembros del mundo occidental . [29]
El estudio nacional de prevención de defectos congénitos (octubre de 2014) intentó vincular las presentaciones clínicas del situs ambiguus con la demografía en un estudio epidemiológico . [30] Esto resultó ser una tarea difícil debido a las enormes diferencias en la presentación de este trastorno. Sin embargo, los autores tienen la esperanza de que encontrar un vínculo pueda ayudar a fundamentar la toma de decisiones clínicas, los análisis predictivos y los resultados futuros.
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