Enfermedad crónica y autoinmune del hígado.
Condición médica
La hepatitis autoinmune , anteriormente conocida como hepatitis lupoide , hepatitis de células plasmáticas o hepatitis activa crónica autoinmune , es una enfermedad autoinmune crónica del hígado que ocurre cuando el sistema inmunológico del cuerpo ataca las células del hígado , provocando que el hígado se inflame. Los síntomas iniciales comunes pueden incluir fatiga , náuseas , dolores musculares o pérdida de peso o signos de inflamación hepática aguda , como fiebre, ictericia y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Las personas con hepatitis autoinmune a menudo no presentan síntomas iniciales y la enfermedad puede detectarse mediante pruebas de función hepática anormales y niveles elevados de proteínas durante análisis de sangre de rutina o la observación de un hígado de aspecto anormal durante una cirugía abdominal. [1]
La presentación anómala de los receptores MHC clase II en la superficie de las células del hígado, [2] posiblemente debido a una predisposición genética o una infección hepática aguda , provoca una respuesta inmune mediada por células contra el propio hígado del cuerpo, lo que resulta en hepatitis autoinmune. Esta respuesta inmune anormal resulta en inflamación del hígado, lo que puede provocar más síntomas y complicaciones como fatiga y cirrosis . [3] La enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes al final de la adolescencia o principios de los 20 y entre las edades de 40 y 50 años. Afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. [4]
Signos y síntomas
La hepatitis autoinmune puede presentarse completamente asintomática (12-35% de los casos), con signos de enfermedad hepática crónica o insuficiencia hepática aguda o incluso fulminante. [5] [6]
Las personas suelen presentar uno o más síntomas inespecíficos y duraderos, como fatiga, mala salud general, letargo, pérdida de peso, dolor abdominal leve en el cuadrante superior derecho, malestar general, anorexia, picazón , náuseas, ictericia o dolor en las articulaciones que afecta especialmente a las articulaciones pequeñas. . En raras ocasiones, puede aparecer sarpullido o fiebre inexplicable. En las mujeres, la ausencia de menstruación ( amenorrea ) es una característica frecuente. El examen físico puede ser normal, pero también puede revelar signos y síntomas de enfermedad hepática crónica. Muchas personas solo tienen como presentación inicial anomalías de laboratorio, como aumento inexplicable de las transaminasas y son diagnosticadas durante una evaluación por otros motivos. Otros ya han desarrollado cirrosis en el momento del diagnóstico. [6] Es de destacar que la fosfatasa alcalina y la bilirrubina suelen ser normales.
La hepatitis autoinmune puede superponerse con otras afecciones autoinmunes, principalmente diabetes mellitus tipo 1 , colitis ulcerosa , lupus , enfermedad celíaca , vasculitis y tiroiditis autoinmune . [5]
Causa
Se cree que la teoría predominante sobre el desarrollo de la hepatitis autoinmune es la interacción de la predisposición genética, un desencadenante ambiental (virus, medicamentos, hierbas, vacunas) y la falla del sistema inmunológico nativo, lo que resulta en una inflamación crónica de los hepatocitos y la posterior fibrosis de los hepatocitos. hígado. [7] [8] [9]
No hay evidencia específica de la causa. El sesenta por ciento de los pacientes tiene hallazgos asociados con hepatitis crónica pero sin evidencia serológica de una infección viral. La enfermedad está fuertemente asociada con autoanticuerpos antimúsculo liso . [10]
Los genes exactos y los desencadenantes responsables aún no están definidos, pero los estudios muestran una asociación entre la enfermedad grave de aparición temprana con el serotipo HLA-DR3 y la enfermedad de aparición tardía con el serotipo HLA-DR4 . [11]
Diagnóstico
El diagnóstico de hepatitis autoinmune se logra mejor con una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio e histológicos después de excluir otros factores etiológicos (p. ej., enfermedades hepáticas virales, hereditarias, metabólicas, colestásicas e inducidas por fármacos). El requisito de un examen histológico requiere una biopsia de hígado , generalmente realizada con una aguja por vía percutánea , para obtener tejido hepático.
Autoanticuerpos
Una serie de anticuerpos específicos que se encuentran en la sangre ( anticuerpo antinuclear (ANA), anticuerpo anti-músculo liso (SMA), anticuerpos microsomales anti-hígado y riñón (LKM-1, LKM-2, LKM-3), antígeno antihepático soluble ( SLA), el antígeno hepático-páncreas (LP) y el anticuerpo antimitocondrial (AMA)) son útiles, al igual que encontrar un nivel elevado de inmunoglobulina G. La presencia de anticuerpos antimitocondriales es más sugestiva de colangitis biliar primaria . La hipergammaglobulinemia también tiene valor diagnóstico. [12]
Histología
La hepatitis autoinmune se puede caracterizar histológicamente por los siguientes hallazgos inespecíficos: [13] [14] [15] [16]
- Infiltrado portal de células mononucleares que invade el límite que rodea la tríada portal e infiltra el lóbulo circundante.
- Lesiones periportales, también conocidas como hepatitis de interfaz, que respetan el árbol biliar (pueden incluir necrosis centrizonal).
- Se pueden observar anomalías de los conductos biliares (colangitis, lesión ductal, reacción ductular) y, si se observan granulomas, se debe realizar una evaluación para detectar colangitis biliar primaria o sarcoidosis.
- Infiltrado de células plasmáticas, rosetas de hepatocitos y células gigantes multinucleadas.
- Diversos grados de fibrosis (excepto en la forma más leve de hepatitis autoinmune). La fibrosis puente que conecta el portal y las áreas centrales puede distorsionar la estructura del lóbulo hepático y provocar cirrosis.
Puntuación diagnóstica
El Grupo de Hepatitis Autoinmune Interna desarrolló un sistema de puntuación estandarizado para el diagnóstico clínico en estudios poblacionales, pero carece de valor en casos individualizados. [17] Un sistema de puntuación simplificado para uso clínico incorpora títulos de autoanticuerpos, niveles de IgG total, histología hepática y la exclusión de hepatitis viral para la puntuación diagnóstica. [18]
Clasificación
Según los autoanticuerpos detectados, la hepatitis autoinmune se puede clasificar en tres subtipos, pero no tiene presentaciones clínicas distintas.
- Hepatitis autoinmune tipo 1. Los anticuerpos positivos incluyen: [19] [20]
- Anticuerpo antinuclear (ANA)
- Anticuerpo antimúsculo liso (ASMA): 65% de las personas
- Anticuerpos anti-actina
- Anticuerpos antimitocondriales: raros, excepto en los síndromes de superposición con colangitis biliar primaria
- Antígeno hepático antisoluble/antígeno de anticuerpo pancreático hepático: 20% de las personas
- Anti-ADN de doble cadena: 30% de las personas
- Anticuerpos perinucleares anticitoplasma de neutrófilos atípicos (p-ANCA)
- Hepatitis autoinmune tipo 2. Los anticuerpos positivos incluyen: [21]
- Hígado Riñón Anticuerpo microsomal (LKM-1)
- Anticuerpo 1 anti-citosol hepático (SLC-1)
- Hepatitis autoinmune con autoanticuerpos negativos. [22]
- Carecen de paneles de anticuerpos ANA, ASMA, LKM-1, etc. positivos, pero presentan características clínicas de hepatitis autoinmune que se resuelven con el tratamiento estándar.
Diagnóstico diferencial
Otros diagnósticos a considerar incluyen afecciones que pueden causar hepatitis aguda o inflamación crónica del hígado que puede ir acompañada de cirrosis:
- Otras enfermedades autoinmunes que afectan al hígado:
- Colangitis biliar primaria: la presencia de anticuerpos AMA elevados aislados generalmente significa colangitis biliar primaria en lugar de hepatitis autoinmune y se necesita una evaluación diagnóstica adicional. [23] [24]
- Síndromes de superposición: la hepatitis autoinmune puede presentarse de manera similar a la colangitis esclerosante primaria, pero las personas con colangitis esclerosante primaria tienen estenosis y dilatación de los conductos intra/extrahepáticos, mientras que las personas con hepatitis autoinmune generalmente tienen un árbol biliar preservado. [23]
- Otras causas de hepatitis:
- Hepatitis viral: es necesario distinguir la hepatitis autoinmune de la hepatitis aguda causada por hepatitis A/B/C/D/E, herpes simple, varicela zoster, EBV, CMV.
- Lesión hepática inducida por fármacos: los neutrófilos portales son más frecuentes en la lesión hepática inducida por fármacos en la biopsia hepática y pueden ayudar a distinguir los dos.
- Esteatohepatitis no alcohólica: la historia médica relacionada y la biopsia hepática que muestra infiltración grasa y la presencia de neutrófilos y fibrosis central pueden distinguir los dos.
- Enfermedad hepática asociada al lupus: rara vez se presenta con anticuerpos ASMA o AMA elevados.
- Insuficiencia hepática aguda: las personas con insuficiencia hepática aguda pueden tener autoanticuerpos elevados, pero los anticuerpos por sí solos no son suficientes para el diagnóstico de hepatitis autoinmune.
- Sobrecarga de hierro: el nivel elevado de hierro en el cuerpo puede causar inflamación del hígado
Tratamiento
La elección del tratamiento médico debe basarse en la gravedad de los síntomas del individuo, la elevación cuantitativa de las enzimas hepáticas y los niveles de anticuerpos, los hallazgos de la biopsia hepática y la capacidad para tolerar los efectos secundarios del tratamiento médico.
Generalmente, no se requiere tratamiento en pacientes asintomáticos con niveles normales de enzimas hepáticas y anticuerpos y biopsias hepáticas que no demuestran inflamación porque estos pacientes tienen un riesgo bajo de progresión de la enfermedad. En individuos sintomáticos con evidencia de hepatitis de interfaz y necrosis en la biopsia hepática, se recomienda ofrecer tratamiento, especialmente si el paciente es joven y puede tolerar los efectos secundarios del tratamiento médico. [25] [26]
La base del tratamiento implica el uso de glucocorticoides inmunosupresores como la prednisona durante los episodios agudos y la resolución de los síntomas se puede lograr hasta en un 60-80% de los casos, aunque muchos eventualmente experimentarán una recaída . [27] En personas con enfermedad de moderada a grave que tal vez no toleren los glucocorticoides, la monoterapia con dosis más bajas de prednisona o la combinación con azatioprina es una alternativa razonable. Se ha demostrado que la budesonida es más eficaz para inducir la remisión que la prednisona , pero la evidencia es escasa y se necesitan más datos antes de poder recomendarla de forma rutinaria. [28] A las personas con hepatitis autoinmune que no responden a los glucocorticoides y la azatioprina se les pueden administrar otros inmunosupresores como micofenolato , ciclosporina , tacrolimus o metotrexato . [27] [29] [30] [31]
La cirrosis hepática puede desarrollarse en aproximadamente del 7% al 40% de los pacientes tratados. Las personas con mayor riesgo de progresión a cirrosis son aquellas con respuesta incompleta al tratamiento, fracaso del tratamiento y recaídas múltiples. Una vez que se desarrolla la cirrosis, el tratamiento de la cirrosis hepática en la hepatitis autoinmune es estándar independientemente de la etiología. El trasplante de hígado es el estándar de atención en personas que presentan insuficiencia hepática fulminante o en aquellas con progresión de la enfermedad a pesar de múltiples líneas de terapia. [32] [33] [34]
Pronóstico
Sin tratamiento, la tasa de supervivencia a diez años para personas con hepatitis autoinmune sintomática es del 50%. Sin embargo, con tratamiento, la tasa de supervivencia a diez años supera el 90%. A pesar de los beneficios del tratamiento, las personas con hepatitis autoinmune generalmente tienen una supervivencia sin trasplante más baja que la población general. [35] [36] [37] Los resultados del trasplante de hígado son generalmente favorables, con una supervivencia a cinco años superior al 80 por ciento. [4]
La presentación y la respuesta al tratamiento pueden diferir según la raza. Los afroamericanos parecen presentar una enfermedad más agresiva que se asocia con peores resultados. [38] [39]
Ha habido pruebas sólidas de que los pacientes con hepatitis autoinmune pueden desarrollar trastornos de salud mental como esquizofrenia y trastorno bipolar más adelante en su vida. [40]
Epidemiología
La hepatitis autoinmune puede desarrollarse en personas de cualquier raza o edad, pero ocurre con mayor frecuencia en mujeres. [41] [42] [43] El ochenta por ciento de los casos son del subtipo tipo 1 y las mujeres se ven afectadas 4 veces más a menudo que los hombres; Para el subtipo tipo 2, las mujeres se ven afectadas 10 veces más a menudo que los hombres. [44] [45]
Los estudios europeos sugieren una incidencia de la enfermedad de 1 a 2 personas afectadas por cada 100.000 habitantes con una prevalencia de 10 a 25 personas por 100.000 habitantes. [42] [46] [47] [48]
La enfermedad tiene un pico bimodal que ocurre entre las edades de 10 y 20 años y luego más adelante en la vida, entre las edades de 40 y 50 años. [43] [48]
Historia
La hepatitis autoinmune se llamaba anteriormente hepatitis "lupoide" debido a que las personas tenían una enfermedad autoinmune asociada, como lupus eritematoso sistémico, en el momento del diagnóstico, que se creía que era su causa. Fue descrito originalmente a principios de la década de 1950. [49]
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