La enuresis nocturna ( EN ), también llamada informalmente enuresis nocturna , es la micción involuntaria durante el sueño después de la edad en la que generalmente comienza el control de la vejiga . [1] La enuresis nocturna en niños y adultos puede provocar estrés emocional. [2] Las complicaciones pueden incluir infecciones del tracto urinario . [2] [3] [4] [5]
La mayoría de los casos de enuresis nocturna son un retraso del desarrollo , no un problema emocional ni una enfermedad física. Solo un pequeño porcentaje (del 5 al 10 %) de los casos de enuresis nocturna tienen una causa médica específica. [6] La enuresis nocturna suele estar asociada a antecedentes familiares de la afección. [7] La enuresis nocturna se considera primaria cuando un niño aún no ha pasado un período prolongado sin mojar la cama. La enuresis nocturna secundaria es cuando un niño o un adulto comienza a mojarse nuevamente después de haber permanecido seco.
Los tratamientos varían desde terapia conductual , como alarmas para enuresis , hasta medicación, [8] [9] como reemplazo hormonal , e incluso cirugía como la dilatación uretral . Dado que la mayoría de los casos de enuresis son simplemente un retraso del desarrollo, la mayoría de los planes de tratamiento apuntan a proteger o mejorar la autoestima . [6] Las pautas de tratamiento recomiendan que el médico asesore a los padres, [10] advirtiendo sobre las consecuencias psicológicas causadas por la presión, la humillación o el castigo por una condición que los niños no pueden controlar. [6]
La enuresis es la queja más común en la infancia. [11] [12] [13]
Impacto
Una revisión de la literatura médica muestra que los médicos insisten constantemente en que el niño que se hace pis en la cama no tiene la culpa de la situación. Muchos estudios médicos afirman que las repercusiones psicológicas de la enuresis son más importantes que las consideraciones físicas. "A menudo, es la reacción del niño y de los miembros de la familia a la enuresis la que determina si se trata de un problema o no". [14]
Autoestima
Sigue siendo tema de debate si la enuresis causa baja autoestima, pero varios estudios han demostrado que la autoestima mejora con el tratamiento de la afección. [15]
Los niños encuestados en un estudio clasificaron la enuresis como el tercer acontecimiento vital más estresante, después de la "guerra verbal entre los padres", el divorcio y las peleas entre los padres. Los adolescentes del mismo estudio clasificaron la enuresis en el segundo puesto, junto con las peleas entre los padres. [15]
Los niños que se hacen pis en la cama se enfrentan a problemas que van desde las burlas de sus hermanos, los castigos de sus padres, la vergüenza de tener que seguir usando pañales y el miedo de que sus amigos se enteren.
Los psicólogos informan que la magnitud del daño psicológico depende de si la enuresis afecta la autoestima o el desarrollo de las habilidades sociales. Los factores clave son: [16] [ ¿ Fuente médica poco fiable? ]
Cuánto limita la enuresis las actividades sociales como las fiestas de pijamas y los campamentos
El grado de ostracismo social por parte de los pares
(Percibido) Enojo, castigo, negativa y rechazo por parte de los cuidadores junto con la culpa subsiguiente
El número de intentos de tratamiento fallidos
¿Cuánto tiempo lleva el niño mojándose?
Impacto conductual
Los estudios indican que los niños con problemas de conducta tienen más probabilidades de mojar la cama. En el caso de los niños con problemas de desarrollo, los problemas de conducta y la enuresis suelen ser parte de los problemas de desarrollo o estar causados por ellos. En el caso de los niños que se enuresis sin otros problemas de desarrollo, estos problemas de conducta pueden ser consecuencia de problemas de autoestima y estrés causados por la enuresis. [16] [ ¿ Fuente médica poco fiable? ]
Como se menciona a continuación, los estudios actuales muestran que es muy raro que un niño moje la cama intencionalmente como método de conducta. [ cita requerida ]
Castigo por enuresis
La literatura médica afirma, y los estudios demuestran, que castigar o avergonzar a un niño por mojar la cama con frecuencia empeora la situación. Se describe mejor como un ciclo descendente, en el que un niño castigado por mojar la cama siente vergüenza y una pérdida de confianza en sí mismo. Esto puede provocar un aumento de los incidentes de enuresis, lo que lleva a más castigos y humillaciones. [17]
En Estados Unidos, aproximadamente el 25% de los niños enuréticos son castigados por mojar la cama. [18] En Hong Kong, el 57% de los niños enuréticos son castigados por mojar la cama. [19] Los padres con solo un nivel de educación primaria castigan a los niños que se hacen pis en la cama a una tasa dos veces mayor que los padres con educación secundaria y universitaria. [18]
En Corea y en pequeñas partes de Japón , existe una tradición popular según la cual a los niños que se hacen pis en la cama se les obliga a llevar una cesta para aventar sobre la cabeza y se les envía a pedir sal a sus vecinos. Esto está motivado en parte por el deseo de avergonzar públicamente al niño para que obedezca, ya que los vecinos reconocerían por qué el niño estaba llamando a su puerta. [20]
Familias
Los padres y los miembros de la familia se estresan con frecuencia cuando un niño se hace pis en la cama. La ropa de cama y la ropa sucias hacen que haya que lavar más ropa. Los episodios de enuresis pueden provocar la pérdida de sueño si el niño se despierta o llora, despertando a los padres. Un estudio europeo estimó que una familia con un niño que se hace pis todas las noches pagará unos 1.000 dólares al año por lavar más ropa, sábanas adicionales, pañales y cambiar el colchón. [15]
A pesar de estos efectos estresantes, los médicos enfatizan que los padres deben reaccionar con paciencia y apoyo. [21]
Sociopatía
La enuresis no indica una mayor posibilidad de ser un sociópata , siempre y cuando los cuidadores no provoquen traumas avergonzando o castigando a un niño que se hace pis en la cama. La enuresis era parte de la tríada de Macdonald , un conjunto de tres características conductuales descritas por John Macdonald en 1963. [22] Las otras dos características eran la provocación de incendios y el maltrato animal . Macdonald sugirió que existía una asociación entre una persona que mostraba las tres características y luego mostraba un comportamiento criminal sociopático . [23]
Según algunas estimaciones, hasta el 60% de los asesinos múltiples se hacen pis en la cama después de la adolescencia. [24]
La enuresis es un “acto inconsciente, involuntario [...]”. [25]
La enuresis puede estar relacionada con emociones e identidades pasadas. Los niños que sufren mucho estrés, en particular en su entorno familiar, suelen enuresis para aliviar el estrés que les produce su entorno. [ cita requerida ] El trauma también puede provocar que vuelvan a enuresis (enuresis secundaria) tanto en niños como en adultos.
No es la enuresis lo que aumenta la probabilidad de conducta delictiva, sino el trauma asociado. [26] La crueldad parental puede resultar en una “propensión homicida”. [27]
Causas
La etiología de la NE no se conoce por completo, aunque existen tres causas comunes: volumen excesivo de orina, falta de sueño y contracciones de la vejiga. La diferenciación de la causa se basa principalmente en la historia del paciente y en los registros de líquidos completados por el padre o el cuidador para informar las opciones de tratamiento. [28] [29]
La enuresis tiene un fuerte componente genético. Los niños cuyos padres no eran enuréticos tienen una incidencia de enuresis de tan solo el 15%. Cuando uno o ambos padres eran enuréticos, las tasas aumentan al 44% y al 77% respectivamente. [30]
Estos dos primeros factores (etiología y componente genético) son los más comunes en la enuresis, pero la tecnología médica actual no ofrece pruebas fáciles para ninguna de las dos causas. No hay ninguna prueba que demuestre que la enuresis es solo un retraso del desarrollo, y las pruebas genéticas ofrecen poco o ningún beneficio. Como resultado, se deben descartar otras afecciones. Las siguientes causas son menos comunes, pero son más fáciles de probar y se tratan con mayor claridad: [ cita requerida ]
En algunos niños que se enuresis no hay aumento en la producción de ADH (hormona antidiurética), mientras que otros niños pueden producir una mayor cantidad de ADH pero su respuesta es insuficiente. [28] [31]
El estreñimiento crónico puede causar enuresis. [34] Cuando los intestinos están llenos, pueden ejercer presión sobre la vejiga . [35] A menudo, estos niños defecan normalmente, pero retienen una masa significativa de material en el intestino que causa enuresis. [36]
Las infecciones y enfermedades están más estrechamente relacionadas con la enuresis nocturna secundaria y con la enuresis diurna . Menos del 5% de todos los casos de enuresis nocturna son causados por una infección o enfermedad, siendo la más común de ellas la infección del tracto urinario . [32]
Los pacientes con problemas neurológicos y de desarrollo más graves tienen una mayor tasa de problemas de enuresis. Un estudio de niños de siete años mostró que los "niños discapacitados e intelectualmente discapacitados " tenían una tasa de enuresis casi tres veces mayor que los "niños no discapacitados" (26,6% frente a 9,5%, respectivamente). [37]
Los problemas psicológicos (por ejemplo, muerte en la familia, abuso sexual , acoso extremo ) se establecen como una causa de enuresis nocturna secundaria (un regreso a la enuresis nocturna), pero muy rara vez son una causa de enuresis nocturna de tipo PNE. [30] [38] La enuresis nocturna también puede ser un síntoma de un trastorno neuropsicológico pediátrico llamado PANDAS . [39]
El sonambulismo puede provocar enuresis. Durante el sonambulismo, la persona puede pensar que está en otra habitación. Cuando orina durante un episodio de sonambulismo, suele pensar que está en el baño y, por lo tanto, orina donde cree que debería estar el inodoro. Algunos casos de este tipo incluyen abrir un armario y orinar en él, orinar en el sofá y simplemente orinar en el medio de la habitación. [ cita requerida ]
El estrés es una de las causas de que las personas vuelvan a orinarse en la cama. Los investigadores han descubierto que mudarse a una nueva ciudad, un conflicto o divorcio entre los padres, la llegada de un nuevo bebé o la pérdida de un ser querido o una mascota pueden causar inseguridad, lo que contribuye a que vuelvan a orinarse en la cama. [14]
La diabetes mellitus tipo 1 puede presentarse inicialmente como enuresis nocturna. Clásicamente se asocia con poliuria, polidipsia y polifagia; pérdida de peso, letargo y candidiasis del pañal también pueden estar presentes en aquellos pacientes con enfermedad de reciente aparición.
La intoxicación alcohólica es una de las principales causas de enuresis nocturna en adultos. El alcohol suprime la producción de hormonas antidiuréticas e irrita el músculo detrusor de la vejiga. Estos factores, junto con la gran cantidad de líquido ingerido, en particular durante las sesiones de consumo excesivo de alcohol o cuando se combina con bebidas con cafeína, pueden provocar episodios de enuresis nocturna. [41]
Inconfirmado
Las alergias alimentarias pueden ser parte de la causa en algunos pacientes. Este vínculo no está bien establecido y se requieren más investigaciones. [42] [43]
El entrenamiento inadecuado para ir al baño es otra causa controvertida de la enuresis. Esta teoría fue apoyada más ampliamente en el siglo pasado y algunos autores aún la citan hoy en día. Algunos dicen que la enuresis puede ser causada por un entrenamiento inadecuado para ir al baño , [44] ya sea por comenzar el entrenamiento cuando el niño es demasiado pequeño o por ser demasiado enérgico. Las investigaciones recientes han mostrado resultados más mixtos y no se ha demostrado ni refutado una conexión con el entrenamiento para ir al baño. [45] Según la Academia Estadounidense de Pediatría, se produce más abuso infantil durante el entrenamiento para ir al baño que en cualquier otra etapa del desarrollo. [ cita requerida ]
Se dice que los dientes de león son un potente diurético, y los informes anecdóticos y la sabiduría popular dicen que los niños que los manipulan pueden terminar mojando la cama. [46] Los nombres populares ingleses para la planta son "peebeds" y "pissabeds". [47] En francés, el diente de león se llama pissenlit , que significa "mear en la cama"; del mismo modo, "piscialletto", un nombre popular italiano, y "meacamas" en español. [48]
Mecanismo
Hay dos funciones físicas que impiden la enuresis. La primera es una hormona que reduce la producción de orina durante la noche. La segunda es la capacidad de despertarse cuando la vejiga está llena. Los niños suelen lograr la sequedad nocturna desarrollando una o ambas de estas capacidades. Parece haber algunos factores hereditarios que influyen en cómo y cuándo se desarrollan. [49]
La primera capacidad es un ciclo hormonal que reduce la producción de orina del cuerpo. Alrededor de la puesta del sol cada día, el cuerpo libera una pequeña ráfaga de hormona antidiurética (también conocida como vasopresina arginina o AVP). Esta ráfaga hormonal reduce la producción de orina del riñón hasta bien entrada la noche, de modo que la vejiga no se llena hasta la mañana. Este ciclo hormonal no está presente al nacer. Muchos niños lo desarrollan entre los dos y los seis años, otros entre los seis y el final de la pubertad , y algunos no lo desarrollan en absoluto. [50]
La segunda capacidad que ayuda a las personas a mantenerse secas es despertarse cuando la vejiga está llena. Esta capacidad se desarrolla en el mismo rango de edad que la hormona vasopresina, pero es independiente de ese ciclo hormonal.
El proceso típico de desarrollo comienza con los niños de uno y dos años, que desarrollan vejigas más grandes y comienzan a sentir que están llenas. Los niños de dos y tres años comienzan a permanecer secos durante el día. Los niños de cuatro y cinco años desarrollan un patrón adulto de control urinario y comienzan a permanecer secos durante la noche. [6]
Diagnóstico
Se debe buscar una historia clínica completa sobre la frecuencia de enuresis, cualquier período de sequedad entre ambos, síntomas diurnos asociados, estreñimiento y encopresis.
Diario de micción
Se pide a las personas que observen, registren y midan cuándo y cuánto orina y bebe su hijo, así como los síntomas asociados. Un diario miccional en forma de gráfico de volumen de frecuencia registra el volumen miccional junto con el momento de cada micción durante al menos 24 horas. El gráfico de volumen de frecuencia es suficiente para pacientes con quejas de nicturia y frecuencia únicamente. Si también hay otros síntomas, se debe mantener un diario miccional detallado. En un diario miccional, se registran los momentos de micción y el volumen miccional, los episodios de incontinencia, el uso de compresas y otra información como la ingesta de líquidos, el grado de urgencia y el grado de incontinencia. [51]
Examen físico
Cada niño debe ser examinado físicamente al menos una vez al comienzo del tratamiento. Se recomienda un examen pediátrico y neurológico completo. [52] La medición de la presión arterial es importante para descartar cualquier patología renal. Los genitales externos y la columna lumbosacra deben examinarse minuciosamente. Un defecto espinal, como un hoyuelo, un mechón de pelo o una decoloración de la piel, puede ser visible en aproximadamente el 50% de los pacientes con una lesión intraespinal. Durante la primera visita se debe realizar un examen neurológico minucioso de las extremidades inferiores, que incluya la marcha, la fuerza muscular, el tono, la sensibilidad, los reflejos y las respuestas plantares.
Clasificación
La continencia urinaria nocturna depende de tres factores: 1) la producción de orina nocturna, 2) la función vesical nocturna y 3) los mecanismos del sueño y el despertar. Cualquier niño experimentará enuresis nocturna si produce más orina de la que puede contener la vejiga o si el detrusor está hiperactivo, siempre que no se despierte por la inminente contracción vesical. [53]
Enuresis nocturna primaria
La enuresis nocturna primaria es la forma más común de enuresis nocturna. La enuresis nocturna se convierte en un trastorno cuando persiste después de la edad en la que se logra controlar la vejiga (4 a 7 años) y se manifiesta en un promedio de al menos dos noches húmedas por semana sin períodos prolongados de sequedad o en la incapacidad de dormir seco sin que otra persona lo lleve al baño.
Nuevos estudios muestran que los fármacos antipsicóticos pueden tener como efecto secundario causar enuresis. [54]
Se ha demostrado que la dieta afecta la enuresis en los niños. El estreñimiento debido a una mala alimentación puede provocar que las heces se retengan en el colon, lo que ejerce una presión indebida sobre la vejiga y provoca la pérdida del control de la misma ( incontinencia por rebosamiento ). [55]
Sin embargo, algunos investigadores recomiendan una edad de inicio diferente. Esta guía dice que la enuresis puede considerarse un problema clínico si el niño se orina regularmente en la cama después de cumplir los 7 años. [14]
Enuresis nocturna secundaria
La enuresis secundaria se produce después de que un paciente atraviesa un período prolongado de sequedad nocturna (seis meses o más) y luego vuelve a orinarse durante la noche. La enuresis secundaria puede ser causada por estrés emocional o una afección médica, como una infección de vejiga. [56]
Definición psicológica
Por lo general, a los psicólogos se les permite diagnosticar y recetar pañales si la enuresis nocturna le causa una angustia significativa al paciente. [57] Los psiquiatras pueden usar en cambio una definición del DSM-IV , que define la enuresis nocturna como la micción repetida en la cama o la ropa, que ocurre dos veces por semana o más durante al menos tres meses consecutivos en un niño de al menos 5 años de edad y no se debe ni a un efecto secundario de un medicamento ni a una condición médica .
Los padres se preocupan mucho antes que los médicos. En un estudio realizado en 1980 se preguntó a padres y médicos a qué edad los niños deberían permanecer secos por la noche. La respuesta media de los padres fue de 2,75 años, mientras que la media de la respuesta de los médicos fue de 5,13 años. [60]
El castigo no es efectivo y puede interferir con el tratamiento.
Enfoques de tratamiento
Se recomiendan métodos conductuales simples como tratamiento inicial. [61] Otros métodos de tratamiento incluyen los siguientes:
La terapia motivacional en la enuresis nocturna implica principalmente la educación de los padres y del niño. Se debe aliviar la culpa proporcionando hechos. Se debe restringir la ingesta de líquidos 2 horas antes de acostarse. Se debe animar al niño a vaciar completamente la vejiga antes de acostarse. Se puede iniciar un refuerzo positivo estableciendo un diario o cuadro para controlar el progreso y estableciendo un sistema para recompensar al niño por cada noche que esté seco. [62] El niño debe participar en la limpieza matutina como una consecuencia natural y no punitiva de la enuresis. Este método es especialmente útil en niños más pequeños (<8 años) y logrará la sequedad en el 15-20% de los pacientes. [63] [64]
Espera: [65] Casi todos los niños superan la enuresis. Por este motivo, los urólogos y pediatras suelen recomendar retrasar el tratamiento hasta que el niño tenga al menos seis o siete años. Los médicos pueden comenzar el tratamiento antes si perciben que la afección está dañando la autoestima del niño o sus relaciones con la familia o los amigos.
Alarmas para la enuresis: Los médicos también suelen recomendar alarmas para la enuresis que emiten un sonido fuerte cuando detectan humedad. Esto puede ayudar a que el niño se despierte cuando sienta que la vejiga está llena . [66] Estas alarmas se consideran más eficaces que no aplicar ningún tratamiento y pueden tener un menor riesgo de efectos adversos que algunas terapias médicas, pero aún no se sabe con certeza si las alarmas son más eficaces que otros tratamientos. [67] Puede haber una tasa de recaídas del 29 % al 69 %, por lo que puede ser necesario repetir el tratamiento. [68]
Los comprimidos de DDAVP ( desmopresina ) son un sustituto sintético de la hormona antidiurética , la hormona que reduce la producción de orina durante el sueño. La desmopresina se utiliza habitualmente en forma de acetato de desmopresina, DDAVP. Los pacientes que toman DDAVP tienen 4,5 veces más probabilidades de permanecer secos que los que toman un placebo. [68] El fármaco sustituye a la hormona durante esa noche sin efecto acumulativo. Los reguladores de fármacos de EE. UU. han prohibido el uso de aerosoles nasales de desmopresina para tratar la enuresis, ya que la forma oral se considera más segura.
La DDAVP es más eficaz en niños con poliuria nocturna (producción de orina nocturna superior al 130 % de la capacidad vesical esperada para la edad) y función normal del reservorio vesical (volumen máximo miccional superior al 70 % de la capacidad vesical esperada para la edad). [69] [70] Otros niños que son candidatos probables para el tratamiento con desmopresina son aquellos en los que la terapia con alarmas ha fallado o aquellos que se considera que es poco probable que cumplan con la terapia con alarmas. Puede ser muy útil para campamentos de verano y fiestas de pijamas para prevenir la enuresis. [63]
Antidepresivos tricíclicos: Los antidepresivos tricíclicos con propiedades antimuscarínicas han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la enuresis, pero también tienen un mayor riesgo de efectos secundarios, incluida la muerte por sobredosis. [71] Estos medicamentos incluyen amitriptilina , imipramina y nortriptilina . Los estudios han descubierto que los pacientes que usan estos medicamentos tienen 4,2 veces más probabilidades de permanecer secos que los que toman un placebo . [68] Las tasas de recaída después de dejar de tomar los medicamentos son cercanas al 50%.
Gestión de condiciones
Pañales: El uso de pañales puede reducir la vergüenza de quienes se hacen pis en la cama y facilitar la limpieza a los cuidadores. Estos productos se conocen como calzoncillos de entrenamiento o pañales cuando se utilizan para niños más pequeños, y como ropa interior absorbente o calzoncillos para incontinencia cuando se comercializan para niños mayores y adultos. Algunos pañales se comercializan especialmente para personas que se hacen pis en la cama. Un beneficio importante es la reducción del estrés tanto para quienes se hacen pis en la cama como para los cuidadores. El uso de pañales puede ser especialmente beneficioso para los niños que se hacen pis en la cama y desean asistir a fiestas de pijamas o campamentos, reduciendo los problemas emocionales causados por el aislamiento social y/o la vergüenza frente a sus compañeros. Según un estudio de un adulto con discapacidades graves, el uso prolongado de pañales puede interferir con el aprendizaje de mantenerse seco. [72]
Pantalones de plástico adecuados para la enuresis nocturna en niños grandes o adultos pequeños
En algunos casos se utilizan protectores de colchón impermeables para facilitar la limpieza de incidentes de enuresis, sin embargo solo protegen el colchón y las sábanas, la ropa de cama o la pareja que duerme pueden ensuciarse.
No probado
Acupuntura: si bien la acupuntura es segura en la mayoría de los adolescentes, [73] los estudios realizados para evaluar su eficacia en la enuresis nocturna son de baja calidad. [74]
Entrenamiento para dormir en cama seca: el entrenamiento para dormir en cama seca consiste en despertar al niño con frecuencia durante la noche. [75] [76] Los estudios muestran que este entrenamiento es ineficaz por sí solo [77] y no aumenta la tasa de éxito cuando se utiliza junto con una alarma para enuresis. [68]
Gráfico de estrellas: un gráfico de estrellas permite que el niño y sus padres lleven un registro de las noches en las que no duerme, como registro o como parte de un programa de recompensas. Esto se puede hacer solo o con otros tratamientos. No hay investigaciones que demuestren su eficacia, ya sea para reducir la enuresis o para mejorar la autoestima. [68] Sin embargo, algunos psicólogos recomiendan los gráficos de estrellas como una forma de celebrar los éxitos y mejorar la autoestima del niño. [75]
Epidemiología
Los médicos suelen considerar que la enuresis es un problema que se resuelve por sí solo, ya que la mayoría de los niños lo superan con la edad. Los niños de 5 a 9 años tienen una tasa de curación espontánea del 14 % anual. Los adolescentes de 10 a 18 años tienen una tasa de curación espontánea del 16 % anual. [78]
Como se puede ver en las cifras anteriores, una parte de los niños que sufren enuresis no superan el problema con la edad. Las tasas de enuresis en adultos muestran pocos cambios debido a la curación espontánea. Las personas que todavía son enuréticas a los 17 años probablemente tendrán que lidiar con la enuresis durante toda su vida. [78]
Los estudios sobre la enuresis en adultos han encontrado índices variables. El estudio más citado en este ámbito se realizó en los Países Bajos y encontró un índice del 0,5% en el grupo de edad de 20 a 79 años. Sin embargo, un estudio de Hong Kong encontró un índice mucho más alto. Los investigadores de Hong Kong encontraron un índice de enuresis del 2,3% en el grupo de edad de 16 a 40 años. [78]
Historia
En el siglo I a. C., en las líneas 1026-29 del cuarto libro de su De la naturaleza de las cosas , Lucrecio dio una descripción de alto estilo de la enuresis: [79]
"Los niños inocentes [80] a menudo, cuando están atados por el sueño, creen que están levantando sus ropas junto a una letrina o un orinal poco profundo; vierten la orina de todo su cuerpo, y la ropa de cama babilónica con su magnífico esplendor queda empapada."
"La micción en la cama suele estar predispuesta por el sueño profundo: cuando la orina empieza a fluir, su naturaleza interior y su voluntad oculta (similar a la voluntad de respirar) expulsan la orina antes de que el niño se despierte. Cuando los niños se vuelven más fuertes y robustos, su sueño es más ligero y dejan de orinar."
La teoría psicológica de la década de 1960 se centró mucho más en la posibilidad de que un niño que se hace pis en la cama pudiera estar actuando de forma deliberada contra sus padres ensuciando la ropa de cama. Sin embargo, investigaciones y publicaciones médicas más recientes indican que esto es muy poco frecuente. [82] [83]
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