La fiebre reumática ( RF ) es una enfermedad inflamatoria que puede afectar el corazón , las articulaciones , la piel y el cerebro . [1] La enfermedad generalmente se desarrolla de dos a cuatro semanas después de una infección de garganta estreptocócica . [2] Los signos y síntomas incluyen fiebre , dolor en múltiples articulaciones , movimientos musculares involuntarios y, ocasionalmente, una erupción cutánea característica que no pica, conocida como eritema marginado . [1] El corazón está afectado en aproximadamente la mitad de los casos. [1] El daño a las válvulas cardíacas, conocido como enfermedad cardíaca reumática (EHC), generalmente ocurre después de ataques repetidos, pero a veces puede ocurrir después de uno. [1] Las válvulas dañadas pueden provocar insuficiencia cardíaca , fibrilación auricular e infección de las válvulas . [1]
La fiebre reumática puede ocurrir después de una infección de la garganta por la bacteria Streptococcus pyogenes . [1] Si la infección no se trata, la fiebre reumática ocurre en hasta el tres por ciento de las personas. [6] Se cree que el mecanismo subyacente implica la producción de anticuerpos contra los propios tejidos de una persona. [1] Debido a su genética, algunas personas tienen más probabilidades de contraer la enfermedad cuando se exponen a la bacteria que otras. [1] Otros factores de riesgo incluyen la desnutrición y la pobreza. [1] El diagnóstico de RF a menudo se basa en la presencia de signos y síntomas en combinación con evidencia de una infección estreptocócica reciente. [3]
El tratamiento de personas que tienen faringitis estreptocócica con antibióticos , como penicilina , disminuye el riesgo de desarrollar fiebre reumática. [4] Para evitar el uso indebido de antibióticos, esto a menudo implica realizar pruebas de infección a personas con dolor de garganta ; sin embargo, es posible que las pruebas no estén disponibles en el mundo en desarrollo . [1] Otras medidas preventivas incluyen la mejora del saneamiento . [1] En personas con fiebre reumática y enfermedad cardíaca reumática, a veces se recomiendan períodos prolongados de antibióticos. [1] Después de un ataque puede ocurrir un retorno gradual a las actividades normales. [1] Una vez que se desarrolla RHD, el tratamiento es más difícil. [1] Ocasionalmente se requiere cirugía de reemplazo valvular o reparación valvular . [1] De lo contrario, las complicaciones se tratan como de costumbre. [1]
La fiebre reumática afecta a unos 325.000 niños cada año y alrededor de 33,4 millones de personas padecen actualmente enfermedades cardíacas reumáticas. [1] [7] Quienes desarrollan RF con mayor frecuencia tienen entre 5 y 14 años, [1] y el 20% de los primeros ataques ocurren en adultos. [8] La enfermedad es más común en el mundo en desarrollo y entre los pueblos indígenas del mundo desarrollado . [1] En 2015 provocó 319.400 muertes, frente a 374.000 muertes en 1990. [5] [9] La mayoría de las muertes ocurren en el mundo en desarrollo, donde hasta el 12,5% de las personas afectadas pueden morir cada año. [1] Se cree que las descripciones de la afección se remontan al menos al siglo V a. C. en los escritos de Hipócrates . [10] La enfermedad se llama así porque sus síntomas son similares a los de algunos trastornos reumáticos . [11]
La enfermedad generalmente se desarrolla de dos a cuatro semanas después de una infección de garganta . [2] Los síntomas incluyen: fiebre, dolor en las articulaciones (las articulaciones afectadas cambian con el tiempo), movimientos musculares involuntarios y, ocasionalmente, una erupción cutánea característica que no pica, conocida como eritema marginado . El corazón está afectado en aproximadamente la mitad de los casos. El daño a las válvulas cardíacas generalmente ocurre sólo después de varios ataques, pero ocasionalmente puede ocurrir después de un solo caso de RF. Las válvulas dañadas pueden provocar insuficiencia cardíaca y también aumentar el riesgo de fibrilación auricular e infección de las válvulas . [1]
La fiebre reumática es una enfermedad sistémica que afecta el tejido conectivo alrededor de las arteriolas y puede ocurrir después de una infección de garganta por estreptococos no tratada , específicamente debido al estreptococo del grupo A (GAS), Streptococcus pyogenes . La similitud entre los antígenos de Streptococcus pyogenes y múltiples proteínas cardíacas puede causar una reacción de hipersensibilidad tipo II potencialmente mortal . [12] Por lo general, las células B autorreactivas permanecen anérgicas en la periferia sin coestimulación de las células T. Durante una infección estreptocócica, las células presentadoras de antígenos maduras , como las células B, presentan el antígeno bacteriano a las células T CD4+ , que se diferencian en células T 2 colaboradoras . Posteriormente, las células T 2 auxiliares activan las células B para que se conviertan en células plasmáticas e induzcan la producción de anticuerpos contra la pared celular de Streptococcus. Sin embargo, los anticuerpos también pueden reaccionar contra el miocardio y las articulaciones, [13] produciendo síntomas de fiebre reumática. S. pyogenes es una especie de bacterias aeróbicas , cocos , grampositivas que no son móviles, no forman esporas y forman cadenas y grandes colonias . [14]
S. pyogenes tiene una pared celular compuesta de polímeros ramificados que a veces contienen proteína M , un factor de virulencia altamente antigénico . Los anticuerpos que genera el sistema inmunológico contra la proteína M pueden tener una reacción cruzada con la proteína miosina de las células del músculo cardíaco , [15] el glucógeno del músculo cardíaco y las células del músculo liso de las arterias, induciendo la liberación de citocinas y la destrucción del tejido. Sin embargo, la única reacción cruzada comprobada es con el tejido conectivo perivascular . [ cita necesaria ] Esta inflamación se produce mediante la unión directa del complemento y el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos mediado por el receptor Fc . Al microscopio óptico se pueden observar los característicos cuerpos de Aschoff , compuestos de colágeno eosinófilo hinchado rodeado de linfocitos y macrófagos. Los macrófagos más grandes pueden convertirse en células de Anitschkow o células gigantes de Aschoff . Las lesiones valvulares reumáticas también pueden implicar una reacción de inmunidad mediada por células, ya que estas lesiones contienen predominantemente células T colaboradoras y macrófagos . [dieciséis]
En la fiebre reumática, estas lesiones se pueden encontrar en cualquier capa del corazón provocando diferentes tipos de carditis . La inflamación puede causar un exudado pericárdico serofibrinoso descrito como pericarditis "básica" , que generalmente se resuelve sin secuelas. La afectación del endocardio suele provocar necrosis fibrinoide y formación de verrugas a lo largo de la línea de cierre de las válvulas cardíacas del lado izquierdo. Del depósito surgen proyecciones verrugosas, mientras que las lesiones subendocárdicas pueden inducir engrosamientos irregulares llamados placas de MacCallum . [ cita necesaria ]
La cardiopatía reumática crónica (ECR) se caracteriza por inflamación repetida con reparación fibrinosa. Los cambios anatómicos cardinales de la válvula incluyen engrosamiento de las valvas, fusión comisural y acortamiento y engrosamiento de los cordones tendinosos. [16] Es causada por una reacción autoinmune a los estreptococos β-hemolíticos (GAS) del grupo A que produce daño valvular. [17] La fibrosis y la cicatrización de las valvas, comisuras y cúspides de las válvulas provocan anomalías que pueden provocar estenosis o regurgitación de la válvula. [18] La inflamación causada por la fiebre reumática, generalmente durante la infancia, se conoce como valvulitis reumática. Aproximadamente la mitad de los pacientes con fiebre reumática desarrollan inflamación que afecta al endotelio valvular . [19] La mayor parte de la morbilidad y mortalidad asociada con la fiebre reumática es causada por sus efectos destructivos sobre el tejido de la válvula cardíaca. [18] La complicada patogénesis de la RHD no se comprende completamente, aunque se ha observado que utiliza el mimetismo molecular a través de los carbohidratos de los estreptococos del grupo A y la predisposición genética que involucra genes HLA de clase II que desencadenan reacciones autoinmunes . [20]
El mimetismo molecular ocurre cuando se comparten epítopos entre los antígenos del huésped y los antígenos de Streptococcus . [21] Esto provoca una reacción autoinmune contra los tejidos nativos del corazón que se reconocen incorrectamente como "extraños" debido a la reactividad cruzada de los anticuerpos generados como resultado del intercambio de epítopos. El endotelio valvular es un sitio destacado de daño inducido por linfocitos. Las células T CD4 + son los principales efectores de las reacciones autoinmunes del tejido cardíaco en la RHD. [22] Normalmente, la activación de las células T se desencadena por la presentación de antígenos bacterianos. En la RHD, el mimetismo molecular da como resultado una activación incorrecta de las células T, y estos linfocitos T pueden activar las células B , que comenzarán a producir anticuerpos autoantígenos específicos. Esto conduce a un ataque de respuesta inmune dirigido contra tejidos del corazón que han sido identificados erróneamente como patógenos. Las válvulas reumáticas muestran una mayor expresión de VCAM-1 , una proteína que media la adhesión de los linfocitos. [23] Los anticuerpos autoantígenos específicos generados mediante mimetismo molecular entre proteínas humanas y antígenos estreptocócicos regulan positivamente el VCAM-1 después de unirse al endotelio valvular. Esto conduce a la inflamación y cicatrización valvular que se observa en la valvulitis reumática, principalmente debido a la infiltración de células T CD4+. [23]
Si bien los mecanismos de la predisposición genética aún no están claros, se ha descubierto que algunos factores genéticos aumentan la susceptibilidad a reacciones autoinmunes en la RHD. Los contribuyentes dominantes son un componente de las moléculas MHC de clase II, que se encuentran en los linfocitos y las células presentadoras de antígenos, específicamente los alelos DR y DQ en el cromosoma 6 humano . [24] Ciertas combinaciones de alelos parecen aumentar la susceptibilidad autoinmune a la RHD. El alelo DR7 del antígeno leucocitario humano (HLA) de clase II ( HLA-DR7 ) se asocia con mayor frecuencia con RHD, y su combinación con ciertos alelos DQ aparentemente se asocia con el desarrollo de lesiones valvulares. [24] Se desconoce el mecanismo por el cual las moléculas de MHC clase II aumentan la susceptibilidad del huésped a reacciones autoinmunes en la RHD, pero probablemente esté relacionado con el papel que desempeñan las moléculas de HLA en la presentación de antígenos a los receptores de células T, desencadenando así una respuesta inmune. También se encuentra en el cromosoma 6 humano la citocina TNF-α , que también está asociada con la RHD. [24] Los niveles altos de expresión de TNF-α pueden exacerbar la inflamación del tejido valvular, porque a medida que esta citocina circula en el torrente sanguíneo, desencadena la activación de múltiples vías que estimulan una mayor secreción de citocinas proinflamatorias. [25] La lectina fijadora de manosa (MBL) es una proteína inflamatoria implicada en el reconocimiento de patógenos. Diferentes variantes de las regiones del gen MBL2 están asociadas con la RHD. La estenosis de la válvula mitral inducida por RHD se ha asociado con alelos MBL2 que codifican una alta producción de MBL. [26] La insuficiencia de la válvula aórtica en pacientes con RHD se ha asociado con diferentes alelos MBL2 que codifican una baja producción de MBL. [27] Además, el alelo IGHV4-61, ubicado en el cromosoma 14, que ayuda a codificar la cadena pesada de inmunoglobulina (IgH), está relacionado con una mayor susceptibilidad a la RHD porque puede afectar la estructura proteica de la IgH. [28] También se están investigando otros genes para comprender mejor la complejidad de las reacciones autoinmunes que ocurren en la RHD. [ cita necesaria ]
El método original para diagnosticar la enfermedad cardíaca reumática era mediante la auscultación cardíaca, específicamente escuchando el sonido de la regurgitación sanguínea de válvulas posiblemente disfuncionales. Sin embargo, los estudios han demostrado que la ecocardiografía es mucho más eficaz para detectar la RHD debido a su alta sensibilidad. Un ecocardiograma tiene la capacidad de detectar signos de RHD antes de que se desarrollen síntomas más obvios, como cicatrices en los tejidos y estenosis. [31] Los criterios de Jones modificados fueron publicados por primera vez en 1944 por T. Duckett Jones , MD. [32] Han sido revisados periódicamente por la Asociación Estadounidense del Corazón en colaboración con otros grupos. [33] [34] Según los criterios de Jones revisados, el diagnóstico de fiebre reumática se puede hacer cuando dos de los criterios principales, o un criterio mayor más dos criterios menores, están presentes junto con evidencia de infección estreptocócica: antiestreptolisina O elevada o en aumento. título [35] o anti-DNasa B. [8] [36] Se puede diagnosticar un episodio recurrente cuando están presentes tres criterios menores. [34] Las excepciones son la corea y la carditis indolente , cada una de las cuales por sí sola puede indicar fiebre reumática. [37] [38] [39] Un artículo de revisión de abril de 2013 en el Indian Journal of Medical Research afirmó que los estudios ecocardiográficos y Doppler (E y D), a pesar de algunas reservas sobre su utilidad, han identificado una carga masiva de enfermedades cardíacas reumáticas. lo que sugiere la insuficiencia de los criterios de Jones de 1992. Los estudios de E y D han identificado carditis subclínica en pacientes con fiebre reumática, así como en el seguimiento de pacientes con cardiopatía reumática que inicialmente presentaban casos aislados de corea de Sydenham. [40] Los signos de una infección estreptocócica previa incluyen: escarlatina reciente , aumento de los títulos de antiestreptolisina O u otros anticuerpos estreptocócicos o cultivo de garganta positivo. [41] La última revisión de 2015 sugirió criterios de diagnóstico variables en poblaciones de bajo y alto riesgo para evitar el sobrediagnóstico en la primera categoría y el subdiagnóstico en la última. [34] Las poblaciones de bajo riesgo se definieron como aquellas con una incidencia anual de fiebre reumática aguda ≤2 por 100 000 niños en edad escolar o una prevalencia de enfermedad cardíaca reumática en todas las edades de ≤1 por 1000. [34] Todas las demás poblaciones se clasificaron como personas con un riesgo moderado o alto. [34]
Criterios menores
La fiebre reumática se puede prevenir tratando eficaz y rápidamente la faringitis estreptocócica con antibióticos. [45] A nivel mundial, la fiebre reumática se observa en poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas y con acceso limitado a la atención médica. [46] El hacinamiento [46] [47] y la exposición a la contaminación del aire doméstico [47] se han citado como factores de riesgo asociados.
En quienes han tenido fiebre reumática previamente, se pueden utilizar antibióticos de forma preventiva como profilaxis secundaria . [45] Se recomienda la profilaxis antibiótica después de un episodio de fiebre reumática aguda debido a la alta probabilidad de recurrencia. [48] La faringitis estreptocócica puede ocurrir de forma asintomática y la fiebre reumática puede reaparecer incluso después de una infección tratada. [49] La Asociación Estadounidense del Corazón recomienda, basándose en evidencia de baja calidad pero con una alta eficacia prevista, que las personas con estenosis mitral debido a una cardiopatía reumática reciban antibióticos profilácticos durante 10 años o hasta los 40 años, lo que sea más largo. [49] La AHA también apoya una buena higiene dental en personas con RHD, y se recomiendan antibióticos para la prevención de la endocarditis infecciosa durante los procedimientos dentales en pacientes de alto riesgo. [49]
Actualmente no hay vacunas disponibles para proteger contra la infección por S. pyogenes , aunque se están realizando investigaciones para desarrollar una. [50] Las dificultades para desarrollar una vacuna incluyen la amplia variedad de cepas de S. pyogenes presentes en el medio ambiente y la gran cantidad de tiempo y número de personas que se necesitarán para realizar ensayos apropiados de seguridad y eficacia de la vacuna. [51]
El manejo de la fiebre reumática está dirigido a la reducción de la inflamación con medicamentos antiinflamatorios como la aspirina o los corticosteroides . Las personas con cultivos positivos para faringitis estreptocócica también deben recibir tratamiento con antibióticos . [42]
Las personas con cultivos positivos para Streptococcus pyogenes deben ser tratadas con penicilina siempre que no presenten alergia . El uso de antibióticos no alterará la afectación cardíaca en el desarrollo de la fiebre reumática. [42] Algunos sugieren el uso de bencilpenicilina benzatínica . [ cita necesaria ]
Se deben administrar inyecciones mensuales de penicilina de acción prolongada durante un período de cinco años en pacientes que hayan sufrido un ataque de fiebre reumática. Si hay evidencia de carditis, la duración del tratamiento puede ser de hasta 40 años. Otro pilar importante en el tratamiento de la fiebre reumática incluye el uso continuo de antibióticos en dosis bajas (como penicilina , sulfadiazina o eritromicina ) para prevenir la recurrencia. [ cita necesaria ]
Históricamente, la aspirina en dosis altas se ha utilizado para el tratamiento de la fiebre reumática. [52] Sin embargo, debido a efectos secundarios como gastritis e intoxicación por salicilatos , que requieren un control sérico de los niveles de salicilatos, y el riesgo de síndrome de Reye , una afección grave y potencialmente mortal que puede surgir en niños tratados con aspirina o productos que contienen aspirina, existen alternativas. Se han buscado tratamientos complementarios a la aspirina, especialmente en niños. [48] Si bien la evidencia sugiere que el tratamiento de la artritis asociada a fiebre reumática con naproxeno puede ser igualmente efectivo que con aspirina, [48] [53] no se ha establecido su papel en el tratamiento de la carditis. [54] El tratamiento de la carditis en la fiebre reumática aguda es controvertido y se basa en literatura anticuada. [55] Se pueden considerar los corticosteroides, especialmente en personas con alergias a los AINE o enfermedades graves, [48] aunque el uso de esteroides puede causar atrofia tisular, lo que podría presentar desafíos durante futuras cirugías cardíacas para reparación valvular. [55]
Algunos pacientes desarrollan carditis significativa que se manifiesta como insuficiencia cardíaca congestiva . Esto requiere el tratamiento habitual para la insuficiencia cardíaca: inhibidores de la ECA , diuréticos , betabloqueantes y digoxina . [ cita necesaria ] A diferencia de la insuficiencia cardíaca típica, la insuficiencia cardíaca reumática responde bien a los corticosteroides. [ cita necesaria ]
Alrededor de 33 millones de personas padecen enfermedades cardíacas reumáticas y 47 millones más tienen daños asintomáticos en las válvulas cardíacas. [46] En 2010, a nivel mundial provocó 345.000 muertes, frente a 463.000 en 1990. [57]
En los países occidentales, la fiebre reumática se ha vuelto bastante rara desde la década de 1960, probablemente debido al uso generalizado de antibióticos para tratar las infecciones por estreptococos . Si bien ha sido mucho menos común en los Estados Unidos desde principios del siglo XX, ha habido algunos brotes desde la década de 1980. [58] La enfermedad es más común entre los australianos indígenas (particularmente en el centro y norte de Australia), los maoríes y los isleños del Pacífico , y también es común en el África subsahariana , América Latina , el subcontinente indio y el norte de África . [59]
La fiebre reumática afecta principalmente a niños de entre 5 y 17 años y ocurre aproximadamente 20 días después de la faringitis estreptocócica. Hasta en un tercio de los casos, es posible que la infección estreptocócica subyacente no haya causado ningún síntoma. [ cita necesaria ]
Se estima que la tasa de desarrollo de fiebre reumática en personas con infección estreptocócica no tratada es del 3%. La incidencia de recurrencia con una infección posterior no tratada es sustancialmente mayor (alrededor del 50%). [60] La tasa de desarrollo es mucho menor en personas que han recibido tratamiento con antibióticos. Las personas que han tenido un caso de fiebre reumática tienen tendencia a desarrollar brotes con infecciones estreptocócicas repetidas. [ cita necesaria ]
La recurrencia de la fiebre reumática es relativamente común en ausencia de mantenimiento de dosis bajas de antibióticos, especialmente durante los primeros tres a cinco años después del primer episodio. Los ataques recurrentes de fiebre reumática pueden provocar valvulopatías cardíacas . Las complicaciones cardíacas pueden ser graves y a largo plazo, especialmente si hay válvulas involucradas. En países del sudeste asiático, África subsahariana y Oceanía, el porcentaje de personas con cardiopatía reumática detectada mediante la escucha del corazón fue de 2,9 por 1.000 niños y mediante ecocardiografía fue de 12,9 por 1.000 niños. [61] [62] [63] [64] Para ayudar en la identificación de la EHC en entornos de bajos recursos y donde la prevalencia de infecciones por EGA es alta, la Federación Mundial del Corazón ha desarrollado criterios para el diagnóstico de la EHC mediante ecocardiografía, respaldados por la historia clínica si disponible. [65] La WHF además define criterios para su uso en personas menores de 20 años para diagnosticar la RHD "límite", ya que la identificación de casos de RHD entre los niños es una prioridad para prevenir complicaciones y progresión. [46] Sin embargo, la regresión espontánea es más probable en RHD límite que en casos definidos, y su historia natural puede variar entre poblaciones. [46]
La detección ecocardiográfica en niños y el inicio oportuno de la profilaxis antibiótica secundaria en niños con evidencia de etapas tempranas de cardiopatía reumática pueden ser eficaces para reducir la carga de la cardiopatía reumática en las regiones endémicas. [66] [67] La eficacia del tratamiento de la ECR latente en poblaciones con alta prevalencia se equilibra con el posible desarrollo de resistencia a los antibióticos , que podría compensarse mediante el uso de antibióticos de espectro reducido como la benzapenicilina benzatínica. [67] Se están llevando a cabo investigaciones de salud pública para determinar si la detección es beneficiosa y rentable.
El riesgo de complicaciones graves es la principal preocupación de la faringitis estreptocócica y la razón por la que es tan importante recibir un diagnóstico y tratamiento adecuados. Una de las complicaciones más graves es la fiebre reumática, una enfermedad que afecta hasta al 3 por ciento de las personas con infección estreptocócica no tratada. La fiebre reumática puede provocar una enfermedad cardíaca reumática .