La coagulación intravascular diseminada ( CID ) es una afección en la que se forman coágulos de sangre en todo el cuerpo, bloqueando los vasos sanguíneos pequeños . [1] Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho , dificultad para respirar , dolor en las piernas, problemas para hablar o problemas para mover partes del cuerpo. [1] A medida que se agotan los factores de coagulación y las plaquetas , se puede producir sangrado . [1] Esto puede incluir sangre en la orina , sangre en las heces o sangrado en la piel. [1] Las complicaciones pueden incluir insuficiencia orgánica . [2]
Las causas relativamente comunes incluyen sepsis , cirugía , traumatismos graves , cáncer y complicaciones del embarazo . [1] Las causas menos comunes incluyen mordeduras de serpientes , congelación y quemaduras . [1] Hay dos tipos principales: agudo (inicio rápido) y crónico (inicio lento). [1] El diagnóstico generalmente se basa en análisis de sangre . [2] Los hallazgos pueden incluir plaquetas bajas , fibrinógeno bajo , INR alto o dímero D alto . [2]
El tratamiento se dirige principalmente a la enfermedad subyacente. [2] [3] Otras medidas pueden incluir la administración de plaquetas , crioprecipitado o plasma fresco congelado . [2] Sin embargo, la evidencia que respalda estos tratamientos es deficiente. [2] La heparina puede ser útil en su forma de desarrollo lento. [2] Aproximadamente el 1% de las personas ingresadas en el hospital se ven afectadas por esta afección. [4] En aquellos con sepsis, las tasas están entre el 20% y el 50%. [4] El riesgo de muerte entre los afectados varía del 20% al 50%. [4]
En la CID, la causa subyacente generalmente conduce a síntomas y signos, y la CID se descubre mediante pruebas de laboratorio. La aparición de la CID puede ser repentina, como en el shock endotóxico o la embolia de líquido amniótico , o puede ser insidiosa y crónica, como en el cáncer. La CID puede provocar insuficiencia multiorgánica y hemorragia generalizada. [5]
La CID puede ocurrir en las siguientes condiciones: [5] [6] [7] [8]
La enfermedad hepática , el síndrome HELLP , la púrpura trombocitopénica trombótica , el síndrome urémico hemolítico y la hipertensión maligna pueden imitar la CID, pero se originan por otras vías. [9] No es lo mismo que las condiciones en las que los vasos sanguíneos tienen fugas, como el síndrome de fuga capilar . [ cita necesaria ]
En condiciones homeostáticas, el cuerpo se mantiene en un equilibrio fino de coagulación y fibrinólisis . La activación de la cascada de la coagulación produce trombina que convierte el fibrinógeno en fibrina ; siendo el coágulo de fibrina estable el producto final de la hemostasia . Luego, el sistema fibrinolítico funciona para descomponer el fibrinógeno y la fibrina. La activación del sistema fibrinolítico genera plasmina (en presencia de trombina), que es responsable de la lisis de los coágulos de fibrina. La descomposición del fibrinógeno y la fibrina da como resultado polipéptidos llamados productos de degradación de fibrina (FDP) o productos de división de fibrina (FSP). En un estado de homeostasis, la presencia de plasmina es crítica, ya que es la enzima proteolítica central de la coagulación y también es necesaria para la descomposición de los coágulos o fibrinólisis. [ cita necesaria ]
En la CID, los procesos de coagulación y fibrinólisis están desregulados y el resultado es una coagulación generalizada con la consiguiente hemorragia. Independientemente del evento desencadenante de la CID, una vez iniciada, la fisiopatología de la CID es similar en todas las condiciones. Un mediador crítico de la CID es la liberación de una glicoproteína transmembrana llamada factor tisular (TF). El TF está presente en la superficie de muchos tipos de células (incluidas las células endoteliales, macrófagos y monocitos) y normalmente no está en contacto con la circulación general, pero queda expuesto a la circulación después de un daño vascular. Por ejemplo, el TF se libera en respuesta a la exposición a citocinas (particularmente interleucina 1 ), factor de necrosis tumoral y endotoxina . [10] Esto juega un papel importante en el desarrollo de CID en condiciones sépticas. El TF también abunda en los tejidos de los pulmones, el cerebro y la placenta. Esto ayuda a explicar por qué la CID se desarrolla fácilmente en pacientes con traumatismos extensos. Tras la exposición a la sangre y las plaquetas, el FT se une al factor VIIa activado (normalmente presente en pequeñas cantidades en la sangre), formando el complejo tenasa extrínseco. Este complejo activa aún más los factores IX y X a IXa y Xa, respectivamente, lo que conduce a la vía de coagulación común y la posterior formación de trombina y fibrina. [7]
La liberación de endotoxina es el mecanismo por el cual la sepsis por gramnegativos provoca CID. En la leucemia promielocítica aguda , el tratamiento provoca la destrucción de los precursores de los granulocitos leucémicos, lo que da lugar a la liberación de grandes cantidades de enzimas proteolíticas de sus gránulos de almacenamiento, provocando daño microvascular. Otras neoplasias malignas pueden mejorar la expresión de varios oncogenes que dan como resultado la liberación de TF y del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), que previene la fibrinólisis. [11]
El exceso de trombina circulante resulta de la activación excesiva de la cascada de coagulación. El exceso de trombina escinde el fibrinógeno, lo que finalmente deja múltiples coágulos de fibrina en la circulación. Este exceso de coágulos atrapa las plaquetas para que se conviertan en coágulos más grandes, lo que conduce a una trombosis microvascular y macrovascular. Este alojamiento de coágulos en la microcirculación, en los vasos grandes y en los órganos es lo que conduce a la isquemia, la alteración de la perfusión de los órganos y el daño de los órganos terminales que ocurre con la CID. [12] [13]
En este proceso también se consumen inhibidores de la coagulación. Los niveles reducidos de inhibidor permitirán una mayor coagulación, de modo que se desarrolle un circuito de retroalimentación positiva en el que una mayor coagulación conduce a una mayor coagulación. Al mismo tiempo se produce trombocitopenia y esto se ha atribuido al atrapamiento y consumo de plaquetas. Los factores de coagulación se consumen en el desarrollo de múltiples coágulos, lo que contribuye al sangrado que se observa en la CID. [12] [13]
Al mismo tiempo, el exceso de trombina circulante ayuda a la conversión de plasminógeno en plasmina, lo que produce fibrinólisis. La descomposición de los coágulos da como resultado un exceso de PDF, que tienen poderosas propiedades anticoagulantes y contribuyen a la hemorragia. El exceso de plasmina también activa los sistemas del complemento y de las cininas. La activación de estos sistemas conduce a muchos de los síntomas clínicos que presentan los pacientes que experimentan CID, como shock, hipotensión y aumento de la permeabilidad vascular. La forma aguda de CID se considera una expresión extrema del proceso de coagulación intravascular con una ruptura completa de los límites homeostáticos normales. La CID se asocia con un mal pronóstico y una alta tasa de mortalidad. [12] [13]
Sin embargo, recientemente ha habido un desafío a los supuestos e interpretaciones básicos de la fisiopatología de la CID. Un estudio de sepsis y CID en modelos animales ha demostrado que un receptor altamente expresado en la superficie de los hepatocitos, denominado receptor de Ashwell-Morell, es responsable de la trombocitopenia en la bacteriemia y la sepsis debida a Streptococcus pneumoniae (SPN) y posiblemente a otros patógenos. La trombocitopenia observada en la sepsis del SPN no se debió a un mayor consumo de factores de coagulación como las plaquetas, sino que fue el resultado de la actividad de este receptor, que permite a los hepatocitos ingerir y eliminar rápidamente las plaquetas de la circulación. [14] Al eliminar los componentes protrombóticos antes de que participen en la coagulopatía de la CID, el receptor de Ashwell-Morell disminuye la gravedad de la CID, reduce la trombosis y la necrosis tisular y promueve la supervivencia. Por tanto, la hemorragia observada en la CID y en algunos tejidos que carecen de este receptor puede ser secundaria a un aumento de la trombosis con pérdida de la barrera vascular mecánica. [12] [13]
La activación de las vías de coagulación intrínseca y extrínseca provoca una formación excesiva de trombos en los vasos sanguíneos. El consumo de factores de coagulación debido a una coagulación extensa provoca a su vez hemorragia. [12] [13]
El diagnóstico de CID no se realiza basándose en un único valor de laboratorio, sino más bien en la constelación de marcadores de laboratorio y una historia consistente de una enfermedad que se sabe que causa CID. Los marcadores de laboratorio compatibles con CID incluyen: [3] [7] [15]
La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha propuesto un algoritmo de diagnóstico. Este algoritmo parece tener una sensibilidad del 91% y una especificidad del 97% para el diagnóstico de CID manifiesta. Una puntuación de 5 o superior es compatible con CID y se recomienda repetir la puntuación diariamente, mientras que una puntuación inferior a 5 es sugestiva pero no afirmativa de CID y se recomienda repetirla sólo ocasionalmente: [15] [16] Se ha recomendado utilizar un sistema de puntuación en el diagnóstico y tratamiento de la CID en términos de mejorar los resultados. [17]
El tratamiento de la CID se centra en tratar la afección subyacente. Se pueden considerar las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado en casos de sangrado importante o en aquellos con un procedimiento invasivo planificado. El objetivo de dicha transfusión depende de la situación clínica. Se puede considerar el crioprecipitado en personas con un nivel bajo de fibrinógeno . El tratamiento de la trombosis con anticoagulantes como la heparina rara vez se utiliza debido al riesgo de hemorragia. [ cita necesaria ]
La proteína C activada humana recombinante se recomendaba anteriormente en personas con sepsis grave y CID, pero se ha demostrado que la drotrecogina alfa no confiere ningún beneficio y se retiró del mercado en 2011. [19]
El factor VII recombinante se ha propuesto como "último recurso" en pacientes con hemorragia grave por causas obstétricas o de otro tipo, pero las conclusiones sobre su uso aún son insuficientes. [20]
El pronóstico varía según el trastorno subyacente y el alcance de la trombosis intravascular (coagulación). El pronóstico para quienes padecen CID, independientemente de la causa, suele ser desalentador: entre el 20% y el 50% de los pacientes morirán. [21] La CID con sepsis (infección) tiene una tasa de muerte significativamente mayor que la CID asociada con un trauma. [21]
La CID se observa en aproximadamente el 1% de los ingresos a hospitales académicos. [22] La CID ocurre en tasas más altas en personas con sepsis bacteriana (83%), [23] traumatismos graves (31%), [24] y cáncer (6,8%). [25]