El aborto séptico describe cualquier tipo de aborto (interrupción intencional o aborto espontáneo), debido a una infección bacteriana del tracto genital superior, incluida la inflamación del endometrio durante o después de las 20 semanas de gestación . [1] El tracto genital durante este período es particularmente vulnerable a las infecciones, y la sepsis en la mayoría de los casos es causada por una combinación de factores tanto debido a las condiciones de la instalación como a las predisposiciones individuales. [2] La infección a menudo comienza en la placenta y el feto, con una posible complicación de afectar también al útero, que puede provocar que la sepsis se propague a los órganos circundantes o infecciones pélvicas. [3]
Por definición, el aborto séptico es causado por una variedad de infecciones bacterianas. Las bacterias pueden provenir de la flora vaginal y endocervical o pueden transmitirse sexualmente. [4] El desarrollo de la sepsis se debe principalmente a dos escenarios. Cuando hay un aborto incompleto causado por los patógenos que dan como resultado que los productos de la concepción permanezcan en el cuerpo. El segundo escenario ocurre cuando los procedimientos sépticos intencionales conducen a la propagación de la infección desde la placenta o el feto al útero; esto posteriormente puede causar septicemia pélvica. Los posibles patógenos incluyen Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Mycoplasma hominis , Clostridium perfringens, especies de Klebsiella y Proteus , cepas de estafilococos y otras bacterias grampositivas o gramnegativas. [5] En 2011, se realizó un análisis para determinar si una mujer embarazada debe ser examinada para detectar Streptococcus del grupo B, que se ha descubierto que es una causa de muchas enfermedades, incluido el aborto séptico. [6] Dentro de la amplia gama de patógenos potenciales, en los países del tercer mundo el tétanos es la causa más común, mientras que en los EE. UU. el Clostridium perfringens es la causa más común, especialmente en abortos inducidos. [4] En situaciones en las que el aborto intencional se realiza de manera ilegal o en países empobrecidos, existe un mayor riesgo de complicaciones sépticas porque es probable que el procedimiento haya sido realizado por personas no profesionales en entornos antihigiénicos, lo que da lugar a una mayor exposición a bacterias infecciosas. [5] En perspectiva, la infección causó el 62% de los abortos ilegales y el 51% de los abortos espontáneos, sin embargo, la infección solo causó el 21% de las muertes por abortos sépticos realizados legalmente. [7]
Entre 2015 y 2017, se produjeron aproximadamente 73,3 millones de abortos en todo el mundo cada año. [8] Además, los datos de 2010 a 2014 mostraron que alrededor del 45% de estos abortos fueron abortos inseguros, donde el 98% de estos abortos inseguros ocurrieron en países en desarrollo. [9] En particular, se estimó que más del 50% de los abortos inseguros ocurrieron en Asia, la mayoría en el sur y centro de Asia y África. [10] Los datos globales de un análisis sistemático de 2008 también estimaron que las complicaciones de los abortos inseguros representaron el 13% de todas las muertes maternas. [11] Además, en un estudio de caso retrospectivo, se encontró que la mortalidad materna asociada con el aborto séptico fue aproximadamente del 19%; [12] sin embargo, aún se necesita una revisión sistemática de los datos globales.
El aborto séptico tiene una prevalencia más alta en poblaciones vulnerables que viven en entornos de escasos recursos, con una prevalencia que llega al 86% en estas poblaciones. [5] En dichos entornos, la incidencia del aborto séptico es más alta entre adolescentes y en áreas con leyes restrictivas sobre el aborto debido a una mayor utilización de procedimientos de aborto ilícitos realizados por personas que no son médicos debido a las barreras inherentes para obtener el aborto. Por lo tanto, "las sociedades con una alta tasa de fertilidad, un bajo uso de anticonceptivos y obstáculos legales para la interrupción segura del embarazo [5] " predisponen a la sociedad a una mayor prevalencia del aborto séptico.
Sin embargo, aunque la incidencia del aborto séptico es más alta entre las adolescentes de 16 a 24 años, que constituyen dos tercios de la población afectada por el aborto séptico, las complicaciones sépticas siguen siendo comunes en las personas mayores casadas a las que se les asigna el sexo femenino al nacer. [5] Por lo tanto, la epidemiología del aborto séptico está determinada por los factores de riesgo y las barreras para el aborto seguro.
Especialmente considerando la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos, los abortos sépticos son una gran preocupación para la comunidad médica. [13]
Los signos y síntomas relacionados con el aborto séptico son principalmente: [3] [14]
Un resfriado o una infección del tracto urinario pueden imitar muchos de los síntomas.
A medida que la afección se agrava, pueden aparecer signos de choque séptico , entre ellos:
El shock séptico puede provocar insuficiencia renal , diátesis hemorrágica y coagulación intravascular diseminada (CID). Los órganos intestinales también pueden infectarse, lo que puede causar tejido cicatricial con dolor crónico, obstrucción intestinal e infertilidad.
Si el aborto séptico no se trata rápida y eficazmente, la mujer puede morir.
El aborto séptico se diagnostica mediante evaluación clínica, cultivos bacterianos y ecografía en personas que presentan signos y síntomas de infecciones intrauterinas seguidas de un aborto dentro de las 20 semanas de gestación. La historia clínica y el examen físico se utilizan como la primera línea para identificar a las personas sospechosas de tener un aborto séptico. Una mujer puede presentarse inicialmente con fiebre, apariencia enferma, dolor abdominal, sangrado vaginal, traumatismo en el cuello uterino y otros síntomas potencialmente preocupantes de una infección. El diagnóstico diferencial de un aborto séptico incluye aborto incompleto con una causa de fiebre o aborto espontáneo con signos de inflamación o enrojecimiento del revestimiento del útero. [3]
Los hallazgos clínicos se basan en cualquier infección que varíe en gravedad en cualquier paciente que presente fiebre de más de 38 °C o 100,4 °F con dolor abdominal intenso y peritonitis, y flujo vaginal maloliente. [14] Se debe realizar un hemograma completo (CSC) con diferencial en personas con fiebre para evaluar la presencia de leucocitosis y brandemia, que son los marcadores de infección. Los laboratorios como los niveles de electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina , prueba de función hepática ( LFT ), detección de anticuerpos, niveles de lactato y estudios de coagulación como el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada ( aPTT ) y el fibrinógeno deben examinarse para detectar cualquier anomalía, especialmente en personas con sangrado excesivo. [15]
En las personas en las que se sospecha que han sufrido un aborto séptico, existen algunas variaciones de cultivos que se toman para obtener más implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Se pueden utilizar cultivos de bacterias anaeróbicas, vaginales y cervicales para identificar los tipos sépticos y las especies del microorganismo responsable. Los organismos primarios aislados son las bacterias anaeróbicas no clostridiales, microaerófilas y los estreptococos anaeróbicos. [16] El grupo A de estreptococos betahemolíticos es el más patógeno y suele introducirse en el tracto genital de forma externa, ya que normalmente no se encuentra en la flora vaginal normal. Los grupos B y D son menos virulentos, pero tampoco se encuentran como parte de la flora vaginal. [17]
Tabla 1: organismos patógenos en el aborto séptico
La ecografía, también conocida como "ultrasonido", se utiliza a menudo después de un diagnóstico clínico para confirmar la ubicación específica y el origen de un aborto séptico. [18] También se pueden utilizar la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). Los hallazgos de un aborto séptico incluyen: [19]
El riesgo de sepsis postaborto aumenta principalmente por los siguientes factores: [7] [20]
Estas son algunas de las complicaciones que pueden ocurrir especialmente si se retrasa el tratamiento: [21]
La mujer debe recibir líquidos por vía intravenosa para mantener la presión arterial y la producción de orina ( oliguria o hipouresis son ambos nombres de raíces que significan "no hay suficiente orina"; estos términos se refieren a la baja producción de orina). Se deben administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro hasta que desaparezca la fiebre. Existen diferentes regímenes de antibióticos que son casi iguales, como clindamicina intravenosa , penicilina más cloranfenicol , cefalotina más kanamicina . [1] Y solo una investigación encontró que la tetraciclina es más efectiva para disminuir el tiempo de fiebre que la penicilina G. [1] Sin embargo , se necesitan nuevos estudios para establecer el antibiótico más efectivo en el aborto séptico. [1]
Se puede utilizar una dilatación y legrado (D&C) o misoprostol para limpiar el útero de cualquier tejido residual. [25] Se debe administrar sangre Rh negativa a la mujer además de una inyección de inmunoglobulina Rh, a menos que se sepa que el padre también es Rh negativo. La eliminación del tejido infectado es a menudo uno de los tratamientos más eficaces para el aborto séptico. [25] En casos tan graves que se han formado abscesos en los ovarios y las trompas, puede ser necesario extirpar el útero mediante histerectomía , y posiblemente también otros órganos infectados.
Después de un tratamiento exitoso de un aborto séptico, la mujer puede sentirse cansada durante varias semanas. En caso de sangrado abundante, puede resultar útil tomar suplementos de hierro . Se deben evitar las relaciones sexuales o el uso de tampones hasta que lo recomiende el médico.
La mayoría de las complicaciones y muertes asociadas con los abortos sépticos se pueden prevenir reduciendo las posibilidades de embarazos no deseados a través de una educación sexual integral y el uso óptimo de anticonceptivos efectivos . [26] Los embarazos no deseados se pueden evitar y reducir mejorando la igualdad social, lo que evitaría que las mujeres tengan relaciones sexuales coercitivas . Un estudio de metaanálisis de 2015 mostró que las entrevistas motivacionales sobre el uso de anticonceptivos pueden aumentar el uso efectivo de los mismos inmediatamente después de la entrevista y hasta cuatro meses después de la intervención. [27] Otro factor para prevenir el aborto inseguro es tener acceso a servicios de aborto seguros, legales e integrales. [28] [29] Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se producen 22 millones de abortos inseguros en todo el mundo. [30] Los estudios han demostrado que las mujeres parecen tener un bajo conocimiento de las regulaciones y leyes sobre el aborto en sus países. En otras palabras, la falta de conocimiento sobre el estatus legal del aborto puede hacer que las mujeres busquen servicios de aborto que no son seguros. Las revisiones sistemáticas han demostrado que la educación sobre la situación legal de los servicios de aborto y el conocimiento sobre servicios seguros y accesibles reducirían la posibilidad de que las mujeres busquen opciones inseguras que podrían llevar a complicaciones como abortos sépticos. [31]
La prevención secundaria de los abortos sépticos se puede lograr mediante la detección temprana y el tratamiento de la inflamación del revestimiento del útero , lo que podría prevenir infecciones más graves. Las evaluaciones iniciales de la historia clínica y los síntomas de la paciente pueden ser útiles para comprender la gravedad del problema. [32] Se deben utilizar exámenes físicos y pélvicos , así como hemocultivos, para determinar la causa principal de la infección. Se ha descubierto que una variedad de bacterias pueden provocar abortos infectados y no se prefiere ningún antibiótico en particular. Por lo tanto, la investigación de hemocultivos sería un paso importante para guiar la terapia con antibióticos. Se recomienda seguir las pautas actualizadas y los regímenes de tratamiento bien estudiados. [33]
La prevención terciaria del aborto séptico son enfoques que minimizan la discapacidad orgánica o el riesgo de muerte por la infección. Si la infección no se erradica y se maneja, puede provocar un choque séptico y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). [28] En casos graves, las mujeres con fiebre alta, peritonitis pélvica y taquicardia deben ser hospitalizadas para un ciclo de antibióticos y evacuación del tejido del embarazo restante. Si no hay respuesta al vaciamiento del útero , la paciente podría estar indicada para otro procedimiento llamado laparotomía . [34] Finalmente, las pacientes con sepsis grave pueden desarrollar SDRA. En ese caso, se debe controlar la saturación de oxígeno en sangre y se debe iniciar una ventilación adecuada si el nivel de saturación cae por debajo de los niveles óptimos. [35]