La cistitis intersticial ( CI ), un tipo de síndrome de dolor vesical ( SDV ), es un dolor crónico en la vejiga y el suelo pélvico de causa desconocida. [1] Es el síndrome de dolor pélvico crónico urológico de las mujeres. [2] Los síntomas incluyen la sensación de necesidad de orinar de inmediato , la necesidad de orinar con frecuencia y dolor durante las relaciones sexuales . [1] La CI/SDV se asocia con depresión y una menor calidad de vida . [5] Muchos de los afectados también tienen síndrome del intestino irritable y fibromialgia . [1]
La causa de la cistitis intersticial es desconocida. [1] Si bien puede ser hereditaria, no suele ser hereditaria. [1] El diagnóstico suele basarse en los síntomas tras descartar otras afecciones . [5] Normalmente, el cultivo de orina es negativo. [5] Se puede observar ulceración o inflamación en la cistoscopia . [5] Otras afecciones que pueden producir síntomas similares incluyen vejiga hiperactiva , infección del tracto urinario (ITU), infecciones de transmisión sexual , prostatitis , endometriosis en mujeres y cáncer de vejiga . [1] [6]
No existe cura para la cistitis intersticial y el manejo de esta afección puede ser un desafío. [1] Los tratamientos que pueden mejorar los síntomas incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos o procedimientos. [1] Los cambios en el estilo de vida pueden incluir dejar de fumar y reducir el estrés . [1] Los medicamentos pueden incluir ibuprofeno , polisulfato de pentosano o amitriptilina . [1] Los procedimientos pueden incluir distensión de la vejiga, estimulación nerviosa o cirugía. [1] No se recomiendan los ejercicios de Kegel ni los antibióticos a largo plazo . [5]
En Estados Unidos y Europa, se estima que afecta a alrededor del 0,5 % de las personas. [1] [5] Las mujeres se ven afectadas aproximadamente cinco veces más a menudo que los hombres. [1] La aparición suele producirse en la mediana edad. [1] El término "cistitis intersticial" comenzó a utilizarse en 1887. [7]
Los síntomas más comunes de IC/BPS son dolor suprapúbico , [8] frecuencia urinaria, relaciones sexuales dolorosas , [9] y despertarse del sueño para orinar . [10]
En general, los síntomas pueden incluir dolor al orinar descrito como una sensación de ardor en la uretra durante la micción, dolor pélvico que empeora con el consumo de ciertos alimentos o bebidas, urgencia urinaria y presión en la vejiga o la pelvis. [11] Otros síntomas descritos con frecuencia son la vacilación urinaria (necesidad de esperar a que comience el chorro de orina, a menudo causado por disfunción y tensión del suelo pélvico), y malestar y dificultad para conducir, trabajar, hacer ejercicio o viajar. El dolor pélvico que experimentan las personas con CI generalmente empeora con el llenado de la vejiga urinaria y puede mejorar con la micción. [12]
Durante la cistoscopia , se descubre que entre el 5 y el 10 % de las personas con cistitis intersticial tienen úlceras de Hunner . [13] Una persona con cistitis intersticial puede tener molestias solo en la uretra, mientras que otra puede tener dolor en toda la pelvis. Los síntomas de la cistitis intersticial suelen caer en uno de dos patrones: dolor suprapúbico significativo con poca frecuencia urinaria o una menor cantidad de dolor suprapúbico pero con mayor frecuencia urinaria. [14]
A algunas personas con IC/BPS se les han diagnosticado otras afecciones como el síndrome del intestino irritable (SII), fibromialgia , encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC), alergias , síndrome de Sjögren , lo que plantea la posibilidad de que la cistitis intersticial pueda ser causada por mecanismos que causan estas otras afecciones. [15] También hay cierta evidencia de una asociación entre los síndromes de dolor urológico, como IC/BPS y CP/CPPS, con sensibilidad al gluten no celíaca en algunas personas. [16] [17] [18]
Además, a los hombres con IC/PBS se les diagnostica frecuentemente prostatitis crónica no bacteriana , y existe una superposición extensa de síntomas y tratamiento entre las dos afecciones, lo que lleva a los investigadores a postular que las afecciones pueden compartir la misma causa y patología. [19]
La causa de la CI/SVD no se conoce. [9] Sin embargo, se han propuesto varias explicaciones que incluyen las siguientes: teoría autoinmune, teoría nerviosa, teoría de los mastocitos, teoría del revestimiento permeable, teoría de la infección y una teoría de la producción de una sustancia tóxica en la orina. [20] Otras causas etiológicas sugeridas son neurológicas , alérgicas , genéticas y psicológicas por estrés . [13] [21] [22] Además, investigaciones recientes muestran que las personas con CI pueden tener una sustancia en la orina que inhibe el crecimiento de células en el epitelio de la vejiga. [15] Una infección puede predisponer a esas personas a desarrollar CI. La evidencia de estudios clínicos y de laboratorio confirma que los mastocitos juegan un papel central en la CI/SVD posiblemente debido a su capacidad para liberar histamina y causar dolor, hinchazón, cicatrices e interferir con la curación. [23] La investigación ha demostrado que hay una proliferación de fibras nerviosas presente en las vejigas de las personas con CI que está ausente en las vejigas de las personas que no han sido diagnosticadas con CI. [11]
Independientemente del origen, la mayoría de las personas con IC/BPS tienen problemas con un urotelio dañado , o revestimiento de la vejiga. [24] Cuando la capa superficial de glicosaminoglicanos (GAG) está dañada (a través de una infección del tracto urinario (ITU), lesión traumática, etc.), las sustancias químicas urinarias pueden "filtrarse" a los tejidos circundantes, causando dolor, inflamación y síntomas urinarios. Los medicamentos orales como el polisulfato de pentosano y los medicamentos colocados directamente en la vejiga a través de un catéter a veces funcionan para reparar y reconstruir este revestimiento dañado/herido, lo que permite una reducción de los síntomas. [25] La mayoría de la literatura apoya la creencia de que los síntomas de la IC están asociados con un defecto en el revestimiento del epitelio de la vejiga, lo que permite que las sustancias irritantes en la orina penetren en la vejiga, una ruptura del revestimiento de la vejiga (también conocida como la teoría de la adherencia). [26] La deficiencia en esta capa de glicosaminoglicanos en la superficie de la vejiga da como resultado un aumento de la permeabilidad de los tejidos submucosos subyacentes. [11]
Se ha identificado al GP51 como un posible biomarcador urinario para la CI con variaciones significativas en los niveles de GP51 en aquellos con CI en comparación con individuos sin cistitis intersticial. [27]
Numerosos estudios han señalado la relación entre la CI, la ansiedad, el estrés, la hiperreactividad y el pánico. [15] Otro mecanismo propuesto para la cistitis intersticial es el mecanismo autoinmune. [28] Las biopsias de las paredes de la vejiga de personas con CI pueden contener mastocitos. Los mastocitos, que contienen gránulos de histamina , responden a estímulos alérgicos. En esta teoría, los mastocitos se activan en respuesta a la detección de antígenos en la pared de la vejiga. La activación de los mastocitos desencadena la liberación de histamina, entre otros mediadores inflamatorios. [29] Además, otro mecanismo propuesto es el aumento de la actividad de nervios no especificados en la pared de la vejiga. Una toxina o estímulo desconocido puede activar los nervios dentro de la pared de la vejiga, lo que provoca la liberación de neuropéptidos. Estos neuropéptidos pueden inducir una cascada secundaria que estimula el dolor en la pared de la vejiga. [23]
En algunas personas, algunos subtipos genéticos se han relacionado con el trastorno.
El diagnóstico de IC/BPS es de exclusión, así como de una revisión de los síntomas clínicos. [8] Las pautas de la Asociación Urológica Estadounidense recomiendan comenzar con una historia clínica cuidadosa de la persona, un examen físico y pruebas de laboratorio para evaluar y documentar los síntomas de cititis intersticial, [30] así como otros trastornos potenciales.
La prueba de KCl , también conocida como prueba de sensibilidad al potasio , ya no se recomienda. La prueba utiliza una solución suave de potasio para evaluar la integridad de la pared de la vejiga. [11] Aunque esta última no es específica para la cistitis intersticial/síndrome de Down, se ha determinado que es útil para predecir el uso de compuestos, como el polisulfato de pentosano , que están diseñados para ayudar a reparar la capa de GAG. [31]
En los casos complicados, puede resultar útil el uso de hidrodistensión con cistoscopia. Sin embargo, los investigadores determinaron que este examen visual de la pared vesical después de estirarla no era específico para la IC/BPS [32] y que la prueba, en sí misma, puede contribuir al desarrollo de pequeñas glomerulaciones ( hemorragias petequiales ) que se encuentran a menudo en la IC/BPS. Por lo tanto, el diagnóstico de la IC/BPS es de exclusión, así como de una revisión de los síntomas clínicos.
En 2006, la sociedad ESSIC propuso métodos de diagnóstico más rigurosos y exigentes con criterios de clasificación específicos para que no se pueda confundir con otras afecciones similares. Específicamente, requieren que una persona tenga dolor asociado con la vejiga, acompañado de otro síntoma urinario. Por lo tanto, una persona con solo frecuencia o urgencia quedaría excluida del diagnóstico. En segundo lugar, fomentan firmemente la exclusión de enfermedades confusas a través de una serie extensa y costosa de pruebas que incluyen (A) una historia clínica y un examen físico , (B) un análisis de orina con tira reactiva , varios cultivos de orina y un PSA sérico en hombres mayores de 40 años, (C) flujometría y volumen de orina residual posmiccional mediante ecografía y (D) cistoscopia. Un diagnóstico de IC/BPS se confirmaría con una hidrodistensión durante la cistoscopia con biopsia. [33]
También proponen un sistema de clasificación basado en los hallazgos físicos en la vejiga. [11] Las personas recibirían una puntuación numérica y alfabética basada en la gravedad de su enfermedad detectada durante la hidrodistensión. Una puntuación de 1 a 3 se relacionaría con la gravedad de la enfermedad y una calificación de A a C representa los hallazgos de la biopsia. Por lo tanto, una persona con 1A tendría síntomas y enfermedad muy leves, mientras que una persona con 3C tendría los peores síntomas posibles. Han surgido sistemas de puntuación ampliamente reconocidos, como la puntuación de síntomas y problemas de O'Leary Sant, para evaluar la gravedad de los síntomas de CI, como el dolor y los síntomas urinarios. [34]
Los síntomas de la IC/BPS suelen diagnosticarse erróneamente como una infección del tracto urinario . Sin embargo, no se ha demostrado que la IC/BPS sea causada por una infección bacteriana y los antibióticos son un tratamiento ineficaz. [35] La IC/BPS se diagnostica erróneamente con frecuencia como prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (CP/CPPS) en hombres, [36] y endometriosis y fibromas uterinos (en mujeres).
En 2011, la Asociación Urológica Americana publicó una guía basada en consenso para el diagnóstico y tratamiento de la cistitis intersticial. [37]
Incluyen tratamientos que van desde los conservadores hasta los más invasivos:
Las directrices de la Asociación Urológica Americana también enumeran varios tratamientos discontinuados, incluidos antibióticos orales a largo plazo, bacilo de Calmette-Guerin intravesical, resiniferatoxina intravesical ), hidrodistensión de alta presión y larga duración y glucocorticoides sistémicos . [37]
La distensión de la vejiga bajo anestesia general , también conocida como hidrodistensión (un procedimiento que estira la capacidad de la vejiga ), ha demostrado cierto éxito en la reducción de la frecuencia urinaria y el alivio del dolor a corto plazo en las personas con CI. [8] [38] Sin embargo, se desconoce exactamente cómo este procedimiento causa alivio del dolor. [39] Estudios recientes muestran que la presión sobre los puntos gatillo pélvicos puede aliviar los síntomas. El alivio logrado por las distensiones de la vejiga es solo temporal (semanas o meses), por lo que no es viable como un tratamiento a largo plazo para la CI/BPS. Actualmente, se desconoce la proporción de personas con CI/BPS que experimentan alivio de la hidrodistensión y la evidencia de esta modalidad está limitada por la falta de estudios adecuadamente controlados. [8] La rotura de vejiga y la sepsis pueden estar asociadas con la hidrodistensión prolongada a alta presión. [8]
La instilación vesical de medicamentos es una de las principales formas de tratamiento de la cistitis intersticial, pero la evidencia de su efectividad es actualmente limitada. [8] Las ventajas de este enfoque de tratamiento incluyen el contacto directo del medicamento con la vejiga y los bajos efectos secundarios sistémicos debido a la mala absorción del medicamento. [8] Se utilizan comúnmente medicamentos individuales o una mezcla de medicamentos en preparaciones de instilación vesical. El dimetilsulfóxido (DMSO) es el único instilador vesical aprobado para la CI/SDV, pero se usa con mucha menos frecuencia en las clínicas de urología. [38]
Una solución de DMSO al 50% tenía el potencial de crear una contracción muscular irreversible. Sin embargo, se encontró que una solución menor del 25% era reversible. El uso a largo plazo de DMSO es cuestionable, ya que su mecanismo de acción no se entiende completamente, aunque se cree que el DMSO inhibe los mastocitos y puede tener efectos antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos. [8] [11] Otros agentes utilizados para instilaciones en la vejiga para tratar la cistitis intersticial incluyen: heparina, lidocaína, sulfato de condroitina, ácido hialurónico, polisulfato de pentosano, oxibutinina y toxina botulínica A. La evidencia preliminar sugiere que estos agentes son eficaces para reducir los síntomas de la cistitis intersticial, pero se necesitan más estudios con ensayos clínicos controlados, aleatorizados y más grandes. [8]
La modificación de la dieta se recomienda a menudo como método de primera línea de autotratamiento para la cistitis intersticial, aunque actualmente faltan estudios controlados rigurosos que examinen el impacto que tiene la dieta en los signos y síntomas de la cistitis intersticial. [8] Un aumento en la ingesta de fibra puede aliviar los síntomas. [40] Las personas con cistitis intersticial a menudo experimentan un aumento de los síntomas cuando consumen ciertos alimentos y bebidas. Evitar estos posibles alimentos y bebidas desencadenantes, como las bebidas que contienen cafeína, incluido el café, el té y los refrescos, las bebidas alcohólicas , el chocolate , los cítricos , los pimientos picantes y los edulcorantes artificiales , puede ser útil para aliviar los síntomas. [9] [11] Los desencadenantes de la dieta varían entre las personas con CI; [8] la mejor manera de que una persona descubra sus propios desencadenantes es utilizar una dieta de eliminación . La sensibilidad a los alimentos desencadenantes puede reducirse si se consume glicerofosfato de calcio y/o bicarbonato de sodio. [41] La base de la terapia es una modificación de la dieta para ayudar a las personas a evitar aquellos alimentos que pueden irritar aún más la pared de la vejiga dañada. [42]
No está claro el mecanismo por el cual la modificación de la dieta beneficia a las personas con CI. La integración de señales neuronales de los órganos pélvicos puede mediar los efectos de la dieta sobre los síntomas de la CI. [43]
En un ensayo clínico aleatorizado y controlado, el antihistamínico hidroxizina no demostró superioridad sobre placebo en el tratamiento de personas con CI. [8] Se ha demostrado que la amitriptilina es eficaz para reducir síntomas como el dolor pélvico crónico y la nicturia [8] en muchas personas con CI/SDV con una dosis media de 75 mg diarios. [11] En un estudio, se encontró que el antidepresivo duloxetina era ineficaz como tratamiento, [44] aunque existe una patente para el uso de duloxetina en el contexto de la CI, y se sabe que alivia el dolor neuropático. El inhibidor de calcineurina ciclosporina A se ha estudiado como tratamiento para la cistitis intersticial debido a sus propiedades inmunosupresoras. Un estudio aleatorizado prospectivo encontró que la ciclosporina A era más eficaz para tratar los síntomas de la CI que el polisulfato de pentosano, pero también tenía más efectos adversos. [8]
Se cree que el polisulfato de pentosano oral repara la capa protectora de glicosaminoglicanos de la vejiga, pero los estudios han encontrado resultados mixtos al intentar determinar si el efecto es estadísticamente significativo en comparación con el placebo. [8] [45] [25]
Los síndromes de dolor pélvico urológico, como IC/BPS y CP/CPPS, se caracterizan por dolor a la palpación de los músculos pélvicos y los síntomas pueden reducirse con fisioterapia miofascial pélvica. [46]
Esto puede dejar la zona pélvica en un estado de sensibilización, lo que da lugar a un bucle de tensión muscular y una retroalimentación neurológica aumentada ( neuron wind-up ), una forma de síndrome de dolor miofascial . Los protocolos actuales, como el Protocolo Wise-Anderson , se centran en gran medida en estiramientos para liberar los músculos sobretensados en la zona pélvica o anal (comúnmente conocidos como puntos gatillo ), fisioterapia en la zona y terapia de relajación progresiva para reducir el estrés causal. [47]
La disfunción del suelo pélvico es un área de especialidad bastante nueva para los fisioterapeutas de todo el mundo. El objetivo de la terapia es relajar y alargar los músculos del suelo pélvico, en lugar de tensarlos o fortalecerlos, como es el objetivo de la terapia para las personas con incontinencia urinaria. Por lo tanto, los ejercicios tradicionales como los ejercicios de Kegel , que se utilizan para fortalecer los músculos pélvicos, pueden provocar dolor y tensión muscular adicional. Un fisioterapeuta especialmente capacitado puede proporcionar una evaluación directa y práctica de los músculos, tanto externa como internamente. [48]
También se puede utilizar una varita terapéutica para realizar la liberación miofascial de los músculos del suelo pélvico para proporcionar alivio. [49]
La cirugía rara vez se utiliza para la cistitis intersticial o el síndrome de vejiga dolorosa. La intervención quirúrgica es muy impredecible y se considera un tratamiento de último recurso para los casos refractarios graves de cistitis intersticial. [38] Algunas personas que optan por la intervención quirúrgica continúan experimentando dolor después de la cirugía. Las intervenciones quirúrgicas típicas para los casos refractarios de cistitis intersticial o el síndrome de vejiga dolorosa incluyen: aumento de vejiga , derivación urinaria, fulguración transuretral y resección de úlceras, y extirpación de la vejiga ( cistectomía ). [8] [38]
La neuromodulación puede ser eficaz en el tratamiento de los síntomas de IC/BPS, incluido el dolor. [50] Una opción electrónica para aliviar el dolor es la TENS . [50] [51] También se han utilizado estimuladores percutáneos del nervio tibial , con distintos grados de éxito. [52] La estimulación percutánea de la raíz del nervio sacro pudo producir mejoras estadísticamente significativas en varios parámetros, incluido el dolor. [47]
Hay poca evidencia que examine los efectos de la medicina alternativa, aunque su uso es común. [53] Hay evidencia tentativa de que la acupuntura puede ayudar a aliviar el dolor asociado con la CI/SVD como parte de otros tratamientos. [54] A pesar de la escasez de estudios controlados sobre medicina alternativa y CI/SVD, "se han obtenido resultados bastante buenos" cuando la acupuntura se combina con otros tratamientos. [55]
La biorretroalimentación , una técnica de relajación destinada a ayudar a las personas a controlar las funciones del sistema nervioso autónomo , ha demostrado cierto beneficio en el control del dolor asociado con IC/BPS como parte de un enfoque multimodal que también puede incluir medicación o hidrodistensión de la vejiga. [56] [57]
La cistitis intersticial o el síndrome de Down tienen un profundo impacto en la calidad de vida. [8] [23] Un estudio epidemiológico finlandés de 2007 mostró que dos tercios de las mujeres con riesgo moderado a alto de tener cistitis intersticial informaron deterioro en su calidad de vida y el 35% de las personas con cistitis intersticial informaron un impacto en su vida sexual. [8] Una encuesta de 2012 mostró que entre un grupo de mujeres adultas con síntomas de cistitis intersticial, el 11% informó pensamientos suicidas en las últimas dos semanas. [58] Otras investigaciones han demostrado que el impacto de la cistitis intersticial o el síndrome de Down en la calidad de vida es grave [11] y puede ser comparable a la calidad de vida experimentada en la enfermedad renal terminal o la artritis reumatoide . [59] [60]
El reconocimiento internacional de la cistitis intersticial ha aumentado y recientemente se han celebrado conferencias internacionales de urología para abordar la heterogeneidad de los criterios de diagnóstico. [61] La IC/PBS ahora está reconocida con un código de discapacidad oficial en los Estados Unidos de América. [62]
La cistitis intersticial/síndrome de Down afecta a hombres y mujeres de todas las culturas, niveles socioeconómicos y edades. Aunque antes se creía que la enfermedad era una afección de las mujeres menopáusicas , cada vez se diagnostica a un número mayor de hombres y mujeres de entre veinte y treinta años o menos. La cistitis intersticial/síndrome de Down no es una afección rara. [63] Las primeras investigaciones indicaban que el número de casos de cistitis intersticial/síndrome de Down oscilaba entre 1 de cada 100.000 y 5,1 de cada 1.000 de la población general. En los últimos años, la comunidad científica ha logrado una comprensión mucho más profunda de la epidemiología de la cistitis intersticial. Estudios recientes [62] [64] han revelado que entre 2,7 y 6,53 millones de mujeres en los EE. UU. presentan síntomas de cistitis intersticial y hasta el 12 % de las mujeres pueden presentar síntomas tempranos de cistitis intersticial/síndrome de Down. Estudios posteriores han estimado que la afección es mucho más frecuente en los hombres de lo que se creía anteriormente, con un rango de entre 1,8 y 4,2 millones de hombres que presentan síntomas de cistitis intersticial. [ cita requerida ]
La condición está reconocida oficialmente como una discapacidad en los Estados Unidos . [65] [66]
El cirujano de Filadelfia Joseph Parrish publicó el primer registro de cistitis intersticial en 1836, describiendo tres casos de síntomas graves del tracto urinario inferior sin la presencia de un cálculo en la vejiga . [23] El término "cistitis intersticial" fue acuñado por el Dr. Alexander Skene en 1887 para describir la enfermedad. [11] En 2002, Estados Unidos modificó la Ley de Seguridad Social para incluir la cistitis intersticial como una discapacidad. La primera guía para el diagnóstico y tratamiento de la cistitis intersticial es publicada por un equipo de investigación japonés en 2009. [67] La Asociación Urológica Estadounidense publicó la primera guía de práctica clínica estadounidense para el diagnóstico y tratamiento de la CI/SDV en 2011 y desde entonces (en 2014 y 2022) ha actualizado la guía para mantener el estándar de atención a medida que evoluciona el conocimiento de la CI/SDV. [68]
Originalmente llamado cistitis intersticial , este trastorno fue renombrado como síndrome de cistitis intersticial/dolor de vejiga (CI/BPS) en el período 2002-2010. En 2007, el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) comenzó a utilizar el término general síndrome de dolor pélvico crónico urológico (UCPPS) para referirse a los síndromes de dolor pélvico asociados con la vejiga (p. ej., cistitis intersticial/síndrome de dolor de vejiga) y con la glándula prostática o la pelvis (p. ej., prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico). [69]
En 2008, los términos que se utilizan actualmente además de CI/BPS incluyen síndrome de vejiga dolorosa , síndrome de vejiga dolorosa y síndrome de vejiga hipersensible , solos y en una variedad de combinaciones. Estos diferentes términos se están utilizando en diferentes partes del mundo. El término "cistitis intersticial" es el término principal utilizado en la CIE-10 y MeSH . Grover et al. [70] dijeron: "La Sociedad Internacional de Continencia denominó a la enfermedad cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (CI/SVD) en 2002 [Abrams et al. 2002], mientras que la Asociación Multinacional de Cistitis Intersticial la ha etiquetado como síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial (SVD/CI) [Hanno et al. 2005]. Recientemente, la Sociedad Europea para el estudio de la Cistitis Intersticial (ESSIC) propuso el apodo de 'síndrome de vejiga dolorosa' (SVD) [van de Merwe et al. 2008]".
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