La cirugía endoscópica endonasal es una técnica mínimamente invasiva utilizada principalmente en neurocirugía y otorrinolaringología . Un neurocirujano o un otorrinolaringólogo, utilizando un endoscopio que se introduce a través de la nariz, corrige o elimina defectos cerebrales o tumores en la base anterior del cráneo . Normalmente, un otorrinolaringólogo realiza la etapa inicial de la cirugía a través de la cavidad nasal y el hueso esfenoides ; un neurocirujano realiza el resto de la cirugía que implica perforar cualquier cavidad que contenga un órgano neural como la glándula pituitaria . El uso del endoscopio fue introducido por primera vez en Transsphenoidal Pituitary Surgery por R Jankowsky, J Auque, C Simon et al. en 1992 G (Laryngoscope. 1992 Feb;102(2):198-202).
Antonin Jean Desomeaux, un urólogo de París, fue la primera persona en utilizar el término endoscopio. [1] Sin embargo, el precursor del endoscopio moderno se inventó en el siglo XIX cuando un médico de Frankfurt, Alemania, llamado Philipp Bozzini , desarrolló una herramienta para ver el funcionamiento interno del cuerpo. [2] Bozzini llamó a su invento un Conductor de Luz, o Lichtleiter en alemán, y más tarde escribió sobre sus experimentos en pacientes vivos con este dispositivo que consistía en un ocular y un recipiente para una vela. [1] Después del éxito de Bozzini, la Universidad de Viena comenzó a utilizar el dispositivo para probar su practicidad en otras formas de medicina. Después de que el dispositivo de Bozzini recibió resultados negativos de los ensayos en humanos vivos, tuvo que ser descontinuado. Sin embargo, Maximilian Nitze y Joseph Leiter utilizaron la invención de la bombilla de Thomas Edison para hacer un dispositivo más refinado similar a los endoscopios modernos. Esta iteración se utilizó para procedimientos urológicos y, con el tiempo, los otorrinolaringólogos comenzaron a utilizar el dispositivo de Nitze y Leiter para la manipulación de la trompa de Eustaquio y la extracción de cuerpos extraños. [2] El endoscopio llegó a los EE. UU. cuando Walter Messerklinger comenzó a enseñarle a David Kennedy en el Hospital Johns Hopkins. [ cita requerida ]
Los abordajes transesfenoidal e intracraneal para los tumores hipofisarios comenzaron en el siglo XIX, pero con poco éxito. Gerard Guiot popularizó el abordaje transesfenoidal que luego se convirtió en parte del plan de estudios de neurocirugía, sin embargo, él mismo suspendió el uso de esta técnica debido a la visión inadecuada. [1] A fines de la década de 1970, los neurocirujanos utilizaron el abordaje endoscópico endonasal para complementar la microcirugía, lo que les permitió ver objetos fuera de su línea de visión. Otro cirujano, Axel Perneczky , es considerado un pionero del uso del endoscopio en neurocirugía. Perneczky dijo que la endoscopia "mejoró la apreciación de la microanatomía que no era evidente con el microscopio". [1]
La cirugía fue iniciada en Argelia por Bouyoucef Kheireddine y Faiza Lalam . [3] [4]
El endoscopio consta de un haz de fibras de vidrio para la iluminación con luz fría, una carcasa mecánica y un componente óptico con cuatro vistas diferentes: 0 grados para vista directa, 30 grados para vista frontal, 90 grados para vista lateral y 120 grados para vista retrospectiva. [5] Para la cirugía endoscópica endonasal, se utilizan endoscopios rígidos con lentes de varilla para una mejor calidad de visión, ya que estos endoscopios son más pequeños que los endoscopios normales que se utilizan en las colonoscopias . [2] El endoscopio tiene un ocular para el cirujano, pero rara vez se utiliza porque requiere que el cirujano esté en una posición fija. En cambio, una cámara de video transmite la imagen a un monitor que muestra el campo quirúrgico. [ cita requerida ]
Para determinar el plan quirúrgico completo es necesario la participación de varias especialidades, entre ellas: un endocrinólogo, un neurorradiólogo, un oftalmólogo, un neurocirujano y un otorrinolaringólogo.
El endocrinólogo sólo interviene en la preparación para una cirugía endoscópica endonasal si el tumor se encuentra en la hipófisis. El tumor se trata primero farmacológicamente de dos maneras: controlando los niveles de hormonas que secreta la hipófisis y reduciendo el tamaño del tumor. Si este enfoque no funciona, se deriva al paciente a cirugía. Los principales tipos de adenomas hipofisarios son:
Un neurorradiólogo toma imágenes del defecto para que el cirujano esté preparado sobre qué esperar antes de la cirugía. Esto incluye identificar la lesión o el tumor , controlar los efectos de la terapia médica, definir la situación espacial de las lesiones y verificar la eliminación de las lesiones. [5] Las lesiones asociadas con la cirugía endoscópica endonasal incluyen:
Algunos tumores supraselares invaden la cisterna quiasmática , lo que provoca problemas de visión. En estos casos, un oftalmólogo mantiene la salud óptica administrando un tratamiento prequirúrgico, aconsejando las técnicas quirúrgicas adecuadas para que el nervio óptico no esté en peligro y gestionando el cuidado ocular posterior a la cirugía. Los problemas más comunes incluyen: [ cita requerida ]
El abordaje transnasal se utiliza cuando el cirujano necesita acceder al techo de la cavidad nasal, el clivus o el odontoides . Este abordaje se utiliza para extirpar cordomas , condrosarcomas , lesiones inflamatorias del clivus o metástasis en la región de la columna cervical. Se extirpa el tabique anterior o el tabique posterior para que el cirujano pueda utilizar ambos lados de la nariz. Un lado se puede utilizar para un microscopio y el otro lado para un instrumento quirúrgico, o ambos lados se pueden utilizar para instrumentos quirúrgicos. [2]
Este abordaje es la técnica más común y útil de cirugía endoscópica endonasal y fue descrita por primera vez en 1910 simultáneamente por Harvey Cushing y Oskar Hirsch . [6] [7] Este procedimiento permite al cirujano acceder al espacio silar, o silla turca . La silla turca es una cuna donde se asienta la glándula pituitaria. En circunstancias normales, un cirujano usaría este abordaje en un paciente con un adenoma pituitario. El cirujano comienza con el abordaje transnasal antes de usar el abordaje transesfenoidal. Esto permite el acceso al ostium esfenoidal y al seno esfenoidal. El ostium esfenoidal está ubicado en la superficie anterosuperior del seno esfenoidal. Luego se retira la pared anterior del seno esfenoidal y el rostro esfenoidal para permitir al cirujano una vista panorámica del área quirúrgica. [2] Este procedimiento también requiere la remoción del tabique posterior para permitir el uso de ambas fosas nasales para herramientas durante la cirugía. Hay varios triángulos de vasos sanguíneos que recorren esta región, que son áreas muy delicadas de vasos sanguíneos que pueden ser mortales si se lesionan. [2] [8] Un cirujano utiliza imágenes estereotácticas y un micro Doppler para visualizar el campo quirúrgico.
La invención del endoscopio angulado se utiliza para ir más allá de la silla turca hasta la región supraselar (por encima de la silla turca). Esto se hace con la adición de cuatro abordajes. Primero se utilizan los abordajes transtuberculum y transplanum para alcanzar la cisterna supraselar . Luego se utiliza el abordaje lateral para alcanzar el seno cavernoso medial y el ápice petroso . Por último, se utiliza el abordaje inferior para alcanzar el clivus superior . Los abordajes transclivales endoscópicos endonasales a menudo se describen de acuerdo con qué segmento del clivus está involucrado en el abordaje, y el clivus generalmente se divide en tres regiones. [9] Dependiendo de qué segmento del clivus está involucrado en el abordaje quirúrgico, se ponen en riesgo diferentes estructuras neurovasculares. El tercio superior se encuentra por debajo del dorso de la silla turca y los procesos clinoides posteriores y por encima del vértice petroso, el tercio medio se encuentra al nivel de los segmentos petrosos de la arteria carótida interna (ACI), y el tercio inferior se extiende desde el tubérculo yugular hasta el foramen magnum. [9] Es importante que el triángulo de Perneczky se trate con cuidado. Este triángulo tiene nervios ópticos, arterias cerebrales, el tercer nervio craneal y el tallo hipofisario . El daño a cualquiera de estos podría proporcionar un resultado posquirúrgico devastador. [2] [10]
El abordaje transpterigoideo ingresa a través del borde posterior del ostium del seno maxilar y la pared posterior del seno maxilar. Esto implica penetrar tres cavidades sinusales separadas: el seno etmoidal , el seno esfenoidal y el seno maxilar. Los cirujanos utilizan este método para alcanzar el seno cavernoso , el seno esfenoidal lateral , la fosa infratemporal , la fosa pterigoidea y el ápice petroso . La cirugía incluye una uninectomía (extirpación del complejo osteomeatal), una maxilectomía medial (extirpación del maxilar), una etmoidectomía (extirpación de celdas etmoidales y/o hueso etmoides), una esfenoidectomía (extirpación de parte del esfenoides) y la extirpación del seno maxilar y el hueso palatino. El tabique posterior también se elimina al principio para permitir el uso de ambas fosas nasales. [2]
Este abordaje crea un corredor quirúrgico desde el seno frontal hasta el seno esfenoidal . Esto se realiza mediante la eliminación completa del hueso etmoides , lo que permite al cirujano exponer el techo del etmoides y la pared orbitaria medial. Este procedimiento suele ser exitoso en la eliminación de pequeños encefaloceles del etmoides, osteomas de la pared del seno etmoidal o pequeños meningiomas del surco olfatorio . Sin embargo, con tumores o lesiones más grandes, se requiere uno de los otros abordajes enumerados anteriormente. [2]
Para la extirpación de un tumor pequeño, se accede a través de una fosa nasal. Sin embargo, para tumores más grandes, se requiere el acceso a través de ambas fosas nasales y se debe extirpar el tabique nasal posterior. Luego, el cirujano desliza el endoscopio dentro de la coana nasal hasta encontrar el ostium esfenoidal . Luego, se cauteriza la mucosa alrededor del ostium para los microadenomas y se elimina por completo para los macroadenomas. Luego, el endoscopio ingresa al ostium y se encuentra con el rostro esfenoidal donde se retrae la mucosa de esta estructura y se retira del seno esfenoidal para abrir la vía quirúrgica. En este punto, se utilizan dispositivos de imagen y Doppler para definir las estructuras importantes. Luego, se abre el piso de la silla turca con un taladro de alta velocidad teniendo cuidado de no perforar la duramadre . Una vez que la duramadre es visible, se corta con microtijeras para mayor precisión. Si el tumor es pequeño, el tumor se puede extirpar mediante un procedimiento en bloque , que consiste en cortar el tumor en muchas secciones para su extirpación. Si el tumor es más grande, primero se extirpa el centro del tumor, luego la parte posterior, luego los costados y finalmente la parte superior del tumor para asegurarse de que la membrana aracnoidea no se expanda hacia la vista quirúrgica. Esto sucederá si la parte superior del tumor se extrae demasiado pronto. Después de la extirpación del tumor, se analizan las fugas de LCR con un tinte fluorescente y, si no hay fugas, se cierra el procedimiento. [2]
Esta técnica es la misma que la de la región silar. Sin embargo, se perfora el tubérculo de la silla turca en lugar de la silla turca. Luego se hace una abertura que se extiende hasta la mitad de la silla turca para exponer la duramadre y los senos intercavernosos . Cuando el quiasma óptico , el nervio óptico y la glándula pituitaria son visibles, la glándula pituitaria y el abismo óptico se separan para ver el tallo hipofisario . Se realiza una etmoidectomía , [2] luego se corta la duramadre y se extirpa el tumor. Estos tipos de tumores se dividen en dos tipos:
Cuando hay un tumor, una lesión o algún tipo de defecto en la base del cráneo, ya sea que el cirujano haya utilizado un método quirúrgico endoscópico o abierto, aún surge el problema de proporcionar separación de la cavidad craneal y la cavidad entre los senos paranasales y la nariz para evitar la fuga de líquido cefalorraquídeo a través de la abertura denominada defecto. [11]
Para este procedimiento, hay dos formas de comenzar: con una reparación con injerto libre o con una reparación con colgajo vascularizado. Los injertos libres utilizan material secundario como colgajos de cadáver o malla de titanio para reparar los defectos de la base del cráneo, lo que es muy exitoso (95% sin fugas de LCR) con pequeñas fístulas de LCR o pequeños defectos. [12] Los colgajos vascularizados locales o regionales son trozos de tejido relativamente cercanos al sitio de la cirugía que se han liberado en su mayoría pero aún están adheridos al tejido original. Estos colgajos luego se estiran o se maniobran hasta la ubicación deseada. Cuando la tecnología avanzó y los defectos más grandes se pudieron reparar endoscópicamente, comenzaron a ocurrir cada vez más fallas y fugas con la técnica de injerto libre. Los defectos más grandes se asocian con una eliminación dural más amplia y una exposición a LCR de alto flujo, que podría ser la razón del fracaso entre los injertos libres. [12]
Esta cirugía se convierte de una cirugía muy seria a una mínimamente invasiva a través de la nariz con el uso del endoscopio. Por ejemplo, los craneofaringiomas (CRA) están comenzando a eliminarse a través de este método. El Dr. Paolo Cappabianca describió que el CRA perfecto para esta cirugía es una lesión mediana con un componente paraselar sólido (al lado de la silla turca) o un encapsulamiento de las principales estructuras neuromusculares que se localizan en las regiones subquiasmática (debajo del quiasma óptico ) y retroquiasmática (detrás del quiasma óptico). También dice que cuando se cumplen estas condiciones, la cirugía endoscópica endonasal es una opción quirúrgica válida. [13] Para un estudio de caso sobre adenomas grandes, los médicos mostraron que de 50 pacientes, 19 tuvieron una extirpación completa del tumor, 9 tuvieron una extirpación casi completa y 22 tuvieron una extirpación parcial. La extirpación parcial provino de los tumores que se extendieron a áreas más peligrosas. Concluyeron que la cirugía endoscópica endonasal era una opción válida para la cirugía si los pacientes usaban terapia farmacológica después de la cirugía. [14] Otro estudio mostró que con la cirugía endoscópica endonasal se podían extirpar el 90% de los microadenomas , y que 2/3 de los macroadenomas normales se podían extirpar si no llegaban al seno cavernoso , lo que significa que habría que tratar triángulos de vasos sanguíneos frágiles, por lo que solo 1/3 de esos pacientes se recuperaron. [15] Se ha demostrado que el abordaje endoscópico endonasal, incluso entre pacientes jóvenes, es superior a la cirugía transesfenoidal microscópica tradicional. [16]
La nueva técnica 3D está ganando terreno como la forma ideal de realizar cirugías porque le da al cirujano una mejor comprensión de la configuración espacial de lo que está viendo en la pantalla de una computadora. El Dr. Nelson Oyesiku de la Universidad Emory ayudó a desarrollar la técnica 3D. En un artículo que ayudó a escribir, él y otros autores compararon los efectos de la técnica 2D frente a la técnica 3D en los resultados del paciente. Demostró que la endoscopia 3D le dio al cirujano más profundidad de campo y visión estereoscópica y que la nueva técnica no mostró cambios significativos en los resultados del paciente durante o después de la cirugía. [17]
En un estudio de caso de 2013, compararon las técnicas abiertas frente a las endoscópicas para otros 162 estudios que contenían 5.701 pacientes. [18] Solo analizaron cuatro tipos de tumores: los meningiomas del surco olfatorio (OGM), los meningiomas del tubérculo sellae (TSM), los craneofaringiomas (CRA) y los cordomas del clivus (CHO). Analizaron la resección total macroscópica y las fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR), la muerte neurológica, la función visual posoperatoria, la diabetes insípida posoperatoria y la obesidad posoperatoria. El estudio mostró que había una mayor probabilidad de fugas de LCR con la cirugía endoscópica endonasal. La función visual mejoró más con la cirugía endoscópica para los pacientes TSM, CRA y CHO. La diabetes insípida se produjo más en los pacientes con procedimiento abierto. Los pacientes endoscópicos mostraron una mayor tasa de recurrencia. En otro estudio de caso sobre las CR, [19] se mostraron resultados similares, siendo las fugas de LCR un problema mayor en los pacientes sometidos a endoscopia. Los pacientes sometidos a procedimientos abiertos también mostraron una mayor tasa de convulsiones posoperatorias. Ambos estudios siguen sugiriendo que, a pesar de las fugas de LCR, la técnica endoscópica sigue siendo una opción quirúrgica apropiada y adecuada. La cirugía otológica, que tradicionalmente se realiza mediante un abordaje abierto utilizando un microscopio, también se puede realizar de forma endoscópica y se denomina Cirugía Endoscópica de Oído o EES. [ cita requerida ]