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Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico

La artritis idiopática juvenil de inicio sistémico ( AIJs ), también conocida como enfermedad de Still , enfermedad de Still y artritis idiopática juvenil sistémica , es un subtipo de artritis idiopática juvenil (AIJ) que se distingue por artritis , una erupción cutánea eritematosa característica y fiebre remitente . [5] La fiebre es un síntoma común en pacientes con AIJs, que se caracteriza por un aumento repentino de la temperatura por encima de los 39 °C y luego una caída repentina. Más del 80% de los pacientes tienen una erupción maculopapular o macular de color salmón, que puede ser migratoria y no pruriginosa. La artritis puede desarrollarse semanas, meses o incluso años después del inicio y puede afectar varias articulaciones. La AIJS se caracteriza por agrandamiento del bazo y de los ganglios linfáticos , con linfadenopatía simétrica prominente . La afectación pericárdica es común, con el 81% de los niños con síntomas sistémicos activos que tienen hallazgos ecocardiográficos anormales y el 36% que tienen un derrame o engrosamiento pericárdico. Alrededor de un tercio de los niños con AIJs tienen síndrome de activación macrófaga oculta (MAS), una enfermedad potencialmente mortal que hace que las células T y los macrófagos se multipliquen y activen rápidamente, lo que resulta en una " tormenta de citoquinas ".

Actualmente se desconoce la causa de la AIJs. Si bien se ha sugerido que la causa son organismos infecciosos, los análisis microbiológicos y virológicos no pueden identificar un solo agente. La AIJs no es una enfermedad infecciosa por definición, pero una predisposición genética puede desempeñar un papel. Se considera una afección autoinflamatoria , en lugar de una enfermedad autoinmune , debido a la falta de evidencia que vincule díadas específicas de antígeno y anticuerpo .

La AIJS se diagnostica clínicamente y se corrobora con los hallazgos típicos de las pruebas; es un diagnóstico de exclusión . Un niño con sospecha de AIJS debe someterse a una evaluación completa para detectar infecciones y cáncer, incluidos cultivos de sangre y orina, pruebas de diagnóstico por imágenes y exámenes de médula ósea para descartar leucemia o linfoma . Los criterios de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología para la AIJS incluyen artritis, ≥2 semanas de fiebre diaria y síntomas como organomegalia , linfadenopatía , serositis o erupción cutánea no fija/evanescente. Las anomalías de laboratorio son típicas, pero no hay pruebas específicas disponibles para la AIJS.

El tratamiento de una enfermedad varía mucho y requiere tener en cuenta la afectación, las características sistémicas y la presencia de MAS. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides se pueden administrar de forma segura para obtener efectos analgésicos y antipiréticos sin alterar los resultados de la evaluación diagnóstica inicial. Los ensayos clínicos muestran que los medicamentos anti- interleucina-6 y anti- interleucina-1 son eficaces para controlar los síntomas sistémicos.

Los estudios muestran que el 40% de los niños con artritis idiopática juvenil tienen una historia de enfermedad monocíclica, que se recupera después de períodos variables. Un pequeño porcentaje experimenta una evolución policíclica, y más de la mitad tiene una evolución prolongada de la enfermedad.

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la enfermedad reumática más frecuente en niños y afecta a entre 1 y 4 de cada 1000. La AIJS representa entre el 10% y el 20% de los casos, con un pico de presentación entre 1 y 5 años. Afecta por igual a niños de ambos sexos y orígenes étnicos.

Signos y síntomas

Los niños con artritis idiopática juvenil suelen estar gravemente enfermos cuando se les diagnostica. Suelen haber perdido peso y estar cansados, con fiebre , con mialgias y artralgias , así como con dolor ocasional en el pecho y el estómago . Estas características pueden eclipsar la artritis en las primeras etapas de la enfermedad. [6]

La presencia de fiebre en la presentación es prácticamente universal en aquellos con AIJs. [7] El patrón febril distintivo asociado con la AIJs se caracteriza por temperaturas que aumentan por encima de los 39 °C una o dos veces al día y luego caen rápidamente a la normalidad o por debajo del valor inicial. [8]

Más del 80% de los pacientes presentan una erupción macular o maculopapular de color salmón que aparece junto con la fiebre. La erupción urticarial es menos frecuente. La erupción suele limitarse al tronco, el cuello y las extremidades proximales, pero puede extenderse más ampliamente. Las máculas suelen medir menos de 5 mm de diámetro, aunque pueden presentarse máculas más grandes con un desvanecimiento del centro. [9] El grado de eritema varía en el mismo paciente, sin embargo, suele ser migratorio y no pruriginoso. [10]

La existencia de artritis debe ser validada antes de cumplir con los criterios diagnósticos. Aunque las artralgias suelen estar presentes al inicio, la artritis puede no ser visible al principio y puede desarrollarse semanas, meses o incluso años después. [9] Además, existe una amplia gama de afectación articular, desde patrones poliarticulares hasta patrones oligoarticulares (cuatro o menos articulaciones con artritis). Las muñecas, las rodillas y los tobillos son las articulaciones que se ven afectadas con mayor frecuencia. [7] Cualquier articulación, incluidas las articulaciones temporomandibulares , [11] la columna cervical , [12] las caderas, [13] y las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, pueden verse afectadas. La mialgia y la tenosinovitis son otros dos síntomas musculoesqueléticos típicos. [9]

La artritis idiopática juvenil se caracteriza por agrandamiento del bazo y de los ganglios linfáticos , que pueden ocurrir por separado o simultáneamente. Las ubicaciones particularmente frecuentes de linfadenopatía simétrica prominente son las regiones cervical anterior, axilar e inguinal. Los ganglios linfáticos agrandados suelen ser firmes, móviles e indoloros. La esplenomegalia , que afecta a menos del 10 % de los individuos, generalmente se manifiesta dentro de los primeros años de aparición y puede ser grave. [6]

La afectación pericárdica es frecuente. En un estudio, el 81% de los niños con síntomas sistémicos activos presentaron hallazgos ecocardiográficos anormales y el 36% de los pacientes presentaron derrame o engrosamiento pericárdico. La mayoría de los derrames pericárdicos no causan síntomas; solo se pueden identificar mediante ecocardiografía y no muestran cardiomegalia manifiesta ni anomalías electrocardiográficas habituales . El signo característico de la pericarditis aguda es el dolor torácico , especialmente en decúbito supino y con o sin disnea . [6]

El síntoma respiratorio más frecuente, los derrames pleurales , pueden estar asociados a la pericarditis . Por lo general, son asintomáticos y solo se descubren por casualidad en la radiografía de tórax . [6]

Complicaciones

Aproximadamente un tercio de los niños con artritis idiopática juvenil (AIJ) tienen síndrome de activación macrofágica oculta (MAS), una enfermedad potencialmente mortal. MAS, es una afección que hace que las células T y los macrófagos se multipliquen y se activen rápidamente, lo que resulta en una " tormenta de citocinas ". Las "características no clásicas" en niños con MAS pueden incluir fiebre persistente en lugar de esporádica, un sarpullido fijo o ambos. [14] Además, puede haber miocarditis , insuficiencia renal , disfunción hepática , sangrado debido a coagulopatía y afectación del sistema nervioso central o del sistema respiratorio , según el grado de MAS. [15] La mortalidad significativa y el paro cardiopulmonar están relacionados con el MAS. [14]

Causas

Se desconocen en gran medida las causas de la artritis idiopática juvenil sistémica. Se han notificado fluctuaciones estacionales en la incidencia de la artritis idiopática juvenil sistémica en algunos lugares, pero no en otros. Aunque se ha afirmado con frecuencia que los organismos infecciosos provocan la manifestación de la enfermedad, los análisis microbiológicos y virológicos no pueden identificar un único agente como causa. Dado que para el diagnóstico se requiere un análisis séptico negativo, la artritis idiopática juvenil sistémica no es en realidad una enfermedad infecciosa por definición. Hay pruebas que sugieren que una predisposición genética desempeña un papel en la etiología de la artritis idiopática juvenil sistémica. [16]

Mecanismo

En lugar de clasificarse como una enfermedad " autoinmune ", se cree que la AIJS es una afección autoinflamatoria . Esto se debe a la falta de evidencia que vincule una díada antígeno - anticuerpo en particular con la patogénesis o etiología de la AIJS. Además, la AIJS se presenta con fiebre , exantema y afectación multisistémica, al igual que otras enfermedades autoinflamatorias. [14]

Las enfermedades autoinmunes son trastornos del sistema inmunológico adaptativo con autoanticuerpos , mientras que las enfermedades autoinflamatorias son causadas por una disfunción del sistema inmunológico innato . [9] Varios estudios muestran que el sistema inmunológico innato tiene un papel en la patogénesis de la AIJs [17] [18] [19] al producir citocinas proinflamatorias como la interleucina-1 , [20] la interleucina-6 , [20] la interleucina-7 , [21] la interleucina-8 , [22] la interleucina-18 , [23] el factor inhibidor de la migración de macrófagos , [24] y el factor de necrosis tumoral (TNF). [20] Las citocinas tienen una fuerte correlación con las características sistémicas relacionadas con la enfermedad. Los niveles elevados de interleucina-6 se asocian con anemia , trombocitosis , osteoporosis y retraso del crecimiento. [25] [26] [27] La ​​interleucina-1b también contribuye significativamente a la etiología de la enfermedad. [28]

Diagnóstico

La AIJS se diagnostica clínicamente y se corrobora con los hallazgos típicos de las pruebas; es un diagnóstico de exclusión . [6] Se deben descartar otras causas de fiebre, como infecciones, cáncer y otros trastornos inflamatorios/reumatológicos como síndromes autoinflamatorios , lupus eritematoso sistémico y enfermedad de Kawasaki . Cuando se sospecha que un niño tiene AIJS, siempre se le debe realizar una evaluación completa para detectar infecciones y cáncer. Esta evaluación debe incluir cultivos de sangre y orina, pruebas de diagnóstico por imágenes y quizás un examen de médula ósea o una biopsia de ganglio linfático para descartar leucemia o linfoma . [14]

Según los criterios más recientes de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología (ILAR), un niño debe tener artritis , ≥2 semanas de fiebre diaria que se documente que ocurre diariamente durante ≥3 días y cualquiera de los siguientes síntomas para ser clasificado como que tiene AIJs: organomegalia , linfadenopatía , serositis o erupción no fija/evanescente [29]

Si bien existen patrones típicos de anormalidades de laboratorio, como niveles elevados de proteína C reactiva , altas tasas de sedimentación globular , neutrofilia , trombocitosis y anemia microcítica , no existen pruebas de laboratorio específicas para la AIJs. [16]

Tratamiento

Dado que la presentación y la evolución de la enfermedad difieren en gran medida de un paciente a otro, el tratamiento debe tener en cuenta el grado de afectación, la existencia de características sistémicas o artríticas y la presencia o ausencia de MAS. A menudo, se pueden administrar medicamentos antiinflamatorios no esteroides de forma segura para ofrecer efectos analgésicos y antipiréticos sin cambiar los resultados de la primera evaluación diagnóstica. [14]

Los ensayos clínicos han demostrado que los medicamentos anti- interleucina-6 , como tocilizumab , [30] y los medicamentos anti- interleucina-1 , como anakinra , [31] canakinumab , [32] o rilonacept , [33] son ​​altamente exitosos en el manejo de los síntomas sistémicos de la enfermedad. [14]

Perspectiva

Hasta el 40% de los niños con AIJS tienen antecedentes de enfermedad monocíclica y se recuperan por completo después de un tiempo variable. Un pequeño porcentaje de niños experimenta un curso policíclico de la enfermedad, que se caracteriza por episodios recurrentes de enfermedad activa intercalados con períodos de remisión sin medicación. Más de la mitad de los niños con AIJS tienen un curso prolongado de la enfermedad, según estudios realizados durante los 30 años anteriores. [6]

Epidemiología

Según estimaciones, la artritis idiopática juvenil (AIJ) afecta de 1 a 4 de cada 1000 niños, lo que la convierte en la enfermedad reumática más prevalente en niños. [34] [35] Con tasas de incidencia que varían de 0,4 a 0,8 niños por cada 100 000 niños, la AIJs representa entre el 10 % y el 20 % de los casos de AIJ. [36]

La edad pico de presentación es entre 1 y 5 años de edad. Sin embargo, los niños pueden tener síntomas durante toda la infancia y la adolescencia. A diferencia de otros subtipos de AIJ, los niños de ambos sexos se ven afectados por igual. [7] Los niños de todos los orígenes étnicos desarrollan AIJs. [29] Japón y la India han informado una tasa de prevalencia algo más alta que los EE. UU. o Canadá . [37] [38]

Historia

La enfermedad de Still recibe su nombre del médico inglés Sir George Frederic Still (1861-1941). [39] [40] Fue caracterizada por EG Bywaters en 1971. [41] [42]

Véase también

Referencias

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