La economía de la salud es una rama de la economía que se ocupa de cuestiones relacionadas con la eficiencia , la eficacia, el valor y el comportamiento en la producción y el consumo de salud y asistencia sanitaria . La economía de la salud es importante para determinar cómo mejorar los resultados de salud y los patrones de estilo de vida a través de interacciones entre individuos, proveedores de atención médica y entornos clínicos. [2] En términos generales, los economistas de la salud estudian el funcionamiento de los sistemas de salud y los comportamientos que afectan la salud, como el tabaquismo, la diabetes y la obesidad.
Una de las mayores dificultades con respecto a la economía de la salud es que no sigue las reglas normales de la economía. El precio y la calidad a menudo están ocultos por el sistema de terceros pagadores de las compañías de seguros y los empleadores. Además, AVAC (años de vida ajustados por calidad), una de las medidas más utilizadas para los tratamientos, es muy difícil de medir y se basa en suposiciones que a menudo no son razonables. [3]
A un artículo fundamental de Kenneth Arrow de 1963 se le atribuye a menudo el mérito de haber dado origen a la economía de la salud como disciplina. Su teoría trazó distinciones conceptuales entre salud y otros bienes. [4] Los factores que distinguen la economía de la salud de otras áreas incluyen una amplia intervención gubernamental , incertidumbre intratable en varias dimensiones, información asimétrica , barreras de entrada , externalidad y la presencia de un agente externo. [5] En la atención sanitaria, el agente tercero es el asegurador de salud del paciente, que es financieramente responsable de los bienes y servicios sanitarios consumidos por el paciente asegurado.
Los economistas de la salud evalúan múltiples tipos de información financiera: costos, cargos y gastos.
La incertidumbre es intrínseca a la salud, tanto en los resultados de los pacientes como en las preocupaciones financieras. La brecha de conocimiento que existe entre un médico y un paciente crea una situación de clara ventaja para el médico, lo que se denomina información asimétrica .
Las externalidades surgen con frecuencia al considerar la salud y la atención sanitaria, especialmente en el contexto de los impactos en la salud, como ocurre con las enfermedades infecciosas o el abuso de opioides. Por ejemplo, hacer un esfuerzo para evitar contraer un resfriado común afecta a personas distintas de quienes toman las decisiones [6] [7] [8] : vii–xi [9] o encontrar soluciones sostenibles, humanas y efectivas a la epidemia de opioides.
El alcance de la economía de la salud está claramente resumido en el " diagrama de plomería " de Alan Williams [10], que divide la disciplina en ocho temas distintos:
En el siglo III a. C., Aristóteles , un pensador griego antiguo, habló una vez de la relación entre agricultores y médicos en la producción y el intercambio. [11] En el siglo XVII, William Petty , un economista clásico británico, señaló que los gastos médicos y de salud gastados en los trabajadores traerían beneficios económicos.
Actualmente, la economía de la salud contemporánea se erige como un campo interdisciplinario destacado que conecta la teoría económica con la práctica sanitaria; sus diversas subdisciplinas y dominios de investigación son evidentes. Las raíces académicas de este conocimiento comúnmente se remontan a la tradición estadounidense. [12]
La Asociación Médica Estadounidense (AMA) fue creada en 1848, teniendo como principales objetivos el avance científico, la creación de estándares para la educación médica, el lanzamiento de un programa de ética médica y la obtención de una mejor salud pública. Sin embargo, no fue hasta 1931 que las preocupaciones económicas aparecieron en la agenda, con la creación de la Oficina de Economía Médica de la AMA, establecida para estudiar todos los asuntos económicos que afectan a la profesión médica. [13]
Después de la Segunda Guerra Mundial , en medio de la rápida mejora del nivel de la tecnología de investigación médica , la modernización de los medios de diagnóstico y tratamiento y de las instalaciones y equipos de salud, el envejecimiento de la población, el fuerte aumento de las enfermedades crónicas y la mejora de la demanda de las personas. por atención médica y otras razones, los gastos médicos y de salud aumentaron significativamente. Por ejemplo, el gasto total en salud de Estados Unidos aumentó constantemente como porcentaje del producto interno bruto (PIB), lo que demuestra la creciente importancia que la sociedad otorgaba a la atención médica en relación con otros bienes y servicios no relacionados con la salud. Entre 1960 y 2013, el gasto en salud como porcentaje del PIB aumentó del 5,0 al 17,4 por ciento. Durante el mismo período, el crecimiento anual promedio del gasto nominal en salud nacional fue del 9,2 por ciento en comparación con el crecimiento del PIB nominal del 6,7 por ciento. [14]
Al mismo tiempo, el gasto en atención de salud en muchos países europeos también aumentó, representando alrededor del 4% del PIB en los años cincuenta y el 8% a finales de los setenta. En términos de tasa de crecimiento, la proporción del gasto en atención de salud en el PNB ( producto nacional bruto ) en muchos países aumentó un 1% en los años cincuenta, un 1,5% en los sesenta y un 2% en los setenta. Este elevado gasto médico y sanitario supuso una pesada carga económica para el gobierno, los empresarios, los trabajadores y las familias, lo que requirió una forma de frenar su crecimiento. [15]
Además, la escala de los servicios de salud aumentó, el equipo técnico se hizo más avanzado y la división del trabajo y la especialización también aumentaron. Los servicios médicos y sanitarios se convirtieron en una " industria sanitaria " que ocupa una cantidad considerable de capital y mano de obra y ocupa una posición importante en la vida social y económica. La investigación sobre los problemas económicos del sector de la salud se convirtió en un tema importante de la investigación económica. [dieciséis]
Selma Muskin publicó "Hacia la definición de economía de la salud" en 1958 y, cuatro años después, el artículo "La salud como inversión". En aquella época, la salud se consideraba en general una rama más bien consuntiva de la economía. El análisis de Muhkin fue la primera comprensión de que la inversión en salud tenía consecuencias beneficiosas a largo plazo para la comunidad. Probablemente, la contribución más famosa y citada a la disciplina fue "La incertidumbre y la economía del bienestar de la atención médica" de Kenneth Arrow, publicada en 1963. [12] [17]
Después de la década de 1960, la investigación en economía de la salud se desarrolló aún más y en 1962 se celebró en los Estados Unidos un segundo seminario académico sobre economía de la salud, seguido de un tercero en 1968. En 1968, la Organización Mundial de la Salud celebró su primer seminario internacional de economía de la salud en Moscú. . La convocatoria de las tres reuniones demostró que la economía de la salud había abordado un foro académico como disciplina independiente, que también marcó la formación oficial de la economía de la salud. [18]
Después de la década de 1970, la economía de la salud entró en un período de rápido desarrollo y la economía de la enfermería surgió gradualmente. En 1979, Paul Feldstein, un famoso economista de la salud estadounidense, utilizó por primera vez los principios de la economía para discutir el mercado de cuidados a largo plazo, el mercado registrado y otras cuestiones de la economía de la enfermería, sentando las bases para el surgimiento de la economía de la enfermería. [19]
En 1983, se fundó la Revista Económica de Enfermería en los Estados Unidos, y su principal contenido de investigación incluía el desarrollo del mercado de la enfermería, la contabilidad de costos de la enfermería, las políticas relacionadas con los servicios de enfermería, la gestión económica de la enfermería, etc. La publicación de la revista fue una marca de la formación formal de economía de enfermería. En 1993, el Centro de Investigación de Costos de la Universidad de Iowa llevó a cabo un estudio sistemático de costos de enfermería, simplemente el Sistema NIC. La práctica específica consistió en establecer una institución de investigación especial equipada con investigadores de tiempo completo, clasificar el contenido de la contabilidad de costos de enfermería y, finalmente, identificar 433 elementos en 6 categorías. Al mismo tiempo, el Centro adoptó tecnología informática para llevar a cabo la gestión de costos de enfermería, incluida la evaluación de costos, el presupuesto razonable, la toma de decisiones, etc., lo que jugó un papel crucial en la mejora de la eficiencia de la gestión de enfermería y el alivio de la crisis de gestión de enfermería. [20]
La demanda de asistencia sanitaria es una demanda derivada de la demanda de salud. Se exige la asistencia sanitaria como medio para que los consumidores consigan un mayor stock de "capital sanitario". La demanda de salud es diferente a la mayoría de los demás bienes porque los individuos asignan recursos para consumir y producir salud.
La descripción anterior ofrece tres roles de las personas en la economía de la salud. El Informe sobre la salud en el mundo (p. 52) afirma que las personas desempeñan cuatro funciones en la atención sanitaria:
El modelo de producción de salud de Michael Grossman de 1972 [21] ha sido extremadamente influyente en este campo de estudio y tiene varios elementos únicos que lo hacen notable. El modelo de Grossman considera a cada individuo como productor y consumidor de salud. La salud se trata como un stock que se degrada con el tiempo en ausencia de "inversiones" en salud, de modo que la salud se considera una especie de capital . El modelo reconoce que la salud es a la vez un bien de consumo que genera satisfacción y utilidad directa , y un bien de inversión , que genera satisfacción indirecta para los consumidores a través de menos días de enfermedad. La inversión en salud es costosa ya que los consumidores deben sacrificar el tiempo y los recursos dedicados a la salud, como hacer ejercicio en un gimnasio local, con otros objetivos. Estos factores se utilizan para determinar el nivel óptimo de salud que exigirá un individuo. El modelo hace predicciones sobre los efectos de los cambios en los precios de la atención médica y otros bienes, los resultados del mercado laboral, como el empleo y los salarios, y los cambios tecnológicos. Estas predicciones y otras predicciones de modelos que amplían el artículo de Grossman de 1972 forman la base de gran parte de la investigación econométrica realizada por economistas de la salud.
En el modelo de Grossman, el nivel óptimo de inversión en salud se produce cuando el costo marginal del capital sanitario es igual al beneficio marginal . Con el paso del tiempo, la salud se deprecia a cierto ritmo . La tasa de interés que enfrenta el consumidor se denota por . El costo marginal del capital en salud se puede encontrar sumando estas variables: . El beneficio marginal del capital sanitario es la tasa de rendimiento de este capital tanto en el sector de mercado como en el de no mercado. En este modelo, el stock de salud óptimo puede verse afectado por factores como la edad, los salarios y la educación. Por ejemplo, aumenta con la edad, por lo que resulta cada vez más costoso alcanzar el mismo nivel de capital sanitario o stock sanitario a medida que uno envejece. La edad también disminuye el beneficio marginal del stock de salud. Por lo tanto, el stock de salud óptimo disminuirá a medida que uno envejece.
Más allá de las cuestiones de la demanda fundamental y "real" de atención médica derivada del deseo de tener buena salud (y por lo tanto influenciada por la función de producción de salud) está la importante distinción entre el "beneficio marginal" de la atención médica (que siempre está asociado con esta curva de "demanda real" basada en la demanda derivada), y una curva de "demanda efectiva" separada, que resume la cantidad de atención médica demandada a precios de mercado particulares. Debido a que la mayor parte de la atención médica no se compra directamente a los proveedores, sino que se obtiene a precios subsidiados debido al seguro, los precios de bolsillo que enfrentan los consumidores suelen ser mucho más bajos que el precio de mercado. El consumidor paga de su bolsillo, por lo que la "demanda efectiva" tendrá una relación entre precio y cantidad separada de la "curva de beneficio marginal" o relación de demanda real. Esta distinción se describe a menudo bajo la rúbrica de "riesgo moral ex post" (que nuevamente es distinto del riesgo moral ex ante, que se encuentra en cualquier tipo de mercado con seguros).
La evaluación económica , y en particular el análisis de costo-efectividad , se ha convertido en una parte fundamental de los procesos de evaluación de tecnología para las agencias de varios países. Por ejemplo, el Instituto para la Calidad y la Economía de los Servicios de Salud ( Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – IQWiG) de Alemania y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido consideran la rentabilidad de los nuevos productos farmacéuticos que ingresan al mercado.
Algunas agencias, incluido el NICE, recomiendan el uso del análisis de costo-utilidad (CUA). Este enfoque mide los resultados en una métrica compuesta de duración y calidad de vida, el año de vida ajustado por calidad (AVAC).
Los cinco mercados de salud típicamente analizados son:
Aunque los supuestos de los modelos de mercados económicos de los libros de texto se aplican razonablemente bien a los mercados de atención sanitaria, existen desviaciones importantes. Muchos estados han creado grupos de riesgo en los que los afiliados relativamente sanos subsidian la atención del resto. Las aseguradoras deben hacer frente a la selección adversa que se produce cuando no pueden predecir completamente los gastos médicos de los afiliados; La selección adversa puede destruir el conjunto de riesgos. Las características de los fondos comunes de riesgo del mercado de seguros, como las compras grupales, la selección preferencial ("selección selectiva") y las exclusiones por condiciones preexistentes , están destinadas a hacer frente a la selección adversa.
Naturalmente, los pacientes asegurados están menos preocupados por los costos de atención médica que si pagaran el precio total de la atención. El riesgo moral resultante aumenta los costes, como lo demuestra el famoso Experimento de Seguros Médicos de RAND . Las aseguradoras utilizan varias técnicas para limitar los costos del riesgo moral, incluida la imposición de copagos a los pacientes y la limitación de los incentivos de los médicos para brindar atención costosa. Las aseguradoras a menudo compiten por su elección de ofertas de servicios, requisitos de costos compartidos y limitaciones a los médicos.
Los consumidores en los mercados de atención médica a menudo carecen de información adecuada sobre qué servicios necesitan comprar y qué proveedores ofrecen la mejor propuesta de valor. Los economistas de la salud han documentado un problema con la demanda inducida por los proveedores , mediante la cual los proveedores basan sus recomendaciones de tratamiento en criterios económicos, en lugar de médicos. Los investigadores también han documentado importantes "variaciones en la práctica", en las que el tratamiento también depende de la disponibilidad del servicio para frenar los incentivos y las variaciones en la práctica.
Algunos economistas sostienen que exigir a los médicos que tengan una licencia médica limita los insumos, inhibe la innovación y aumenta los costos para los consumidores, mientras que en gran medida sólo beneficia a los propios médicos. [22]
Folland, Godman y Stino, autores del libro The Economics of Health and Health Care [24] enumeran varias razones separadas e independientes por las que los gobiernos intervienen en los sistemas de atención sanitaria en lugar de dejarlo en manos de las fuerzas del mercado privado.
1. El primero es garantizar que se disponga del nivel óptimo de producción y consumo de bienes públicos (hospitales, vacunas) y de bienes de carácter parcialmente público.
2. En segundo lugar, el fundamento es aumentar la calidad y la equidad del seguro para aquellos servicios que pueden producirse en el sector privado pero que requieren compartir riesgos debido al gasto y a las incertidumbres sobre las necesidades. Por ejemplo; invertir en investigación y desarrollo de nuevas curas y equipos de atención médica. Los gobiernos suelen subsidiar a quienes no pueden permitirse un seguro o, en determinadas situaciones, aquellas actividades e instalaciones de bajo costo que los ciudadanos no pobres pueden costear por sí solos. Por ejemplo; El plan de seguro médico más grande del mundo se lanzó en la India con el nombre de Ayushman Bharat en 2018. [25]
3. La tercera razón por la que el gobierno podría querer intervenir es para evitar fallas del mercado . [26] Un ejemplo clásico de fallo del mercado es el poder de monopolio. Varios mercados de atención de salud tienden a tener el potencial para que se ejerza un control monopólico. La atención médica en mercados con pocos hospitales, productos recetados protegidos por patentes y algunos mercados de seguros médicos es la razón principal de los costos más altos, especialmente en los casos en que los proveedores son empresas privadas. [27]
4. El conocimiento puede percibirse como un bien público con un fuerte valor económico. La información proporcionada por un usuario no restringe la información disponible para otro. Mientras que a quienes no pagan a menudo se les niega el acceso a la información y el costo marginal de proporcionar información a otra persona suele ser bajo. Como resultado, se podría argumentar que los mercados privados producirían conocimientos insuficientemente, lo que requeriría la intervención del gobierno para aumentar su disponibilidad. En este caso, se puede considerar que la intervención gubernamental ayuda a la distribución pública de información establecida, ya sea directamente o subsidiando operaciones del sector privado.
5. El último punto de esta sección está relacionado con los mercados incompletos. Pueden surgir mercados incompletos cuando los mercados privados luchan por satisfacer la demanda existente. Esta situación puede surgir cuando la cura de una enfermedad es muy costosa, como el cáncer o una amplia propagación de nuevas enfermedades como el VIH / SIDA o la COVID-19 . En tales casos, las aseguradoras privadas exigen una prima elevada porque el factor de riesgo y los costos son elevados o es posible que no aseguren a las personas para un caso particular. Esto genera un vacío en el mercado en el que un determinado sector de la población no podrá permitirse la asistencia sanitaria. Ciertos mercados de seguros, como los de pacientes con VIH/SIDA, cáncer u otras enfermedades preexistentes que buscan nueva cobertura, pueden estar incompletos en el sentido de que esos pacientes tal vez no puedan pagar la cobertura a cualquier precio. En tales casos, el gobierno suele intervenir y brindar atención médica para tales casos. Por ejemplo, durante la pandemia de COVID-19 , ninguna compañía de seguros privada predijo (o pudo haber predicho) que se produciría tal brote; como resultado, la intervención estatal se hizo necesaria para tratar a las personas.
Amplíe los gráficos de la OCDE a continuación para ver el desglose:
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A menudo utilizada como sinónimo de economía de la salud, la economía médica , según Culyer , [29] es la rama de la economía que se ocupa de la aplicación de la teoría económica a fenómenos y problemas asociados típicamente con el segundo y tercer mercado de la salud descritos anteriormente: médicos y proveedores de servicios institucionales. . Sin embargo, normalmente se refiere al análisis de costo-beneficio de productos farmacéuticos y la rentabilidad de diversos tratamientos médicos. La economía médica a menudo utiliza modelos matemáticos para sintetizar datos de la bioestadística y la epidemiología como apoyo a la toma de decisiones médicas , tanto para los individuos como para las políticas de salud más amplias.
La economía de la salud mental incorpora una amplia gama de temas, que van desde la farmacoeconomía hasta la economía laboral y la economía del bienestar . La salud mental puede estar directamente relacionada con la economía por el potencial de los individuos afectados para contribuir como capital humano . En 2009, Currie y Stabile publicaron "La salud mental en la infancia y el capital humano" en el que evaluaron cómo los problemas comunes de salud mental infantil pueden alterar la acumulación de capital humano de los niños afectados. [30] Las externalidades pueden incluir la influencia que los individuos afectados tienen en el capital humano circundante, como en el lugar de trabajo o en el hogar. [31] A su vez, la economía también afecta al individuo, particularmente a la luz de la globalización. Por ejemplo, estudios realizados en India, donde hay una incidencia cada vez mayor de subcontratación occidental, han demostrado una creciente identidad híbrida en profesionales jóvenes que enfrentan expectativas socioculturales muy diferentes en el lugar de trabajo y en el hogar. [32]
La economía de la salud mental presenta un conjunto único de desafíos para los investigadores. Es posible que las personas con discapacidades cognitivas no puedan comunicar sus preferencias. Estos factores representan desafíos en términos de valorar el estado de salud mental de un individuo, especialmente en relación con el potencial del individuo como capital humano. Además, las estadísticas de empleo se utilizan a menudo en estudios económicos de salud mental como medio para evaluar la productividad individual; sin embargo, estas estadísticas no captan el " presentismo ", cuando un individuo está en el trabajo con un nivel de productividad reducido, ni cuantifican la pérdida de tiempo de trabajo no remunerado, ni captan externalidades como tener un familiar afectado. Además, considerando la variación en las tasas salariales globales o en los valores sociales, las estadísticas utilizadas pueden estar limitadas contextual y geográficamente, y los resultados de los estudios pueden no ser aplicables internacionalmente. [31]
Aunque los estudios han demostrado que la atención de salud mental reduce los costos generales de atención médica, demuestra eficacia y reduce el ausentismo de los empleados al tiempo que mejora el funcionamiento de los empleados, la disponibilidad de servicios integrales de salud mental está en declive. Petrasek y Rapin (2002) citan las tres razones principales de esta disminución: (1) el estigma y las preocupaciones sobre la privacidad, (2) la dificultad de cuantificar los ahorros médicos y (3) el incentivo de los médicos para medicar sin derivación de un especialista. [33] Evers et al. (2009) han sugerido que se podrían lograr mejoras promoviendo una difusión más activa del análisis económico de la salud mental, creando asociaciones a través de formuladores de políticas e investigadores y empleando un mayor uso de intermediarios de conocimiento . [31]
Generalmente, los economistas suponen que los individuos actúan racionalmente con el objetivo de maximizar su utilidad a lo largo de su vida, mientras que todos están sujetos al hecho de que no pueden comprar más de lo que sus recursos les permiten. Sin embargo, este modelo se vuelve complejo ya que existe incertidumbre sobre la vida de los individuos. Como tal, deberíamos dividir el tema en dos partes: 1. Cómo produce utilidad la salud y 2. Qué afecta la salud (por ejemplo, atención médica y elecciones de estilo de vida). [34]
Probablemente lo más fundamental en la teoría de la demanda del consumidor es que el bien aumenta la utilidad de un individuo. La salud no es realmente un bien en el sentido tradicional, pero la salud en sí misma produce felicidad. Podemos pensar en la salud como un bien duradero, como por ejemplo un automóvil, una casa o la educación. Todos venimos al mundo con una "reserva" inherente de salud, y un bebé sano tiene una reserva de salud bastante alta. Básicamente, cada decisión que tomemos durante nuestra vida afectará nuestro nivel de salud. [34]
Considere X como un conjunto de otros bienes y H como un stock de salud. Teniendo esto en cuenta, podemos obtener la fórmula para la utilidad de un individuo como: Utilidad = U(X, H). Para simplificar, sigamos pensando que el stock de salud produce utilidad, pero técnicamente, es el flujo de servicios creado por el stock de salud el que produce utilidad. Como dice la moda tradicional para los bienes, "más es mejor", es decir, un aumento de la salud conduce a un aumento de la utilidad. Teniendo esto en cuenta, parece lógico que X crezca con la salud; por ejemplo, es más divertido visitar el zoológico cuando no tiene dolor de cabeza. [34]
Al igual que otros bienes duraderos, el stock de salud se agota con el tiempo, al igual que otros bienes duraderos. Este proceso se puede llamar envejecimiento. Cuando nuestro nivel de salud haya disminuido lo suficiente, perderemos nuestra capacidad de funcionar. Podemos decir, en terminología económica, que el stock de salud se deprecia. Dado que la esperanza de vida ha aumentado mucho durante este siglo, implica que, por ejemplo, la tasa de depreciación ha disminuido durante este tiempo. Se están realizando esfuerzos de atención de salud pública y atención médica individual para restaurar el stock de salud o disminuir la tasa de depreciación del mismo. Si tuviéramos que trazar en un gráfico el nivel de salud de un individuo a lo largo de su vida, aumentaría constantemente al principio durante su infancia y luego disminuiría gradualmente debido al envejecimiento, mientras tanto, se producirían caídas repentinas creadas por eventos aleatorios, como lesiones o enfermedades. . [34]
Hay muchas otras cosas además de los eventos de atención médica "aleatorios", que los individuos consumen o hacen durante sus vidas, que afectan la velocidad del envejecimiento y la gravedad y frecuencia de las gotas. Las elecciones de estilo de vida pueden mejorar o empeorar profundamente nuestra salud. Si volvemos a X, el conjunto de bienes y servicios puede adoptar numerosas características, algunas añaden valor mientras que otras disminuyen notablemente nuestro stock de salud. Entre estas opciones de estilo de vida destacan la decisión de consumir alcohol, fumar tabaco, consumir drogas, la composición de la dieta, la cantidad de ejercicio, etc. X y H no sólo pueden funcionar como sustitutos entre sí en la producción de utilidad, sino que X también puede afectar a H en el sentido de la producción. Luego, X se puede dividir en diferentes categorías dependiendo del efecto que tenga sobre H, por ejemplo, tipos "buenos" (p. ej., ejercicio moderado), tipos "malos" (p. ej., alimentos con colesterol alto) y tipos "neutrales" (p. ej., conciertos y libros). Los productos neutros no tienen un efecto aparente sobre la salud de las personas. [34]
