La colitis isquémica (también escrita colitis isquémica ) es una afección médica en la que la inflamación y la lesión del intestino grueso son resultado de un suministro de sangre inadecuado ( isquemia ). Aunque es poco común en la población general, la colitis isquémica se presenta con mayor frecuencia en los ancianos y es la forma más común de isquemia intestinal . [1] [2] [3] Las causas del flujo sanguíneo reducido pueden incluir cambios en la circulación sistémica (p. ej. presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo de sangre . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [4]
La colitis isquémica suele sospecharse en función del contexto clínico, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico puede confirmarse mediante endoscopia o mediante la colocación endoscópica o sigmoidea de un catéter espectroscópico de luz visible (ver Diagnóstico). La colitis isquémica puede abarcar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben un tratamiento de apoyo y se recuperan por completo, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermarse gravemente, [5] a veces fatalmente. [6]
Los pacientes con colitis isquémica leve a moderada suelen recibir tratamiento con líquidos intravenosos, analgésicos y reposo intestinal (es decir, sin alimentos ni agua por boca) hasta que los síntomas se resuelvan. Aquellos con isquemia grave que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas, como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan por completo; ocasionalmente, después de una isquemia grave, los pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo, como una estenosis [7] o colitis crónica . [8]
Se han descrito tres fases progresivas de la colitis isquémica: [9] [10]
Los síntomas de la colitis isquémica varían según la gravedad de la isquemia. Los signos tempranos más comunes de la colitis isquémica incluyen dolor abdominal (a menudo en el lado izquierdo), con cantidades leves a moderadas de sangrado rectal . [11] La sensibilidad de los hallazgos entre 73 pacientes fue: [12]
Examen físico [12]
La colitis isquémica suele clasificarse según la causa subyacente. La isquemia no oclusiva se desarrolla debido a una presión arterial baja o a una constricción de los vasos que alimentan el colon; la isquemia oclusiva indica que un coágulo de sangre u otro bloqueo ha cortado el flujo sanguíneo al colon. [ cita requerida ]
En pacientes hemodinámicamente inestables (es decir, en estado de shock), la perfusión mesentérica puede verse comprometida. Esta afección suele ser asintomática y, por lo general, solo se manifiesta a través de una respuesta inflamatoria sistémica. [ cita requerida ]
Generalmente es el resultado de una tromboembolia. Generalmente, la embolia es causada por fibrilación auricular , enfermedad valvular, infarto de miocardio o miocardiopatía . [ cita requerida ]
Además, la colitis isquémica es una complicación bien reconocida de la reparación del aneurisma aórtico abdominal, cuando el origen de la arteria mesentérica inferior está cubierto por el injerto aórtico. [13] [14] En una revisión de 1991 sobre 2137 pacientes, la ligadura accidental de la arteria mesentérica inferior fue la causa más común (74%) de colitis isquémica. [15] Por lo tanto, los pacientes sin una colateralización adecuada corren el riesgo de sufrir isquemia del colon descendente y sigmoide. La diarrea sanguinolenta y la leucocitosis en el período postoperatorio son esencialmente diagnósticas de colitis isquémica. La complicación se puede prevenir mediante una selección cuidadosa de los sujetos que pueden requerir la reimplantación de la arteria mesentérica inferior (AMI) y completando la información del procedimiento prequirúrgico con una evaluación instrumental durante el tratamiento quirúrgico. [16]
El colon recibe sangre de las arterias mesentéricas superior e inferior . El suministro de sangre de estas dos arterias principales se superpone, con una abundante circulación colateral a través de la arteria marginal del colon . Sin embargo, existen puntos débiles, o áreas "de frontera", en los límites del territorio irrigado por cada una de estas arterias, como la flexura esplénica y la unión rectosigmoidea. Estas áreas de frontera son más vulnerables a la isquemia cuando disminuye el flujo sanguíneo, ya que tienen menos colaterales vasculares. [ cita requerida ]
El recto recibe sangre tanto de la arteria mesentérica inferior como de la arteria ilíaca interna ; el recto rara vez se ve afectado por la isquemia colónica debido a este doble suministro de sangre. [ cita requerida ]
En condiciones normales, el colon recibe entre el 10% y el 35% del gasto cardíaco total. [17] [18] Si el flujo sanguíneo al colon disminuye en más de un 50%, se desarrollará isquemia. Las arterias que alimentan el colon son muy sensibles a los vasoconstrictores; presumiblemente se trata de una adaptación evolutiva para desviar la sangre del intestino hacia el corazón y el cerebro en momentos de estrés. [19] Como resultado, durante los períodos de presión arterial baja , las arterias que alimentan el colon se contraen vigorosamente; un proceso similar puede resultar de fármacos vasoconstrictores como la ergotamina , la cocaína o los vasopresores . Esta vasoconstricción puede resultar en colitis isquémica no oclusiva. [ cita requerida ]
En la colitis isquémica se observan diversos hallazgos patológicos que corresponden al espectro de gravedad clínica. En su forma más leve, se observan hemorragia y edema de la mucosa y submucosa, posiblemente con necrosis o ulceración leves . [4] Con una isquemia más grave, se puede observar un cuadro patológico similar a la enfermedad inflamatoria intestinal (es decir, ulceraciones crónicas, abscesos de las criptas y pseudopólipos). [20] En los casos más graves, se puede observar un infarto transmural con la consiguiente perforación; después de la recuperación, la muscularis propia puede ser reemplazada por tejido fibroso, lo que resulta en una estenosis. [4] Después de la restauración del flujo sanguíneo normal, la lesión por reperfusión también puede contribuir al daño al colon. [21]
La colitis isquémica debe diferenciarse de las muchas otras causas de dolor abdominal y sangrado rectal (por ejemplo, infección , enfermedad inflamatoria intestinal , diverticulosis o cáncer de colon ). También es importante diferenciar la colitis isquémica, que a menudo se resuelve por sí sola, de la afección potencialmente mortal más inmediata de la isquemia mesentérica aguda del intestino delgado . [ cita requerida ]
Existen dispositivos que prueban la suficiencia del aporte de oxígeno al colon. El primer dispositivo aprobado por la FDA de EE. UU. en 2004 utiliza espectroscopia de luz visible para analizar los niveles de oxígeno capilar. Su uso durante la reparación de un aneurisma aórtico detecta cuando los niveles de oxígeno del colon caen por debajo de los niveles sostenibles, lo que permite la reparación en tiempo real. En varios estudios, la especificidad ha sido del 90% o más para la isquemia colónica aguda y del 83% para la isquemia mesentérica crónica, con una sensibilidad del 71%-92%. Sin embargo, este dispositivo debe colocarse mediante endoscopia. [22] [23] [24]
Existe una prueba óptica reciente, pero requiere endoscopia (ver Diagnóstico). No existen pruebas sanguíneas específicas para la colitis isquémica. La sensibilidad de las pruebas entre 73 pacientes fue: [12]
Las radiografías simples suelen ser normales o muestran hallazgos inespecíficos. [25] En una serie de 73 pacientes, la radiografía abdominal simple (56%) mostró distensión cólica en el 53% o un neumoperitoneo en el 3%. [12]
Las tomografías computarizadas se utilizan a menudo para evaluar el dolor abdominal y el sangrado rectal, y pueden sugerir el diagnóstico de colitis isquémica, detectar complicaciones o sugerir un diagnóstico alternativo. [26] [27] [28]
La evaluación endoscópica , mediante colonoscopia o sigmoidoscopia flexible , es el procedimiento de elección si el diagnóstico sigue sin estar claro. La colitis isquémica tiene una apariencia endoscópica distintiva; la endoscopia también puede facilitar diagnósticos alternativos, como infección o enfermedad inflamatoria intestinal . Se pueden tomar biopsias mediante endoscopia para proporcionar más información. La espectroscopia de luz visible, realizada con catéteres colocados a través del canal de 5 mm del endoscopio, es diagnóstica (ver Diagnóstico). [ cita requerida ]
Excepto en los casos más graves, la colitis isquémica se trata con medidas de apoyo. Se administran líquidos por vía intravenosa para tratar la deshidratación y se coloca al paciente en reposo intestinal (es decir, sin comer ni beber) hasta que desaparezcan los síntomas. Si es posible, se debe optimizar la función cardíaca y la oxigenación para mejorar el suministro de oxígeno al intestino isquémico. Se puede insertar una sonda nasogástrica si hay íleo . [ cita requerida ]
En ocasiones se administran antibióticos en casos moderados a graves; los datos que respaldan esta práctica datan de la década de 1950, [29] aunque hay datos animales más recientes que sugieren que los antibióticos pueden aumentar la supervivencia y evitar que las bacterias crucen el revestimiento dañado del colon hacia el torrente sanguíneo. [30] [31] [32] El uso de antibióticos profilácticos en la colitis isquémica no se ha evaluado prospectivamente en humanos , pero muchas autoridades recomiendan su uso basándose en los datos animales. [33]
Los pacientes que reciben tratamiento de apoyo son monitoreados cuidadosamente. Si presentan síntomas y signos que empeoran, como recuento alto de glóbulos blancos , fiebre , empeoramiento del dolor abdominal o aumento del sangrado, entonces pueden requerir una intervención quirúrgica ; esta generalmente consiste en una laparotomía y una resección intestinal . [ cita requerida ]
La mayoría de los pacientes con colitis isquémica se recuperan por completo, aunque el pronóstico depende de la gravedad de la isquemia. Los pacientes con enfermedad vascular periférica preexistente o isquemia del colon ascendente (derecho) pueden tener un mayor riesgo de complicaciones o muerte. [ cita requerida ]
La colitis isquémica no gangrenosa, que comprende la gran mayoría de los casos, se asocia con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 6%. [34] Sin embargo, la minoría de los pacientes que desarrollan gangrena como resultado de la isquemia colónica tienen una tasa de mortalidad del 50 al 75% con tratamiento quirúrgico; la tasa de mortalidad es casi del 100% sin intervención quirúrgica. [35]
Alrededor del 20% de los pacientes con colitis isquémica aguda pueden desarrollar una complicación a largo plazo conocida como colitis isquémica crónica . [8] Los síntomas pueden incluir infecciones recurrentes, diarrea sanguinolenta, pérdida de peso y dolor abdominal crónico. La colitis isquémica crónica suele tratarse con la extirpación quirúrgica de la parte crónicamente enferma del intestino. [ cita requerida ]
Una estenosis colónica es una banda de tejido cicatricial que se forma como resultado de una lesión isquémica y estrecha el lumen del colon. Las estenosis suelen tratarse de forma observacional; pueden curarse espontáneamente en un plazo de 12 a 24 meses. Si se desarrolla una obstrucción intestinal como resultado de la estenosis, la resección quirúrgica es el tratamiento habitual, [36] aunque también se han empleado la dilatación endoscópica y la colocación de stents . [37] [38]
La incidencia exacta de la colitis isquémica es difícil de estimar, ya que muchos pacientes con isquemia leve pueden no buscar atención médica. La colitis isquémica es responsable de aproximadamente 1 de cada 2000 admisiones hospitalarias y se observa en aproximadamente 1 de cada 100 endoscopias. [4] Afecta por igual a hombres y mujeres; la colitis isquémica es una enfermedad de los ancianos, y más del 90% de los casos se presentan en personas mayores de 60 años. [4]