La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada ( ICFEp ) es una forma de insuficiencia cardíaca en la que la fracción de eyección (el porcentaje del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo con cada latido del corazón dividido por el volumen de sangre cuando el ventrículo izquierdo está lleno al máximo) es normal, definida como mayor del 50 %; [1] esto puede medirse mediante ecocardiografía o cateterismo cardíaco . Aproximadamente la mitad de las personas con insuficiencia cardíaca tienen fracción de eyección preservada, mientras que la otra mitad tiene una reducción de la fracción de eyección, llamada insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). [1]
Los factores de riesgo de ICFE incluyen hipertensión , hiperlipidemia , diabetes , tabaquismo y apnea obstructiva del sueño .
La HFpEF se caracteriza por una función diastólica anormal : hay un aumento en la rigidez del ventrículo izquierdo , lo que provoca una disminución en la relajación del ventrículo izquierdo durante la diástole, con el consiguiente aumento de la presión y/o deterioro del llenado. [2] Existe un mayor riesgo de fibrilación auricular e hipertensión pulmonar .
Existe controversia respecto a la relación entre la insuficiencia cardíaca diastólica y la ICFEp. [3] [4]
Las manifestaciones clínicas de la ICFEp son similares a las observadas en la ICFEr e incluyen dificultad para respirar, incluida disnea inducida por el ejercicio , disnea paroxística nocturna y ortopnea , intolerancia al ejercicio, fatiga, presión venosa yugular elevada y edema . [5]
Los pacientes con ICFEp toleran mal el estrés, en particular las alteraciones hemodinámicas de la carga ventricular o el aumento de las presiones diastólicas. A menudo, en la ICFEp hay una elevación más drástica de la presión arterial sistólica que en la ICFEr. [6]
Diversos mecanismos contribuyen al desarrollo de la ICFEp, muchos de los cuales no han sido suficientemente investigados y siguen siendo desconocidos. A pesar de ello, existen factores de riesgo claros que contribuyen al desarrollo de la ICFEp. [7]
La hipertensión , la obesidad , el síndrome metabólico y el estilo de vida sedentario se han identificado como factores de riesgo importantes para diversos tipos de enfermedades cardíacas, incluida la ICFEp. Existe evidencia mecanicista y epidemiológica de un vínculo entre la resistencia a la insulina y la ICFEp. [8]
Este estado proinflamatorio también puede inducir cambios en el endotelio vascular del corazón. Específicamente, al reducir la disponibilidad de óxido nítrico , un importante vasodilatador y regulador de la actividad de la proteína quinasa G. A medida que disminuye la actividad de la proteína quinasa G, los cardiomiocitos experimentan cambios hipertróficos. Las células endoteliales también son responsables de la producción de E-selectina , que recluta linfocitos en el tejido debajo del endotelio que posteriormente liberan el factor de crecimiento transformante beta , lo que fomenta la fibrosis y, por lo tanto, el endurecimiento ventricular. Se cree que los macrófagos cardíacos desempeñan un papel importante en el desarrollo de la fibrosis, ya que aumentan en la HFpEF y liberan citocinas profibróticas , como IL-10. [9] [10] Se necesita más investigación sobre el papel de la inflamación en la HFpEF. [11]
Las condiciones, como la hipertensión, que estimulan el aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo pueden provocar cambios estructurales en el corazón a nivel macroscópico y microscópico. Se cree que el aumento de la presión, junto con un estado proinflamatorio (resistencia a la insulina, obesidad), estimulan el endurecimiento y la remodelación ventricular que conducen al bajo gasto cardíaco observado en la ICFEp. Estos cambios son el resultado de la hipertrofia muscular del ventrículo izquierdo causada por la alta presión, lo que hace que el ventrículo izquierdo se vuelva rígido. [ cita requerida ]
La isquemia , o oxigenación inadecuada del miocardio, se observa en una alta proporción de pacientes con ICFEp. Esta isquemia puede ser secundaria a la enfermedad de la arteria coronaria , o un resultado de los cambios descritos previamente en la microvasculatura . [12] La isquemia puede resultar en una relajación alterada del corazón; cuando los miocitos no se relajan adecuadamente, los puentes cruzados de miosina permanecen intactos y generan tensión durante la diástole y, por lo tanto, aumentan el estrés en el corazón. Esto se denomina sístole persistente parcial . La isquemia puede manifestarse de distintas maneras, ya sea como resultado del aumento de la demanda de oxígeno del tejido o de la disminución de la capacidad del corazón para suministrar oxígeno al tejido. La primera es el resultado del estrés, como el ejercicio, mientras que la segunda es el resultado de un flujo coronario reducido . [ cita requerida ]
La senescencia cardíaca , o el deterioro celular que ocurre como parte del envejecimiento normal, se parece mucho a las manifestaciones de la ICFEp. Específicamente, la pérdida de reserva cardíaca , la disminución de la distensibilidad vascular y la disfunción diastólica son características de ambos procesos. Se ha sugerido [13] [14] que la ICFEp simplemente representa una aceleración de un proceso de envejecimiento normal.
La amiloidosis sistémica senil , que resulta de la acumulación de transtiretina de tipo salvaje agregada como parte del proceso de envejecimiento degenerativo , está surgiendo como un contribuyente importante y subdiagnosticado a la HFpEF con la edad. [15] [16]
Se ha planteado la hipótesis de que la disminución de los niveles de estrógeno que se produce con la menopausia contribuye al aumento de la ICFE observada entre las mujeres posmenopáusicas. [17] Los estudios realizados en animales muestran que incluso a una edad temprana, una disminución de los niveles de estrógeno conduce a cambios en la expresión de genes relacionados con la fibrosis en el corazón. [18]
Cualquier afección o proceso que provoque un endurecimiento del ventrículo izquierdo puede provocar disfunción diastólica. Otras causas del endurecimiento del ventrículo izquierdo incluyen: [ cita requerida ]
Las causas de insuficiencia diastólica ventricular derecha aislada son poco frecuentes. Entre ellas se incluyen: [ cita requerida ]
Los cambios estructurales que se producen con la ICFEp suelen ser radicalmente diferentes de los asociados con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). [19] Muchos pacientes experimentan un mayor engrosamiento de la pared ventricular en comparación con el tamaño de la cámara, denominado hipertrofia concéntrica . Esto conduce a un aumento de la masa ventricular izquierda y suele ir acompañado de un volumen de llenado telediastólico normal o ligeramente reducido. Por el contrario, la ICFEr suele estar asociada a una hipertrofia excéntrica , caracterizada por un aumento del tamaño de la cámara cardíaca sin un aumento acompañante del grosor de la pared. Esto conduce a un aumento correspondiente del volumen telediastólico ventricular izquierdo. [20]
Los cambios celulares generalmente son la base de las alteraciones en la estructura cardíaca. En la ICFEp, se ha demostrado que los cardiomiocitos muestran un aumento del diámetro sin un aumento de la longitud; esto es consistente con la hipertrofia ventricular concéntrica observada y el aumento de la masa del ventrículo izquierdo. Los cardiomiocitos en la ICFEr muestran la morfología opuesta; aumento de la longitud sin aumento del diámetro celular. Esto también es consistente con la hipertrofia excéntrica observada en esta afección. [ cita requerida ]
Los cambios en el entorno extracelular son de importancia significativa en la enfermedad cardíaca. [21] [22] En particular, la regulación de los genes que alteran la fibrosis contribuye al desarrollo y la progresión de la HFrEF. Esta regulación es dinámica e implica cambios en los colágenos fibrilares a través del aumento de la deposición, así como la inhibición de las enzimas que descomponen los componentes de la matriz extracelular ( metaloproteinasas de la matriz , colagenasas ). Si bien la HFrEF en etapa temprana se asocia con una alteración significativa de las proteínas de la matriz extracelular inicialmente, a medida que progresa puede ocurrir un reemplazo fibrótico del miocardio , lo que lleva a la cicatrización y al aumento del colágeno intersticial. [23] Los cambios fibróticos en la HFpEF son más variables. Aunque generalmente se observa una mayor cantidad de colágeno en estos pacientes, generalmente no es dramáticamente diferente de los individuos sanos. [24]
Las alteraciones diastólicas en la ICFEp son el factor predominante en el deterioro de la función cardíaca y la presentación clínica posterior. [25] La disfunción diastólica es multifacética y un paciente determinado puede expresar diversas combinaciones de las siguientes: relajación miocárdica incompleta, deterioro de la tasa de llenado ventricular, aumento de la presión auricular izquierda en el llenado, aumento de la rigidez pasiva y disminución de la distensibilidad del ventrículo, capacidad limitada para explotar el mecanismo de Frank-Starling con mayores demandas de gasto , aumento de la presión venosa pulmonar o cardíaca izquierda diastólica. [25] [26] [27]
La insuficiencia diastólica aparece cuando el ventrículo no puede llenarse adecuadamente porque no puede relajarse porque su pared es gruesa o rígida. Esta situación suele presentar una hipertrofia concéntrica . Por el contrario, la insuficiencia cardíaca sistólica suele presentar una hipertrofia excéntrica . [28]
La insuficiencia diastólica se caracteriza por una presión diastólica elevada en el ventrículo izquierdo, a pesar de un volumen diastólico final (VTD) esencialmente normal/fisiológico. La evidencia histológica que apoya la disfunción diastólica demuestra hipertrofia ventricular , aumento de la deposición de colágeno intersticial e infiltración del miocardio. Estas influencias conducen colectivamente a una disminución de la distensibilidad y elasticidad (capacidad de estirarse) del miocardio. Como consecuencia, el gasto cardíaco disminuye. Cuando la presión diastólica del ventrículo izquierdo está elevada, la presión venosa en los pulmones también debe elevarse: la rigidez del ventrículo izquierdo dificulta la entrada de sangre desde la aurícula izquierda. Como resultado, la presión aumenta en la aurícula y se transmite de regreso al sistema venoso pulmonar, lo que aumenta su presión hidrostática y promueve el edema pulmonar . [29]
Puede ser un error clasificar al corazón sobrecargado de volumen como que tiene disfunción diastólica si se comporta de manera rígida y no complaciente. El término disfunción diastólica no debe aplicarse al corazón dilatado. Los corazones dilatados ("remodelados") tienen un volumen aumentado en relación con la cantidad de presión diastólica y, por lo tanto, tienen una distensibilidad aumentada ( no disminuida). El término disfunción diastólica a veces se aplica erróneamente en esta circunstancia, cuando la retención de mayor volumen de líquido hace que el corazón se llene en exceso ( insuficiencia cardíaca de alto gasto ). [29]
Aunque el término insuficiencia cardíaca diastólica se utiliza a menudo cuando hay signos y síntomas de insuficiencia cardíaca con función sistólica ventricular izquierda normal, esto no siempre es apropiado. La función diastólica está determinada por el volumen telediastólico relativo en relación con la presión telediastólica y, por lo tanto, es independiente de la función sistólica ventricular izquierda. Un desplazamiento hacia la izquierda de la relación presión-volumen telediastólico (es decir, una disminución de la distensibilidad ventricular izquierda) puede ocurrir tanto en aquellos con función sistólica ventricular izquierda normal como en aquellos con una disminución de la misma. Asimismo, la insuficiencia cardíaca puede ocurrir en aquellos con ventrículo izquierdo dilatado y función sistólica normal. Esto se observa a menudo en la enfermedad cardíaca valvular y la insuficiencia cardíaca de alto gasto. Ninguna de estas situaciones constituye una insuficiencia cardíaca diastólica. [29]
El endurecimiento del ventrículo izquierdo contribuye a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, una condición que se puede prevenir con cuatro sesiones de ejercicio por semana o más (más que el ejercicio casual) a lo largo de la edad adulta. [30]
En la insuficiencia cardíaca diastólica, el volumen de sangre contenido en los ventrículos durante la diástole es menor de lo que debería ser y la presión de la sangre dentro de las cámaras está elevada. [31]
Durante la diástole, la presión ventricular cae desde el pico alcanzado al final de la sístole . Cuando esta presión cae por debajo de la presión auricular, las válvulas auriculoventriculares se abren ( válvula mitral en el lado izquierdo y válvula tricúspide en el lado derecho) y la sangre pasa de las aurículas a los ventrículos. Primero, los ventrículos se llenan por un gradiente de presión, pero cerca del final, las aurículas se contraen (patada auricular) y fuerzan a pasar más sangre a los ventrículos. La contracción auricular es responsable de alrededor del 20% del volumen total de sangre de llenado. (En la fibrilación auricular, este 20% adicional del volumen de llenado se pierde y el paciente puede experimentar síntomas de insuficiencia cardíaca sistólica). [32] El llenado completo del ventrículo izquierdo es esencial para mantener el gasto cardíaco máximo. El llenado del ventrículo izquierdo depende de la relajación y la distensibilidad ventricular , el área de la válvula mitral, el gradiente auriculoventricular, la contracción auricular y el volumen sistólico final. La diástole tiene cuatro fases: relajación isovolumétrica, llenado rápido, diástasis y contracción auricular. Todas estas fases pueden evaluarse mediante ecocardiografía Doppler . [29]
Aunque la ICFEp se caracteriza por una fracción de eyección normal, este parámetro es un índice bastante pobre de la función contráctil del corazón. [33] Algunos estudios han demostrado que las métricas de contractilidad independiente de la carga (como la rigidez del ventrículo izquierdo) revelan una función sistólica disminuida en pacientes con ICFEp en comparación con controles sanos, [20] y están corroboradas por los hallazgos del Doppler tisular que revelan cambios en la contracción longitudinal y anomalías del movimiento. [34] Si bien estas alteraciones sistólicas pueden ser mínimas en reposo, se vuelven más exageradas con una mayor demanda, como se ve en el ejercicio. [35]
La mayoría de los pacientes con ICFEp presentan hipertensión pulmonar , que se asocia significativamente con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. [36] La presión de la aurícula izquierda y de la vena pulmonar aumenta en la ICFEp debido a la insuficiencia diastólica, lo que aumenta la presión de la arteria pulmonar. En pacientes con ICFEp avanzada, pueden desarrollarse cambios en la vasculatura pulmonar, lo que lleva a una hipertensión pulmonar precapilar. [37] La disfunción ventricular derecha también es común en pacientes con ICFEp, y se presenta en el 20-35% de los pacientes. Esta disfunción ventricular derecha es más común en pacientes con ICFEp más avanzada, así como en aquellos con hipertensión pulmonar y fracciones de eyección más bajas. [38]
El gasto cardíaco depende del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca . Una parte significativa (55-77 %) de los pacientes con ICFEp no pueden aumentar la frecuencia cardíaca para compensar la mayor demanda de gasto (como en el contexto del ejercicio); esto se denomina incompetencia cronotrópica . [39] Combinado con el déficit característico en el volumen sistólico observado en pacientes con ICFEp, muchos individuos muestran una mala tolerancia al ejercicio. [40]
La contracción no simultánea del ventrículo izquierdo y derecho, o disincronía , está presente en hasta el 58 % de los pacientes con ICFEp. [41] Sin embargo, la disincronía también es común en la ICFEr y su papel en la ICFEp en particular sigue siendo desconocido. Si bien las terapias para la disincronía, como la estimulación biventricular , brindan beneficios a los pacientes con ICFEr, no se aprecia ningún beneficio en los pacientes con ICFEp en este momento. [42]
Los pacientes con ICFEp, además de anomalías cardíacas, presentan cambios en la función microvascular (endotelial) , el metabolismo del músculo esquelético y en la distribución y el carácter de la grasa en todo el cuerpo. [43] La importancia de estos cambios se demuestra en que los pacientes estables, no descompensados, parecen beneficiarse del ejercicio; específicamente, un aumento del VO2máx y de la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, este beneficio parece derivarse de cambios en el músculo y la vasculatura, en lugar de directamente en el corazón, que muestra un cambio mínimo en el gasto después del entrenamiento físico. [44]
La ICFEp se diagnostica típicamente con ecocardiografía . Las técnicas como el cateterismo son procedimientos invasivos y, por lo tanto, se reservan para pacientes con afecciones comórbidas o aquellos en quienes se sospecha que tienen ICFEp pero carecen de hallazgos no invasivos claros. El cateterismo representa una evaluación diagnóstica más definitiva, ya que las mediciones de presión y volumen se toman simultánea y directamente. En cualquiera de las técnicas, se evalúa el corazón para determinar la función diastólica del ventrículo izquierdo. Los parámetros importantes incluyen la tasa de relajación isovolumétrica , la tasa de llenado ventricular y la rigidez. [ cita requerida ]
Con frecuencia, los pacientes se someten a una ecocardiografía de estrés, que implica la evaluación antes mencionada de la función diastólica durante el ejercicio. [45] Esto se lleva a cabo porque las perturbaciones en la diástole se exageran durante las mayores demandas del ejercicio. El ejercicio requiere un mayor llenado del ventrículo izquierdo y el consiguiente gasto. Normalmente, el corazón responde aumentando la frecuencia cardíaca y el tiempo de relajación. [35] Sin embargo, en pacientes con ICFEp ambas respuestas están disminuidas debido al aumento de la rigidez ventricular. Las pruebas durante este estado exigente pueden revelar anomalías que no son tan discernibles en reposo. [46]
La disfunción diastólica debe diferenciarse de la insuficiencia cardíaca diastólica. La disfunción diastólica se puede encontrar en pacientes ancianos y aparentemente bastante sanos. Si la disfunción diastólica describe una propiedad mecánica anormal, la insuficiencia cardíaca diastólica describe un síndrome clínico. Las matemáticas que describen la relación entre la relación entre la sístole y la diástole en términos aceptados de volumen sistólico final y volumen diastólico final implican muchas soluciones matemáticas para la insuficiencia cardíaca hacia adelante y hacia atrás. [ cita requerida ]
Los criterios para el diagnóstico de disfunción diastólica o insuficiencia cardíaca diastólica siguen siendo imprecisos, lo que ha dificultado la realización de ensayos clínicos válidos de tratamientos para la insuficiencia cardíaca diastólica. El problema se agrava por la coexistencia frecuente de insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica cuando los pacientes presentan múltiples etiologías isquémicas y no isquémicas de insuficiencia cardíaca. En términos estrictos, la insuficiencia diastólica se ha definido a menudo como "insuficiencia cardíaca con función sistólica normal" (es decir, fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60 % o más). La cardiopatía chagásica puede representar un modelo académico óptimo de insuficiencia cardíaca diastólica que preserva la función sistólica. [ cita requerida ]
Se dice que un paciente tiene disfunción diastólica si presenta signos y síntomas de insuficiencia cardíaca pero la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es normal. Un segundo enfoque es utilizar un nivel elevado de BNP en presencia de una fracción de eyección normal para diagnosticar la insuficiencia cardíaca diastólica. La concordancia de las mediciones y marcadores volumétricos y bioquímicos da lugar a una terminología aún más sólida en lo que respecta a la expresión científica/matemática de la insuficiencia cardíaca diastólica. Ambas son probablemente una definición demasiado amplia para la insuficiencia cardíaca diastólica, y este grupo de pacientes se describe con mayor precisión como pacientes con insuficiencia cardíaca con función sistólica normal. La ecocardiografía se puede utilizar para diagnosticar la disfunción diastólica, pero es una modalidad limitada a menos que se complemente con imágenes de estrés . Las imágenes MUGA son un intento matemático anterior de distinguir la insuficiencia cardíaca sistólica de la diastólica. [ cita requerida ]
Ningún parámetro ecocardiográfico puede confirmar por sí solo el diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica. Se han propuesto múltiples parámetros ecocardiográficos como suficientemente sensibles y específicos, entre ellos, patrones de velocidad de entrada del flujo mitral, patrones de flujo de la vena pulmonar, inversión E/A, mediciones Doppler tisular y mediciones de eco en modo M (es decir, del tamaño de la aurícula izquierda). También se han desarrollado algoritmos que combinan múltiples parámetros ecocardiográficos para diagnosticar la insuficiencia cardíaca diastólica. [ cita requerida ]
Existen cuatro patrones ecocardiográficos básicos de insuficiencia cardíaca diastólica, que se clasifican del I al IV. [ cita requerida ] La disfunción diastólica de grado III y IV se denomina "dinámica de llenado restrictiva"; ambas son formas graves de disfunción diastólica y los pacientes tienden a presentar síntomas avanzados de insuficiencia cardíaca. [ cita requerida ]
La presencia de disfunción diastólica de clase III y IV se asocia con un pronóstico significativamente peor. Estos pacientes tendrán agrandamiento de la aurícula izquierda y muchos tendrán una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida que indica una combinación de disfunción sistólica y diastólica . [ cita requerida ]
La definición volumétrica del rendimiento cardíaco sistólico en imágenes se acepta comúnmente como fracción de eyección . La definición volumétrica del corazón en sístole fue descrita por primera vez por Adolph Fick como gasto cardíaco . Fick puede [ aclaración necesaria ] invertirse de manera fácil y económica a gasto cardíaco y fracción de eyección para describir matemáticamente la diástole . La disminución de la fracción de eyección junto con la disminución de la relación E/A parece un argumento más sólido a favor de una definición matemática de insuficiencia cardíaca diastólica. [ cita requerida ]
Otro parámetro para evaluar la función diastólica es laRelación E/E' , que es la relación entre la velocidad pico de llenado mitral temprano (E) y la velocidad diastólica temprana del anillo mitral (E'). Se supone que hay disfunción diastólica cuando la relación E/E' supera 15. [47]
Las técnicas ecocardiográficas más nuevas, como el seguimiento de motas para la medición de la deformación, en particular de la aurícula izquierda, [48] se están utilizando cada vez más para el diagnóstico de la ICFEp.
A pesar de la creciente incidencia de la ICFEp, los avances terapéuticos efectivos han sido en gran medida infructuosos. [49] En la actualidad [ ¿cuándo? ] , las recomendaciones para el tratamiento se dirigen al alivio de los síntomas y las condiciones comórbidas. Con frecuencia, esto implica la administración de diuréticos para aliviar las complicaciones asociadas con la sobrecarga de volumen, como la hinchazón de las piernas y la presión arterial alta. [ cita requerida ]
Las afecciones más comunes que deben tratarse y que tienen recomendaciones independientes para el estándar de atención incluyen la fibrilación auricular , la enfermedad de la arteria coronaria, la hipertensión y la hiperlipidemia. Existen factores particulares exclusivos de la ICFEp que deben tenerse en cuenta durante la terapia. Los ensayos clínicos aleatorizados que abordan la aventura terapéutica para estas afecciones en la ICFEp han encontrado evidencia contradictoria o limitada. [50]
Se deben evitar aspectos específicos de la terapéutica en la ICFEp para prevenir el deterioro de la enfermedad. Las consideraciones que se pueden generalizar a la insuficiencia cardíaca incluyen evitar una frecuencia cardíaca rápida, elevaciones de la presión arterial, desarrollo de isquemia y fibrilación auricular. Las consideraciones más específicas para la ICFEp incluyen evitar la reducción de la precarga . Como los pacientes muestran una fracción de eyección normal pero un gasto cardíaco reducido, son especialmente sensibles a los cambios en la precarga y pueden mostrar rápidamente signos de insuficiencia del gasto cardíaco. Esto significa que la administración de diuréticos y vasodilatadores debe controlarse cuidadosamente. [ cita requerida ]
La ICFEr y la ICFEp representan entidades distintas en términos de desarrollo y manejo terapéutico efectivo. Específicamente, la resincronización cardíaca, la administración de betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se aplican con buenos resultados en la ICFEr pero son en gran medida ineficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad en la ICFEp. [49] [51] Muchas de estas terapias son efectivas para reducir el grado de dilatación cardíaca y aumentar la fracción de eyección en pacientes con ICFEr. No es sorprendente que no logren producir una mejoría en pacientes con ICFEp, dado su fenotipo no dilatado y fracción de eyección relativamente normal. Por lo tanto, comprender y abordar los mecanismos exclusivos de la ICFEp son esenciales para el desarrollo de terapias. [52]
Estudios aleatorizados en pacientes con ICFEp han demostrado que el ejercicio mejora la función diastólica del ventrículo izquierdo , la capacidad del corazón para relajarse y se asocia con una mejor capacidad de ejercicio aeróbico . [53] El beneficio que los pacientes parecen obtener del ejercicio no parece ser un efecto cardíaco directo, sino que se debe a cambios en la vasculatura periférica y el músculo esquelético, que muestran anomalías en los pacientes con ICFEp. [ cita requerida ] Un ensayo de ejercicio de dos años en adultos de mediana edad por lo demás sanos que tenían ICFEp mostró una función cardíaca mejorada, y se recomendó el ejercicio regular para prevenir el riesgo futuro de ICFEp. [54]
La evaluación periódica de los pacientes permite determinar la progresión de la enfermedad, la respuesta a las intervenciones y la necesidad de modificar la terapia. La capacidad para realizar las tareas diarias, el estado hemodinámico, la función renal, el equilibrio electrolítico y los niveles séricos de péptidos natriuréticos son parámetros importantes. El manejo conductual es importante en estos pacientes y se recomienda que las personas con ICFE eviten el alcohol, el tabaco y la ingesta elevada de sodio. [55]
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada depende principalmente del tratamiento de los síntomas y de las afecciones que la exacerban. El papel de los tratamientos específicos para la disfunción diastólica en sí aún no está claro. [ cita requerida ]
En la actualidad, se utiliza el tratamiento con inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueantes y bloqueadores de los receptores de angiotensina , pero no se ha demostrado que estos beneficios sean beneficiosos en pacientes con ICFEp. Se requiere precaución con el uso de diuréticos u otras terapias que puedan alterar las condiciones de carga o la presión arterial. No se recomienda que los pacientes sean tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 o digoxina . [5]
Se recomiendan los ARM ( espironolactona , finerenona ) para pacientes seleccionados adecuadamente con ICFEp sintomática (FEVI >= 45 %, nivel elevado de BNP o ingreso por insuficiencia cardíaca dentro de 1 año, TFGe > 30 ml/min/1,73 m2, creatinina < 2,5 ml/dl, potasio < 5,0 mEq/l). [56] Es necesario controlar los niveles séricos de potasio y la función renal, específicamente la tasa de filtración glomerular , durante el tratamiento.
Los betabloqueantes desempeñan un papel bastante desconocido en el tratamiento de la ICFEp, aunque hay indicios de que desempeñan un papel beneficioso en el manejo del paciente. [57] La evidencia de un metanálisis demostró reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas con la terapia con betabloqueantes, aunque los efectos generales se debieron en gran medida a ensayos pequeños y antiguos de pacientes postinfarto de miocardio. [49] Algunas evidencias sugieren que los betabloqueantes vasodilatadores, como el nebivolol , pueden proporcionar un beneficio para los pacientes con insuficiencia cardíaca independientemente de la fracción de eyección. [58] Además, debido a la perturbación cronotrópica y la disminución del llenado del VI observada en la ICFEp, el efecto bradicárdico de los betabloqueantes puede permitir un mejor llenado, reducir la demanda de oxígeno del miocardio y disminuir la presión arterial. Sin embargo, este efecto también puede contribuir a una respuesta disminuida a las demandas de ejercicio y puede resultar en una reducción excesiva de la frecuencia cardíaca. [59] [60]
Los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea: reducen la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, dan más tiempo a los ventrículos para llenarse. También pueden mejorar la supervivencia. [49]
De la misma manera, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , como enalapril , ramipril y muchos otros, puede ser beneficioso debido a su efecto en la prevención del remodelado ventricular pero bajo control para evitar la hipotensión. [61] Los inhibidores de la ECA no parecen mejorar la morbilidad o la mortalidad asociadas con la ICFEp por sí sola. [60] Sin embargo, son importantes en el manejo de la hipertensión , un actor significativo en la fisiopatología de la ICFEp. [62]
El tratamiento con ARA II produce una mejora de la disfunción diastólica y de la hipertensión comparable a la de otros medicamentos antihipertensivos. [63]
Hay cierta evidencia de que los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser beneficiosos para reducir la rigidez ventricular. En algunos casos, ( el verapamilo tiene el beneficio de reducir la frecuencia cardíaca) [ se necesita aclaración ] .
Los diuréticos pueden ser útiles si se desarrolla una congestión significativa, pero los pacientes deben ser monitoreados porque con frecuencia desarrollan presión arterial baja . [61]
En pacientes con ICFEp, los inhibidores de SGLT2 tienen una recomendación de clase 2a según la Guía ACC/AHA/HFSA de 2022 para el manejo de la insuficiencia cardíaca como un tratamiento potencialmente beneficioso para reducir las hospitalizaciones por IC y la mortalidad CV. [64]
Se ha sugerido el uso de un dispositivo autoexpandible que se adhiere a la superficie externa del ventrículo izquierdo. Cuando el músculo cardíaco se contrae, se carga energía en el dispositivo, que absorbe la energía y la libera al ventrículo izquierdo en la fase diastólica. Esto ayuda a conservar la elasticidad muscular. Esto no había sido aprobado por la FDA hasta 2008. [actualizar][ 65] En 2023 se estaban realizando ensayos del ImCardia (implantado a nivel del pericardio) y del dispositivo de abordaje transapical CORolla (CORolla TAA; implantado a nivel del endocardio) [66][actualizar]
La progresión de la ICFEp y su curso clínico son poco conocidos en comparación con la ICFEr. A pesar de esto, los pacientes con ICFEr e ICFEp parecen tener resultados comparables en términos de hospitalización y mortalidad. [1] [67] Las causas de muerte en los pacientes varían sustancialmente. Sin embargo, entre los pacientes con insuficiencia cardíaca más avanzada (clases II-IV de la NYHA), la muerte cardiovascular, incluidos los ataques cardíacos y la muerte cardíaca súbita , fue la causa predominante en los estudios basados en la población. [68]
Hasta hace poco, se suponía que el pronóstico para las personas con disfunción diastólica y edema pulmonar intermitente asociado era mejor que el de aquellas con disfunción sistólica. Sin embargo, en dos estudios publicados en el New England Journal of Medicine en 2006, se presentaron pruebas que sugerían que el pronóstico en la disfunción diastólica es el mismo que en la disfunción sistólica . [1]
En esta condición, llamada insuficiencia cardíaca diastólica, el volumen de sangre contenido en los ventrículos durante la diástole es menor de lo que debería ser y la presión de la sangre dentro de las cámaras está elevada.