El Informe Flexner [1] es un informe histórico de gran extensión sobre la educación médica en Estados Unidos y Canadá, escrito por Abraham Flexner y publicado en 1910 bajo los auspicios de la Fundación Carnegie . Flexner no solo describió el estado de la educación médica en América del Norte, sino que también brindó descripciones detalladas de las escuelas de medicina que estaban funcionando en ese momento. Aportó críticas y recomendaciones para mejorar la educación médica en Estados Unidos.
Muchos aspectos de la profesión médica estadounidense actual se derivan del Informe Flexner y sus consecuencias. Si bien tuvo muchos impactos positivos en la educación médica estadounidense, el informe Flexner ha sido criticado por introducir políticas que alentaron el racismo y el sexismo sistémicos . [2] [3] [4]
El Informe , también llamado Boletín Número Cuatro de la Fundación Carnegie, instaba a las facultades de medicina estadounidenses a establecer normas de admisión y graduación más estrictas y a adherirse estrictamente a los protocolos de los principios científicos dominantes en su enseñanza e investigación. El informe hablaba de la necesidad de modernizar y centralizar las instituciones médicas. Muchas facultades de medicina estadounidenses no alcanzaron las normas defendidas en el Informe Flexner y, tras su publicación, casi la mitad de ellas se fusionaron o cerraron por completo.
Se cerraron las escuelas superiores para la enseñanza de las diversas formas de medicina alternativa, como la electroterapia . Se ridiculizaron la homeopatía , la osteopatía tradicional , la medicina ecléctica y el fisiomedicalismo (terapias botánicas que no habían sido probadas científicamente). [5]
El Informe también concluyó que había demasiadas escuelas de medicina en los Estados Unidos y que se estaban formando demasiados médicos. Una repercusión del Informe Flexner , resultante del cierre o la consolidación de la formación universitaria, fue el cierre de todas las escuelas de medicina para negros, salvo dos, y la vuelta de las universidades estadounidenses a programas de admisión sólo para hombres para dar cabida a un grupo de admisiones más reducido.
En el capítulo 11, Flexner destacó que el éxito de la reforma de la educación médica y la profesionalización de la medicina dependían en gran medida del funcionamiento legal y ético eficaz de las juntas médicas estatales. Sin embargo, señaló que estas juntas estaban fallando en su misión, estancando el progreso y permitiendo que continuaran las prácticas médicas deficientes, poniendo así en peligro la salud pública. Este problema persiste como un problema importante en la práctica actual de la medicina en los Estados Unidos. [6] [7] [8] [9] [10] [11]
Durante el siglo XIX, la medicina estadounidense no contaba con apoyo económico ni estaba regulada por el gobierno. [12] Existían pocas leyes estatales de concesión de licencias, [13] y cuando existían, su aplicación era deficiente. Había numerosas escuelas de medicina, todas ellas de distinto tipo y calidad en la formación que impartían.
En 1904, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) creó el Consejo de Educación Médica (CME), [14] cuyo objetivo era reestructurar la educación médica estadounidense. En su primera reunión anual, el CME adoptó dos estándares: uno establecía la educación previa mínima requerida para la admisión a una escuela de medicina; el otro definía la educación médica como consistente en dos años de capacitación en anatomía y fisiología humana seguidos de dos años de trabajo clínico en un hospital docente . En términos generales, el consejo se esforzó por mejorar la calidad de los estudiantes de medicina, buscando atraer a la sociedad de estudiantes educados de clase alta. [15]
En 1908, en un intento de avanzar en su agenda reformista y acelerar la eliminación de las escuelas que no cumplían con sus estándares, la CME contrató a la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza para que realizara un estudio sobre la educación médica estadounidense. Henry Pritchett , presidente de la Fundación Carnegie y un firme defensor de la reforma de las escuelas de medicina, eligió a Abraham Flexner para realizar el estudio. Flexner, que no era médico, científico ni educador médico, tenía una licenciatura en Artes y dirigía una escuela con fines de lucro en Louisville, Kentucky . [16] Visitó cada una de las 155 escuelas de medicina norteamericanas que estaban en funcionamiento en ese momento, todas las cuales diferían enormemente en sus planes de estudio, métodos de evaluación y requisitos de admisión y graduación. Resumiendo sus hallazgos, escribió: [17]
"Todos los días, los estudiantes eran sometidos a interminables conferencias y recitaciones. Después de una larga mañana de disección o de una serie de exámenes, por la tarde podían sentarse, cansados, a escuchar tres, cuatro o incluso cinco conferencias dictadas de manera metódica por profesores a tiempo parcial. Las tardes se dedicaban a leer y a prepararse para las recitaciones. Si tenían la suerte de entrar en un hospital, observaban más de lo que participaban."
El Informe se hizo famoso por su dura descripción de ciertas instituciones. Por ejemplo, Flexner describió las catorce escuelas de medicina de Chicago como "una desgracia para el Estado cuyas leyes permiten su existencia... indescriptiblemente repugnantes... la plaga más grande de la nación". [1] Sin embargo, varias escuelas recibieron elogios por su excelente desempeño, entre ellas Western Reserve (ahora Case Western Reserve), Michigan , Wake Forest , McGill , Toronto y, en particular, Johns Hopkins , que fue descrita como el "modelo de educación médica". [18]
El Informe tuvo muchas consecuencias no deseadas y muchas de sus repercusiones todavía se ven en la medicina estadounidense actual. Los grupos minoritarios, como los afroamericanos y las mujeres, tuvieron menos oportunidades como resultado de la publicación del Informe Flexner. [4] Además, muchas escuelas de medicina de medicina alternativa y osteopática finalmente cerraron como resultado del Informe . [19]
Para ayudar con la transición y cambiar las mentes de otros médicos y científicos, John D. Rockefeller donó muchos millones a universidades y hospitales y fundó un grupo filantrópico llamado " General Education Board " (GEB). [20]
En el siglo XIX, era relativamente fácil no sólo recibir una educación médica, sino también fundar una escuela de medicina. Cuando Flexner investigó para su informe, muchas escuelas de medicina estadounidenses eran pequeñas escuelas profesionales "propietarias" propiedad de uno o más médicos, no afiliadas a una facultad o universidad y dirigidas para obtener ganancias . Por lo general, se otorgaba un título después de sólo dos años de estudio con trabajo de laboratorio y disección opcionales. Muchos de los instructores eran médicos locales que enseñaban a tiempo parcial. Había muy pocos profesores a tiempo completo, dedicados a la educación médica. Las escuelas de medicina no recibían financiación y su único dinero provenía de las matrículas de los estudiantes. La regulación de la profesión médica por parte de los gobiernos estatales era mínima o inexistente. Los médicos estadounidenses variaban enormemente en su comprensión científica de la fisiología humana , y la palabra " charlatán " era de uso común.
Flexner examinó la situación con atención. Considerando la Escuela de Medicina Johns Hopkins como la escuela de medicina ideal, [21] emitió las siguientes recomendaciones: [22]
Flexner expresó que consideraba que Hopkins era una "escuela de medicina pequeña pero ideal, que incorporaba de una manera novedosa, adaptada a las condiciones estadounidenses, las mejores características de la educación médica en Inglaterra, Francia y Alemania". Para Flexner, Hopkins incorporaba los altos estándares de la educación médica alemana, al tiempo que mantenía el estándar estadounidense de alto respeto por los pacientes por parte de los médicos. [23] En sus esfuerzos por garantizar que Hopkins fuera el estándar con el que se compararan todas las demás escuelas de medicina de los Estados Unidos, Flexner continuó afirmando que todas las demás escuelas de medicina estaban subordinadas en relación con este "único punto brillante". [24] Además de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, Flexner también consideraba que las escuelas de medicina de Harvard , la Universidad de Michigan y la Universidad de Pensilvania eran escuelas fuertes. Dijo que las escuelas de medicina que no cumplieran con estos altos estándares debían cambiar su enfoque de la educación médica o cerrar sus puertas.
Flexner también creía que la admisión a una escuela de medicina debería requerir, como mínimo, un diploma de escuela secundaria y al menos dos años de estudios universitarios, principalmente dedicados a la ciencia básica . Cuando Flexner investigó su informe, en el siglo XIX, solo 16 de las 155 escuelas de medicina en los Estados Unidos y Canadá requerían que los solicitantes hubieran completado dos o más años de educación universitaria. [25] Para 1920, el 92 por ciento de las escuelas de medicina de los EE. UU. requerían este requisito previo de los solicitantes. Flexner también argumentó que la duración de la educación médica debería ser de cuatro años, y su contenido debería ser lo que el CME acordó en 1905. Flexner recomendó que las escuelas de medicina privadas deberían cerrar o incorporarse a las universidades existentes. Además, afirmó que las escuelas de medicina debían ser parte de una universidad más grande, ya que una escuela de medicina independiente adecuada tendría que cobrar demasiado para alcanzar el punto de equilibrio financiero.
Menos conocida es la recomendación de Flexner de que las facultades de medicina designen profesores clínicos a tiempo completo. Durante la investigación de su informe, Flexner observó una falta de profesores dedicados a tiempo completo. La educación médica estadounidense necesitaba profesores comprometidos para enseñar a las próximas generaciones de médicos. Los titulares de estos nombramientos se convertirían en "verdaderos profesores universitarios, excluidos de todo ejercicio excepto de la caridad, en aras de la enseñanza". [1] Flexner persiguió este objetivo durante años, a pesar de la oposición generalizada del profesorado médico existente.
Flexner era hijo de inmigrantes alemanes y había estudiado y viajado mucho por Europa. Sabía perfectamente que no se podía ejercer la medicina en la Europa continental sin haber realizado una extensa formación universitaria especializada. Había muchos aspectos de la educación médica alemana que Flexner, junto con otros educadores médicos y médicos que habían viajado a Alemania, admiraban, como sus estándares nacionales para estudiantes y universidades, la libertad académica y las expectativas de formación de posgrado. [23] [26] Además, muchos médicos que viajaron a Europa para recibir formación de posgrado quedaron impresionados con la dedicación alemana a la investigación, la innovación y la enseñanza. [23] En efecto, Flexner exigía que la educación médica estadounidense se ajustara a la práctica predominante en la Europa continental.
En general, las facultades de medicina de Canadá y Estados Unidos siguieron muchas de las recomendaciones de Flexner. Sin embargo, han aumentado su énfasis en cuestiones de salud pública . [ cita requerida ]
El capítulo 11 del Informe Flexner, "Las juntas estatales", ofrece una crítica mordaz del panorama regulatorio médico de la época, centrándose particularmente en la ineficacia e inconsistencia de las juntas médicas estatales. Flexner identifica el papel crítico que se suponía que debían desempeñar estas juntas en la defensa de los estándares de la educación médica, tanto legal como éticamente, pero sostiene que habían fallado en gran medida en esta responsabilidad.
"En 1906, la peor de las escuelas de Chicago (una escuela sin requisitos de ingreso, sin enseñanza de laboratorio, sin conexiones hospitalarias) obtuvo el mejor récord alcanzado por cualquier escuela de Chicago en ese año ante las juntas estatales. Esta escuela, que en esencia es la misma ahora que entonces, fue declarada recientemente "no en regla" ante la junta estatal de Illinois. En todas partes de Canadá y los Estados Unidos, las instituciones miserables refutan las críticas señalando sus exitosos récords ante las juntas estatales". [1]
El plan de reforma más amplio de Flexner, que apuntaba a elevar la educación médica en los Estados Unidos, dependía fundamentalmente de que las juntas médicas estatales funcionaran como guardianes efectivos de la profesión. Insistió en que las juntas estatales debían garantizar rigurosamente que sólo quienes completaran una formación adecuada y estandarizada pudieran ingresar a la práctica médica. Desde un punto de vista legal, las juntas estatales debían tener la autoridad para otorgar licencias a los profesionales, mientras que, éticamente, eran responsables de mantener la integridad de la profesión haciendo cumplir estas normas.
"El poder que valida el diploma con su licencia debe tener la fuerza para proteger sus emisiones contra cualquier desvalorización o infracción." [1]
Sin embargo, el informe de Flexner critica la corrupción generalizada y la falta de uniformidad entre las juntas estatales, lo que permitió que las escuelas de medicina de baja calidad siguieran funcionando. Las juntas a menudo estaban controladas por fuerzas políticas en lugar de por consideraciones educativas o profesionales, lo que condujo a la falta de coherencia en la aplicación de las normas de concesión de licencias. Algunos estados mantuvieron normas elevadas, mientras que otros permitieron que casi cualquier persona con una formación mínima pudiera ejercer la medicina.
"En muchos estados, los nombramientos se consideran un botín político; por lo general, los profesores no son elegibles para ser nombrados. Por lo tanto, sucede que las juntas a veces son débiles y no están dispuestas a antagonizar a las escuelas o son legalmente incapaces de hacerlo; también son bien intencionadas pero incompetentes; en algunos casos, sin duda, no son ni débiles ni bien intencionadas, sino astutas, poderosas y están estrechamente alineadas con intereses políticos egoístas y dañinos". [1]
Flexner lamentó que este sistema regulatorio heterogéneo socavaba su visión de una profesión médica unificada, científica y ética en todo Estados Unidos. Su plan dependía de que las juntas actuaran como guardianes éticos de la salud y la seguridad públicas, pero los fracasos de estas juntas en cumplir con su papel se destacaron como una barrera importante para lograr una reforma generalizada.
Muchos aspectos de la profesión médica en América del Norte cambiaron tras el Informe Flexner . La formación médica se adhirió más estrechamente al método científico y se basó en la fisiología y la bioquímica humanas . La investigación médica se alineó más plenamente con los protocolos de la investigación científica. [27] La calidad media de los médicos aumentó significativamente. [22]
Flexner quería mejorar tanto los estándares de admisión de la escuela de medicina como la calidad de la educación médica en sí. Reconoció que muchas de las escuelas de medicina tenían requisitos de admisión inadecuados y una falta de educación adecuada. En consecuencia, Flexner buscó reducir el número de escuelas de medicina en los Estados Unidos. [28] La mayoría de las instituciones estadounidenses que otorgaban títulos de MD o DO a la fecha del Informe (1910) cerraron en dos o tres décadas. (En Canadá, solo la escuela de medicina de la Western University se consideró inadecuada, pero ninguna fue cerrada o fusionada después del Informe). En 1904, antes del Informe , había 160 instituciones que otorgaban títulos de MD con más de 28.000 estudiantes. Para 1920, después del Informe , solo había 85 instituciones que otorgaban títulos de MD, educando solo a 13.800 estudiantes. Para 1935, solo había 66 escuelas de medicina operando en los Estados Unidos.
Entre 1910 y 1935, más de la mitad de todas las escuelas de medicina estadounidenses se fusionaron o cerraron. El dramático declive se debió en parte a la implementación de la recomendación del Informe de que todas las escuelas "privadas" se cerraran y que, en adelante, todas las escuelas de medicina deberían estar conectadas a las universidades. De las 66 instituciones que otorgaban títulos de médico que sobrevivían en 1935, 57 formaban parte de una universidad. Un factor importante que impulsó las fusiones y los cierres de las escuelas de medicina fue la regulación y la aplicación a nivel nacional de los criterios de las escuelas de medicina: todas las juntas médicas estatales adoptaron y aplicaron gradualmente las recomendaciones del Informe . En respuesta al Informe Flexner , algunas escuelas despidieron a miembros de la facultad de mayor antigüedad como parte de un proceso de reforma y renovación. [29]
La visión de la educación médica descrita en el Informe Flexner limitó los intereses de las escuelas de medicina a la enfermedad, alejándose del interés por el sistema de atención de la salud o la salud de la sociedad más allá de la enfermedad. La medicina preventiva y la salud de la población no se consideraron una responsabilidad de los médicos, lo que dividió la "salud" en dos campos separados: la medicina científica y la salud pública . [30]
El Informe Flexner ha sido criticado por introducir políticas que fomentaban el racismo sistémico . [2] [3] [4] [31] [32]
Flexner abogó por el cierre de todas las escuelas de medicina históricamente negras, salvo dos . Como resultado, sólo la Facultad de Medicina de la Universidad Howard y la Facultad de Medicina Meharry quedaron abiertas, mientras que otras cinco escuelas fueron cerradas. Flexner enfatizó su opinión de que los médicos negros deberían tratar sólo a pacientes negros y deberían desempeñar papeles subordinados a los de los médicos blancos. Flexner promovió la idea de que los estudiantes de medicina afroamericanos deberían recibir formación en "higiene en lugar de cirugía" y ser empleados como "sanitaristas", con un papel principal de proteger a los estadounidenses blancos de las enfermedades. [33] Flexner afirmó en el Informe : [1]
"Un sanitario negro bien formado será inmensamente útil; un negro esencialmente inexperto que lleve un título de médico es peligroso".
Además, junto con su adhesión a la teoría de los gérmenes , Flexner argumentó que, si no recibían la formación y el tratamiento adecuados, los afroamericanos representaban una amenaza para la salud de los blancos de clase media y alta. [34] Flexner argumentó que los médicos afroamericanos deberían recibir formación para detener la transmisión de enfermedades entre los afroamericanos y prevenir la contaminación de los blancos con esas mismas enfermedades. [1]
"La práctica del médico negro se limitará a su propia raza, que a su vez será atendida mejor por buenos médicos negros que por pobres blancos. Pero el bienestar físico del negro no sólo es importante para el propio negro. Diez millones de ellos viven en estrecho contacto con sesenta millones de blancos. El negro no sólo sufre de anquilostomas y tuberculosis, sino que las transmite a sus vecinos blancos, precisamente como el blanco ignorante y desafortunado lo contamina a él. La autoprotección, no menos que la humanidad, ofrece un consejo de peso en esta materia; el interés propio secunda a la filantropía . El negro debe ser educado no sólo por su propio bien, sino por el nuestro. Es, hasta donde alcanza la vista humana, un factor permanente en la nación." [34]
Los hallazgos de Flexner también restringieron las oportunidades para los médicos afroamericanos en la esfera médica. Incluso las escuelas Howard y Meharry lucharon por permanecer abiertas después del Informe Flexner , teniendo que cumplir con los requisitos institucionales de las escuelas de medicina blancas, lo que refleja una división en el acceso a la atención médica entre blancos y afroamericanos. Después del Informe Flexner, los estudiantes afroamericanos demandaron a las universidades, desafiando el precedente establecido por Plessy v. Ferguson . Sin embargo, esos estudiantes se encontraron con la oposición de las escuelas que seguían comprometidas con la educación médica segregada . No fue hasta 15 años después de Brown v. Board of Education en 1954 que la AAMC aseguró el acceso a la educación médica para los afroamericanos y las minorías al apoyar la diversificación de las escuelas de medicina. [35]
El cierre de las cinco escuelas, y el hecho de que los estudiantes negros no fueran admitidos en muchas escuelas de medicina de los EE. UU. durante los 50 años posteriores al Informe Flexner , ha contribuido al bajo número de médicos de color nacidos en Estados Unidos, y las ramificaciones aún se sienten, más de un siglo después. [36] Decenas de miles de médicos afroamericanos desaparecieron como resultado del Informe Flexner . [33] En relación con el censo nacional , los médicos pertenecientes a grupos minoritarios, incluidos los afroamericanos, siguen estando subrepresentados en la medicina. [37]
En respuesta a los escritos racistas del Informe Flexner , la AAMC decidió cambiar el nombre del prestigioso premio Abraham Flexner en 2020. [4] David Acosta, MD, director de diversidad e inclusión de la AAMC, declaró: "No debemos ignorar la historia racista de la medicina y hacer todo lo posible por repararla cuando se identifique esta historia". [4] Sin embargo, la opinión de que Flexner y el Informe fueron perjudiciales para las escuelas de medicina negras es refutada en gran medida por Thomas N. Bonner , un académico al que la AAMC se refiere como un "historiador distinguido" . Bonner sostuvo que Flexner trabajó para salvar las dos escuelas de medicina negras que estaban graduando a la mayoría de los médicos negros en ese momento. [38]
El Informe Flexner también ha sido criticado por introducir políticas que fomentaban el sexismo. [4] Antes de la publicación del Informe Flexner , a mediados y finales del siglo XIX, las universidades apenas habían comenzado a abrir y expandir las admisiones femeninas como parte de las instalaciones tanto para mujeres como para escuelas mixtas con la fundación del Oberlin College mixto en 1833 y universidades privadas solo para mujeres como el Vassar College y el Pembroke College . Además, muchas mujeres abrieron sus propias escuelas de medicina para mujeres como respuesta a que otras escuelas de medicina se negaban a admitirlas.
En el Informe , Flexner señaló que había pocas mujeres en la educación médica. [1] Flexner creía que el pequeño número de estudiantes de medicina y médicas no se debía a una falta de oportunidades porque, en su opinión, había muchas oportunidades para que las mujeres se formaran en medicina. Por lo tanto, creía que el bajo número se debía a un menor deseo y tendencia a ingresar a la escuela de medicina. [1]
“Ahora que las mujeres tienen acceso libre a la profesión médica, es evidente que muestran una menor inclinación a ingresar en ella. Hay más escuelas abiertas para ellas en todos los sectores, pero asisten menos y se gradúan menos.”
Flexner también destacó el papel particular de las mujeres en la medicina a lo largo del Informe : "La mujer tiene una función tan evidente en ciertas especialidades médicas...". [1] Mientras que algunas personas pensaban que las mujeres eran intelectualmente iguales a los hombres, más gente pensaba que las mujeres eran naturalmente cariñosas y amorosas, por lo que deberían seguir una carrera médica en salud infantil, salud ocupacional y salud materna. [39] Hoy en día, se especula que las consecuencias del Informe están implicadas ya que muchas médicas se especializan en pediatría, obstetricia y ginecología. [39]
Cuando Flexner investigó su informe, la medicina "moderna" se enfrentaba a una fuerte competencia de varios sectores, entre ellos la medicina osteopática , la quiropráctica , la electroterapia , la medicina ecléctica , la naturopatía y la homeopatía . [40] Flexner dudaba claramente de la validez científica de todas las formas de medicina que no estuvieran basadas en la investigación científica, y consideraba que cualquier enfoque de la medicina que no defendiera el uso de tratamientos como las vacunas para prevenir y curar enfermedades equivalía a la curanderismo y la charlatanería. A las escuelas de medicina que ofrecían formación en diversas disciplinas, como la terapia de campos electromagnéticos , la fototerapia , la medicina ecléctica , el fisiomedicalismo, la naturopatía y la homeopatía , se les dijo que eliminaran estos cursos de su plan de estudios o perderían su acreditación y apoyo financiero. Unas pocas escuelas se resistieron durante un tiempo, pero finalmente la mayoría de las escuelas de medicina alternativa cumplieron con el Informe o cerraron sus puertas. [19]
Si bien casi todas las escuelas de medicina alternativa enumeradas en el Informe Flexner fueron cerradas, la Asociación Osteopática Estadounidense (AOA) logró que varias escuelas de medicina osteopática cumplieran con las recomendaciones de Flexner para producir un enfoque y una práctica basados en la evidencia. [41] Hoy en día, los planes de estudio de las escuelas de medicina que otorgan títulos de DO y MD son ahora casi idénticos , siendo la principal diferencia la instrucción adicional en las escuelas osteopáticas de medicina manipulativa osteopática . [42]
Fundado en 1904, el Consejo de Educación Médica recomienda políticas educativas a la Cámara de Delegados de la AMA.