Una hernia ( pl.: hernias o herniae , del latín , que significa 'rotura') es la salida anormal de un tejido o de un órgano , como el intestino , a través de la pared de la cavidad en la que normalmente reside. [1] El término también se utiliza para el desarrollo normal del tracto intestinal , refiriéndose a la retracción del intestino desde el celoma del ombligo extraembrionario hacia el abdomen en el embrión sano aproximadamente a las 7½ semanas.
Pueden ocurrir varios tipos de hernias, [6] que afectan más comúnmente al abdomen y específicamente a la ingle . [6] Las hernias inguinales son más comúnmente hernias inguinales , pero también pueden ser hernias femorales . [1] Otros tipos de hernias incluyen hernias de hiato , incisionales y umbilicales . [6] Los síntomas están presentes en aproximadamente el 66% de las personas con hernias inguinales. [1] Esto puede incluir dolor o malestar en la parte inferior del abdomen, especialmente al toser, hacer ejercicio, orinar o defecar . [1] A menudo, empeora a lo largo del día y mejora al acostarse. [1] Puede aparecer un bulto en el sitio de la hernia, que se hace más grande al inclinarse. [1]
Las hernias inguinales ocurren con más frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo. [1] La principal preocupación es la estrangulación intestinal , donde se bloquea el suministro de sangre a una parte del intestino. [1] Esto generalmente produce dolor intenso y sensibilidad en el área. [1] Las hernias de hiato o hiato a menudo provocan acidez de estómago , pero también pueden causar dolor en el pecho o dolor al comer. [3]
Los factores de riesgo para el desarrollo de una hernia incluyen tabaquismo , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , obesidad , embarazo , diálisis peritoneal , enfermedad vascular del colágeno y apendicectomía abierta previa , entre otros. [1] [2] [3] La predisposición a las hernias es genética [7] y ocurre con mayor frecuencia en ciertas familias. [8] [9] [10] [1] Las mutaciones perjudiciales que causan predisposición a las hernias parecen tener una herencia dominante (especialmente en los hombres). No está claro si las hernias inguinales están asociadas con el levantamiento de objetos pesados. [1] Las hernias a menudo se pueden diagnosticar según los signos y síntomas. [1] Ocasionalmente, se utilizan imágenes médicas para confirmar el diagnóstico o descartar otras posibles causas. [1] El diagnóstico de las hernias de hiato a menudo se realiza mediante endoscopia . [3]
Las hernias inguinales que no causan síntomas en los hombres no necesitan reparación. [1] Sin embargo, la reparación generalmente se recomienda en mujeres debido a la mayor tasa de hernias femorales , que tienen más complicaciones. [1] Si se produce estrangulamiento, se requiere cirugía inmediata . [1] La reparación se puede realizar mediante cirugía abierta, cirugía laparoscópica o cirugía asistida por robot . [1] La cirugía abierta tiene la ventaja de que posiblemente se realice con anestesia local en lugar de anestesia general . [1] La cirugía laparoscópica generalmente produce menos dolor después del procedimiento. [1] Una hernia de hiato se puede tratar con cambios en el estilo de vida, como elevar la cabecera de la cama, perder peso y ajustar los hábitos alimentarios . [3] Los medicamentos bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones pueden ayudar. [3] Si los síntomas no mejoran con medicamentos, una cirugía conocida como fundoplicatura laparoscópica de Nissen puede ser una opción. [3]
A nivel mundial, en 2019, hubo 32,53 millones de casos prevalentes de hernias inguinales, femorales y abdominales, con un intervalo de incertidumbre del 95% que oscilaba entre 27,71 y 37,79 millones. Además, hubo 13,02 millones de casos de incidentes, con un intervalo de incertidumbre de 10,68 a 15,49 millones. Estas cifras reflejan un aumento del 36,00 % en los casos prevalentes y un aumento del 63,67 % en los casos incidentes en comparación con las cifras reportadas en 1990. [11] Aproximadamente el 27 % de los hombres y el 3 % de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de sus vidas. [1] Las hernias inguinales, femorales y abdominales estuvieron presentes en 18,5 millones de personas y provocaron 59.800 muertes en 2015. [4] [5] Las hernias inguinales ocurren con mayor frecuencia antes de la edad de 1 año y después de los 50 años. [ 2] No se sabe con qué frecuencia ocurren las hernias de hiato; las estimaciones en América del Norte varían del 10% al 80%. [3] La primera descripción conocida de una hernia se remonta al menos al 1550 a. C., en el papiro Ebers de Egipto. [12]
La mayoría de las hernias ocurren cuando los músculos y tendones del abdomen se debilitan o dañan, lo que les dificulta mantener el interior en su lugar y sostener el cuerpo adecuadamente. Nuestro vientre y pelvis actúan como un contenedor formado por músculos, tendones y huesos. Cuando se acumula presión dentro de este recipiente, los músculos empujan hacia atrás para mantener todo en su lugar. Pero si la presión aumenta demasiado, puede provocar que la pared del abdomen se rompa y provoque una hernia. Una vez que comienza una hernia, sigue creciendo porque aumenta la tensión en la pared. [13]
Aproximadamente el 27% de los hombres y el 3% de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de sus vidas. [1] En 2013, alrededor de 25 millones de personas tenían una hernia. [14] Las hernias inguinales, femorales y abdominales provocaron 32.500 muertes en todo el mundo en 2013 y 50.500 en 1990. [15] Los costos de atención médica asociados con las hernias de la pared abdominal representan un gasto anual de aproximadamente 2,5 a 3 mil millones de dólares. [dieciséis]
Los síntomas y signos varían según el tipo de hernia. Con diferencia, las hernias más comunes se desarrollan en el abdomen cuando una debilidad en la pared abdominal evoluciona hacia un orificio o "defecto" localizado a través del cual puede sobresalir el tejido adiposo u órganos abdominales cubiertos de peritoneo . Otra hernia común afecta los discos espinales y causa ciática . Una hernia de hiato ocurre cuando el estómago sobresale hacia el mediastino a través de la abertura esofágica en el diafragma .
Las hernias pueden manifestarse con dolor en el área, un bulto notable o síntomas menos específicos causados por la presión sobre un órgano atrapado dentro de la hernia, lo que podría provocar una disfunción del órgano. Por lo general, el tejido graso es el elemento inicial de entrada a una hernia, pero también puede afectar a un órgano. Las hernias son causadas por una rotura o apertura en la fascia , o tejido fibroso, que forma la pared abdominal. Es posible que el bulto asociado con una hernia aparezca y desaparezca, pero el defecto en el tejido persistirá.
Los síntomas pueden estar presentes o no en algunas hernias inguinales . En el caso de hernias reducibles, a menudo se puede ver y sentir un bulto en la ingle o en otra zona abdominal. Al estar de pie, ese bulto se vuelve más evidente. Además del bulto, otros síntomas incluyen dolor en la ingle que también puede incluir una sensación de pesadez o arrastre, y en los hombres, a veces hay dolor e hinchazón en el escroto alrededor del área testicular . [17]
Las hernias abdominales irreducibles o encarceladas pueden ser dolorosas, pero su síntoma más relevante es que no pueden regresar a la cavidad abdominal cuando se empujan hacia adentro. Pueden ser crónicas, aunque indoloras, y pueden provocar estrangulación (pérdida de suministro de sangre), obstrucción ( retorcimiento del intestino), o ambos. Las hernias estranguladas siempre son dolorosas y al dolor le sigue la sensibilidad. En estos casos pueden producirse náuseas , vómitos o fiebre debido a la obstrucción intestinal . Además, el bulto de la hernia, en este caso, puede volverse rojo, violeta u oscuro y rosado. [18]
En el diagnóstico de hernias abdominales, las imágenes son el principal medio para detectar hernias diafragmáticas internas y otras hernias no palpables o insospechadas. La TC multidetector (TCMD) puede mostrar con precisión el sitio anatómico del saco herniario, el contenido del saco y cualquier complicación. La TCMD también ofrece detalles claros de la pared abdominal, lo que permite identificar con precisión las hernias de la pared. [19]
Una hernia no tratada puede complicarse por:
Las causas de la hernia de hiato varían según cada individuo. Entre las múltiples causas, sin embargo, se encuentran las causas mecánicas que incluyen: levantamiento inadecuado de peso pesado, ataques de tos fuerte , golpes fuertes en el abdomen y postura incorrecta . [22]
Además, las condiciones que aumentan la presión de la cavidad abdominal también pueden provocar hernias o empeorar las existentes. Algunos ejemplos serían: obesidad, esfuerzo al defecar o orinar (estreñimiento, agrandamiento de la próstata ), enfermedad pulmonar crónica y también líquido en la cavidad abdominal ( ascitis ). [23]
Además, si los músculos están debilitados debido a una mala nutrición , al tabaquismo y al esfuerzo excesivo , es más probable que se produzcan hernias.
La escuela de pensamiento fisiológico sostiene que en el caso de la hernia inguinal , los síntomas mencionados anteriormente son sólo un síntoma anatómico de la causa fisiológica subyacente . Sostienen que el riesgo de hernia se debe a una diferencia fisiológica entre los pacientes que tienen hernia y los que no, es decir, la presencia de extensiones aponeuróticas desde el arco aponeurótico transverso del abdomen . [24] No hay ninguna prueba de que la actividad física haga que una hernia se atasque o empeore una hernia existente. [25]
La hernia de la pared abdominal puede ocurrir debido a un traumatismo. Si este tipo de hernia se debe a un traumatismo cerrado, se trata de una condición de emergencia y podría estar asociada con lesiones de diversos órganos sólidos y vísceras huecas.
Con diferencia, las hernias más comunes (hasta el 75% de todas las hernias abdominales) son las hernias inguinales, que a su vez se dividen en la hernia inguinal indirecta más común (2/3, representada aquí), en la que se ingresa al canal inguinal a través de una herida congénita. debilidad en su entrada (el anillo inguinal interno) y el tipo de hernia inguinal directa (1/3), donde el contenido de la hernia empuja a través de un punto débil en la pared posterior del canal inguinal. Una hernia inguinal indirecta y una hernia inguinal directa se pueden distinguir por su posición en relación con los vasos epigástricos inferiores. Una hernia indirecta se sitúa lateralmente a estos vasos, mientras que una hernia directa se sitúa medialmente a ellos. Las hernias inguinales son el tipo más común de hernia tanto en hombres como en mujeres. En algunos casos seleccionados, pueden requerir cirugía .
Hay casos especiales en los que una hernia directa e indirecta aparecen juntas. Una hernia de pantalón (o hernia de alforja) es una hernia combinada directa e indirecta cuando el saco herniario sobresale a ambos lados de los vasos epigástricos inferiores .
Además, aunque es muy raro, pueden aparecer dos o más hernias indirectas juntas, como en una hernia indirecta doble . [26]
Las hernias femorales ocurren justo debajo del ligamento inguinal , cuando el contenido abdominal pasa al área débil de la pared posterior del canal femoral . Pueden ser difíciles de distinguir del tipo inguinal (especialmente cuando ascienden cefálicas) [ se necesita aclaración ] : sin embargo, generalmente parecen más redondeadas y, a diferencia de las hernias inguinales, hay una fuerte preponderancia femenina en las hernias femorales. La incidencia de estrangulamiento en las hernias femorales es alta. Las técnicas de reparación son similares para la hernia femoral e inguinal .
Una hernia de Cooper es una hernia femoral con dos sacos, el primero en el canal femoral y el segundo que pasa a través de un defecto en la fascia superficial y aparece casi inmediatamente debajo de la piel.
Implican la protrusión del contenido intraabdominal a través de una debilidad en el lugar de paso del cordón umbilical a través de la pared abdominal . Las hernias umbilicales en adultos son en gran medida adquiridas y son más frecuentes en mujeres obesas o embarazadas . La decusación anormal de las fibras en la línea alba puede ser un factor contribuyente.
Una hernia incisional ocurre cuando el defecto es el resultado de una herida quirúrgica que no ha cicatrizado por completo. Cuando ocurren en incisiones de laparotomía mediana en la línea alba , se denominan hernias ventrales . Estos ocurren en aproximadamente el 13% de las personas dos años después de la cirugía. [27]
En la parte superior del abdomen, se produce una "hernia diafragmática" (interna) cuando parte del estómago o el intestino sobresale hacia la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma.
Una hernia de hiato es una variante particular de este tipo, en la que el conducto normal a través del cual el esófago se encuentra con el estómago ( hiato esofágico ) sirve como un "defecto" funcional, permitiendo que parte del estómago se "hernia" (periódicamente) hacia el pecho. . Las hernias de hiato pueden ser " deslizantes ", en las que la unión gastroesofágica se desliza a través del defecto hacia el tórax , o no deslizantes (también conocidas como paraesofágicas ), en cuyo caso la unión permanece fija mientras otra porción del estómago se mueve. a través del defecto. Las hernias paraesofágicas o que no se deslizan pueden ser peligrosas ya que pueden permitir que el estómago gire y se obstruya. Generalmente se recomienda la reparación.
Una hernia diafragmática congénita es un problema distinto, que ocurre hasta en 1 de cada 2000 nacimientos y requiere cirugía pediátrica . Los órganos intestinales pueden herniarse a través de varias partes del diafragma , posterolateral (en el triángulo de Bochdalek (triángulo lumbocostal), lo que resulta en una hernia de Bochdalek ), o anteromedial-retroesternal (en la hendidura de los agujeros de Morgagni (triángulo esternocostal), lo que resulta en una hernia de Morgagni. ). [28]
Dado que muchos órganos o partes de órganos pueden herniarse a través de muchos orificios, es muy difícil dar una lista exhaustiva de hernias, con todos los sinónimos y epónimos . El artículo anterior trata principalmente de las "hernias viscerales", donde el tejido herniante surge dentro de la cavidad abdominal. A continuación se enumeran otros tipos de hernia y tipos inusuales de hernia visceral, en orden alfabético:
Los beneficios del uso de un dispositivo externo para mantener la reducción de la hernia sin reparar el defecto subyacente (como armazones , troncos, cinturones, etc.) de hernia no están claros. [1]
Se recomienda la cirugía para algunos tipos de hernias para prevenir complicaciones como obstrucción del intestino o estrangulamiento del tejido, aunque las hernias umbilicales y de hiato pueden controlarse o tratarse con medicamentos. [34] La mayoría de las hernias abdominales se pueden reparar quirúrgicamente, pero la cirugía tiene complicaciones. Antes de la cirugía, los pacientes deben optimizarse médicamente y recibir orientación sobre cómo cambiar los factores que se pueden controlar, como dejar de fumar, controlar eficazmente afecciones médicas como la diabetes y trabajar para perder peso.
Se pueden utilizar tres métodos principales: cirugía abierta, laparoscopia o técnicas robóticas. La reparación de una hernia inguinal mediante laparoscopia causa menos dolor, acelera la recuperación y muestra tasas bajas similares de reaparición de la hernia en comparación con el método tradicional de reparación abierta. Sin embargo, a veces la cirugía abierta se puede realizar sin anestesia general. El uso de anestesia local para la reparación abierta de una hernia inguinal, especialmente en pacientes con problemas de salud adicionales, genera menos complicaciones y costos reducidos. [35] Los estudios muestran que, en comparación con la anestesia regional o general, la anestesia local produce menos dolor posoperatorio, tiempos de recuperación más cortos y menos pernoctaciones no planificadas. [36] Sin embargo, podría no ser suficiente para reparar hernias grandes o en pacientes con pérdida del dominio abdominal, donde se prefiere la anestesia general.
La cirugía de hernia asistida por robot también ha ganado popularidad recientemente como alternativa segura a la cirugía abierta. La cirugía robótica para la reparación de hernia inguinal muestra resultados comparables a la cirugía laparoscópica. Las tasas de complicaciones generales, dolor posoperatorio duradero, retención urinaria y reingreso a los 30 días son muy similares entre estos dos métodos. [39] Al igual que en otras áreas de la cirugía general, se ha observado que la cirugía robótica para la reparación de la hernia inguinal requiere más tiempo en el quirófano en comparación con el abordaje laparoscópico. [39]
Las hernias no complicadas se reparan principalmente empujando hacia atrás o "reduciendo" el tejido herniado y luego reparando la debilidad del tejido muscular (una operación llamada herniorrafia ). Si se han producido complicaciones, el cirujano comprobará la viabilidad del órgano herniado y extirpará parte del mismo si es necesario.
Las técnicas de refuerzo muscular suelen implicar materiales sintéticos (una prótesis de malla ). [40] La malla se coloca sobre el defecto (reparación anterior) o debajo del defecto (reparación posterior). En ocasiones se utilizan grapas para mantener la malla en su lugar. Estos métodos de reparación con malla a menudo se denominan reparaciones "libres de tensión" porque, a diferencia de algunos métodos de sutura (p. ej., Shouldice), el músculo no se junta bajo tensión. Sin embargo, esta terminología ampliamente utilizada es engañosa, ya que existen muchos métodos de sutura sin tensión que no utilizan malla (p. ej., Desarda, Guarnieri, Lipton-Estrin, etc.).
La evidencia sugiere que los métodos sin tensión (con o sin malla) a menudo tienen un porcentaje más bajo de recurrencia y el período de recuperación más rápido en comparación con los métodos de sutura con tensión . Sin embargo, el uso de malla protésica parece tener una mayor probabilidad de causar dolor a largo plazo y también puede provocar infecciones. [41]
La frecuencia de la corrección quirúrgica oscila entre 10 por 100.000 (Reino Unido) y 28 por 100.000 (EE. UU.). [1] Después de la cirugía electiva, la tasa de mortalidad a 30 días para la reparación de una hernia inguinal o femoral es del 0,1 por ciento, pero aumenta del 2,8 al 3,1 por ciento después de la cirugía urgente. [42] Cuando una resección intestinal es parte de la reparación de la hernia, la tasa de mortalidad es aún mayor. [43] La edad avanzada, las hernias femorales, el sexo femenino y la reparación urgente se identifican como otros factores relacionados con un mayor riesgo de mortalidad. [44]
Complicaciones posoperatorias
Algunas complicaciones de la cirugía en orden de prevalencia incluyen formación de seroma / hematoma , retención urinaria, neuralgias , dolor/hinchazón testicular, infección de la malla/infección de la herida y recurrencia. [45] A menudo se observa un seroma después de una reparación indirecta de una hernia y se resuelve espontáneamente en 4 a 6 semanas. Para prevenir un seroma, es importante reducir la cantidad de corte alrededor del saco herniario donde está conectado a las estructuras del cordón. [45] Además, puede ser útil unir de forma segura el saco herniario al hueso púbico y crear pequeñas aberturas en el tejido alrededor de una hernia directa. [45] En casos de sangrado abundante o cortes extensos, ciertos cirujanos pueden optar por insertar un drenaje. [45] La retención urinaria se observa a menudo en pacientes de edad avanzada; estos pacientes pueden ser cateterizados antes de la cirugía si existe un riesgo. [45] Pueden surgir otras complicaciones después de la operación , incluido el rechazo de la malla que se utiliza para reparar la hernia. En caso de rechazo de la malla, es muy probable que sea necesario retirarla. El rechazo de la malla se puede detectar mediante hinchazón y dolor obvios, a veces localizados, alrededor del área de la malla. Es probable que la cicatriz tenga secreción continua durante un tiempo después de retirar la malla. Una hernia tratada quirúrgicamente puede provocar complicaciones como la inguinodinia .
Muchos pacientes son atendidos a través de centros de cirugía ambulatoria y pueden regresar a trabajar dentro de una semana o dos, aunque las actividades intensas están prohibidas por un período más largo. Las personas a las que se les reparan las hernias con malla a menudo se recuperan en un mes, pero el dolor puede durar más. Las complicaciones quirúrgicas pueden incluir dolor que dura más de tres meses, infecciones del sitio quirúrgico, lesiones de nervios y vasos sanguíneos, lesiones de órganos cercanos y recurrencia de hernia. El dolor que dura más de tres meses ocurre en aproximadamente el 10% de las personas después de la reparación de una hernia. [1]
