Una hernia inguinal o hernia inguinal es una hernia (protrusión) del contenido de la cavidad abdominal a través del canal inguinal . Los síntomas, que pueden incluir dolor o malestar, especialmente con o después de toser, hacer ejercicio o defecar , están ausentes en aproximadamente un tercio de los pacientes. Los síntomas suelen empeorar a lo largo del día y mejoran al acostarse. Puede aparecer un área abultada que se hace más grande al empujar hacia abajo. Las hernias inguinales ocurren con más frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo. La principal preocupación es la estrangulación, donde se bloquea el suministro de sangre a una parte del intestino . Esto suele producir dolor intenso y sensibilidad en la zona. [1]
Los factores de riesgo para el desarrollo de una hernia incluyen: tabaquismo , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , obesidad , embarazo , diálisis peritoneal , enfermedad vascular del colágeno y apendicectomía abierta previa , entre otros. [1] [2] La predisposición a las hernias es genética [5] y ocurren con más frecuencia en ciertas familias. [6] [7] [8] [1] Las mutaciones perjudiciales que causan predisposición a las hernias parecen tener una herencia dominante (especialmente en los hombres). No está claro si las hernias inguinales están asociadas con el levantamiento de objetos pesados. Las hernias a menudo se pueden diagnosticar según los signos y síntomas. Ocasionalmente se utilizan imágenes médicas para confirmar el diagnóstico o descartar otras posibles causas. [1]
Las hernias inguinales que no causan síntomas en los hombres no necesitan reparación. Sin embargo, la reparación generalmente se recomienda en mujeres debido a la mayor tasa de hernias femorales (también un tipo de hernia inguinal) que tienen más complicaciones. Si se produce estrangulamiento, se requiere cirugía inmediata . La reparación se puede realizar mediante cirugía abierta o mediante cirugía laparoscópica . La cirugía abierta tiene la ventaja de que posiblemente se realice con anestesia local en lugar de anestesia general . La cirugía laparoscópica generalmente produce menos dolor después del procedimiento. [1] [9]
En 2015, las hernias inguinales, femorales y abdominales afectaron a unos 18,5 millones de personas. [10] Alrededor del 27 % de los hombres y el 3 % de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de su vida. [1] Las hernias inguinales ocurren con mayor frecuencia antes del año de edad y después de los cincuenta años. [2] A nivel mundial, las hernias inguinales, femorales y abdominales provocaron 60.000 muertes en 2015 y 55.000 en 1990. [4] [11]
Las hernias generalmente se presentan como bultos en el área de la ingle que pueden volverse más prominentes al toser, hacer esfuerzo o ponerse de pie. El bulto suele desaparecer al acostarse. Con el tiempo se pueden desarrollar molestias leves. La incapacidad de "reducir" o colocar el bulto nuevamente en el abdomen generalmente significa que la hernia está "encarcelada", lo que requiere cirugía de emergencia.
A medida que la hernia avanza, el contenido de la cavidad abdominal, como los intestinos, puede descender hacia la hernia y correr el riesgo de quedar atrapado dentro de la hernia, provocando una obstrucción intestinal . Un dolor significativo en el sitio de la hernia sugiere un curso más severo, como encarcelamiento (la hernia no puede reducirse nuevamente al abdomen) y posterior isquemia y estrangulación (cuando la hernia queda privada de suministro de sangre). [12] Si el suministro de sangre de la porción del intestino atrapada en la hernia se ve comprometido, la hernia se considera "estrangulada" y puede producirse isquemia intestinal y gangrena , con consecuencias potencialmente fatales. El momento de las complicaciones no es predecible.
En los hombres, las hernias indirectas siguen el mismo recorrido que los testículos descendentes , que migran desde el abdomen al escroto durante el desarrollo de los órganos urinarios y reproductivos . El mayor tamaño de su canal inguinal , que transmite el testículo y aloja las estructuras del cordón espermático , podría ser una de las razones por las que los hombres tienen 25 veces más probabilidades de tener una hernia inguinal que las mujeres. Aunque varios mecanismos, como la fuerza de la pared posterior del canal inguinal y los mecanismos de obturación que compensan la presión intraabdominal elevada, previenen la formación de hernias en individuos normales, la importancia exacta de cada factor aún está bajo debate. La escuela de pensamiento fisiológico piensa que el riesgo de hernia se debe a una diferencia fisiológica entre los pacientes que desarrollan una hernia y los que no, es decir, la presencia de extensiones aponeuróticas del arco aponeurótico transverso del abdomen. [13]
Las hernias inguinales contienen principalmente el epiplón o una parte del intestino delgado ; sin embargo, algunos contenidos inusuales pueden ser apendicitis , diverticulitis , cáncer de colon , vejiga urinaria , ovarios y, raramente, lesiones malignas. [14]
Existen dos tipos de hernia inguinal , directa e indirecta, que se definen por su relación con los vasos epigástricos inferiores . Las hernias inguinales directas ocurren mediales a los vasos epigástricos inferiores cuando el contenido abdominal se hernia a través de un punto débil en la fascia de la pared posterior del canal inguinal, que está formada por la fascia transversal . Las hernias inguinales indirectas ocurren cuando el contenido abdominal sobresale a través del anillo inguinal profundo , lateral a los vasos epigástricos inferiores; esto puede deberse a un fallo en el cierre embrionario del proceso vaginal .
En el caso de la hembra, la apertura del anillo inguinal superficial es más pequeña que la del macho. Como resultado, la posibilidad de hernias a través del canal inguinal en los hombres es mucho mayor porque tienen una abertura más grande y, por lo tanto, una pared mucho más débil a través de la cual pueden sobresalir los intestinos.
Las hernias inguinales, a su vez, pertenecen a las hernias inguinales, a las que también pertenecen las hernias femorales . Una hernia femoral no se produce a través del canal inguinal, sino a través del canal femoral , que normalmente permite el paso de la arteria y la vena femorales comunes desde la pelvis hasta la pierna.
En la hernia de Amyand , el contenido del saco herniario es el apéndice .
En la hernia de Littre , el contenido del saco herniario contiene un divertículo de Meckel .
La clasificación clínica de la hernia también es importante según la cual la hernia se clasifica en
Las hernias irreductibles se clasifican además en
La hernia inguinal directa entra a través de un punto débil en la fascia de la pared abdominal , y se observa que su saco está medial a los vasos epigástricos inferiores . Las hernias inguinales directas pueden ocurrir en hombres o mujeres, pero los hombres tienen diez veces más probabilidades de sufrir una hernia inguinal directa. [15]
Una hernia inguinal directa sobresale a través de un área debilitada en la fascia transversal cerca de la fosa inguinal medial dentro de una región anatómica conocida como triángulo inguinal o de Hesselbach , un área definida por el borde del músculo recto abdominal , el ligamento inguinal y la arteria epigástrica inferior. . Estas hernias son capaces de salir a través del anillo inguinal superficial y no pueden extenderse hasta el escroto .
Cuando un paciente desarrolla una hernia directa e indirecta simultánea en el mismo lado, se llama hernia de pantalón o hernia de alforja porque se asemeja a un par de pantalones con los vasos epigástricos en la entrepierna y los defectos se pueden reparar por separado o juntos. Otro término para la hernia del pantalón es hernia de Romberg .
Dado que las paredes abdominales se debilitan con la edad, las hernias directas tienden a ocurrir en personas de mediana edad y ancianos. Esto contrasta con las hernias indirectas que pueden ocurrir a cualquier edad, incluidos los jóvenes, ya que su etiología incluye un componente congénito donde el canal inguinal queda más permeable (en comparación con individuos menos susceptibles a las hernias indirectas). [16] [17] Los factores de riesgo adicionales incluyen estreñimiento crónico, sobrepeso u obesidad, tos crónica, antecedentes familiares y episodios previos de hernias inguinales directas. [15]
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Una hernia inguinal indirecta resulta del fallo del cierre embrionario del anillo inguinal profundo . En el hombre puede ocurrir después de que el testículo haya atravesado el anillo inguinal profundo. Es la causa más común de hernia inguinal. Una hernia inguinal doble indirecta tiene dos sacos.
En el feto masculino, el peritoneo proporciona una capa al testículo a su paso a través de este anillo, formando una conexión temporal llamada proceso vaginal . En el desarrollo normal, el proceso se oblitera una vez que el testículo desciende por completo. La capa permanente de peritoneo que permanece alrededor del testículo se llama túnica vaginal . El testículo permanece conectado a sus vasos sanguíneos y a los conductos deferentes, que forman el cordón espermático y descienden por el canal inguinal hasta el escroto.
El anillo inguinal profundo, que es el comienzo del canal inguinal, permanece como una abertura en la fascia transversal, que forma la pared fascial interna del cordón espermático. Cuando la abertura es más grande de lo necesario para el paso del cordón espermático, el escenario está listo para una hernia inguinal indirecta. La protrusión del peritoneo a través del anillo inguinal interno puede considerarse una obliteración incompleta del proceso.
En una hernia inguinal indirecta, la protrusión pasa a través del anillo inguinal profundo y se ubica lateral a la arteria epigástrica inferior. Por tanto, el tendón conjunto no se debilita.
Hay tres tipos principales
En las mujeres, las hernias inguinales son sólo un 4% más comunes que en los hombres. La hernia inguinal indirecta sigue siendo la hernia inguinal más común en las mujeres. Si una mujer tiene una hernia inguinal indirecta, su anillo inguinal interno está permeable, lo cual es anormal en las mujeres. La protrusión del peritoneo no se denomina "processus vaginalis" en la mujer, ya que esta estructura está relacionada con la migración del testículo al escroto. Es simplemente un saco herniario. El destino final del contenido de la hernia en una mujer es el labio mayor del mismo lado, y las hernias pueden agrandar dramáticamente un labio si se les permite progresar. [ cita necesaria ]
Un médico puede diagnosticar una hernia inguinal, así como el tipo, a partir del historial médico y el examen físico . [20] Para la confirmación o en casos inciertos, la ecografía médica es la primera opción de imagen, porque puede detectar la hernia y evaluar sus cambios, por ejemplo, con presión, bipedestación y maniobra de Valsalva . [21]
Cuando se evalúa mediante ecografía o imágenes transversales con tomografía computarizada o resonancia magnética , el principal diferencial en el diagnóstico de hernias inguinales indirectas es la diferenciación de los lipomas del cordón espermático , ya que ambos pueden contener solo grasa y extenderse a lo largo del canal inguinal hasta el escroto. [22]
En la TC axial , los lipomas se originan inferiores o laterales a la médula y se localizan dentro del músculo cremaster , mientras que las hernias inguinales se encuentran anteromediales a la médula y no son intramusculares. Los lipomas grandes pueden parecer casi indistinguibles a medida que la grasa envuelve los límites anatómicos, pero no cambian de posición al toser o hacer esfuerzo. [22]
El diagnóstico diferencial de los síntomas de la hernia inguinal incluye principalmente las siguientes condiciones potenciales: [23]
Actualmente no existe ninguna recomendación médica sobre cómo manejar una condición de hernia inguinal en adultos, debido a que, hasta hace poco, solía recomendarse la cirugía electiva [24] [25] . El armazón de hernia (o cinturón de hernia) está destinado a contener una hernia inguinal reducible dentro del abdomen. No se considera que proporcione una cura y, si las almohadillas son duras y se introducen en la abertura de la hernia, pueden causar cicatrices y agrandamiento de la abertura. Además, la mayoría de las armaduras con diseños más antiguos no pueden contener eficazmente la hernia en todo momento, porque sus almohadillas no permanecen en contacto permanente con la hernia. La variedad más moderna de braguero está hecha con almohadillas planas no intrusivas y viene con una garantía para sujetar la hernia de forma segura durante todas las actividades. Los usuarios los han descrito como que brindan mayor confianza y comodidad al realizar tareas físicamente exigentes. [ cita necesaria ] Sin embargo, su uso es controvertido, ya que faltan datos para determinar si ayudan a prevenir las complicaciones de la hernia. [1] Un braguero también aumenta la probabilidad de complicaciones, que incluyen estrangulación de la hernia, atrofia del cordón espermático y atrofia de los márgenes fasciales. Esto permite que el defecto se agrande y dificulta la reparación posterior. [26] No obstante, es probable que su popularidad aumente, ya que muchas personas con hernias pequeñas e indoloras ahora están retrasando la cirugía de hernia debido al riesgo de síndrome de dolor posherniorrafia . [27] Los pantalones elásticos [ especifique ] utilizados por los atletas también pueden proporcionar un soporte útil para la hernia más pequeña. [ cita necesaria ]
La corrección quirúrgica de las hernias inguinales se llama reparación de hernia . No se recomienda en hernias mínimamente sintomáticas, en las que se aconseja conducta expectante , por riesgo de síndrome de dolor post herniorrafia . La cirugía se realiza comúnmente como cirugía ambulatoria . Existen varias estrategias quirúrgicas que pueden considerarse en la planificación de la reparación de una hernia inguinal. Estos incluyen la consideración del uso de malla (p. ej., sintética o biológica ), reparación abierta, uso de laparoscopia , tipo de anestesia (general o local), idoneidad de la reparación bilateral, etc. Las reparaciones con o sin malla tienen ambos beneficios en diferentes áreas, pero Las reparaciones con malla pueden reducir la tasa de reaparición de hernias, lesiones viscerales o neurovasculares, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo para volver a las actividades de la vida diaria. [28] La laparoscopia se utiliza más comúnmente en casos que no son de emergencia; sin embargo, una reparación abierta mínimamente invasiva puede tener una menor incidencia de náuseas posoperatorias y dolor asociado a la malla. Durante la cirugía realizada bajo anestesia local, se le pedirá al paciente que tosa y se esfuerce durante el procedimiento para ayudar a demostrar que la reparación se realiza sin tensión ni sonido. [29]
El estreñimiento después de la reparación de una hernia provoca esfuerzo para evacuar el intestino, lo que provoca dolor y temor a que las suturas se rompan. La analgesia con opioides empeora el estreñimiento. Promover una evacuación intestinal fácil es importante después de la operación.
Siempre se recomienda la corrección quirúrgica de las hernias inguinales en niños. [30]
La cirugía de emergencia para encarcelamiento y estrangulamiento conlleva un riesgo mucho mayor que los procedimientos "electivos" planificados. Sin embargo, el riesgo de encarcelamiento es bajo, evaluado en un 0,2% anual. [31] Por otro lado, la cirugía tiene un riesgo de inguinodinia (10-12%), y es por eso que a los hombres con síntomas mínimos se les recomienda una actitud expectante . [31] [32] Sin embargo, si experimentan molestias al realizar actividades físicas o las evitan habitualmente por temor al dolor, deben buscar una evaluación quirúrgica. [33] Para las pacientes femeninas, se recomienda la cirugía incluso para pacientes asintomáticas. [34]
Una hernia inguinal directa es menos común (~25 a 30% de las hernias inguinales) y por lo general ocurre en hombres mayores de 40 años.
Los hombres tienen una incidencia 8 veces mayor de hernia inguinal que las mujeres. [35]
Medios relacionados con la hernia inguinal en Wikimedia Commons