El síndrome de dolor posherniorrafia , o inguinodinia, es un dolor o malestar que dura más de 3 meses después de la cirugía de la hernia inguinal . Los ensayos aleatorios de reparación de hernia inguinal laparoscópica versus abierta han demostrado tasas de recurrencia similares con el uso de malla y han identificado que el dolor inguinal crónico (>10%) supera la recurrencia (<2%) y es una medida importante de éxito. [1] [2]
El dolor crónico en la ingle es potencialmente incapacitante con neuralgia , parestesia , hipoestesia e hiperestesia . Es posible que los pacientes no puedan trabajar, tengan actividades físicas y sociales limitadas, alteraciones del sueño y angustia psicológica. El tratamiento de la inguinodinia es un problema difícil para muchos cirujanos y entre el 5 y el 7% de los pacientes que experimentan dolor en la ingle después de la reparación de una hernia litigan. [ cita necesaria ]
El dolor neuropático se define como dolor en la distribución sensorial de un nervio lesionado. Esto puede deberse a una lesión por estiramiento preexistente o una lesión nerviosa intraoperatoria. A menudo se describe como apuñalar y quemar. El dolor nociceptivo incluye dolor somático y visceral . El dolor somático puede deberse a una inflamación crónica por lesión tisular y se describe como punzante, doloroso y punzante. El dolor visceral puede manifestarse como dolor testicular y eyaculatorio que puede estar asociado con el crecimiento de la malla hacia las estructuras del cordón espermático . [ cita necesaria ]
Es fundamental evitar el atrapamiento y las lesiones de los nervios. El consenso actual es que la identificación y preservación rutinaria de los nervios es el mejor método de prevención. [3] [4] [5] [ ¿ fuente autoeditada? ]
La sección transversal de los nervios de forma rutinaria no es una estrategia recomendada, ya que a veces puede aumentar aún más el dolor. También aumenta las alteraciones sensoriales en el área de distribución del nervio seccionado. [6]
No realizar ninguna identificación es lo peor y muchos cirujanos no la hacen. Por ejemplo, en la práctica diaria, los cirujanos identifican los tres nervios inguinales como tres nervios únicos en menos del 40% de los casos, mientras que la literatura muestra que esta identificación se puede realizar en el 70-90% de los casos. [3] El desafío es que el curso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico es consistente con el descrito en los textos anatómicos en solo el 42% de los pacientes. Sin embargo, estas variaciones anatómicas son fácilmente identificables. [7]
El método de fijación también ha sido objeto de acalorados debates, con resultados variables y pocos hallazgos consistentes de disminución del dolor inguinal a largo plazo. Sin embargo, el pegamento de fibrina parece tener una ligera ventaja. También se han estudiado los tipos de malla , lo que sugiere una pequeña ventaja para las mallas livianas sobre las pesadas y para las mallas biológicas sobre las sintéticas . [8]
También se está discutiendo el papel de la ligadura del saco herniario. [9] Cuando se omite la ligadura y escisión del saco, se informa menos dolor posoperatorio a corto plazo. [10] [11] Sin embargo, el impacto de esta omisión en el dolor a largo plazo no se ha estudiado ampliamente hasta ahora. [ cita necesaria ]
La evaluación y el tratamiento pueden ser un gran desafío en esta población de pacientes. Es importante el examen y las imágenes para excluir una recurrencia oculta. Después de eso, se debe considerar el uso de antiinflamatorios , bloqueos nerviosos , neuromoduladores y derivaciones a clínicas del dolor. [12] A menos que haya evidencia de recurrencia, la intervención quirúrgica debe posponerse durante al menos 1 año, ya que el dolor en la ingle disminuye con el tiempo transcurrido desde la cirugía. [ cita necesaria ]
Si se elige la reparación quirúrgica, se puede considerar la escisión con malla +/- triple neurectomía, con estudios pequeños que sugieren buenos resultados. [13] [14] [15] [16] La serie más grande que abarca 415 pacientes, la mayoría después de una reparación abierta o con sutura, demuestra una mejoría significativa después de una neurectomía triple. [17]
Sin embargo, la neurectomía triple estándar no aborda la inguinodinia secundaria a la neuropatía del nervio genitofemoral y el segmento preperitoneal de su rama genital. Pero la extensión de la neurectomía triple estándar para incluir el nervio genitofemoral ha dado buenos resultados en una pequeña serie de 16 pacientes. [18]
La retirada de la malla sólo debe considerarse como último recurso. Las mallas son fáciles de colocar pero difíciles de retirar, debido a su incorporación dentro del peritoneo .
Otros algoritmos propuestos han incluido laparoscopia diagnóstica al inicio para evaluación de adherencias, retirada de malla y reparación de eventuales recurrencias. Si no hay mejoría, se puede considerar un procedimiento por etapas para retirar la malla y neurectomía. [ cita necesaria ]
El dolor inguinal crónico es más común que la recurrencia y puede ser menor después de la reparación laparoscópica de la hernia. El dolor a menudo se resuelve con medidas conservadoras . Luego de una evaluación completa del paciente y los intentos de tratamiento no quirúrgico, se puede considerar la cirugía. Existen varios algoritmos de tratamiento con resultados prometedores. [ cita necesaria ]
La verdadera incidencia es difícil de determinar, ya que el dolor tiene un componente subjetivo. Una serie prospectiva de Lichtenstein abierta (419 pacientes) observó que al año de seguimiento, el 19% de los pacientes tenía dolor, el 6% con grado moderado o severo. Los predictores de dolor moderado o intenso incluyeron: hernia recurrente, puntuación alta de dolor a la semana postoperatoria y puntuación alta de dolor a las 4 semanas postoperatorias. [19]
Un estudio poblacional escocés de 4062 pacientes identificó a los 3 meses después de la operación una incidencia del 43% de dolor leve y del 3% de dolor severo o muy severo. El grupo grave y muy grave se asoció con la edad joven y el género femenino. Una encuesta adicional de la cohorte del 3% de dolor severo (con una mediana de 30 meses) encontró que el 29% se resolvió, el 39% mejoró y el 26% continuó con dolor severo o muy severo. [20]
Un seguimiento de un estudio aleatorizado de 750 reparaciones de hernia laparoscópica versus abierta siguió las puntuaciones de dolor de los pacientes a los 2 y 5 años después de la reparación de la hernia mediante un cuestionario. A los 2 años, la tasa de dolor crónico fue del 24,3 % (vuelta) frente al 29,4 % (abierto), y a los 5 años de seguimiento fue del 18,1 % (vuelta) frente al 20,1 % (abierto). A los 5 años, el 4,3% del grupo de regazo y el 3,7% del grupo abierto habían asistido a una clínica del dolor. [21]
Un estudio más grande y más reciente que realizó un seguimiento a 5 años de 1370 de un estudio aleatorizado de TEP versus reparación abierta demostró tasas de dolor más bajas en el grupo laparoscópico (10% versus 20%). Los síntomas de inguinodinia disminuyeron con el tiempo, incluso en aquellos en el grupo de dolor moderado a severo. Además, cuando se administró un cuestionario sobre dolor inguinal a estos individuos durante una mediana de seguimiento de 9,4 años, la capacidad física se vio más afectada en el grupo de reparación abierta. Los predictores de dolor crónico en el grupo TEP incluyeron el índice de masa corporal ≤ 3er cuartil (OR: 3,04), la diferencia en las pruebas físicas preoperatorias y posoperatorias (OR: 2,14) y el tiempo hasta la recuperación completa que excede la mediana (OR: 2,09). En el grupo abierto, la única asociación se observó con una puntuación de dolor postoperatorio superior al tercer cuartil (OR: 1,89). [22]
También se ha discutido el uso de la reparación con malla versus la reparación con sutura. Algunos resultados sugieren menos inguinodinia después de Shouldice (sutura) que de Lichtenstein (malla abierta) en hombres jóvenes. [4] Otros estudios encuentran resultados iguales entre Shouldice y TEP laparoscópica. [23] La experiencia del cirujano tiene un impacto crítico en los resultados, especialmente para las reparaciones de Shouldice y laparoscópicas, que son operaciones bastante técnicas. [ cita necesaria ]