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Cirugía de hernia inguinal

La cirugía de hernia inguinal es una operación para reparar una debilidad en la pared abdominal que permite que el contenido abdominal se deslice anormalmente hacia un tubo estrecho llamado canal inguinal en la región de la ingle.

Hay dos grupos diferentes de hernia: inguinal y de pared ventral (abdominal). La hernia inguinal incluye femoral, obturatriz e inguinal. [1] La hernia inguinal es el tipo más común de hernia y constituye aproximadamente el 75% de todos los casos de cirugía de hernia en los EE. UU. La hernia inguinal, que resulta de una debilidad o un defecto de la pared abdominal inferior, [2] es más común entre los hombres y representa aproximadamente el 90% del total de casos. [3] [4] En la hernia inguinal, el tejido graso o una parte del intestino delgado se inserta en el canal inguinal. [5] Otras estructuras que son poco comunes pero que pueden quedar atrapadas en la hernia inguinal pueden ser el apéndice, el ciego y el colon transverso. [6] Las hernias pueden ser asintomáticas, encarceladas o estranguladas. [3] La hernia encarcelada provoca un deterioro del flujo intestinal y la hernia estrangulada obstruye el flujo sanguíneo además del flujo intestinal. [1]

La hernia inguinal puede producir un pequeño bulto en la región de la ingle que puede detectarse durante un examen físico y verificarse mediante técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC). Este bulto puede desaparecer al acostarse y reaparecer mediante actividades físicas, reír, llorar o defecar con fuerza. Otros síntomas pueden incluir dolor alrededor de la ingle, un aumento en el tamaño del bulto con el tiempo, dolor al levantar objetos y una sensación de dolor sordo. [5] En la hernia oculta (oculta), el bulto no se puede detectar mediante un examen físico y la resonancia magnética (MRI) puede ser más útil en esta situación. [7] Se pueden observar hombres que tienen hernia inguinal asintomática y mujeres embarazadas con hernia inguinal no complicada, pero el tratamiento definitivo es principalmente la cirugía. [8]

La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo para todo tipo de hernias , ya que no mejorarán por sí solas; sin embargo, no todas requieren reparación inmediata. [9] [10] La cirugía electiva se ofrece a la mayoría de los pacientes teniendo en cuenta su nivel de dolor, malestar, grado de interrupción de la actividad normal, así como su nivel general de salud. [9] La cirugía de emergencia generalmente se reserva para pacientes con complicaciones potencialmente mortales de las hernias inguinales, como encarcelamiento y estrangulación. El encarcelamiento ocurre cuando la grasa intraabdominal o el intestino delgado se atascan dentro del canal y no pueden deslizarse hacia la cavidad abdominal por sí solos o con maniobras manuales. Si no se trata, el encarcelamiento puede progresar hasta la estrangulación intestinal como resultado del suministro restringido de sangre al segmento atrapado del intestino delgado, lo que provoca la muerte de esa porción. [11] Los resultados exitosos de la reparación generalmente se miden a través de las tasas de recurrencia de la hernia, el dolor y la calidad de vida posterior. [12]

La reparación quirúrgica de hernias inguinales es una de las operaciones más realizadas en todo el mundo y la cirugía más realizada en los Estados Unidos. Cada año se realizan en todo el mundo un total de 20 millones de casos de reparación de hernias inguinales y femorales, con 800.000 casos en los EE. UU. en 2003. El Reino Unido informa que se realizan alrededor de 70.000 casos cada año. [13] Las hernias inguinales representan casi el 75% de todas las hernias de la pared abdominal y el riesgo de por vida de sufrir una hernia inguinal en hombres y mujeres es del 27% y el 3% respectivamente. Los hombres representan casi el 90 % de todas las reparaciones realizadas y tienen una incidencia bimodal de hernias inguinales que alcanza su punto máximo al año de edad y nuevamente en personas mayores de 40 años. Aunque las mujeres representan aproximadamente el 70 % de las reparaciones de hernia femoral, las hernias inguinales indirectas son más frecuentes. sigue siendo el subtipo más común de hernia inguinal tanto en hombres como en mujeres. [14]

La cirugía de hernia inguinal es también uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes, con una incidencia estimada del 0,8-2% y que aumenta hasta el 20% en niños prematuros. [15] [16]

Indicaciones para la cirugía

La intervención quirúrgica para las hernias se guía por varios factores, incluida la gravedad de los síntomas, el tipo de hernia, el historial médico, el tamaño de la hernia, el encarcelamiento intestinal (el intestino ya no puede regresar al abdomen) y la salud general de la persona. [12] [9] [17] [18]

Reparación no urgente

La cirugía electiva se planifica para ayudar a aliviar los síntomas, respetar las preferencias de la persona y prevenir complicaciones futuras que puedan requerir una cirugía de emergencia. [19] [20]

La cirugía se ofrece a la mayoría de las personas que:

Las hernias sintomáticas tienden a causar dolor o malestar en la región de la ingle que puede aumentar con el esfuerzo y mejorar con el reposo. Un escroto hinchado en los hombres puede coincidir con sensaciones persistentes de pesadez o malestar generalizado en la parte inferior del abdomen. La sensación de presión en la ingle tiende a ser más prominente al final del día y después de actividades extenuantes. Se pueden experimentar cambios en la sensación a lo largo del escroto y la parte interna del muslo. [21]

Reparación urgente

Una hernia en la que el intestino delgado se ha encarcelado o estrangulado constituye una emergencia quirúrgica. Los síntomas incluyen: [19] [11] [21]

La reparación quirúrgica dentro de las 6 horas posteriores a los síntomas anteriores puede salvar la porción estrangulada del intestino. [10]

Aunque las hernias inguinales pediátricas a veces se presentan asintomáticamente, la reparación quirúrgica sigue siendo el estándar de atención para prevenir el encarcelamiento de la hernia, que para los niños que nacen con hernias tiene un riesgo del 12% en niños a término y del 39% en niños prematuros. [22] En los recién nacidos prematuros, el momento de la intervención parece ser de suma importancia, ya que la reparación quirúrgica de la hernia después del alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) podría disminuir la recurrencia y las dificultades respiratorias inducidas por la anestesia en comparación con la cirugía antes del alta de la UCIN. [23]

Contraindicaciones para la cirugía.

La persona con hernia debe tener la oportunidad de participar en la toma de decisiones compartida con sus médicos, ya que casi todos los procedimientos conllevan riesgos importantes. Los beneficios de la reparación de una hernia inguinal pueden verse eclipsados ​​por riesgos tales que la reparación electiva ya no sea lo mejor para una persona. Dichos casos incluyen: [21] [10] [12]

Además, ciertas condiciones médicas pueden impedir que las personas sean candidatas a métodos de reparación laparoscópicos. Ejemplos de estos incluyen: [19] [10] [12]

Abordajes quirúrgicos

Las técnicas para reparar hernias inguinales se dividen en dos amplias categorías denominadas "abiertas" y " laparoscópicas ". Los cirujanos adaptan su enfoque teniendo en cuenta factores como su propia experiencia con cualquiera de las técnicas, las características de la hernia misma y las necesidades anestésicas de la persona. [19] [21]

El costo asociado con cualquiera de los enfoques varía ampliamente entre regiones, pero las pautas actualizadas publicadas por la Sociedad Internacional de Endohernia (IES) arrojan dudas sobre la exhaustividad de los estudios de comparación de costos debido en parte a la complejidad inherente al cálculo de costos entre instituciones. [ cita necesaria ] El IES afirma que los costos hospitalarios y sociales son más bajos para las reparaciones laparoscópicas en comparación con los abordajes abiertos. Recomiendan el uso rutinario de instrumentos reutilizables, así como mejorar la competencia de los cirujanos para ayudar a reducir aún más los costos y el tiempo pasado en el quirófano. [24] Sin embargo, como ejemplo, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido gasta £56 millones al año en la reparación de hernias inguinales, el 96% de las cuales se repararon mediante el método de malla abierta, mientras que sólo el 4% se realizaron por vía laparoscópica. [13]

Reparación abierta de hernia

Todas las técnicas implican una incisión de aproximadamente 10 cm en la ingle. Una vez expuesto, el saco herniario se devuelve a la cavidad abdominal o se extirpa y, muy a menudo, la pared abdominal se refuerza con una malla . [11] Hay muchas técnicas que no utilizan malla y tienen sus propias situaciones en las que son preferibles. [25] [17]

Las reparaciones abiertas se clasifican según si se utiliza malla protésica o si se utiliza tejido del propio paciente para reparar la debilidad. Las reparaciones protésicas permiten a los cirujanos reparar una hernia sin causar tensión indebida en los tejidos circundantes mientras refuerzan la pared abdominal. Se ha demostrado que las reparaciones con tensión indebida aumentan la probabilidad de que la hernia reaparezca. Las reparaciones sin malla protésica son opciones preferibles en pacientes con un riesgo de infección superior al promedio, como los casos en los que el intestino se ha estrangulado (pérdida de suministro de sangre debido a la constricción). [21]

Un gran beneficio de este enfoque radica en su capacidad de adaptar la anestesia a las necesidades de una persona. A las personas se les puede administrar anestesia local , un bloqueo espinal y anestesia general . [19] Se ha demostrado que la anestesia local causa menos dolor después de la cirugía, acorta los tiempos de operación, acorta los tiempos de recuperación y disminuye la necesidad de regresar al hospital. Sin embargo, las personas que se someten a anestesia general tienden a poder regresar a casa más rápido y experimentar menos complicaciones. [26] [27] [10] La Sociedad Europea de Hernia recomienda el uso de anestesia local, especialmente para personas con afecciones médicas crónicas. [12]

Reparaciones de malla abierta

Malla de polipropileno utilizada para cirugía de hernia inguinal
Parche de hernia inguinal. Animación en la referencia. [28]

Las reparaciones que utilizan malla suelen ser la primera recomendación para la gran mayoría de los pacientes, incluidos aquellos que se someten a reparación laparoscópica. [12] Los procedimientos que emplean malla son los que se realizan con más frecuencia, ya que han podido demostrar mejores resultados en comparación con las reparaciones sin malla. [21] Los enfoques que utilizan malla han podido demostrar un retorno más rápido a la actividad habitual, tasas más bajas de dolor persistente, estadías hospitalarias más cortas y una menor probabilidad de que la hernia reaparezca. [29] [12] [30] [31] [32] [33] [ citas excesivas ]

Las opciones de malla incluyen sintéticas o biológicas . La malla sintética ofrece la opción de utilizar variaciones "pesadas" y "ligeras" según el diámetro y la cantidad de fibras de la malla. [34] Se ha demostrado que la malla liviana tiene menos complicaciones relacionadas con la malla misma que sus contrapartes pesadas. [35] Además, se correlacionó con tasas más bajas de dolor crónico y compartía las mismas tasas de recurrencia de hernia en comparación con las opciones de peso pesado. [36] [37] [38] Esto ha llevado a la adopción de malla liviana para minimizar la posibilidad de dolor crónico después de la cirugía. [21] La malla biológica está indicada en los casos en los que el riesgo de infección es una preocupación importante, como los casos en los que el intestino se ha estrangulado. Suelen tener una menor resistencia a la tracción que sus homólogos sintéticos, lo que les permite tener mayores tasas de rotura de la malla. [39]

Las biomallas son cada vez más populares desde su primer uso en 1999 [40] y su posterior introducción al mercado en 2003. Algunas tienen un precio similar al de las mallas sintéticas de alta gama. Pueden producirse a partir de una matriz extracelular absorbible de origen animal o por otros medios. También se encuentran disponibles mallas sintéticas absorbibles.

Se han utilizado mallas hechas de tela mosquitera , en copolímero de polietileno y polipropileno , para pacientes de bajos ingresos en las zonas rurales de la India y Ghana . [41] Cada pieza cuesta 0,01 dólares, 3700 veces más barato que una malla comercial equivalente. [42] [43] Dan resultados idénticos a las mallas comerciales en términos de infección y tasa de recurrencia a los 5 años. [42]

técnica de Lichtenstein

La reparación sin tensión de Lichtenstein se ha mantenido como uno de los procedimientos más realizados en el mundo. La Sociedad Europea de Hernia recomienda que en los casos en los que esté indicado un abordaje abierto, se utilice la técnica de Lichtenstein como método preferido. [12] Estudios recientes han indicado que la fijación de la malla con el uso de pegamento adhesivo es más rápida y menos probable que cause dolor posoperatorio en comparación con la fijación mediante material de sutura. [44] [45] [46]

Técnica de enchufar y parchear

La técnica sin tensión con tapón y parche ha caído en desgracia debido a las mayores tasas de desplazamiento de la malla junto con su tendencia a irritar el tejido circundante. Esto ha llevado a que la Sociedad Europea de Hernia recomiende no utilizar la técnica en la mayoría de los casos. [12]

Otras técnicas de reparación de malla abierta

Se han desarrollado una variedad de otras técnicas sin tensión que incluyen: [19] [21]

Reparaciones abiertas sin malla

Las técnicas en las que no se utiliza malla se denominan técnica de reparación de tejidos, técnica de sutura y técnica de tensión. Todos implican unir el tejido con suturas y son una alternativa viable cuando la colocación de malla está contraindicada. [19] Estas situaciones se deben más comúnmente a preocupaciones de contaminación en los casos en que hay infecciones de la ingle, estrangulación o perforación del intestino. [21] [10]

técnica de debería

La técnica de Shouldice es la reparación sin malla más eficaz, lo que la convierte en uno de los métodos más utilizados. [29] Numerosos estudios han podido validar la conclusión de que los pacientes tienen tasas más bajas de recurrencia de hernia con la técnica de Shouldice en comparación con otras técnicas de reparación sin malla. [48] ​​Sin embargo, este método frecuentemente experimenta tiempos de procedimiento y estancia hospitalaria más prolongados. A pesar de ser la técnica superior sin malla, el método de Shouldice produce tasas mucho más altas de recurrencia de hernia en pacientes en comparación con las reparaciones que utilizan malla. [12] [48]

Técnica de Bassini, primera sutura. 1. Aponeurosis del músculo oblicuo. ext.; 2. Musculus oblicuo interno; 3. Músculo transversal; 4. Fascia transversal; 5. Peritoneo; 6. Ligamento inguinal.
técnica bassini

La técnica de Bassini, descrita por Edoardo Bassini en la década de 1880, fue la primera reparación eficaz de una hernia inguinal. [49] [50] En esta técnica, el tendón conjunto (formado por los extremos distales del músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno ) se aproxima al ligamento inguinal y se cierra. [51]

Otras técnicas abiertas sin malla

La técnica de Shouldice fue en sí misma una evolución de técnicas anteriores que habían avanzado enormemente en el campo de la cirugía de hernia inguinal. Estas reparaciones clásicas abiertas sin malla incluyen: [21] [19]

Reparación laparoscópica

Sitios de puerto para reparación de hernia inguinal
Vista intraoperatoria mediante operación TEP. 1. Rama genital del nervio genitofemoral. 2. Lipoma preperitoneal y cordón espermático.

Hay dos métodos principales de reparación laparoscópica: reparación preperitoneal transabdominal ( TAPP ) y reparación totalmente extraperitoneal ( TEP ). Cuando la realiza un cirujano con experiencia en reparación de hernias, la reparación laparoscópica causa menos complicaciones que Lichtenstein, particularmente menos dolor crónico . Sin embargo, si el cirujano tiene experiencia en cirugía laparoscópica general pero no en el tema específico de la cirugía laparoscópica de hernia, no se recomienda la reparación laparoscópica ya que causa más riesgo de recurrencia que Lichtenstein y también presenta riesgos de complicaciones graves, como lesión de órganos. Dicho todo esto, muchos cirujanos están cambiando al uso de técnicas laparoscópicas, ya que requieren incisiones más pequeñas y dan como resultado menos sangrado, menores tasas de infección, una recuperación más rápida, períodos de hospitalización más cortos y una reducción del dolor crónico. [65] [66]

Las tasas de recurrencia son idénticas cuando la laparoscopia la realiza un cirujano experimentado. [66] Cuando la realiza un cirujano con menos experiencia en la reparación del regazo de hernia inguinal, la recurrencia es mayor que después de Lichtenstein. [68]

Cirugía robótica

La reparación asistida por robot de hernias inguinales ha demostrado seguridad y eficacia en cirugías que reparan hernias inguinales que se presentan en ambos lados del hueso púbico (bilateral), así como hernias inguinales que se presentan en un lado (unilateral). [69] Al comparar la reparación de hernias inguinales asistida por robot con las técnicas laparoscópicas tradicionales, las cirugías asistidas por robot para reparar hernias inguinales tienen tiempos de operación más prolongados y pueden ser más costosas. Sin embargo, las medidas de seguridad, tasas de complicaciones y tasas de reingreso no difirieron significativamente entre la reparación asistida por robot y la reparación laparoscópica tradicional. [70] [71]

Manejo no quirúrgico

Los estudios han demostrado que los hombres cuyas hernias causan pocos o ningún síntoma pueden continuar retrasando la cirugía de manera segura hasta el momento que sea más conveniente para los pacientes y su equipo de atención médica. Las investigaciones muestran que el riesgo de complicaciones de la hernia inguinal sigue siendo inferior al 1% dentro de la población. [72] [20] [9] [21] La espera vigilante requiere que los pacientes mantengan un cronograma de seguimiento estrecho con los proveedores para monitorear el curso de su hernia para detectar cualquier cambio en los síntomas y se puede ofrecer de manera segura por hasta 2 años. [73] [11]

Los pacientes que eligen la conducta expectante eventualmente se someten a reparación dentro de cinco años, ya que el 25% experimentará una progresión de síntomas como empeoramiento del dolor. Se deben revisar las discusiones sobre reparación electiva si los pacientes comienzan a evitar aspectos de su rutina normal debido a su hernia. [12] [74] [10] Después de 1 año, se estima que el 16 % de los pacientes que inicialmente optaron por la espera vigilante eventualmente se someterán a cirugía. Además, el 54% y el 72% se repararán a los 5 años y 7,5 años respectivamente. [75] [17]

El uso de un braguero es una opción no quirúrgica adicional para los hombres. Se asemeja a un suspensorio que utiliza una almohadilla para ejercer presión en el sitio de la hernia para evitar la excursión del saco herniario. Tiene poca evidencia que respalde su uso rutinario y no se ha demostrado que prevenga complicaciones como el encarcelamiento (el intestino ya no puede deslizarse hacia el abdomen) o la estrangulación del intestino (constricción que causa pérdida del suministro de sangre). Sin embargo, algunos pacientes reportan un alivio de los síntomas cuando se utilizan. [ cita necesaria ]

Complicaciones y pronóstico

Las complicaciones de la reparación de la hernia inguinal son inusuales y el procedimiento en su conjunto demuestra ser relativamente seguro para la mayoría de los pacientes. Los riesgos inherentes a casi todos los procedimientos quirúrgicos incluyen: [9]

Los riesgos que son específicos de las reparaciones de hernia inguinal incluyen cosas como: [9] [17] [21]

Síndrome de dolor posherniorrafia

La inguinodinia posherniorrafia es una afección en la que entre el 10 y el 12 % de los pacientes experimentan dolor intenso después de la reparación de una hernia inguinal, debido a una combinación compleja de diferentes formas de señales de dolor . [77] [78] [12] Puede ocurrir con cualquier técnica de reparación de hernia inguinal y, si no responde a los analgésicos, a menudo se requiere una intervención quirúrgica adicional. [79] La extracción de la malla implantada, en combinación con la bisección de los nervios regionales , se realiza comúnmente para abordar estos casos. [80] [81] [82] Sigue existiendo un debate entre los cirujanos sobre la utilidad de las resecciones planificadas de nervios regionales como un intento de prevenir su aparición. [82] [83]

Tasas de mortalidad

Se demostró que las tasas de mortalidad para los procedimientos electivos no urgentes eran del 0,1% y de alrededor del 3% para los procedimientos realizados con urgencia. [84] [10] Además de la reparación urgente, los factores de riesgo que también se asociaron con una mayor mortalidad incluyeron ser mujer, requerir una reparación de hernia femoral y edad avanzada. [85] [86] [87]

Hacer un seguimiento

Al despertar de la anestesia, se controla a los pacientes su capacidad para beber líquidos, producir orina y su capacidad para caminar después de la cirugía. La mayoría de los pacientes pueden regresar a casa una vez que se cumplan esas condiciones. [17] No es raro que los pacientes experimenten dolor residual durante un par de días después de la cirugía. [88] [25] Se anima a los pacientes a hacer grandes esfuerzos para levantarse y caminar el día después de la cirugía. [12] La mayoría de los pacientes pueden reanudar su rutina normal de la vida diaria dentro de una semana, como conducir, ducharse, levantar objetos livianos y realizar actividad sexual. [9] Las ausencias laborales prolongadas rara vez son necesarias y la duración de los días de enfermedad tiende a estar dictada por las respectivas políticas de empleo. [12] [10]

En general, no se recomienda administrar antibióticos como profilaxis después de la reparación electiva de una hernia inguinal. Sin embargo, la tasa de infección de la herida determina el uso adecuado de los antibióticos. [89]

El desarrollo posoperatorio de cualquiera de los siguientes debería justificar la notificación oportuna por teléfono: [25] [17]

Prevención y detección

La mayoría de las hernias inguinales indirectas en la pared abdominal no se pueden prevenir. Las hernias inguinales directas se pueden prevenir manteniendo un peso saludable, absteniéndose de fumar, evitando el esfuerzo al defecar y manteniendo técnicas de levantamiento adecuadas al levantar objetos pesados. [17] [9] No hay evidencia que indique que los médicos deban realizar pruebas de detección rutinarias para detectar hernias inguinales asintomáticas durante las visitas de los pacientes. [90]

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