El dolor visceral es un dolor que resulta de la activación de los nociceptores de las vísceras (órganos) torácicos, pélvicos o abdominales . Las estructuras viscerales son muy sensibles a la distensión (estiramiento), la isquemia y la inflamación , pero relativamente insensibles a otros estímulos que normalmente provocan dolor como corte o ardor. El dolor visceral es difuso, difícil de localizar y a menudo se refiere a una estructura distante, generalmente superficial. Puede ir acompañado de síntomas como náuseas, vómitos, cambios en los signos vitales así como manifestaciones emocionales. El dolor puede describirse como repugnante, profundo, opresivo y sordo. [1] Distintas lesiones estructurales o anomalías bioquímicas explican este tipo de dolor sólo en una proporción de pacientes. Estas enfermedades se agrupan en enfermedades neuromusculares gastrointestinales (GINMD). Otros pueden experimentar dolores viscerales ocasionales, a menudo de naturaleza muy intensa, sin ninguna evidencia de razón estructural, bioquímica o histolopatológica para tales síntomas. Estas enfermedades se agrupan en trastornos gastrointestinales funcionales (TFGID) y la fisiopatología y el tratamiento pueden variar mucho de GINMD. Las dos entidades principales entre los trastornos funcionales del intestino son la dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable . [2]
La hipersensibilidad visceral es la percepción hipersensible del dolor visceral, que comúnmente experimentan personas con trastornos gastrointestinales funcionales . [3]
En el pasado, las vísceras se consideraban insensibles al dolor, pero ahora está claro que el dolor procedente de órganos internos está muy extendido y que su carga social puede superar la del dolor procedente de fuentes superficiales ( somáticas ). La isquemia miocárdica, la causa más frecuente de dolor cardíaco, es la causa más común de muerte en los Estados Unidos. [4] El cólico urinario producido por cálculos ureterales ha sido categorizado como una de las formas más intensas de dolor que un ser humano puede experimentar. La prevalencia de estos cálculos ha aumentado continuamente, alcanzando valores superiores al 20% en los países desarrollados. [5] [6] Las encuestas han demostrado tasas de prevalencia entre adultos del 25% para el dolor abdominal intermitente y del 20% para el dolor torácico; El 24% de las mujeres experimentan dolor pélvico en algún momento. Más de dos tercios de los afectados aceptan el dolor como parte de la vida diaria y los síntomas son autocontrolados; una pequeña proporción recurre a especialistas en busca de ayuda. Las condiciones de dolor visceral se asocian con una disminución de la calidad de vida y suponen una enorme carga económica a través de gastos médicos y pérdida de productividad en el lugar de trabajo. [7]
Se debe sospechar dolor visceral cuando un paciente refiere sensaciones vagas de malestar en la línea media. El verdadero dolor visceral se caracteriza por ser una sensación vaga, difusa y mal definida. [8] [9] Independientemente del órgano específico de origen, el dolor generalmente se percibe en la línea media y se extiende desde la parte inferior del abdomen hasta el pecho. En las primeras fases el dolor se percibe en la misma zona general y tiene una evolución temporal, haciendo que la sensación de inicio sea insidiosa y difícil de identificar. [10]
El dolor suele asociarse con la afectación del sistema nervioso autónomo . Algunos de estos síntomas incluyen palidez, sudoración, náuseas, vómitos, cambios en los signos vitales , incluida la presión arterial , la frecuencia cardíaca y/o la temperatura. Las reacciones emocionales fuertes también son signos de presentación comunes y pueden incluir ansiedad, angustia y una sensación de fatalidad inminente . La patología visceral también puede manifestarse sólo a través de reacciones emocionales y malestar donde no se reporta dolor. La intensidad del dolor visceral sentido podría no tener relación con el alcance de la lesión interna. [10] [11]
El dolor visceral cambia de naturaleza a medida que avanza. El dolor de un órgano específico se puede experimentar o "referir" a diferentes partes del cuerpo. No existe patología ni causa de dolor en estos sitios somáticos referidos ; sin embargo, el dolor se experimentará en este lugar, a menudo con una intensidad significativa. El dolor referido es más agudo, mejor localizado y es menos probable que vaya acompañado de signos autonómicos o emocionales. [9] [11]
Un buen ejemplo de dolor visceral que es común y que encarna el amplio espectro de presentaciones clínicas analizadas anteriormente es el infarto de miocardio (IM), más comúnmente conocido como ataque cardíaco. Este dolor es secundario a la isquemia del tejido cardíaco. El síntoma de presentación más común es el dolor en el pecho que a menudo se describe como opresión, presión o compresión. La aparición de los síntomas suele ser gradual, durante varios minutos y tiende a localizarse en la zona central del tórax (superpuesta al esternón ), aunque se puede experimentar en el tórax izquierdo, derecho e incluso en la zona abdominal. Los síntomas asociados, que son en su mayoría de naturaleza autónoma, incluyen diaforesis , náuseas , vómitos , palpitaciones y ansiedad (que a menudo se describe como una sensación de muerte inminente). [12] [13] El dolor referido se experimenta más comúnmente y se irradia hacia el brazo izquierdo; sin embargo, también puede irradiarse a la mandíbula inferior , el cuello , la espalda y el epigastrio . Algunos pacientes, especialmente los ancianos y los diabéticos , pueden presentar lo que se conoce como un infarto de miocardio indoloro o un "ataque cardíaco silencioso". Un infarto de miocardio indoloro puede presentarse con todos los síntomas asociados de un ataque cardíaco, incluidos náuseas, vómitos, ansiedad, pesadez o asfixia, pero falta el clásico dolor en el pecho descrito anteriormente. [8] [14]
Siempre es importante, no sólo para el médico sino también para el paciente, recordar la disociación entre la magnitud de la lesión en los órganos internos y la intensidad del dolor y cómo esto puede ser potencialmente peligroso si se pasa por alto, por ejemplo, un ataque cardíaco silencioso. [15] Más raramente, el dolor visceral intenso no significa un proceso patológico significativo, por ejemplo, dolores intensos por gases.
La sensación vaga y mal definida, así como su naturaleza temporal, característica del dolor visceral, se debe a la baja densidad de inervación sensorial de las vísceras y a la amplia divergencia de la información visceral dentro del sistema nervioso central (SNC). [8] [9] El fenómeno del dolor referido es secundario a la convergencia de fibras nerviosas aferentes (sensoriales) viscerales que ingresan a la médula espinal al mismo nivel que las estructuras somáticas superficiales que experimentan el dolor. Esto conduce a una mala interpretación de las señales entrantes por parte de los centros cerebrales superiores. [9] [11]
Hay dos objetivos en el tratamiento del dolor visceral: aliviar la experiencia actual de dolor y abordar cualquier patología subyacente , siempre que sea identificable. En muchas circunstancias, el tratamiento del dolor debe posponerse hasta que se haya identificado el origen de los síntomas. Enmascarar el dolor puede confundir el proceso de diagnóstico y retrasar el reconocimiento de condiciones potencialmente mortales. Una vez que se ha identificado una afección tratable, no hay motivo para suspender el tratamiento sintomático. Además, si no se encuentra la causa del dolor en un tiempo razonable, el tratamiento sintomático del dolor podría ser beneficioso para el paciente para prevenir la sensibilización a largo plazo y proporcionar un alivio inmediato. [10] [16] [17]
El tratamiento sintomático del dolor visceral se basa principalmente en la farmacoterapia . Dado que el dolor visceral puede ser secundario a una amplia variedad de causas, con o sin patología asociada, se utiliza una amplia variedad de clases farmacológicas de fármacos que incluyen una variedad de analgésicos (por ejemplo, opiáceos , AINE , cannabinoides ), antiespasmódicos (por ejemplo, loperamida , benzodiacepinas ), antidepresivos (por ejemplo, TCA , ISRS , IRSN ), así como otros (por ejemplo, ketamina , clonidina , gabapentina ). Además, la farmacoterapia dirigida a la causa subyacente del dolor puede ayudar a aliviar los síntomas debido a la disminución de las entradas nociceptivas viscerales. [6] Por ejemplo, el uso de nitratos puede reducir el dolor anginoso al dilatar las arterias coronarias y reducir así la isquemia que causa el dolor. El uso de espasmolíticos (antiespasmódicos) puede ayudar a aliviar el dolor causado por una obstrucción gastrointestinal al inhibir la contracción del intestino. [8] Hay problemas asociados con la farmacoterapia que incluyen efectos secundarios (por ejemplo, estreñimiento asociado con el uso de opiáceos), dependencia o adicción química y alivio inadecuado del dolor.
Las terapias invasivas generalmente se reservan para pacientes en quienes las terapias farmacológicas y otras terapias no invasivas son ineficaces. Hay una amplia variedad de intervenciones disponibles que han demostrado ser efectivas; aquí se analizarán algunas. Aproximadamente entre el 50% y el 80% de los pacientes con dolor por cáncer pélvico se benefician de los bloqueos nerviosos . [18] [19] Los bloqueos nerviosos ofrecen alivio temporal y generalmente implican la inyección de un haz de nervios con un anestésico local , un esteroide o ambos. El bloqueo nervioso permanente puede producirse mediante la destrucción del tejido nervioso. Evidencia sólida procedente de múltiples ensayos controlados aleatorios respalda el uso del bloqueo neurolítico del plexo celíaco para aliviar el dolor y reducir el consumo de opioides en pacientes con dolor maligno originado en vísceras abdominales como el páncreas . [20] La neuroestimulación , a partir de un dispositivo como un estimulador de la médula espinal (SCS), para la angina refractaria ha demostrado ser eficaz en varios ensayos controlados aleatorios. [21] [22] Una EME también se puede utilizar para otras afecciones de dolor crónico, como la pancreatitis crónica y la fiebre mediterránea familiar . Otros dispositivos que han demostrado beneficios en la reducción del dolor incluyen los estimuladores nerviosos eléctricos transcutáneos (TENS), la estimulación de campo dirigida, ambos utilizados para estados hiperalgésicos somáticos , la neuromodulación externa , la ablación por radiofrecuencia pulsada y los sistemas de administración de fármacos neuroaxiales . [15] [23]