El síndrome de dolor posherniorrafia o inguinodinia es un dolor o malestar que dura más de 3 meses después de la cirugía de hernia inguinal . Los ensayos aleatorizados de reparación de hernia inguinal laparoscópica frente a abierta han demostrado tasas de recurrencia similares con el uso de malla y han identificado que el dolor inguinal crónico (>10%) supera la recurrencia (<2%) y es una medida importante de éxito. [1] [2]
El dolor inguinal crónico es potencialmente incapacitante y se acompaña de neuralgia , parestesia , hipoestesia e hiperestesia . Los pacientes pueden no poder trabajar, tener actividades físicas y sociales limitadas, trastornos del sueño y angustia psicológica. El manejo de la inguinodinia es un problema difícil para muchos cirujanos y entre el 5 y el 7 % de los pacientes que experimentan dolor inguinal posterior a una reparación de hernia litigan. [ cita requerida ]
El dolor neuropático se define como dolor en la distribución sensorial de un nervio afectado. Esto puede deberse a una lesión por estiramiento preexistente o a una lesión nerviosa intraoperatoria. A menudo se describe como dolor punzante y ardiente. El dolor nociceptivo incluye dolor somático y visceral . El dolor somático puede deberse a una inflamación crónica por una lesión tisular y se describe como punzante, doloroso y palpitante. El dolor visceral puede manifestarse como dolor testicular y eyaculatorio que puede estar asociado con el crecimiento de la malla en las estructuras del cordón espermático . [ cita requerida ]
Es fundamental evitar que los nervios queden atrapados y se lesionen. El consenso actual es que la identificación y preservación sistemática de los nervios es el mejor método de prevención. [3] [4] [5] [ ¿ Fuente autopublicada? ]
La sección sistemática de los nervios no es una estrategia recomendada, ya que a veces puede aumentar aún más el dolor y también aumenta las alteraciones sensoriales en el área de distribución del nervio seccionado. [6]
No realizar ninguna identificación es lo peor, y muchos cirujanos no la realizan. Por ejemplo, en la práctica diaria, los cirujanos identifican los tres nervios inguinales como tres nervios únicos en menos del 40% de los casos, mientras que la literatura muestra que esta identificación se puede realizar en el 70-90% de los casos. [3] El desafío es que el curso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico es consistente con el descrito en los textos anatómicos solo en el 42% de los pacientes. Sin embargo, estas variaciones anatómicas son fácilmente identificables. [7]
El método de fijación también ha sido objeto de un intenso debate, con resultados variables y pocos hallazgos consistentes de disminución del dolor inguinal a largo plazo. Sin embargo, el pegamento de fibrina parece tener una ligera ventaja. También se han estudiado los tipos de malla , lo que sugiere una pequeña ventaja de las mallas ligeras sobre las pesadas, y de las mallas biológicas sobre las sintéticas . [8]
También se está discutiendo el papel de la ligadura del saco herniario. [9] Cuando se omite la ligadura y la escisión del saco, se informa menos dolor posoperatorio a corto plazo. [10] [11] Sin embargo, hasta ahora no se ha estudiado ampliamente el impacto de esta omisión en el dolor a largo plazo. [ cita requerida ]
La evaluación y el tratamiento pueden ser muy difíciles en esta población de pacientes. Es importante realizar exámenes y estudios por imágenes para descartar una recurrencia oculta. Luego, se debe considerar el uso de antiinflamatorios , bloqueos nerviosos , neuromoduladores y derivaciones a una clínica para el dolor. [12] A menos que haya evidencia de una recurrencia, la intervención quirúrgica debe posponerse por al menos 1 año, ya que el dolor en la ingle disminuye con el tiempo transcurrido desde la cirugía. [ cita requerida ]
Si se elige la reparación quirúrgica, se puede considerar la escisión de malla +/- triple neurectomía ; estudios pequeños sugieren buenos resultados. [13] [14] [15] [16] La serie más grande que abarca 415 pacientes, la mayoría después de una reparación abierta o con sutura, demuestra una mejora significativa después de la triple neurectomía. [17]
Sin embargo, la triple neurectomía estándar no corrige la inguinodinia secundaria a la neuropatía del nervio genitofemoral y del segmento preperitoneal de su rama genital. Sin embargo, la extensión de la triple neurectomía estándar para incluir el nervio genitofemoral ha dado buenos resultados en una pequeña serie de 16 pacientes. [18]
La remoción de la malla debe considerarse solo como último recurso. Las mallas son fáciles de colocar pero difíciles de retirar, debido a su incorporación dentro del peritoneo .
Otros algoritmos propuestos incluyen la laparoscopia diagnóstica al inicio para evaluar las adherencias, retirar la malla y reparar las recidivas. Si no hay mejoría, se puede considerar un procedimiento por etapas para retirar la malla y realizar una neurectomía. [ cita requerida ]
El dolor crónico en la ingle es más común que la recurrencia y puede ser menor después de la reparación laparoscópica de la hernia. El dolor a menudo se resuelve con medidas conservadoras . Después de una evaluación completa del paciente y de los intentos de tratamiento no quirúrgico, se puede considerar la cirugía. Existen varios algoritmos de tratamiento con resultados prometedores. [ cita requerida ]
La incidencia real es difícil de determinar, ya que el dolor tiene un componente subjetivo. Una serie prospectiva de Lichtenstein abierto (419 pacientes) observó que al año de seguimiento, el 19% de los pacientes tenía dolor, el 6% con un grado moderado o severo. Los predictores de dolor moderado o severo incluyeron: hernia recurrente, puntaje alto de dolor a la semana 1 y 4 semanas después de la operación. [19]
Un estudio poblacional escocés de 4062 pacientes identificó a los 3 meses de la operación una incidencia de dolor leve del 43% y de dolor severo o muy severo del 3%. El grupo severo y muy severo se asoció con la edad joven y el género femenino. Una encuesta adicional del grupo de dolor severo del 3% (con una mediana de 30 meses) encontró que el 29% se resolvió, el 39% mejoró y el 26% continuó con dolor severo o muy severo. [20]
En un seguimiento de un estudio aleatorizado de 750 reparaciones de hernia laparoscópicas frente a abiertas, se realizó un seguimiento de las puntuaciones de dolor de los pacientes a los 2 y 5 años de la reparación de la hernia mediante un cuestionario. A los 2 años, la tasa de dolor crónico fue del 24,3 % (cirugía laparoscópica) frente al 29,4 % (cirugía abierta), y a los 5 años de seguimiento fue del 18,1 % (cirugía laparoscópica) frente al 20,1 % (cirugía abierta). A los 5 años, el 4,3 % del grupo de cirugía laparoscópica y el 3,7 % del grupo abierto habían asistido a una clínica del dolor. [21]
Un estudio más amplio y reciente, que fue un seguimiento a 5 años de 1370 de un estudio aleatorizado de TEP vs. reparación abierta, demostró tasas de dolor más bajas en el grupo laparoscópico (10% vs. 20%). Los síntomas de inguinodinia disminuyeron con el tiempo, incluso en aquellos en el grupo de dolor moderado a severo. Además, cuando se administró un cuestionario de dolor inguinal a estos individuos en un seguimiento medio de 9,4 años, la capacidad física se vio más afectada en el grupo de reparación abierta. Los predictores de dolor crónico en el grupo TEP incluyeron índice de masa corporal ≤ 3er cuartil (OR: 3,04), diferencia en pruebas físicas preoperatorias y posoperatorias (OR: 2,14) y tiempo hasta la recuperación completa superior a la mediana (OR: 2,09). En el grupo abierto, la única asociación se observó con una puntuación de dolor posoperatorio superior al tercer cuartil (OR: 1,89). [22]
También se ha analizado el uso de reparación con malla frente a reparación con sutura. Algunos resultados sugieren una menor inguinodinia después de Shouldice (sutura) que de Lichtenstein (malla abierta) en hombres jóvenes. [4] Otros estudios encuentran resultados iguales entre Shouldice y TEP laparoscópica. [23] La experiencia del cirujano afecta críticamente los resultados, especialmente para Shouldice y reparaciones laparoscópicas, que son operaciones bastante técnicas. [ cita requerida ]