En los Estados Unidos, un administrador de beneficios de farmacia ( PBM ) es un administrador externo de programas de medicamentos recetados para planes de salud comerciales, planes de empleadores autoasegurados, planes de Medicare Parte D , el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales y planes de empleados del gobierno estatal. [1] [2] Los PBM operan dentro de sistemas de atención médica integrados (por ejemplo, Kaiser Permanente o Veterans Health Administration ), como parte de farmacias minoristas (por ejemplo, CVS Pharmacy ) y como parte de compañías de seguros (por ejemplo, UnitedHealth Group ). [1]
En 2016, los PBM gestionaban los beneficios farmacéuticos de 266 millones de estadounidenses. En 2017, los PBM más grandes tenían mayores ingresos que los fabricantes farmacéuticos más grandes , lo que indica su papel cada vez más importante en la atención médica en los Estados Unidos . [3] Sin embargo, en 2016 había menos de 30 empresas PBM importantes en esta categoría en los EE. UU., [1] y tres PBM importantes ( Express Scripts , CVS Caremark y OptumRx de UnitedHealth Group ) comprenden el 78% del mercado y cubren a 180 millones de afiliados. [1] [ necesita actualización ]
Esta consolidación y concentración ha dado lugar a demandas y críticas bipartidistas por prácticas comerciales desleales. [4] [5] En 2024, The New York Times , [6] la Comisión Federal de Comercio , [7] [8] y muchos fiscales generales de los estados [9] [10] han acusado a los administradores de beneficios farmacéuticos de aumentar injustamente los precios de los medicamentos.
En los Estados Unidos, los proveedores de seguros de salud a menudo contratan a una empresa externa para manejar las negociaciones de precios, las reclamaciones de seguros y la distribución de medicamentos recetados . Los proveedores que utilizan estos administradores de beneficios de farmacia incluyen planes de salud comerciales , planes de empleadores autoasegurados, planes de Medicare Parte D , el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales y planes para empleados del gobierno estatal. [1] Los PBM están diseñados para agregar el poder adquisitivo colectivo de los inscritos a través de sus planes de salud para clientes, lo que permite a los patrocinadores del plan y a las personas obtener precios más bajos para sus medicamentos recetados. Los PBM negocian descuentos de precios con farmacias minoristas, reembolsos de fabricantes farmacéuticos y farmacias de servicio por correo que entregan recetas a domicilio sin consultar cara a cara con un farmacéutico. [11]
Las empresas de gestión de beneficios farmacéuticos pueden generar ingresos de varias maneras. En primer lugar, recaudan tarifas administrativas y de servicio del plan de seguro original. También pueden cobrar descuentos del fabricante. Los PBM tradicionales no revelan el precio neto negociado de los medicamentos recetados, lo que les permite revenderlos a un precio de lista público (también conocido como precio de etiqueta) que es más alto que el precio neto que negocian con el fabricante. [12] Esta práctica se conoce como "precio diferencial". [13] La industria argumenta que los ahorros son secretos comerciales . [14] Los PBM a menudo prohíben a las farmacias y las compañías de seguros discutir los costos y los reembolsos. Esto conduce a una falta de transparencia. Por lo tanto, los estados a menudo desconocen cuánto dinero pierden debido a los precios diferenciales y en qué medida los descuentos de medicamentos se transfieren a los afiliados de los planes de Medicare. En respuesta, estados como Ohio, Virginia Occidental y Luisiana han tomado medidas para regular a los PBM dentro de sus programas de Medicaid. Por ejemplo, han creado nuevos contratos que requieren que todos los descuentos y reembolsos se informen a los estados. A cambio, Medicaid paga a los PBM una tarifa administrativa fija. [15]
Los PBM asesoran a sus clientes sobre formas de "estructurar los beneficios de los medicamentos" y ofrecen selecciones complejas a una variedad de tarifas de precios entre las cuales los clientes pueden elegir. Esto se hace mediante la construcción de un "formulario" o lista de medicamentos específicos que estarán cubiertos por el plan de atención médica. El formulario generalmente se divide en varios "niveles" de preferencia, y a los niveles más bajos se les asigna un copago más alto para incentivar a los consumidores a comprar medicamentos en un nivel preferido. Los medicamentos que no aparecen en el formulario significan que los consumidores deben pagar el precio completo de la lista. Para que los medicamentos se incluyan en el formulario, los fabricantes generalmente deben pagar al PBM un reembolso del fabricante, que reduce el precio neto del medicamento, mientras que el precio de lista se mantiene igual. [16]
La compleja estructura de precios del formulario puede tener consecuencias inesperadas. Cuando se presenta una reclamación al seguro, a los pacientes generalmente se les cobra un copago de seguro que se basa en el precio de lista público y no en el precio neto confidencial. Alrededor de una cuarta parte de las veces, el costo del copago del seguro sobre el precio de lista es mayor que el precio total del medicamento comprado directamente en efectivo. El PBM puede entonces embolsarse la diferencia, en una práctica conocida como "clawback". [17] Los consumidores pueden optar por comprar el medicamento en efectivo, pero en sus contratos con las farmacias, los PBM prohibirían a los farmacéuticos informar a los consumidores sobre la posibilidad de comprar su medicamento a un precio más bajo sin una reclamación al seguro, a menos que los consumidores pregunten directamente al respecto. [18] Desde 2017, seis estados han aprobado leyes que hacen ilegales estas "cláusulas mordaza". [19] A esto le siguió recientemente una prohibición federal de las órdenes de mordaza [20] para los seguros privados, que entró en vigor en octubre de 2018, [21] y para Medicare, que entró en vigor en enero de 2020. [22]
El New York Times , [6] la Comisión Federal de Comercio , [23] [24] y muchos fiscales generales de estados [9] [10] argumentan que los administradores de beneficios farmacéuticos aumentan injustamente los precios de los medicamentos.
En 1968, se fundó el primer PBM cuando Pharmaceutical Card System Inc. (PCS, más tarde AdvancePCS) inventó la tarjeta de beneficios de plástico. [1] En la década de 1970, [servían] como intermediarios fiscales al adjudicar las reclamaciones de medicamentos recetados en papel y luego, en la década de 1980, electrónicamente. [25]
A finales de los años 1980, los PBM se habían convertido en una fuerza importante "a medida que los costos de la atención médica y de las recetas médicas aumentaban". [26] Diversified Pharmaceutical Services fue uno de los primeros ejemplos de un PBM que surgió dentro de una organización nacional de mantenimiento de la salud, United HealthCare (ahora United HealthGroup). [27]
En agosto de 2002, el Wall Street Journal escribió que si bien los PBM habían "orientado a los médicos hacia medicamentos más baratos, especialmente copias genéricas de bajo costo de medicamentos de marca de grandes compañías farmacéuticas" entre 1992 y 2002, "silenciosamente" habían pasado a comercializar medicamentos de marca costosos. [28] [ aclaración necesaria ]
En 2007, cuando CVS adquirió Caremark, [1] la función de los PBM cambió "de simplemente procesar transacciones de recetas a administrar el beneficio de farmacia para planes de salud", [25] negociando "descuentos de medicamentos con fabricantes farmacéuticos", [25] y brindando "revisiones de utilización de medicamentos y manejo de enfermedades". [25] Los PBM también crearon un formulario para alentar o incluso exigir "a los participantes del plan de salud que usen productos del formulario preferidos para tratar sus afecciones". [25] En 2012, Express Scripts y CVS Caremark pasaron de usar formularios escalonados a aquellos que excluían medicamentos de su formulario. [1]
En 2013, en los Estados Unidos, la mayoría de los grandes gastos en beneficios de medicamentos recetados administrados eran realizados por alrededor de 60 PBM. [29] Pocos PBM son de propiedad y operación independientes. Los PBM operan dentro de sistemas de atención médica integrados (por ejemplo, Kaiser Permanente o Veterans Health Administration ), como parte de farmacias minoristas, grandes cadenas de farmacias (por ejemplo, CVS Pharmacy o Rite-Aid ) y como subsidiarias de planes de atención administrada o compañías de seguros (por ejemplo, UnitedHealth Group ). [1] [30]
En 2015, los tres PBM públicos más grandes eran Express Scripts , CVS Health (anteriormente CVS Caremark) y United Health/OptumRx/Catamaran . [31] [32] [33]
En 2022, Caremark Rx, Express Scripts, OptumRx, Humana, Prime Therapeutics y MedImpact Healthcare Systems eran los seis PBM públicos más grandes que controlan el 95 % del mercado, mientras que los tres principales controlan el 80 % del mercado. [34]
En 2012, Express Scripts adquirió a su rival Medco Health Solutions por 29.100 millones de dólares y se convirtió en "una potencia en la gestión de beneficios de medicamentos recetados". [35] En 2015, Express Scripts Holding Company era la organización de gestión de beneficios farmacéuticos más grande de los Estados Unidos. [36]
En octubre de 2015, Express Scripts comenzó a revisar los programas de farmacia administrados por AbbVie Inc y Teva Pharmaceuticals Industries Ltd en relación con el posible uso de tácticas que "puedan permitir a los fabricantes de medicamentos eludir las restricciones de reembolso" de Express Scripts y otras aseguradoras. Estas revisiones fueron el resultado de investigaciones sobre "prácticas cuestionables" en la farmacia asociada de Valeant Pharmaceuticals International Inc , Philidor Rx Services . [36]
En 2011, Caremark Rx era el segundo mayor administrador de beneficios de la nación. Caremark Rx fue objeto de una demanda colectiva en Tennessee, en la que se alegaba que Caremark se quedaba con los descuentos de los fabricantes de medicamentos en lugar de compartirlos con los planes de beneficios para los miembros, negociaba en secreto los reembolsos de los medicamentos y se quedaba con el dinero, y proporcionaba a los miembros del plan medicamentos más caros cuando había alternativas menos costosas disponibles. CVS Caremark pagó 20 millones de dólares a tres estados por acusaciones de fraude. [37]
En marzo de 2015, UnitedHealth Group adquirió Catamaran Corporation por aproximadamente 12.800 millones de dólares para ampliar y hacer crecer su negocio de PBM. [38]
En 1998, el fiscal adjunto de Estados Unidos, James Sheehan, del Departamento de Justicia federal, investigó a los PBM y puso en duda su eficacia para reducir los costos de las recetas y ahorrar dinero a los clientes. [26] [ se necesita una fuente no primaria ]
En 2004, los litigios aumentaron la incertidumbre sobre las prácticas de PBM. [37] [39] En 2015, hubo siete demandas contra PBM que involucraban fraude, engaño o reclamos antimonopolio. [1] [40]
Las legislaturas estatales han estado utilizando disposiciones de “transparencia”, “fiduciarias” y “divulgación” para mejorar las prácticas comerciales de los PBM. [39]
Un estudio de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de 2013 determinó que los precios negociados en las farmacias de pedidos por correo eran hasta un 83 % más altos que los precios negociados en las farmacias comunitarias. [41] [ Se necesita una fuente no primaria ]
Una audiencia de ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974) de 2014 señaló que los PBM integrados verticalmente pueden plantear conflictos de intereses y que los patrocinadores de planes de salud de los PBM "enfrentan obstáculos considerables para... determinar el cumplimiento de los contratos de PBM, incluidos los términos contractuales de compensación directa e indirecta de los PBM". [42] [ se necesita una fuente no primaria ]
En 2017, el diario Los Angeles Times escribió que los PBM provocan una inflación en los costos de los medicamentos, especialmente en el área de medicamentos para la diabetes. [43]
El Secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Alex Azar, afirmó en relación con los PBM: "Todos ganan cuando aumentan los precios de lista, excepto el paciente. Es un sistema bastante sorprendente y perverso que ha evolucionado con el tiempo". [44]
El 31 de enero de 2019, el Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó una norma propuesta para eliminar la Ley Antisoborno, una protección de puerto seguro para los PBM y otros patrocinadores de planes, que anteriormente permitía a los PBM buscar reembolsos de los fabricantes de medicamentos. [45] [ necesita actualización ] [ se necesita fuente no primaria ]
Ron Wyden dijo en abril de 2019 que eran “una estafa de intermediarios tan clara como cualquiera que pueda encontrarse”, porque ganan más dinero cuando eligen un medicamento de mayor precio en lugar de uno de menor precio. [46]
En junio de 2024, el New York Times publicó el primer artículo de una serie en el que criticaba a los administradores de beneficios farmacéuticos por aumentar artificialmente los precios de los medicamentos. [6]
En julio de 2024, la Comisión Federal de Comercio publicó un informe provisional sobre su investigación de 2 años sobre los administradores de beneficios de farmacia, a muchos de los cuales acusa de aumentar los precios de los medicamentos debido a conflictos de intereses , consolidación y otros factores. [23] [24] Parece probable que presente una demanda tan pronto como en agosto de 2024. [10] A julio de 2024, los estados que ya han presentado demandas contra los PBM incluyen Vermont , California , Kentucky , Ohio y Hawái . [4]