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Ortesis

Ortesis tobillo-pie (AFO)

La ortesis ( griego : Ορθός , romanizado :  ortho , literalmente  'enderezar, alinear') es una especialidad médica que se centra en el diseño y aplicación de órtesis , a veces conocidas como aparatos ortopédicos o calibradores. [1] Una órtesis es "un dispositivo aplicado externamente que se utiliza para influir en las características estructurales y funcionales de los sistemas neuromuscular y esquelético ". [2] Los ortesistas son profesionales que se especializan en el diseño de estos aparatos ortopédicos.

Clasificación

Codificación de Ortesis

Los dispositivos ortopédicos se clasifican en cuatro áreas del cuerpo según el sistema de clasificación internacional (ICS): [2] ortesis de las extremidades inferiores , ortesis de las extremidades superiores , ortesis para el tronco y ortesis para la cabeza. Las órtesis también se clasifican por función: órtesis de parálisis y órtesis de alivio. [3]

Según la terminología estándar internacional , las órtesis se clasifican mediante un acrónimo que describe las articulaciones anatómicas que soportan. [2] Algunos ejemplos incluyen: KAFO, u ortesis de rodilla, tobillo y pie, que abarcan la rodilla, el tobillo y el pie; TLSO, u órtesis toraco-lumbo-sacra, que sostienen las regiones torácica , lumbar y sacra de la columna . Se promueve el uso del Estándar Internacional para reducir la variación generalizada en la descripción de las órtesis, que a menudo es una barrera para la interpretación de los estudios de investigación. [4]

La transición de una órtesis a una prótesis puede ser fluida. Un ejemplo de esto es compensar una discrepancia en la longitud de las piernas, lo que equivale a reemplazar una parte faltante de una extremidad. Otro ejemplo es la sustitución del antepié tras una amputación del antepié . Este tratamiento suele realizarse a partir de una combinación de una prótesis para reemplazar el antepié y una órtesis para reemplazar la función muscular perdida (ortoprótesis). [ cita necesaria ]

ortesista

Un ortesista es un especialista responsable de la personalización, fabricación y reparación de órtesis. [5] La fabricación de ortesis modernas requiere tanto habilidades artísticas para modelar formas corporales como habilidades manuales para procesar materiales tradicionales e innovadores: CAD / CAM , máquinas CNC e impresión 3D intervienen en la fabricación de ortesis. [6] La ortesis también combina conocimientos de anatomía y fisiología, fisiopatología , biomecánica e ingeniería. [ cita necesaria ]

En los Estados Unidos, si bien los ortesistas requieren una receta de un proveedor de atención médica autorizado, los fisioterapeutas no están legalmente autorizados para recetar ortesis. En el Reino Unido, los ortesistas suelen aceptar derivaciones de médicos u otros profesionales sanitarios para una evaluación ortopédica sin necesidad de receta médica. [7]

Prescripción y fabricación

Las ortesis se ofrecen como:

Tanto los productos fabricados a medida como los productos semiacabados se utilizan en cuidados a largo plazo y son fabricados o adaptados por el ortesista o por técnicos ortopédicos capacitados según prescripción médica. En muchos países, el médico define en su prescripción las desviaciones funcionales, p. ej. parálisis ( paresia ) de los músculos de la pantorrilla ( M. Triceps Surae ) y deriva de ello la indicación, p. ej., ortesis para restablecer la seguridad al estar de pie y al caminar después de un derrame cerebral . El ortesista realiza otro examen físico detallado y lo compara con la prescripción del médico. El ortesista describe la configuración de la órtesis, muestra qué funciones ortopédicas son necesarias para compensar la desviación funcional del sistema neuromuscular o esquelético y qué elementos funcionales deben integrarse para ello en la órtesis. Idealmente, las funciones ortopédicas necesarias y los elementos funcionales a integrar se discuten en un equipo interdisciplinario entre médico, fisioterapeuta , ortesista y paciente.

Ortesis de miembros inferiores

Paciente después de una lesión de la médula espinal con paraplejía incompleta (altura de la lesión L3) con una ortesis de rodilla, tobillo y pie con una articulación de rodilla con control integrado de la fase de apoyo

Todas las órtesis que afectan al pie, la articulación del tobillo, la parte inferior de la pierna, la articulación de la rodilla, el muslo o la articulación de la cadera pertenecen a la categoría de órtesis para las extremidades inferiores. [2]

Ortesis de parálisis

Las ortesis para parálisis se utilizan en caso de parálisis parcial o completa, así como en caso de fallo funcional completo de músculos o grupos de músculos, o parálisis incompleta ( paresia ). Están destinados a corregir o mejorar limitaciones funcionales o sustituir funciones que se han perdido como consecuencia de la parálisis. Las diferencias en la longitud funcional de las piernas causadas por la parálisis se pueden compensar mediante el uso de órtesis. [8]

Para la calidad y función de una ortesis para parálisis, es importante que la cubierta ortopédica esté en total contacto con la pierna del paciente para crear un ajuste óptimo, razón por la cual a menudo se prefiere una ortesis hecha a medida. Dado que reducir el peso de una órtesis disminuye significativamente la energía necesaria para caminar con ella, el uso de materiales ligeros y altamente resistentes como la fibra de carbono , el titanio y el aluminio es indispensable para la fabricación de una órtesis a medida. [9]

La producción de una ortesis a medida también permite la integración de las articulaciones ortopédicas, lo que significa que la dinámica de la ortesis puede adaptarse exactamente a los puntos de pivote de las articulaciones anatómicas del paciente. Como resultado, la dinámica de la órtesis se desarrolla exactamente donde lo dicta la anatomía del paciente. Dado que la dinámica de la órtesis se realiza a través de las articulaciones ortopédicas, es posible fabricar las carcasas ortopédicas estables y resistentes a la torsión, lo cual es necesario para la calidad y función de la órtesis. La órtesis ofrece así la estabilidad necesaria para recuperar la seguridad que se ha perdido por la parálisis al estar de pie y al caminar. [10]

Además, una órtesis se puede configurar individualmente mediante el uso de articulaciones de órtesis. De esta manera se puede adaptar la combinación de las articulaciones ortopédicas y la capacidad de ajuste de los elementos funcionales para compensar posibles desviaciones funcionales que se hayan producido debido a la debilidad muscular. [11] [12] [13] [14] [15] [16] El objetivo de una adaptación ortopédica de alta calidad es ajustar los elementos funcionales con tanta precisión que la órtesis proporcione el soporte necesario y al mismo tiempo limite la dinámica de las extremidades inferiores. lo menos posible para preservar la funcionalidad restante de los músculos. [10]

Determinación de niveles de fuerza para el examen físico.

En el caso de parálisis debida a una enfermedad o lesión del sistema nervioso espinal/periférico, se necesita un examen físico para determinar los niveles de fuerza de los seis grupos musculares principales de la pierna afectada y las funciones necesarias de la ortesis.

Descripción de las funciones de los grandes grupos de músculos utilizados para definir los elementos funcionales de una órtesis de parálisis destinada a compensar funciones musculares restringidas.
  1. Los dorsiflexores mueven el pie mediante un trabajo muscular concéntrico alrededor del eje del tobillo en la dirección de la dorsiflexión y controlan la flexión plantar mediante un trabajo muscular excéntrico.
  2. Los flexores plantares contribuyen en gran medida a poder mantenerse erguido accionando la palanca del antepié y aumentando así la superficie de apoyo al estar de pie. Este grupo de músculos mueve el pie en la dirección de la flexión plantar.
  3. Los extensores de la rodilla extienden la rodilla en la dirección de la extensión de la rodilla.
  4. Los flexores de la rodilla doblan la rodilla en la dirección de la flexión de la rodilla.
  5. Los flexores de la cadera doblan la articulación de la cadera en la dirección de la flexión de la cadera.
  6. Los extensores de la cadera estiran la articulación de la cadera en la dirección de la extensión de la cadera y al mismo tiempo extienden la rodilla en la dirección de la extensión de la rodilla.

Se realiza una prueba de función muscular según Vladimir Janda para determinar los niveles de fuerza. [17] El grado de parálisis se da para cada grupo de músculos en una escala de 0 a 5, donde el valor 0 indica parálisis completa (0%) y el valor 5 indica fuerza normal (100%). Los valores entre 0 y 5 indican un porcentaje de reducción en la función muscular. Todos los niveles de fuerza por debajo de 5 se denominan debilidad muscular .

La combinación de niveles de fuerza de los grupos musculares determina el tipo de ortesis (AFO o KAFO) y los elementos funcionales necesarios para compensar las restricciones provocadas por los niveles reducidos de fuerza muscular. [ cita médica necesaria ]

Examen físico para detectar parálisis debido a enfermedades o lesiones de la médula espinal y/o del sistema nervioso periférico.

La parálisis puede ser causada por una lesión en el sistema nervioso espinal o periférico después de una lesión de la médula espinal , o por enfermedades como la espina bífida , la poliomielitis y la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth . En estos pacientes, es necesario conocer los niveles de fuerza de los grupos de músculos grandes para configurar la ortesis para las funciones necesarias. [ cita médica necesaria ]

Examen físico para detectar parálisis debido a enfermedades o lesiones del sistema nervioso central.

La parálisis causada por enfermedades o lesiones del sistema nervioso central (p. ej. , parálisis cerebral , traumatismo craneoencefálico , accidente cerebrovascular y esclerosis múltiple ) puede provocar impulsos motores incorrectos que a menudo provocan desviaciones claramente visibles en la marcha. [18] [19] Por lo tanto, la utilidad de las pruebas de fuerza muscular es limitada, ya que incluso con altos grados de fuerza, pueden ocurrir alteraciones en el patrón de la marcha debido al control incorrecto del sistema nervioso central.

Parálisis cerebral y lesión cerebral traumática
La Clasificación de la Marcha de Amsterdam facilita la evaluación del patrón de la marcha en pacientes con parálisis cerebral y pacientes con lesión cerebral traumática y ayuda a determinar el tipo de marcha.

En pacientes ambulatorios con parálisis por parálisis cerebral o traumatismo craneoencefálico , el patrón de marcha se analiza como parte del examen físico con el fin de determinar las funciones necesarias de una ortesis. [20] [21]

Una forma de clasificar la marcha es según la "Clasificación de la marcha de Amsterdam", que describe cinco tipos de marcha. Para evaluar el patrón de la marcha, se observa al paciente directamente, o mediante una grabación de vídeo, desde el lado de la pierna que se está evaluando. En el momento en que la pierna está en posición media se evalúa el ángulo de la rodilla y el contacto del pie con el suelo. [20] Los cinco tipos de marcha son:

  1. Tipo 1, el ángulo de la rodilla es normal y el contacto del pie es completo.
  2. Tipo 2, el ángulo de la rodilla está hiperextendido y el contacto del pie es completo.
  3. Tipo 3, el ángulo de la rodilla está hiperextendido y el contacto del pie es incompleto (sólo en el antepié).
  4. Tipo 4, el ángulo de la rodilla está flexionado y el contacto del pie es incompleto (sólo en el antepié).
  5. Tipo 5, el ángulo de la rodilla está flexionado y el contacto del pie es completo, esto también se conoce como marcha agachada.

Los pacientes con parálisis debido a parálisis cerebral o lesión cerebral traumática generalmente reciben tratamiento con una ortesis de tobillo y pie (AFO). Aunque en estos pacientes los músculos no están paralizados sino que reciben impulsos incorrectos desde el cerebro, los elementos funcionales utilizados en las ortesis son los mismos para ambos grupos. La marcha compensatoria es una reacción inconsciente ante la falta de seguridad al estar de pie o caminar que suele empeorar con la edad; [19] Si se integran en la órtesis los elementos funcionales adecuados para contrarrestar esto y mantener la movilidad fisiológica, se envían los impulsos motores adecuados para crear nuevas conexiones cerebrales. [22] El objetivo de una ortesis es la mejor aproximación posible al patrón de marcha fisiológico. [23]

Ataque
La clasificación NAP Gait facilita la evaluación del patrón de marcha en pacientes con ictus y ayuda a determinar el tipo de marcha.

En caso de parálisis tras un ictus , es necesaria una atención rápida con una ortesis. A menudo se ven afectadas áreas del cerebro que contienen "programas" para controlar el sistema musculoesquelético. [24] [25] [26] Con la ayuda de una ortesis, se puede volver a aprender a estar de pie y a caminar fisiológicamente, previniendo las consecuencias para la salud a largo plazo causadas por un patrón de marcha anormal. [27] Según Vladimir Janda, al configurar la ortesis es importante comprender que los grupos de músculos no están paralizados, sino que son controlados por el cerebro con impulsos incorrectos, y es por eso que una prueba de función muscular puede conducir a resultados incorrectos al evaluar la capacidad de pararse y caminar. [ cita necesaria ]

Un requisito básico importante para recuperar la capacidad de caminar es que el paciente entrene desde el principio a pararse sobre ambas piernas de forma segura y equilibrada. Una órtesis con elementos funcionales para favorecer el equilibrio y la seguridad al estar de pie y al caminar se puede integrar en la fisioterapia desde los primeros ejercicios de bipedestación, lo que facilita el trabajo de movilización temprana del paciente. Con los elementos funcionales adecuados que mantengan la movilidad fisiológica y proporcionen seguridad al estar de pie y caminar, se pueden producir los impulsos motores necesarios para crear nuevas conexiones cerebrales. [22] Los estudios clínicos confirman la importancia de las ortesis en la rehabilitación del accidente cerebrovascular. [28]

Los pacientes con parálisis tras un ictus suelen ser tratados con una ortesis tobillo-pie (AFO), ya que después de un ictus pueden producirse tropiezos si sólo los dorsiflexores reciben impulsos incorrectos del sistema nervioso central. Esto puede provocar una elevación insuficiente del pie durante la fase de balanceo de la marcha y, en estos casos, puede resultar útil una ortesis que solo tenga elementos funcionales para soportar los dorsiflexores. Esta órtesis también se denomina órtesis de pie caído. A la hora de configurar una órtesis elevadora de pie se pueden incluir elementos funcionales ajustables para el ajuste de la resistencia, que permiten adaptar el descenso pasivo del antepié (flexión plantar) al trabajo excéntrico de los flexores dorsales durante la respuesta de carga. [11] [12]

En los casos en que el grupo de músculos de los flexores plantares recibe impulsos incorrectos del sistema nervioso central, lo que provoca incertidumbre al ponerse de pie y caminar, puede producirse una marcha compensatoria inconsciente. [19] Al configurar una ortesis se deben utilizar en estos casos elementos funcionales que puedan restablecer la seguridad al estar de pie y caminar; una órtesis elevadora de pies no es adecuada, ya que sólo compensa las desviaciones funcionales causadas por la debilidad de los dorsiflexores.

Los pacientes con parálisis después de un accidente cerebrovascular que pueden caminar tienen la opción de analizar el patrón de marcha para determinar la función óptima de una ortesis. Una forma de evaluación es la clasificación según la "Clasificación de la marcha NAP", que es un concepto de tratamiento fisioterapéutico. [29] Según esta clasificación, el patrón de marcha se evalúa en la fase de postura media y se describe como uno de los cuatro tipos de marcha posibles.

Esta evaluación es un proceso de dos pasos: en el primer paso, se observa al paciente desde el lado de la pierna que se va a evaluar, ya sea directamente o mediante una grabación de video. En el tipo de marcha 1 el ángulo de la rodilla está hiperextendido, mientras que en el tipo 2 el ángulo de la rodilla está flexionado. En el segundo paso se observa al paciente de frente para determinar si el pie está invertido , en caso afirmativo se agrega la letra "a" a la marcha. Esto se asocia con una deformidad en varo de la rodilla. Si, por el contrario, el paciente se sitúa sobre el borde interno del pie (eversión), lo que se asocia con una deformidad en valgo de la rodilla, se añade la letra "b" al tipo de marcha. Por tanto, los pacientes se clasifican en tipos de marcha 1a, 1b, 2a o 2b. El objetivo de la adaptación ortopédica a pacientes que pueden caminar es la mejor aproximación posible al patrón de marcha fisiológico. [ cita médica necesaria ]

Esclerosis múltiple (EM)
Determinación de los niveles de fuerza de los grandes grupos de músculos, teniendo en cuenta la fatiga muscular típica de los pacientes con EM, utilizando el ejemplo del grupo de músculos de los extensores dorsales.

En el caso de parálisis por esclerosis múltiple , como parte del examen físico se debe determinar el grado de fuerza de los seis grupos musculares principales de la pierna afectada para determinar las funciones necesarias de una ortesis, al igual que en el caso de enfermedades o lesiones del sistema nervioso espinal/periférico. Sin embargo, los pacientes con esclerosis múltiple también pueden experimentar fatiga muscular. El cansancio puede ser más o menos pronunciado y, dependiendo de su gravedad, puede provocar limitaciones considerables en la vida cotidiana. El estrés persistente, como el de caminar, provoca un deterioro de la función muscular y tiene un efecto significativo en los parámetros espaciales y temporales de la marcha, por ejemplo, al reducir significativamente la cadencia y la velocidad de la marcha. [30] [31] [32] La fatiga se puede medir como debilidad muscular . Al determinar los niveles de fuerza de los seis grupos de músculos principales como parte del historial médico del paciente, la fatiga se puede tener en cuenta mediante una prueba de caminata estandarizada de seis minutos. [33] Según Vladimir Janda, la prueba de función muscular se lleva a cabo en combinación con la prueba de caminata de seis minutos en los siguientes pasos:

  1. Primera prueba de función muscular (sin fatiga muscular)
  2. Prueba de caminata de seis minutos seguida directamente de
  3. Segunda prueba de función muscular (con fatiga muscular)

Esta secuencia de prueba de función muscular y prueba de caminata de seis minutos se utiliza para determinar si se puede inducir fatiga muscular. Si la prueba revela fatiga muscular, los niveles de fuerza y ​​la fatiga medida deben incluirse en la planificación de una órtesis y en la determinación de los elementos funcionales. [ cita médica necesaria ]

Desviaciones funcionales en caso de parálisis de grandes grupos de músculos.

Parálisis de los dorsiflexores  : la debilidad de los dorsiflexores provoca un pie caído . El pie del paciente no puede elevarse lo suficiente durante la fase de balanceo mientras camina, ya que no se puede activar el trabajo concéntrico necesario de los dorsiflexores. [34] Existe riesgo de tropiezo y el paciente no puede influir en la absorción de impactos al caminar (fase de marcha, respuesta de carga), ya que el trabajo excéntrico de los dorsiflexores es limitado. [34] Después del contacto inicial con el talón, el antepié golpea demasiado rápido el suelo a través del balancín del talón, lo que crea un ruido audible, o el pie toca el suelo con el antepié primero, lo que interrumpe el desarrollo de la marcha. [35] : 178–181  [36] : 44–45, 50–54 y 126  [37]

Parálisis de los flexores plantares  : si los flexores plantares están débiles, los músculos de la palanca del antepié no se activan de forma adecuada o no se activan en absoluto. El paciente no tiene equilibrio cuando está de pie y tiene que sostenerse con ayudas como muletas . La palanca del antepié necesaria para caminar con ahorro de energía en las fases de la marcha desde la posición intermedia hasta el pre-balanceo no puede activarse mediante los flexores plantares. Esto provoca una dorsiflexión excesiva en la articulación del tobillo en posición terminal y una pérdida de energía al caminar. El centro de gravedad del cuerpo desciende hacia el final de la fase de apoyo y la rodilla de la pierna contralateral se flexiona excesivamente. Con cada paso se debe elevar el centro de gravedad por encima de la pierna estirando la rodilla excesivamente flexionada. Dado que los flexores plantares se originan por encima de la articulación de la rodilla, también tienen un efecto de extensión de la rodilla en la fase de apoyo. [35] : 177–210  [36] : 72  [37]

Parálisis de los extensores de la rodilla  : si los extensores de la rodilla están débiles, existe un mayor riesgo de caerse al caminar, ya que entre la respuesta de carga y la posición media los extensores de la rodilla controlan la flexión de la rodilla de manera inadecuada o no la controlan en absoluto. Para controlar la rodilla, el paciente desarrolla mecanismos compensatorios que conducen a un patrón de marcha incorrecto, por ejemplo mediante una activación exagerada de los flexores plantares, que lleva a una hiperextensión de la rodilla, o cuando el contacto inicial es con el antepié y no con el talón para poder controlar la rodilla. Previene el efecto de flexión de la rodilla del balancín del talón. [35] : 222, 226  [36] : 132, 143, 148–149  [37]

Parálisis de los flexores de la rodilla  : si los flexores de la rodilla están débiles, es más difícil flexionar la rodilla antes del swing. [35] : 220  [36] : 154  [37]

Parálisis de los flexores de la cadera  : si los flexores de la cadera están débiles, es más difícil flexionar la rodilla antes del swing. [35] : 221  [36] : 154  [37]

Parálisis de los extensores de la cadera  : los extensores de la cadera ayudan a controlar la rodilla contra la flexión no deseada al caminar entre la respuesta de carga y la posición media. [35] : 216–17  [36] : 45–46  [37]

Elementos funcionales en la parálisis de grandes grupos musculares.

Los elementos funcionales de una órtesis garantizan los movimientos de flexión y extensión de las articulaciones del tobillo, la rodilla y la cadera. Corrigen y controlan los movimientos y protegen las articulaciones contra movimientos incorrectos no deseados, y ayudan a evitar caídas al estar de pie o caminando. [ cita necesaria ]

Elementos funcionales en la parálisis de los dorsiflexores  : si los dorsiflexores están débiles, una ortesis debe levantar el antepié durante la fase de balanceo para reducir el riesgo de que el paciente tropiece. Una órtesis que tiene un solo elemento funcional para levantar el antepié con el fin de compensar una debilidad en los dorsiflexores también se conoce como órtesis de pie caído. Por lo tanto, una AFO del tipo órtesis de pie caído no es adecuada para el cuidado de pacientes con debilidad en otros grupos musculares, ya que estos pacientes requieren que se tengan en cuenta elementos funcionales adicionales. El contacto inicial con el talón debe lograrse levantando el pie a través de la ortesis, y si los dorsiflexores están muy débiles, el control de la caída rápida del antepié debe ser asumido por elementos funcionales dinámicos que permitan una resistencia ajustable de la flexión plantar . Las ortesis deben adaptarse a la desviación funcional de los dorsiflexores para corregir la absorción de impactos del balancín del talón durante la respuesta de carga, pero no deben bloquear la flexión plantar de la articulación del tobillo, ya que esto provoca una flexión excesiva en la rodilla y la cadera y una Aumento de la energía necesaria para caminar. Por este motivo, no se recomiendan los elementos funcionales estáticos cuando existen alternativas técnicas más nuevas. [11] [35] : 105  [36] : 134  [37]

Elementos funcionales en caso de parálisis de los flexores plantares  : para compensar la debilidad de los flexores plantares , la órtesis debe transferir grandes fuerzas que, de otro modo, asumiría el grupo de músculos fuertes. Estas fuerzas se transmiten de forma similar a una bota de esquí durante el esquí alpino a través de los elementos funcionales de la parte del pie, la articulación del tobillo y la parte inferior de la pierna. Para la articulación del tobillo son preferibles los elementos funcionales dinámicos, ya que los elementos funcionales estáticos bloquearían completamente la dorsiflexión, que tendría que ser compensada por la parte superior del cuerpo, lo que provocaría un mayor coste energético al caminar. [14] La resistencia del elemento funcional para proteger contra la dorsiflexión no deseada debería poder adaptarse en función de la debilidad de los flexores plantares. En el caso de flexores plantares muy débiles, la resistencia del elemento funcional contra la dorsiflexión no deseada debe ser muy alta para compensar las desviaciones funcionales que esto provoca. [38] [15] Los elementos funcionales ajustables permiten ajustar la resistencia exactamente a la debilidad del músculo, y los estudios científicos recomiendan una resistencia ajustable en pacientes con parálisis o debilidad de los flexores plantares. [12] [13]

Elementos funcionales en caso de parálisis de los extensores de la rodilla y de la cadera  : en caso de debilidad de los extensores de la rodilla o de la cadera , la órtesis debe asumir el control de la estabilidad y la fase de apoyo al caminar. Dependiendo de la debilidad de estos músculos, se necesitan diferentes elementos funcionales para asegurar la rodilla. Para compensar las desviaciones funcionales con una ligera debilidad de estos grupos de músculos, puede ser suficiente una articulación de rodilla mecánica de libre movimiento con el punto de giro mecánico detrás del punto de giro anatómico de la rodilla. En caso de debilidad significativa, la flexión de la rodilla al caminar debe controlarse mediante elementos funcionales que aseguren mecánicamente la articulación de la rodilla durante las primeras fases de apoyo entre la respuesta de carga y el apoyo medio. Aquí se pueden utilizar articulaciones de rodilla de control de la fase de apoyo que bloquean la rodilla en las primeras fases de apoyo y la liberan para la flexión de la rodilla durante la fase de balanceo; con estas articulaciones, se puede lograr un patrón de marcha natural a pesar de asegurar mecánicamente contra la flexión no deseada de la rodilla. En estos casos, se suelen utilizar articulaciones de rodilla bloqueadas y, si bien tienen una buena función de seguridad, la articulación de la rodilla permanece bloqueada mecánicamente durante la fase de balanceo mientras se camina. Los pacientes con articulaciones de rodilla bloqueadas tienen que gestionar la fase de balanceo con la pierna rígida, lo que sólo funciona si el paciente desarrolla mecanismos compensatorios, como elevando el centro de gravedad del cuerpo en la fase de balanceo ( cojera de Duchenne ) o balanceando la pierna ortopédica para el lado ( circunducción ). Las articulaciones de la rodilla que controlan la fase de postura y las articulaciones bloqueadas se pueden "desbloquear" mecánicamente para que la rodilla se pueda flexionar para sentarse. [dieciséis]

Ortesis de tobillo-pie (AFO) en el campo de las ortesis de parálisis
Ortesis tobillo-pie para el cuidado de pacientes después de un accidente cerebrovascular , parálisis cerebral , esclerosis múltiple y otras parálisis de los dorsiflexores y flexores plantares. (Designación de la órtesis según las partes del cuerpo incluidas en el ajuste de la órtesis: tobillo y pie, abreviatura en inglés: AFO para órtesis de tobillo-pie)

AFO es la abreviatura de tobillo-pie ortesis, que es el nombre en inglés de una ortesis que abarca el tobillo y el pie. [2] En el tratamiento de pacientes paralizados, se utilizan principalmente cuando hay debilidad de los dorsiflexores o flexores plantares . [39] [40]

Mediante el uso de materiales modernos, como fibras de carbono y fibras de aramida , y nuevos conocimientos sobre el procesamiento de estos materiales en materiales compuestos, el peso de las aparatos ortopédicos se ha reducido significativamente. Además de la reducción de peso, estos materiales y tecnologías han creado la posibilidad de hacer que algunas zonas de la órtesis sean tan rígidas que puedan soportar las fuerzas de los músculos debilitados (p. ej., la conexión entre la articulación del tobillo y la superficie de contacto frontal de la pierna). espinilla), dejando al mismo tiempo zonas que requieren menos apoyo muy flexibles (por ejemplo, la parte flexible del antepié). [41]

Ahora es posible combinar la rigidez requerida de las carcasas ortopédicas con la dinámica en el tobillo, [42] con esto, otras nuevas tecnologías y la posibilidad de producir ortesis livianas pero rígidas, se han planteado nuevas demandas a las ortesis: [43 ] [44]

Un AFO hecho a medida puede compensar las desviaciones funcionales de los grupos de músculos; debe configurarse de acuerdo con los datos del paciente mediante un cálculo de función y carga para que cumpla con los requisitos funcionales y de carga. Al calcular o configurar un AFO, las variantes se adaptan de forma óptima a las necesidades individuales de los elementos funcionales de la articulación del tobillo, de la rigidez de la base del pie y de la forma de la parte inferior de la pierna. El tamaño de estos componentes se selecciona haciendo coincidir su resistencia con los datos de carga. [ cita médica necesaria ]

Una articulación de tobillo basada en nueva tecnología es la conexión entre la carcasa del pie y la parte inferior de la pierna y al mismo tiempo contiene todos los elementos funcionales ajustables necesarios de una AFO. [ se necesita aclaración ]

Dependiendo de la combinación del grado de parálisis de los dorsiflexores o flexores plantares , se pueden integrar en la articulación del tobillo diferentes elementos funcionales para compensar su debilidad; Si ambos grupos de músculos están afectados, los elementos deben integrarse en una articulación ortopédica. La dinámica necesaria y la resistencia a los movimientos del tobillo se pueden adaptar mediante elementos funcionales ajustables en la articulación del tobillo de la órtesis, lo que permite compensar las debilidades musculares, ofrecer seguridad al estar de pie y al caminar y, al mismo tiempo, permitir la mayor movilidad posible. Por ejemplo, las unidades de resorte ajustables con precompresión pueden permitir una adaptación exacta de la resistencia estática y dinámica al grado medido de debilidad muscular. Los estudios muestran los efectos positivos de estas nuevas tecnologías. [11] [13] [14] [38] [15] Es una gran ventaja si las resistencias de estos dos elementos funcionales se pueden ajustar por separado. [12]

Un AFO con elementos funcionales para compensar la debilidad de los flexores plantares también se puede utilizar en caso de debilidad leve de los grupos de músculos que sujetan la rodilla, los extensores de la rodilla y los extensores de la cadera . [ cita médica necesaria ]

Una órtesis de pie caído es una AFO que solo tiene un elemento funcional para levantar el antepié con el fin de compensar una debilidad en los dorsiflexores. [45] Si otros grupos de músculos, como los flexores plantares, están débiles, se deben tener en cuenta elementos funcionales adicionales, lo que hace que una ortesis de pie caído no sea adecuada para pacientes con debilidad en otros grupos de músculos.

Ortesis tobillo-pie (AFO) fabricada con tecnología antigua a partir de polipropileno en una variante que también se denomina "AFO con bisagras". Se puede utilizar para soportar un pie caído aislado , pero bloqueará la flexión plantar. Este AFO no puede transmitir las altas fuerzas necesarias para contrarrestar los flexores plantares débiles al estar de pie y caminar.

En 2006, antes de que estas nuevas tecnologías estuvieran disponibles, el Comité Internacional de la Cruz Roja publicó en sus Directrices de fabricación de 2006 para ortesis de tobillo y pie, con el objetivo de proporcionar a las personas con discapacidad en todo el mundo procesos estandarizados para la producción de ortesis de tobillo y pie de alta calidad. Dispositivos duraderos y económicos. [46]

Debido a que las nuevas tecnologías no se utilizan ampliamente, los AFO suelen estar hechos de plástico a base de polipropileno, principalmente en forma de "L" continua, con la parte vertical detrás de la pantorrilla y la parte inferior debajo del pie; sin embargo, esto solo ofrece la rigidez del material. Las AFO de polipropileno todavía se denominan "DAFO" (órtesis dinámica de tobillo-pie), "SAFO" (órtesis sólida de tobillo-pie) o "AFO con bisagras". Los DAFO no son lo suficientemente estables para transferir las altas fuerzas necesarias para equilibrar los flexores plantares débiles al estar de pie y caminar, y los SAFO bloquean la movilidad de la articulación del tobillo. Un "AFO articulado" sólo permitía la compensación que se podía lograr con las articulaciones ortopédicas de la época, por ejemplo, comúnmente bloquean la flexión plantar, ya que las articulaciones no pueden transmitir simultáneamente las grandes fuerzas que se requieren para compensar las desviaciones musculares y al mismo tiempo ofreciendo la dinámica necesaria. [ cita médica necesaria ]

Si bien en la práctica clínica había una multitud de AFO con diferentes diseños, también había una clara falta de detalles sobre el diseño y los materiales utilizados para su fabricación, lo que llevó a Eddison y Chockalingam a pedir una nueva estandarización de la terminología. [47] [48] Con un enfoque en el cuidado de niños con parálisis cerebral, existe una recomendación para investigar el potencial de mejora del patrón de marcha mediante el diseño y la fabricación de aparatos ortopédicos hechos de polipropileno. [49] Por otro lado, la integración de articulaciones ortopédicas con elementos funcionales modernos en la producción de tecnologías más antiguas que utilizan polipropileno es inusual porque las coquillas ortopédicas hechas de polipropileno no podrían transferir las altas fuerzas o serían demasiado blandas. [ cita médica necesaria ]

Nuevos estudios muestran ahora mejores posibilidades para mejorar el patrón de marcha gracias a las nuevas tecnologías. [11] [14] [38] [15] [12]

El Comité Internacional de la Cruz Roja publicó sus directrices para la fabricación de órtesis de tobillo y pie en 2006 y, lamentablemente, la terminología actual todavía se basa en esas directrices y, por tanto, requiere un nivel particularmente alto de explicación. [46] La intención era proporcionar procedimientos estandarizados para la fabricación de dispositivos modernos, duraderos y económicos de alta calidad para personas con discapacidad en todo el mundo. Sin embargo, con las nuevas tecnologías disponibles, los principales tipos mencionados necesitan hoy una revisión.

Ortesis rodilla-tobillo-pie (KAFO) en el campo de las ortesis para parálisis
Ortesis de rodilla, tobillo y pie para el tratamiento de pacientes, por ejemplo, con paraplejía tras una lesión de la médula espinal , poliomielitis o esclerosis múltiple . (Designación de la órtesis según las partes del cuerpo incluidas en el ajuste de la órtesis: rodilla, tobillo y pie, abreviatura en inglés: KAFO para órtesis de rodilla, tobillo y pie)

KAFO es la abreviatura de órtesis de rodilla, tobillo y pie, que abarca la rodilla, el tobillo y el pie. [50] En el tratamiento de pacientes paralizados, se utiliza un KAFO cuando hay debilidad de los extensores de la rodilla o la cadera. [16] [39] [40] Tienen dos articulaciones ortopédicas: una articulación del tobillo entre el pie y la parte inferior de la pierna y una articulación de la rodilla entre la parte inferior de la pierna y el muslo. [ cita necesaria ]

Los KAFO se pueden dividir a grandes rasgos en tres variantes, dependiendo de si la articulación mecánica de la rodilla está bloqueada, desbloqueada o bloqueada y desbloqueada. [ cita médica necesaria ]

KAFO con articulación de rodilla bloqueada: la articulación de rodilla mecánica se bloquea tanto al estar de pie como al caminar (tanto en la fase de apoyo como en la de balanceo) para lograr la estabilidad necesaria. Para sentarse, el usuario puede desbloquear la articulación de la rodilla. Al caminar con la articulación de la rodilla bloqueada, al usuario le resulta difícil balancear la pierna hacia adelante y, para no tropezar, la pierna debe balancearse hacia adelante y hacia afuera formando un arco circular (circunducción) o la cadera debe elevarse de manera poco natural para balancearse. la pierna rígida. Cada uno de estos patrones de marcha incorrectos puede provocar enfermedades secundarias en el sistema óseo y muscular, y dichos patrones de movimiento compensatorios provocan un mayor consumo de energía al caminar. La película Forrest Gump muestra de forma impresionante cómo el personaje principal, Forrest Gump , también se ve obstaculizado por este tipo de ortesis en sus ganas de moverse. [ ¿ importante? ] Durante siglos, los KAFO se construyeron con articulaciones mecánicas de rodilla que endurecían la rodilla de la pierna paralizada, e incluso hoy en día, este tipo de accesorios ortopédicos siguen siendo comunes. Las designaciones típicas para un KAFO con articulación de rodilla bloqueada incluyen "KAFO con bloqueo suizo" o "KAFO con bloqueo de caída". [ cita médica necesaria ]

KAFO con articulación de rodilla desbloqueada: una articulación de rodilla desbloqueada puede moverse libremente tanto al estar de pie como al caminar, tanto en la fase de apoyo como en la fase de balanceo. Para que la pierna se balancee sin tropezar, se permite una flexión de rodilla de aproximadamente 60°; el usuario no necesita desbloquear la articulación de la rodilla para sentarse. Como un KAFO con una articulación de rodilla desbloqueada solo puede proporcionar una compensación menor para los problemas relacionados con la parálisis al estar de pie y caminar, se puede instalar una articulación de rodilla ortopédica con un desplazamiento hacia atrás del punto de pivote para aumentar la seguridad. Sin embargo, incluso con esto, un KAFO con una articulación de rodilla no bloqueada sólo debe usarse en casos de parálisis menor de la rodilla y los extensores de la cadera. Con una parálisis más grave y niveles bajos de fuerza en estos grupos de músculos, existe un riesgo significativo de caídas. Una denominación típica para un KAFO con articulación de rodilla desbloqueada es, entre otras cosas, "KAFO con articulación de rodilla para control de movimiento". [ cita médica necesaria ]

KAFO con articulación de rodilla bloqueada y desbloqueada: la articulación de rodilla mecánica de un KAFO con articulación de rodilla bloqueada y desbloqueada se bloquea al caminar en la fase de apoyo, [51] proporcionando la estabilidad y seguridad necesarias para el usuario. La articulación de la rodilla se desbloquea automáticamente en la fase de balanceo, lo que permite mover la pierna sin tropezar. Para poder caminar eficientemente, sin tropezar y sin mecanismos de compensación, la articulación debe permitir una flexión de la rodilla de aproximadamente 60° en la fase de balanceo. Los primeros desarrollos prometedores de articulaciones de rodilla automáticas, o articulaciones de rodilla con bloqueo en fase de apoyo, surgieron en la década de 1990. Al principio existían construcciones mecánicas automáticas que se encargaban del bloqueo y desbloqueo, ahora [ ¿ cuándo? ] Se encuentran disponibles sistemas automáticos electromecánicos y electrohidráulicos automáticos que hacen que estar de pie y caminar sea más seguro y cómodo. Se utilizan varios términos para un KAFO con una articulación de rodilla bloqueada y desbloqueada. Las denominaciones típicas son "KAFO con articulación de rodilla automática" o "KAFO con articulación de rodilla con control de fase de apoyo". En los artículos científicos se suele utilizar el término inglés Stance Control Orthoses SCO, pero como este término difiere de la clasificación ICS, es preferible uno de los dos primeros términos.

En la articulación del tobillo de la órtesis se pueden integrar diferentes elementos funcionales para compensar la debilidad de los dorsiflexores o flexores plantares , dependiendo del grado de parálisis de ambos grupos de músculos. Es muy ventajoso que las resistencias de estos dos elementos funcionales se puedan ajustar por separado. [12] Los elementos funcionales para compensar la parálisis de los grupos musculares que sujetan la rodilla y los extensores de la cadera se integran en la articulación de rodilla de la órtesis a través de elementos funcionales que sujetan la rodilla. Un KAFO puede utilizar una variedad de combinaciones de diferentes variantes en la rigidez de la carcasa del pie, las diferentes variantes de los elementos funcionales de una articulación dinámica del tobillo, las variantes en la forma de la carcasa de la parte inferior de la pierna y los elementos funcionales de una rodilla. conjunta para compensar las limitaciones del usuario. [40]

Ortesis de cadera, rodilla, tobillo y pie (HKAFO) en el campo de las ortesis para parálisis

HKAFO es la abreviatura de órtesis de cadera, rodilla, tobillo y pie; que es el nombre en inglés de una órtesis que se extiende por la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie. [50] En el tratamiento de pacientes paralizados, se utiliza una HKAFO cuando hay debilidad de los músculos estabilizadores del tronco pélvico. [40]

Ortesis de alivio

Las Ortesis de Alivio se utilizan cuando hay degeneración de una articulación (por "desgaste", por ejemplo) o después de una lesión como un ligamento desgarrado. [52] Las órtesis de alivio también se utilizan después de operaciones como operaciones en los ligamentos articulares, otras estructuras óseas y musculares o después de un reemplazo completo de una articulación. [53] [54]

La ortesis de alivio también se puede utilizar para: [ cita necesaria ]

Ortesis de curación de úlceras (UHO)

Se puede utilizar una ortesis de tobillo/pie hecha a medida para el tratamiento de pacientes con úlceras en el pie; es un miembro de soporte rígido en forma de L con una carcasa de soporte anterior rígida sobre una bisagra articulada. La porción plantar del miembro en forma de L tiene al menos un hueco protector de úlceras para permitir al usuario transferir su peso lejos de la úlcera para facilitar el tratamiento. La carcasa de soporte anterior está diseñada con un accesorio con bisagras laterales para aprovechar la estructura tibial medial para mejorar las propiedades de soporte de peso de la ortesis. Una bisagra de polietileno flexible fija la carcasa de soporte al miembro en forma de L y las correas fijan de forma segura la carcasa de soporte anterior a la parte inferior de la pierna del usuario. [55]

Ortesis de pie (FO)

Las ortesis de pie (comúnmente llamadas ortesis ) son dispositivos que se insertan en los zapatos para brindar soporte al pie mediante la redistribución de las fuerzas de reacción del suelo que actúan sobre las articulaciones del pie mientras está de pie, camina o corre. Pueden ser premoldeados (también llamados prefabricados) o hechos a medida según un modelo o una impresión del pie. Son utilizados por todos, desde atletas hasta personas mayores, para adaptarse a deformidades biomecánicas y una variedad de afecciones de los tejidos blandos. Las ortesis de pie son efectivas para reducir el dolor en personas con pies dolorosos de arco alto y pueden ser efectivas para personas con artritis reumatoide , fascitis plantar , dolor en la primera articulación metatarsofalángica (MTP) [56] o hallux valgus (juanetes). Para los niños con artritis idiopática juvenil (AIJ), las ortesis de pie prefabricadas y hechas a medida también pueden reducir el dolor de pie. [57] Las ortesis de pie también se pueden utilizar junto con calzado ortopédico que se ajuste adecuadamente en la prevención de las úlceras del pie diabético . [58] [59] Se puede crear una ortesis que soporta peso en tiempo real utilizando un dispositivo de yeso en posición neutra y el sistema de alineación vertical del pie VFAS. [ cita necesaria ]

Ortesis de tobillo-pie (AFO) en el campo de las ortesis de alivio

Órtesis de rodilla con articulaciones dentadas para el cuidado de pacientes, por ejemplo, tras una rotura del ligamento cruzado. (Denominación de la órtesis según las partes del cuerpo incluidas en el ajuste de la órtesis: rodilla, abreviatura en inglés: KO para órtesis de rodilla)

También se puede utilizar una AFO para inmovilizar el tobillo y la parte inferior de la pierna en presencia de artritis o fractura. Las ortesis de tobillo y pie son las más utilizadas y representan aproximadamente el 26% de todas las ortesis proporcionadas en los Estados Unidos. [60] Según una revisión de los pagos de Medicare de 2001 a 2006, el costo base de una AFO fue de aproximadamente $ 500 a $ 700. [61]

Ortesis de rodilla (KO) en el campo de las ortesis de alivio

Una órtesis de rodilla (KO) o rodillera se extiende por encima y por debajo de la articulación de la rodilla y generalmente se usa para sostener o alinear la rodilla. En el caso de enfermedades que causan deterioro neurológico o muscular de los músculos que rodean la rodilla, un KO puede prevenir la flexión, extensión o inestabilidad de la rodilla. Si los ligamentos o cartílagos de la rodilla se ven afectados, un KO puede proporcionar estabilización a la rodilla reemplazando sus funciones. Por ejemplo, las rodilleras se pueden utilizar para aliviar la presión de enfermedades como la artritis o la osteoartritis realineando la articulación de la rodilla. De esta manera, una KO puede ayudar a reducir el dolor de la osteoartritis; [62] sin embargo, no existe evidencia clara sobre cuál es la ortesis más efectiva o el mejor enfoque de rehabilitación. [63] Una rodillera no está destinada a tratar una lesión o enfermedad por sí sola, sino que se utiliza como componente del tratamiento junto con medicamentos, fisioterapia y posiblemente cirugía. Cuando se usa correctamente, una rodillera puede ayudar a una persona a mantenerse activa al mejorar la posición y el movimiento de la rodilla o reducir el dolor. [ cita médica necesaria ]

Brackets profilácticos, funcionales y de rehabilitación.

Los aparatos ortopédicos profilácticos los utilizan principalmente los atletas que practican deportes de contacto. La evidencia indica que las rodilleras profilácticas, como las que usan los linieros de fútbol, ​​que a menudo son rígidas con una bisagra en la rodilla, son ineficaces para reducir los desgarros del ligamento cruzado anterior, pero pueden ser útiles para resistir los desgarros del ligamento colateral medial y lateral. [64]

Los aparatos ortopédicos funcionales están diseñados para que los utilicen personas que ya han sufrido una lesión en la rodilla y necesitan apoyo mientras se recuperan de ella, o para ayudar a las personas que tienen dolor asociado con la artritis. Su objetivo es reducir la rotación de la rodilla, apoyar la estabilidad, reducir la posibilidad de hiperextensión y aumentar la agilidad y la fuerza de la rodilla. La mayoría de ellos están hechos de elástico. Son los aparatos ortopédicos más baratos de todos y se encuentran fácilmente en una variedad de tamaños. [ cita médica necesaria ]

Los aparatos ortopédicos de rehabilitación se usan para limitar el movimiento de la rodilla en dirección medial y lateral; estos aparatos a menudo tienen un rango de movimiento ajustable y se pueden usar para limitar la flexión y extensión después de la reconstrucción del LCA. Se utilizan principalmente después de una lesión o cirugía para inmovilizar la pierna y son de mayor tamaño que otros aparatos ortopédicos, debido a su función.

aparatos ortopédicos suaves

Vendaje de rodilla/rodillera

Un aparato ortopédico blando, a veces llamado soporte blando o vendaje, pertenece al campo de las órtesis y debe proteger las articulaciones de cargas excesivas. Los brackets blandos también se clasifican según las regiones del cuerpo. En el deporte, las vendas se utilizan para proteger huesos y articulaciones, y prevenir y proteger lesiones. [65] Los vendajes también deben permitir la propiocepción . Se componen principalmente de textiles, algunos de los cuales tienen elementos de soporte. Las funciones de soporte son reducidas en comparación con las órtesis para parálisis y alivio, aunque a veces se utilizan de forma profiláctica o para optimizar el rendimiento deportivo. [66] En la actualidad, la literatura científica no proporciona suficientes investigaciones de alta calidad que permitan sacar conclusiones sólidas sobre su eficacia y rentabilidad. [67]

Ortesis de miembro superior

Las ortesis de miembro superior (o extremidad superior) son dispositivos mecánicos o electromecánicos que se aplican externamente al brazo, o a segmentos del mismo, para restaurar o mejorar la función o las características estructurales de los segmentos del brazo encerrados en el dispositivo. En general, los problemas musculoesqueléticos que pueden aliviarse con el uso de órtesis de miembros superiores incluyen aquellos resultantes de un traumatismo [68] o de una enfermedad (artritis, por ejemplo). También pueden beneficiar a personas que tienen un deterioro neurológico debido a un derrame cerebral, una lesión de la médula espinal o una neuropatía periférica. [ cita necesaria ]

Tipos de ortesis para miembro superior

Ortesis espinales

Medición de la inclinación pélvica durante el examen físico para determinar si las ortesis espinales están indicadas para tratar la escoliosis
Ortesis corporal de hiperextensión Jewett ajustada a una paciente adolescente con un traje corporal de soporte completo. (Designado TLSO porque la ortesis se adapta a las regiones torácica, lumbar y sacroilíaca, lo que la convierte en una ortesis toraco-lumbo-sacra)

La escoliosis , una afección que describe una curvatura anormal de la columna, puede en ciertos casos tratarse con órtesis espinales, [69] como el aparato ortopédico Milwaukee , el aparato ortopédico Boston , el aparato ortopédico Charleston o el aparato ortopédico Providence . Como la escoliosis se desarrolla más comúnmente en mujeres adolescentes que están pasando por su período de crecimiento adolescente , el cumplimiento se ve obstaculizado por las preocupaciones de los pacientes sobre la apariencia y las restricciones de movimiento causadas por el aparato ortopédico. [ cita necesaria ]

Las órtesis espinales también se pueden utilizar en el tratamiento de fracturas de columna. Se puede usar un aparato ortopédico Jewett, por ejemplo, para ayudar a curar una fractura en cuña anterior que afecta a las vértebras T10 a L3, y se puede usar una chaqueta corporal para estabilizar fracturas más comprometidas de la columna. Existen varios tipos de órtesis para el tratamiento de la patología de la columna cervical. [70] El aparato ortopédico halo es la ortesis torácica cervical más restrictiva que se utiliza, se utiliza para inmovilizar la columna cervical, generalmente después de una fractura, y fue desarrollado por Vernon L. Nickel en el Centro Nacional de Rehabilitación Rancho Los Amigos en 1955. [71]

Ortesis para la cabeza

Los cascos son un ejemplo de ortesis para la cabeza. [ cita necesaria ]

Ver también

Referencias

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