Una lesión de la médula espinal ( SCI ) es un daño a la médula espinal que causa cambios temporales o permanentes en su función. Los síntomas pueden incluir pérdida de la función muscular, la sensación o la función autónoma en las partes del cuerpo atendidas por la médula espinal por debajo del nivel de la lesión. La lesión puede ocurrir en cualquier nivel de la médula espinal y puede ser completa , con una pérdida total de sensación y función muscular en los segmentos sacros inferiores, o incompleta , lo que significa que algunas señales nerviosas pueden viajar más allá del área lesionada de la médula hasta la médula espinal. Segmentos sacros de médula espinal S4-5. Dependiendo de la ubicación y la gravedad del daño, los síntomas varían, desde entumecimiento hasta parálisis , pasando por incontinencia intestinal o vesical . Los resultados a largo plazo también varían ampliamente, desde la recuperación total hasta la tetraplejía permanente (también llamada cuadriplejía) o paraplejía . Las complicaciones pueden incluir atrofia muscular , pérdida del control motor voluntario, espasticidad , llagas por presión , infecciones y problemas respiratorios .
En la mayoría de los casos, el daño se debe a traumatismos físicos , como accidentes automovilísticos , heridas de bala , caídas o lesiones deportivas , pero también puede deberse a causas no traumáticas, como infecciones , flujo sanguíneo insuficiente y tumores . Poco más de la mitad de las lesiones afectan a la columna cervical , mientras que el 15% se producen en cada una de las zonas de la columna torácica , en el límite entre la columna torácica y la lumbar , y en la columna lumbar sola. [1] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y las imágenes médicas . [1]
Los esfuerzos para prevenir las LME incluyen medidas individuales como el uso de equipos de seguridad, medidas sociales como normas de seguridad en los deportes y el tráfico, y mejoras en los equipos. El tratamiento comienza restringiendo el movimiento adicional de la columna y manteniendo una presión arterial adecuada . [1] No se ha encontrado que los corticosteroides sean útiles. [1] Otras intervenciones varían según la ubicación y el alcance de la lesión, desde reposo en cama hasta cirugía. En muchos casos, las lesiones de la médula espinal requieren terapia física y ocupacional a largo plazo , especialmente si interfiere con las actividades de la vida diaria .
En los Estados Unidos, alrededor de 12.000 personas al año sobreviven a una lesión de la médula espinal. [2] El grupo más comúnmente afectado son los varones adultos jóvenes . [2] SCI ha experimentado grandes mejoras en su atención desde mediados del siglo XX. La investigación sobre tratamientos potenciales incluye implantación de células madre , hipotermia, materiales diseñados para soporte de tejidos, estimulación espinal epidural y exoesqueletos robóticos portátiles . [3]
La lesión de la médula espinal puede ser traumática o no traumática [4] y se puede clasificar en tres tipos según la causa: fuerzas mecánicas, tóxicas e isquémicas (por falta de flujo sanguíneo). [5] El daño también se puede dividir en lesión primaria y secundaria : la muerte celular que ocurre inmediatamente en la lesión original y las cascadas bioquímicas que se inician con la agresión original y causan más daño tisular. [6] Estas vías de lesión secundaria incluyen la cascada isquémica , la inflamación , la hinchazón , el suicidio celular y los desequilibrios de los neurotransmisores . [6] Pueden ocurrir durante minutos o semanas después de la lesión. [7]
En cada nivel de la columna vertebral, los nervios espinales se ramifican desde ambos lados de la médula espinal y salen entre un par de vértebras para inervar una parte específica del cuerpo. El área de piel inervada por un nervio espinal específico se llama dermatoma y el grupo de músculos inervados por un único nervio espinal se llama miotoma . La parte de la médula espinal que resultó dañada corresponde a los nervios espinales de ese nivel y de abajo. Las lesiones pueden ser cervicales 1 a 8 (C1 a C8), torácicas 1 a 12 (T1 a T12), lumbares 1 a 5 (L1 a L5), [8] o sacras (S1 a S5). [9] El nivel de lesión de una persona se define como el nivel más bajo de sensación y función plenas. [10] La paraplejía ocurre cuando las piernas se ven afectadas por el daño de la médula espinal (en lesiones torácicas, lumbares o sacras), y la tetraplejía ocurre cuando las cuatro extremidades están afectadas (daño cervical). [11]
La SCI también se clasifica según el grado de deterioro. Los Estándares internacionales para la clasificación neurológica de lesiones de la médula espinal (ISNCSCI), publicados por la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Médula Espinal (ASIA), se utilizan ampliamente para documentar las deficiencias sensoriales y motoras después de una LME. [12] Se basa en respuestas neurológicas, sensaciones de tacto y pinchazos probadas en cada dermatoma y la fuerza de los músculos que controlan los movimientos clave en ambos lados del cuerpo. [13] La fuerza muscular se califica en una escala de 0 a 5 según la tabla de la derecha, y la sensación se clasifica en una escala de 0 a 2: 0 es ausencia de sensación, 1 es sensación alterada o disminuida y 2 es plena sensación. [14] Cada lado del cuerpo se clasifica de forma independiente. [14]
En una lesión espinal "completa", todas las funciones debajo del área lesionada se pierden, ya sea que se corte o no la médula espinal. [9] Una lesión de la médula espinal "incompleta" implica la preservación de la función motora o sensorial por debajo del nivel de la lesión en la médula espinal. [18] Para ser clasificado como incompleto, debe haber cierta preservación de la sensación o el movimiento en las áreas inervadas por S4 a S5, [19] por ejemplo, contracción voluntaria del esfínter anal externo . [18] Los nervios en esta área están conectados a la región más baja de la médula espinal, y retener la sensación y la función en estas partes del cuerpo indica que la médula espinal está solo parcialmente dañada. La lesión incompleta por definición incluye un fenómeno conocido como conservación del sacro: cierto grado de sensación se conserva en los dermatomas sacros, aunque la sensación puede estar más alterada en otros dermatomas superiores por debajo del nivel de la lesión. [20] La conservación del sacro se ha atribuido al hecho de que las vías espinales sacras no tienen tanta probabilidad como las otras vías espinales de comprimirse después de una lesión debido a la laminación de fibras dentro de la médula espinal. [20]
Existe lesión de la médula espinal sin anomalías radiológicas cuando hay una LME pero no hay evidencia de lesión de la columna vertebral en las radiografías . [21] La lesión de la columna vertebral es un traumatismo que provoca fractura del hueso o inestabilidad de los ligamentos de la columna ; esto puede coexistir con la médula espinal o causar una lesión en ella, pero cada lesión puede ocurrir sin la otra. [22] Las anomalías pueden aparecer en las imágenes por resonancia magnética (MRI), pero el término se acuñó antes de que la MRI fuera de uso común. [23]
El síndrome de la médula central , casi siempre resultante de un daño a la médula espinal cervical, se caracteriza por debilidad en los brazos con relativa preservación de las piernas y sensación de preservación en las regiones atendidas por los segmentos sacros. [24] Hay pérdida de la sensación de dolor, temperatura, tacto ligero y presión por debajo del nivel de la lesión. [25] Los tractos espinales que sirven a los brazos se ven más afectados debido a su ubicación central en la médula espinal, mientras que las fibras corticoespinales destinadas a las piernas se salvan debido a su ubicación más externa. [25] El síndrome de médula central, el más común de los síndromes de LME incompleta, generalmente resulta de la hiperextensión del cuello en personas mayores con estenosis espinal . En las personas más jóvenes, suele deberse a la flexión del cuello. [26] Las causas más comunes son caídas y accidentes automovilísticos; sin embargo, otras posibles causas incluyen estenosis espinal y pinzamiento de la médula espinal por un tumor o disco intervertebral . [27]
El síndrome de la arteria espinal anterior , también conocido como síndrome de la médula espinal anterior , debido a un daño en la porción frontal de la médula espinal o una reducción en el suministro de sangre de la arteria espinal anterior , puede ser causado por fracturas o dislocaciones de vértebras o hernias de disco. [25] Por debajo del nivel de la lesión, la función motora, la sensación de dolor y la sensación de temperatura se pierden, mientras que el sentido del tacto y la propiocepción (sentido de posición en el espacio) permanecen intactos. [28] [26] Estas diferencias se deben a las ubicaciones relativas de los tractos espinales responsables de cada tipo de función.
El síndrome de Brown-Séquard ocurre cuando la médula espinal se lesiona mucho más en un lado que en el otro. [29] Es raro que la médula espinal esté realmente hemisectada (cortada de un lado), pero son comunes las lesiones parciales debidas a heridas penetrantes (como heridas de bala o cuchillo) o fracturas de vértebras o tumores. [30] En el lado ipsilateral de la lesión (mismo lado), el cuerpo pierde la función motora, la propiocepción y los sentidos de vibración y tacto. [29] En el lado contralateral (lado opuesto) de la lesión, hay una pérdida de las sensaciones de dolor y temperatura. [27] [29] Los tractos espinotalámicos son responsables de la sensación de dolor y temperatura y debido a que estos tractos cruzan al lado opuesto y por encima de la médula espinal, hay pérdida en el lado contralateral. [31]
El síndrome de la arteria espinal posterior (PSAS), en el que solo se ven afectadas las columnas dorsales de la médula espinal, generalmente se observa en casos de mielopatía crónica , pero también puede ocurrir con un infarto de la arteria espinal posterior . [32] Este raro síndrome causa la pérdida de propiocepción y sensación de vibración por debajo del nivel de la lesión [26] mientras que la función motora y la sensación de dolor, temperatura y tacto permanecen intactas. [33] Por lo general, las lesiones de la médula posterior son el resultado de agresiones como enfermedades o deficiencias de vitaminas más que de un traumatismo. [34] Tabes dorsalis , debido a una lesión en la parte posterior de la médula espinal causada por la sífilis, produce pérdida del tacto y de la sensación propioceptiva. [35]
El síndrome del cono medular es una lesión en el extremo de la médula espinal, el cono medular , ubicado aproximadamente en las vértebras T12-L2 en adultos. [29] Esta región contiene los segmentos espinales S4-S5, responsables del intestino, la vejiga y algunas funciones sexuales , por lo que pueden verse alterados en este tipo de lesión. [29] Además, la sensación y el reflejo de Aquiles pueden verse alterados. [29] Las causas incluyen tumores , traumatismos físicos e isquemia . [36] El síndrome de cola de caballo también puede ser causado por un prolapso de disco central o hernia discal, infecciones como absceso epidural, hemorragias espinales, secundarias a procedimientos médicos y anomalías congénitas. [37]
El síndrome de cola de caballo (CES) resulta de una lesión por debajo del nivel en el que termina la médula espinal. Las raíces nerviosas descendentes continúan como cola de caballo [34] en los niveles L2-S5 debajo del cono medular antes de salir a través de los agujeros intervertebrales. [38] Por lo tanto, no es un verdadero síndrome de la médula espinal, ya que son las raíces nerviosas las que están dañadas y no la médula misma; sin embargo, es común que varios de estos nervios se dañen al mismo tiempo debido a su proximidad. [36] El CES puede ocurrir solo o junto con el síndrome del cono medular. [38] Puede causar dolor lumbar, debilidad o parálisis en las extremidades inferiores, pérdida de sensibilidad, disfunción intestinal y vesical y pérdida de reflejos. [38] Puede haber ciática bilateral con prolapso del disco central y alteración de la marcha. [37] A diferencia del síndrome del cono medular, los síntomas a menudo ocurren solo en un lado del cuerpo. [36] La causa suele ser la compresión, por ejemplo, por una rotura de disco intervertebral o un tumor. [36] Dado que los nervios dañados en CES son en realidad nervios periféricos porque ya se han ramificado desde la médula espinal, la lesión tiene mejor pronóstico para la recuperación de la función: el sistema nervioso periférico tiene una mayor capacidad de curación que el sistema nervioso central . [38]
Los signos (observados por un médico) y los síntomas (experimentados por un paciente) varían según el lugar donde se lesiona la columna y la extensión de la lesión. Una sección de piel inervada a través de una parte específica de la columna se llama dermatoma y una lesión en esa parte de la columna puede causar dolor, entumecimiento o pérdida de sensibilidad en las áreas relacionadas. La parestesia , una sensación de hormigueo o ardor en las zonas afectadas de la piel, es otro síntoma. [39] Una persona con un nivel de conciencia reducido puede mostrar una respuesta a un estímulo doloroso por encima de cierto punto, pero no por debajo de él. [40] Un grupo de músculos inervados a través de una parte específica de la columna se llama miotoma , y una lesión en esa parte de la médula espinal puede causar problemas con los movimientos que involucran esos músculos. Los músculos pueden contraerse incontrolablemente ( espasticidad ), debilitarse o quedar completamente paralizados . El shock espinal , pérdida de actividad neuronal, incluidos los reflejos por debajo del nivel de la lesión, ocurre poco después de la lesión y generalmente desaparece en un día. [41] El priapismo , una erección del pene, puede ser un signo de lesión aguda de la médula espinal. [42]
Las partes específicas del cuerpo afectadas por la pérdida de función están determinadas por el nivel de la lesión. Algunos signos, como disfunción intestinal y vesical, pueden ocurrir en cualquier nivel. La vejiga neurogénica implica una capacidad comprometida para vaciar la vejiga y es un síntoma común de lesión de la médula espinal. Esto puede provocar altas presiones en la vejiga que pueden dañar los riñones. [43]
Los efectos de las lesiones en o por encima de las regiones lumbar o sacra de la médula espinal (espalda baja y pelvis) incluyen disminución del control de las piernas y caderas , el sistema genitourinario y el ano. Las personas lesionadas por debajo del nivel L2 aún pueden utilizar los músculos flexores de la cadera y extensores de la rodilla. [44] La función intestinal y vesical está regulada por la región sacra . Es común experimentar disfunción sexual después de una lesión , así como disfunción del intestino y la vejiga, incluida la incontinencia fecal y urinaria . [9]
Además de los problemas que se encuentran en las lesiones de nivel inferior, las lesiones de la columna torácica (a la altura del pecho) pueden afectar los músculos del tronco. Las lesiones a nivel de T1 a T8 provocan la incapacidad de controlar los músculos abdominales. La estabilidad del tronco puede verse afectada; más aún en lesiones de mayor nivel. [45] Cuanto menor sea el nivel de lesión, menos extensos serán sus efectos. Las lesiones de T9 a T12 provocan una pérdida parcial del control de los músculos del tronco y del abdomen. Las lesiones de la columna torácica provocan paraplejía , pero la función de las manos, los brazos y el cuello no se ven afectadas. [46]
Una afección que ocurre típicamente en lesiones por encima del nivel T6 es la disreflexia autonómica (EA), en la que la presión arterial aumenta a niveles peligrosos, lo suficientemente altos como para causar un accidente cerebrovascular potencialmente mortal . [8] [47] Resulta de una reacción exagerada del sistema a un estímulo como el dolor por debajo del nivel de la lesión, porque las señales inhibidoras del cerebro no pueden pasar la lesión para amortiguar la respuesta excitatoria del sistema nervioso simpático . [5] Los signos y síntomas de la EA incluyen ansiedad, dolor de cabeza , náuseas , zumbidos en los oídos , visión borrosa, enrojecimiento de la piel y congestión nasal . [5] Puede ocurrir poco después de la lesión o no hasta años después. [5]
También pueden verse alteradas otras funciones autónomas. Por ejemplo, los problemas con la regulación de la temperatura corporal ocurren principalmente en lesiones en T8 y superiores. [44] Otra complicación grave que puede resultar de lesiones por encima de T6 es el shock neurogénico , que resulta de una interrupción en la producción del sistema nervioso simpático responsable de mantener el tono muscular en los vasos sanguíneos. [5] [47] Sin la entrada simpática, los vasos se relajan y dilatan. [5] [47] El shock neurogénico se presenta con presión arterial peligrosamente baja, frecuencia cardíaca baja y acumulación de sangre en las extremidades, lo que resulta en un flujo sanguíneo insuficiente a la médula espinal y potencialmente en daños mayores. [48]
Las lesiones de la médula espinal a nivel cervical (cuello) provocan una tetraplejía total o parcial (también llamada cuadriplejía). [24] Dependiendo de la ubicación específica y la gravedad del trauma, se puede conservar una función limitada. Los síntomas adicionales de las lesiones cervicales incluyen frecuencia cardíaca baja , presión arterial baja , problemas para regular la temperatura corporal y disfunción respiratoria. [49] Si la lesión es lo suficientemente alta en el cuello como para afectar los músculos involucrados en la respiración, es posible que la persona no pueda respirar sin la ayuda de un tubo endotraqueal y un ventilador mecánico. [9]
Las complicaciones de las lesiones de la médula espinal incluyen edema pulmonar , insuficiencia respiratoria , shock neurogénico y parálisis debajo del sitio de la lesión.
A largo plazo, la pérdida de la función muscular puede tener efectos adicionales por el desuso, incluida la atrofia del músculo. La inmovilidad puede provocar úlceras por presión , particularmente en áreas óseas, lo que requiere precauciones como acolchado adicional y girar en la cama cada dos horas (en situaciones agudas) para aliviar la presión. [51] A largo plazo, las personas en sillas de ruedas deben moverse periódicamente para aliviar la presión. [52] Otra complicación es el dolor, incluido el dolor nociceptivo (indicación de daño tisular potencial o real) y el dolor neuropático , cuando los nervios afectados por el daño transmiten señales de dolor erróneas en ausencia de estímulos nocivos. [53] La espasticidad , la tensión incontrolable de los músculos por debajo del nivel de la lesión, ocurre en 65 a 78% de las LME crónicas. [54] Resulta de la falta de información del cerebro que sofoca las respuestas musculares a los reflejos de estiramiento. [55] Puede tratarse con medicamentos y fisioterapia. [55] La espasticidad aumenta el riesgo de contracturas ( acortamiento de músculos , tendones o ligamentos que resultan de la falta de uso de una extremidad); Este problema se puede prevenir moviendo la extremidad en todo su rango de movimiento varias veces al día. [56] Otro problema que puede causar la falta de movilidad es la pérdida de densidad ósea y cambios en la estructura ósea. [57] [58] La pérdida de densidad ósea ( desmineralización ósea ), que se cree que se debe a la falta de aporte de músculos debilitados o paralizados, puede aumentar el riesgo de fracturas. [59] Por el contrario, un fenómeno poco comprendido es el crecimiento excesivo de tejido óseo en áreas de tejido blando, llamado osificación heterotópica . [60] Ocurre por debajo del nivel de la lesión, posiblemente como resultado de una inflamación, y ocurre en un grado clínicamente significativo en el 27% de las personas. [60]
Las personas con LME tienen un riesgo especialmente alto de sufrir problemas respiratorios y cardiovasculares, por lo que el personal del hospital debe estar atento para evitarlos. [61] Los problemas respiratorios (especialmente la neumonía) son la principal causa de muerte en personas con LME, seguidos de infecciones, generalmente de llagas por presión, infecciones del tracto urinario e infecciones respiratorias . [62] La neumonía puede ir acompañada de dificultad para respirar , fiebre y ansiedad. [24]
Otra amenaza potencialmente mortal para la respiración es la trombosis venosa profunda (TVP), en la que la sangre forma un coágulo en las extremidades inmóviles; el coágulo puede desprenderse y formar una embolia pulmonar , alojándose en el pulmón y cortando el suministro de sangre al mismo. [63] La TVP es un riesgo especialmente alto en las LME, particularmente dentro de los 10 días posteriores a la lesión, y ocurre en más del 13% en el entorno de cuidados intensivos. [64] Las medidas preventivas incluyen anticoagulantes , mangueras de presión y movimiento de las extremidades del paciente. [64] Los signos y síntomas habituales de TVP y embolia pulmonar pueden quedar enmascarados en casos de LME debido a efectos tales como alteraciones en la percepción del dolor y el funcionamiento del sistema nervioso. [64]
La infección del tracto urinario (ITU) es otro riesgo que puede no presentar los síntomas habituales (dolor, urgencia y frecuencia); en cambio, puede estar asociado con un empeoramiento de la espasticidad. [24] El riesgo de ITU, probablemente la complicación más común a largo plazo, aumenta con el uso de catéteres urinarios permanentes . [51] El cateterismo puede ser necesario porque la LME interfiere con la capacidad de la vejiga para vaciarse cuando está demasiado llena, lo que podría desencadenar disreflexia autonómica o dañar la vejiga de forma permanente. [51] El uso de cateterismo intermitente para vaciar la vejiga a intervalos regulares durante el día ha disminuido la mortalidad por insuficiencia renal por ITU en el primer mundo, pero sigue siendo un problema grave en los países en desarrollo. [59]
Se estima que entre el 24% y el 45% de las personas con LME tienen trastornos de depresión y la tasa de suicidio es hasta seis veces mayor que la del resto de la población. [65] El riesgo de suicidio es peor en los primeros cinco años después de la lesión. [66] En los jóvenes con LME, el suicidio es la principal causa de muerte. [67] La depresión se asocia con un mayor riesgo de otras complicaciones, como infecciones urinarias y úlceras por presión, que ocurren más cuando se descuida el autocuidado. [67]
Las lesiones de la médula espinal suelen ser causadas por un trauma físico . [21] Las fuerzas involucradas pueden ser hiperflexión (movimiento hacia adelante de la cabeza); hiperextensión (movimiento hacia atrás); tensión lateral (movimiento lateral); rotación (giro de la cabeza); compresión (fuerza a lo largo del eje de la columna hacia abajo desde la cabeza o hacia arriba desde la pelvis); o distracción (separar las vértebras). [68] La LME traumática puede provocar contusión , compresión o lesión por estiramiento. [4] Es un riesgo importante de muchos tipos de fractura vertebral . [69] Las anomalías congénitas asintomáticas preexistentes pueden causar déficits neurológicos importantes, como hemiparesia , como resultado de un traumatismo que de otro modo sería menor. [70]
En los EE. UU., los accidentes automovilísticos son la causa más común de LME; en segundo lugar están las caídas , luego la violencia, como las heridas de bala, y luego las lesiones deportivas . [71] Otro estudio de Asia encontró que la causa más común de LME es la caída (31,70%) desde varios sitios, como caída desde tejados (9,75%), poste eléctrico (7,31%), caída de árbol (7,31%). %), etc. Mientras que los accidentes de tráfico representan el 19,51%, las lesiones por arma de fuego (12,19%), los resbalones (7,31%) y las lesiones deportivas (4,87%). Como resultado de una lesión, el 26,82% [72] En algunos países las caídas son más comunes, incluso superando a los accidentes automovilísticos como la principal causa de LME. [73] Las tasas de LME relacionadas con la violencia dependen en gran medida del lugar y el tiempo. [73] De todas las LME relacionadas con deportes, las inmersiones en aguas poco profundas son la causa más común; Los deportes de invierno y los deportes acuáticos han ido aumentando como causas, mientras que las lesiones en el fútbol asociativo y en trampolines han ido disminuyendo. [74] Colgarse puede causar lesiones en la columna cervical, como puede ocurrir en un intento de suicidio . [75] Los conflictos militares son otra causa y, cuando ocurren, se asocian con mayores tasas de LME. [76] Otra causa potencial de LME es una lesión iatrogénica , causada por un procedimiento médico realizado incorrectamente, como una inyección en la columna vertebral. [77]
La LME también puede ser de origen no traumático. Las lesiones no traumáticas causan entre el 30 y el 80% de todas las LME; [78] el porcentaje varía según la localidad, influenciado por los esfuerzos para prevenir el trauma. [79] Los países desarrollados tienen porcentajes más altos de LME debido a condiciones degenerativas y tumores que los países en desarrollo. [80] En los países desarrollados, la causa más común de LME no traumática son las enfermedades degenerativas, seguidas de los tumores; en muchos países en desarrollo la causa principal son infecciones como el VIH y la tuberculosis. [81] La LME puede ocurrir en la enfermedad del disco intervertebral y en la enfermedad vascular de la médula espinal. [82] El sangrado espontáneo puede ocurrir dentro o fuera de las membranas protectoras que recubren la médula, y los discos intervertebrales pueden herniarse. [11] El daño puede resultar de una disfunción de los vasos sanguíneos, como en la malformación arteriovenosa , o cuando un coágulo de sangre se aloja en un vaso sanguíneo y corta el suministro de sangre al cordón umbilical. [83] Cuando la presión arterial sistémica cae, el flujo sanguíneo a la médula espinal puede reducirse, lo que puede causar una pérdida de sensación y movimiento voluntario en las áreas irrigadas por el nivel afectado de la médula espinal. [84] Las afecciones congénitas y los tumores que comprimen la médula también pueden causar LME, al igual que la espondilosis vertebral y la isquemia . [4] La esclerosis múltiple es una enfermedad que puede dañar la médula espinal, al igual que afecciones infecciosas o inflamatorias como la tuberculosis , el herpes zóster o el herpes simple , la meningitis , la mielitis y la sífilis . [11]
Las LME relacionadas con vehículos se previenen con medidas que incluyen esfuerzos sociales e individuales para reducir la conducción bajo la influencia de drogas o alcohol, la conducción distraída y la conducción con sueño . [85] Otros esfuerzos incluyen aumentar la seguridad vial (como marcar los peligros y agregar iluminación) y la seguridad de los vehículos, tanto para prevenir accidentes (como el mantenimiento de rutina y los frenos antibloqueo ) como para mitigar el daño de los choques (como los reposacabezas, las bolsas de aire , cinturones de seguridad y asientos de seguridad para niños). [85] Las caídas se pueden prevenir haciendo cambios en el entorno, como materiales antideslizantes y barras de apoyo en bañeras y duchas, barandillas para escaleras, puertas infantiles y puertas de seguridad para ventanas. [86] Las lesiones relacionadas con armas de fuego se pueden prevenir con capacitación en resolución de conflictos , campañas educativas sobre seguridad de armas y cambios en la tecnología de las armas (como seguros de gatillo ) para mejorar su seguridad. [86] Las lesiones deportivas se pueden prevenir con cambios en las reglas y equipos deportivos para aumentar la seguridad, y campañas educativas para reducir prácticas riesgosas como sumergirse en agua de profundidad desconocida o atacar de cabeza en el fútbol asociativo. [87]
La presentación de una persona en un contexto de trauma o antecedentes no traumáticos determina la sospecha de una lesión de la médula espinal. Las características son parálisis, pérdida sensorial o ambas en cualquier nivel. Otros síntomas pueden incluir incontinencia. [89]
Una evaluación radiográfica mediante rayos X , tomografía computarizada o resonancia magnética puede determinar si hay daño en la columna vertebral y dónde se encuentra. [9] Los rayos X están comúnmente disponibles [88] y pueden detectar inestabilidad o desalineación de la columna vertebral, pero no brindan imágenes muy detalladas y pueden pasar por alto lesiones en la médula espinal o desplazamientos de ligamentos o discos que no tienen acompañamiento espinal. Daños en la columna. [9] Por lo tanto, cuando los resultados de las radiografías son normales pero todavía se sospecha una lesión medular debido al dolor o los síntomas de la lesión medular, se utilizan tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. [88] La TC proporciona más detalles que las radiografías, pero expone al paciente a más radiación , [90] y todavía no proporciona imágenes de la médula espinal o los ligamentos; La resonancia magnética muestra las estructuras corporales con el mayor detalle. [9] Por lo tanto, es el estándar para cualquier persona que tenga déficits neurológicos encontrados en LME o que se cree que tiene una lesión inestable en la columna vertebral. [91]
Las evaluaciones neurológicas para ayudar a determinar el grado de deterioro se realizan inicial y repetidamente en las primeras etapas del tratamiento; esto determina la tasa de mejora o deterioro e informa el tratamiento y el pronóstico. [92] [93] La escala de deterioro de ASIA descrita anteriormente se utiliza para determinar el nivel y la gravedad de la lesión. [9]
La primera etapa en el tratamiento de una sospecha de lesión de la médula espinal está orientada al soporte vital básico y a prevenir lesiones adicionales: mantener las vías respiratorias, la respiración y la circulación y restringir el movimiento adicional de la columna. [23] En situaciones de emergencia, la mayoría de las personas que han sido sometidas a fuerzas lo suficientemente fuertes como para causar LME son tratadas como si tuvieran inestabilidad en la columna vertebral y se les restringe el movimiento de la columna para evitar daños a la médula espinal. [94] Se supone que las lesiones o fracturas en la cabeza, el cuello o la pelvis, así como los traumatismos penetrantes cerca de la columna y las caídas desde alturas, están asociados con una columna vertebral inestable hasta que se descarte en el hospital. [9] Los accidentes automovilísticos a alta velocidad, las lesiones deportivas que afectan la cabeza o el cuello y las lesiones por buceo son otros mecanismos que indican un alto riesgo de LME. [95] Dado que los traumatismos craneoencefálicos y espinales coexisten con frecuencia, cualquier persona que esté inconsciente o tenga un nivel de conciencia reducido como resultado de una lesión en la cabeza tiene restringido el movimiento de la columna. [96]
Se aplica un collarín cervical rígido al cuello, se sujeta la cabeza con bloques a cada lado y se ata a la persona a un tablero . [94] Los dispositivos de extracción se utilizan para mover a las personas sin mover excesivamente la columna vertebral [97] si todavía están dentro de un vehículo u otro espacio confinado. Se ha demostrado que el uso de un collarín cervical aumenta la mortalidad en personas con traumatismo penetrante y, por lo tanto, no se recomienda de forma rutinaria en este grupo. [98]
La atención traumatológica moderna incluye un paso llamado limpieza de la columna cervical , descartando una lesión de la médula espinal si el paciente está completamente consciente y no está bajo la influencia de drogas o alcohol, no muestra déficits neurológicos, no tiene dolor en la mitad del cuello ni ningún otro Lesiones dolorosas que podrían distraer la atención del dolor de cuello. [34] Si todos estos están ausentes, no es necesaria ninguna restricción del movimiento de la columna. [97]
Si se mueve una lesión de columna vertebral inestable, se puede dañar la médula espinal. [99] Entre el 3 y el 25% de las LME no ocurren en el momento del trauma inicial sino más tarde durante el tratamiento o el transporte. [23] Si bien algo de esto se debe a la naturaleza de la lesión en sí, particularmente en el caso de un traumatismo múltiple o masivo, otra parte refleja la falta de restricción adecuada del movimiento de la columna. La LME puede afectar la capacidad del cuerpo para mantenerse caliente, por lo que es posible que se necesiten mantas calientes. [96]
La atención inicial en el hospital, como en el entorno prehospitalario, tiene como objetivo garantizar vías respiratorias, respiración, función cardiovascular y restricción del movimiento de la columna adecuadas. [100] Es posible que sea necesario esperar para obtener imágenes de la columna vertebral para determinar la presencia de una lesión medular si se necesita una cirugía de emergencia para estabilizar otras lesiones potencialmente mortales. [101] La LME aguda amerita tratamiento en una unidad de cuidados intensivos , especialmente las lesiones en la médula espinal cervical. [100] Las personas con LME necesitan evaluaciones neurológicas repetidas y tratamiento por parte de neurocirujanos. [102] Se debe retirar a las personas de la tabla espinal lo más rápido posible para evitar complicaciones por su uso. [103]
Si la presión arterial sistólica cae por debajo de 90 mmHg a los pocos días de la lesión, el suministro de sangre a la médula espinal puede reducirse, lo que provoca un daño mayor. [48] Por lo tanto, es importante mantener la presión arterial, lo que se puede realizar mediante líquidos intravenosos y vasopresores . [104] Los vasopresores utilizados incluyen fenilefrina , dopamina o norepinefrina . [1] La presión arterial media se mide y se mantiene entre 85 y 90 mmHg durante siete días después de la lesión. [105]
El ensayo CAMPER dirigido por el Dr. Kwon y estudios posteriores realizados por el grupo TRACK-SCI de la UCSF (Dhall) han demostrado que los objetivos de presión de perfusión de la médula espinal (SCPP) están más estrechamente asociados con una mejor recuperación neurológica que los objetivos de MAP. Algunas instituciones han adoptado estos objetivos de SCPP y la colocación de un drenaje de LCR lumbar como estándar de atención. [106] El tratamiento para el shock por pérdida de sangre es diferente al del shock neurogénico y podría dañar a las personas con este último tipo, por lo que es necesario determinar por qué alguien está en shock. [104] Sin embargo, también es posible que ambas causas existan al mismo tiempo. [1] Otro aspecto importante de la atención es la prevención de la insuficiencia de oxígeno en el torrente sanguíneo , lo que podría privar de oxígeno a la médula espinal. [107] Las personas con lesiones cervicales o torácicas altas pueden experimentar una frecuencia cardíaca peligrosamente lenta ; El tratamiento para acelerarlo puede incluir atropina . [1]
Se ha estudiado el uso del medicamento corticosteroide metilprednisolona en las LME con la esperanza de limitar la inflamación y las lesiones secundarias . [108] Como no parece haber beneficios a largo plazo y el medicamento está asociado con riesgos como hemorragia gastrointestinal e infección, su uso no se recomienda a partir de 2018. [1] [108] Su uso en lesiones cerebrales traumáticas tampoco es recomendado. [103]
Puede ser necesaria una cirugía, por ejemplo para aliviar el exceso de presión sobre la médula, estabilizar la columna o devolver las vértebras a su lugar adecuado. [105] En casos que implican inestabilidad o compresión, no operar puede provocar un empeoramiento de la condición. [105] La cirugía también es necesaria cuando algo presiona la médula, como fragmentos de hueso, sangre, material de ligamentos o discos intervertebrales , [109] o un objeto alojado por una lesión penetrante . [88] Aunque todavía se debate cuál es el momento ideal de la cirugía, los estudios han encontrado que una intervención quirúrgica más temprana (dentro de las 12 horas posteriores a la lesión) se asocia con mejores resultados. [110] Este tipo de cirugía a menudo se denomina "ultra temprana", acuñada por Burke et al. en la UCSF. A veces un paciente tiene demasiadas otras lesiones para ser candidato a cirugía tan pronto. [105] La cirugía es controvertida porque tiene complicaciones potenciales (como infección), por lo que en los casos en los que no es claramente necesaria (por ejemplo, se está comprimiendo el cordón), los médicos deben decidir si realizar la cirugía basándose en aspectos de la condición del paciente y sus propias creencias sobre sus riesgos y beneficios. [111] Estudios recientes a gran escala han demostrado que los pacientes que se someten a una cirugía más temprana (dentro de las 12 a 24 horas) experimentan tasas significativamente más bajas de complicaciones potencialmente mortales y pasan menos tiempo en el hospital y en cuidados intensivos. [112] [113]Sin embargo, en los casos en los que se opta por un enfoque más conservador, se utiliza reposo en cama , collarines cervicales, dispositivos de restricción de movimiento y, opcionalmente, tracción . [114] Los cirujanos pueden optar por aplicar tracción en la columna para eliminar la presión de la médula espinal volviendo a alinear las vértebras dislocadas, pero la hernia de los discos intervertebrales puede impedir que esta técnica alivie la presión. [115] Las pinzas Gardner-Wells son una herramienta que se utiliza para ejercer tracción espinal para reducir una fractura o dislocación y reducir el movimiento de las áreas afectadas. [116]
Los pacientes con LME a menudo requieren un tratamiento prolongado en una unidad de columna especializada o en una unidad de cuidados intensivos . [117] El proceso de rehabilitación generalmente comienza en el entorno de cuidados intensivos. Por lo general, la fase de internación dura de 8 a 12 semanas y luego la fase de rehabilitación ambulatoria dura de 3 a 12 meses, seguida de una evaluación médica y funcional anual. [8] Los fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , terapeutas recreativos , enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos y otros profesionales de la salud trabajan en equipo bajo la coordinación de un fisiatra [9] para decidir los objetivos con el paciente y desarrollar un plan de alta. que sea apropiado para la condición de la persona.
En la fase aguda, los fisioterapeutas se centran en el estado respiratorio del paciente, la prevención de complicaciones indirectas (como las úlceras por presión ), el mantenimiento de la amplitud de movimiento y el mantenimiento activo de la musculatura disponible. [118]
Para las personas cuyas lesiones son lo suficientemente graves como para interferir con la respiración, se hace gran énfasis en la limpieza de las vías respiratorias durante esta etapa de recuperación. [119] La debilidad de los músculos respiratorios afecta la capacidad de toser eficazmente, permitiendo que las secreciones se acumulen dentro de los pulmones. [120] Como los pacientes con LME tienen una capacidad pulmonar total y un volumen corriente reducidos , [121] los fisioterapeutas les enseñan técnicas de respiración accesorias (por ejemplo, respiración apical, respiración glosofaríngea ) que normalmente no se enseñan a personas sanas. El tratamiento de fisioterapia para la limpieza de las vías respiratorias puede incluir percusiones y vibraciones manuales, drenaje postural , [119] entrenamiento de los músculos respiratorios y técnicas de tos asistida. [120] A los pacientes se les enseña a aumentar su presión intraabdominal inclinándose hacia adelante para inducir tos y eliminar secreciones leves. [120] La técnica de la tos cuádruple se realiza acostado boca arriba con el terapeuta aplicando presión sobre el abdomen al ritmo de la tos para maximizar el flujo espiratorio y movilizar las secreciones. [120] La compresión abdominal manual es otra técnica utilizada para aumentar el flujo espiratorio que luego mejora la tos. [119] Otras técnicas utilizadas para controlar la disfunción respiratoria incluyen estimulación de los músculos respiratorios, uso de una faja abdominal restrictiva, habla asistida por ventilador y ventilación mecánica . [120]
La cantidad de recuperación funcional e independencia lograda en términos de actividades de la vida diaria, actividades recreativas y empleo se ve afectada por el nivel y la gravedad de la lesión. [122] La Medida de Independencia Funcional (FIM) es una herramienta de evaluación que tiene como objetivo evaluar la función de los pacientes durante todo el proceso de rehabilitación después de una lesión de la médula espinal u otra enfermedad o lesión grave. [123] Puede realizar un seguimiento del progreso del paciente y del grado de independencia durante la rehabilitación. [123] Las personas con LME pueden necesitar utilizar dispositivos especializados y realizar modificaciones en su entorno para poder realizar las actividades de la vida diaria y funcionar de forma independiente. Las articulaciones débiles se pueden estabilizar con dispositivos como las ortesis de tobillo-pie (AFO) o las ortesis de rodilla-tobillo-pie (KAFO) , pero caminar aún puede requerir mucho esfuerzo. [124] El aumento de la actividad aumentará las posibilidades de recuperación. [125]
Para el tratamiento de los niveles de parálisis en la columna torácica inferior o inferior, el inicio de la terapia con una ortesis es prometedor desde la fase intermedia (2 a 26 semanas después del incidente). [126] [127] [128] En pacientes con paraplejía completa (ASIA A), esto se aplica a alturas de lesión entre T12 y S5. En pacientes con paraplejía incompleta (ASIA BD), las ortesis son adecuadas incluso para lesiones con alturas superiores a T12. Sin embargo, en ambos casos es necesario realizar una prueba detallada de la función muscular para planificar con precisión la construcción con una órtesis. [129]
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Las lesiones de la médula espinal generalmente resultan en al menos algún deterioro incurable incluso con el mejor tratamiento posible. El mejor predictor del pronóstico es el nivel y la integridad de la lesión, medidos por la escala de deterioro de ASIA. [130] La puntuación neurológica en la evaluación inicial realizada 72 horas después de la lesión es el mejor predictor de cuánta función se recuperará. [78] La mayoría de las personas con puntuaciones ASIA de A (lesiones completas) no tienen recuperación motora funcional, pero pueden producirse mejoras. [130] [131] La mayoría de los pacientes con lesiones incompletas recuperan al menos alguna función. [131] Las posibilidades de recuperar la capacidad de caminar mejoran con cada grado de AIS encontrado en el examen inicial; por ejemplo, una puntuación ASIA D confiere mejores posibilidades de caminar que una puntuación C. [78] Los síntomas de las lesiones incompletas pueden variar y es difícil hacer una predicción precisa del resultado. Una persona con una lesión leve e incompleta en la vértebra T5 tendrá muchas más posibilidades de usar sus piernas que una persona con una lesión grave y completa exactamente en el mismo lugar. De los síndromes de LME incompleta, los síndromes de Brown-Séquard y del cordón central tienen el mejor pronóstico de recuperación y el síndrome del cordón anterior tiene el peor. [28]
Se ha descubierto que las personas con causas no traumáticas de LME tienen menos probabilidades de desarrollar lesiones completas y algunas complicaciones, como úlceras por presión y trombosis venosa profunda, y de tener estadías hospitalarias más cortas. [11] Sus puntuaciones en las pruebas funcionales fueron mejores que las de las personas con LME traumática al momento del ingreso hospitalario, pero cuando se les hicieron las pruebas al alta, aquellas con LME traumática habían mejorado de tal manera que los resultados de ambos grupos fueron los mismos. [11] Además de la integridad y el nivel de la lesión, la edad y los problemas de salud concurrentes afectan el grado en que una persona con LME podrá vivir de forma independiente y caminar. [8] Sin embargo, en general, las personas con lesiones en L3 o menos probablemente podrán caminar funcionalmente, T10 y menos para caminar por la casa con aparatos ortopédicos, y C7 y menos para vivir de forma independiente. [8] Nuevas terapias están comenzando a brindar esperanza de mejores resultados en pacientes con LME, pero la mayoría se encuentran en la etapa experimental/traduccional. [3]
Un predictor importante de la recuperación motora en un área es la presencia de sensación allí, particularmente la percepción del dolor. [38] La mayor parte de la recuperación motora ocurre en el primer año después de la lesión, pero las mejoras modestas pueden continuar durante años; la recuperación sensorial es más limitada. [132] La recuperación suele ser más rápida durante los primeros seis meses. [133] El shock espinal , en el que se suprimen los reflejos, se produce inmediatamente después de la lesión y se resuelve en gran medida en tres meses, pero continúa resolviendo gradualmente durante otros 15. [134]
La disfunción sexual después de una lesión de la columna es común. Los problemas que pueden ocurrir incluyen disfunción eréctil , pérdida de la capacidad de eyacular , lubricación insuficiente de la vagina y sensación reducida y deterioro de la capacidad de alcanzar el orgasmo . [54] A pesar de esto, muchas personas aprenden formas de adaptar sus prácticas sexuales para poder llevar una vida sexual satisfactoria. [135]
Aunque la esperanza de vida ha mejorado con mejores opciones de atención, todavía no es tan buena como la de la población ilesa. Cuanto mayor sea el nivel de la lesión y cuanto más completa sea la lesión, mayor será la reducción de la esperanza de vida. [83] La mortalidad es muy elevada al año de la lesión. [83]
Desglose de la edad en el momento de la lesión en los EE. UU. entre 1995 y 1999. [136]
En todo el mundo, el número de casos nuevos de LME desde 1995 oscila entre 10,4 y 83 personas por millón por año. [105] Esta amplia gama de cifras probablemente se deba en parte a diferencias entre regiones en cuanto a si se notifican las lesiones y cómo. [105] En América del Norte, alrededor de 39 personas por cada millón sufren LME de forma traumática cada año, y en Europa occidental, la incidencia es de 16 por millón. [137] [138] En los Estados Unidos, se ha estimado que la incidencia de lesión de la médula espinal es de aproximadamente 40 casos por 1 millón de personas por año o alrededor de 12 000 casos por año. [139] En China, la incidencia es de aproximadamente 60.000 por año. [140] El número estimado de personas que viven con LME en el mundo oscila entre 236 y 4187 por millón. [105] Las estimaciones varían ampliamente debido a diferencias en cómo se recopilan los datos y qué técnicas se utilizan para extrapolar las cifras. [141] Hay poca información disponible de Asia, y menos aún de África y América del Sur. [105] En Europa occidental la prevalencia estimada es de 300 por millón de personas y en América del Norte es de 853 por millón. [138] Se estima en 440 por millón en Irán, 526 por millón en Islandia y 681 por millón en Australia. [141] En los Estados Unidos hay entre 225.000 y 296.000 personas que viven con lesiones de la médula espinal, [142] y diferentes estudios han estimado prevalencias de 525 a 906 por millón. [141]
La LME está presente en aproximadamente el 2% de todos los casos de traumatismo por objeto contundente. [99] Cualquier persona que haya sufrido fuerza suficiente como para causar una lesión en la columna torácica también corre un alto riesgo de sufrir otras lesiones. [101] En el 44% de los casos de LME, se sufren otras lesiones graves al mismo tiempo; El 14% de los pacientes con LME también tienen traumatismo craneoencefálico o traumatismo facial . [21] Otras lesiones comúnmente asociadas incluyen traumatismo torácico , traumatismo abdominal , fracturas pélvicas y fracturas de huesos largos . [93]
Los hombres representan cuatro de cada cinco lesiones traumáticas de la médula espinal. [24] La mayoría de estas lesiones ocurren en hombres menores de 30 años. [9] La edad promedio en el momento de la lesión ha aumentado lentamente de aproximadamente 29 años en la década de 1970 a 41. [24] En Pakistán, la lesión de la médula espinal es más común en hombres (92,68%) en comparación con las mujeres en los 20- 30 años de edad con una edad promedio de 40 años, aunque las personas de 12 a 70 años sufrieron lesiones de la médula espinal [72] Las tasas de lesiones son más bajas en los niños y más altas entre los finales de la adolescencia y los primeros años de la veintena. , luego disminuyen progresivamente en los grupos de mayor edad; sin embargo, las tasas pueden aumentar en las personas mayores. [143] En Suecia, entre el 50 y el 70 % de todos los casos de LME ocurren en personas menores de 30 años, y el 25 % ocurre en personas mayores de 50 años. [73] Si bien las tasas de LME son más altas entre personas de 15 a 20 años, [144] menos de El 3% de las LME ocurren en personas menores de 15 años. [145] Las LME neonatales ocurren en uno de cada 60.000 nacimientos, por ejemplo, por partos de nalgas o por lesiones con fórceps. [146] La diferencia en las tasas entre los sexos disminuye en las lesiones a los 3 años y menos; El mismo número de niñas que de niños resultan heridos, o posiblemente más. [147] Otra causa de lesión pediátrica es el abuso infantil , como el síndrome del bebé sacudido . [146] Para los niños, la causa más común de LME (56%) son los accidentes automovilísticos. [148] Un gran número de lesiones en adolescentes se pueden atribuir en gran parte a accidentes de tráfico y lesiones deportivas. [149] Para las personas mayores de 65 años, las caídas son la causa más común de lesión medular traumática. [4] Los ancianos y las personas con artritis grave tienen un alto riesgo de sufrir LME debido a defectos en la columna vertebral. [150] En las LME no traumáticas, la diferencia de género es menor, la edad promedio de aparición es mayor y las lesiones incompletas son más comunes. [78]
Se sabe que las LIC son devastadoras desde hace milenios; el antiguo papiro egipcio Edwin Smith del 2500 a. C., la primera descripción conocida de la lesión, dice que "no debe ser tratada". [151] Los textos hindúes que datan del año 1800 a. C. también mencionan las LME y describen técnicas de tracción para enderezar la columna. [151] El médico griego Hipócrates , nacido en el siglo V a. C., describió la lesión medular en su Corpus hipocrático e inventó dispositivos de tracción para enderezar las vértebras dislocadas. [152] Pero no fue hasta que Aulo Cornelio Celso , nacido en el año 30 a. C., notó que una lesión cervical provocaba una muerte rápida que la propia médula espinal estaba implicada en la afección. [151] En el siglo II d.C., el médico griego Galeno experimentó con monos e informó que un corte horizontal a través de la médula espinal les hacía perder toda sensación y movimiento por debajo del nivel del corte. [153] El médico griego del siglo VII Pablo de Egina describió técnicas quirúrgicas para el tratamiento de vértebras rotas mediante la extracción de fragmentos de hueso, así como la cirugía para aliviar la presión sobre la columna. [151] Se lograron pocos avances médicos durante la Edad Media en Europa ; No fue hasta el Renacimiento que la columna y los nervios fueron representados con precisión en los dibujos de anatomía humana de Leonardo da Vinci y Andreas Vesalius . [153]
En 1762, André Louis, un cirujano, extrajo una bala de la columna lumbar de un paciente, que recuperó el movimiento de las piernas. [153] En 1829, Gilpin Smith, un cirujano, realizó una laminectomía exitosa que mejoró la sensación del paciente. [154] Sin embargo, la idea de que la LME era intratable siguió siendo predominante hasta principios del siglo XX. [155] En 1934, la tasa de mortalidad en los primeros dos años después de la lesión era superior al 80%, principalmente debido a infecciones del tracto urinario y úlceras por presión, [156] las últimas de las cuales se creía que eran intrínsecas a la LME en lugar de una resultado del reposo continuo en cama. [157] No fue hasta la segunda mitad del siglo que los avances en imágenes, cirugía, atención médica y medicina de rehabilitación contribuyeron a una mejora sustancial en la atención de las LME. [155] La incidencia relativa de lesiones incompletas en comparación con las completas ha mejorado desde mediados del siglo XX, debido principalmente al énfasis en una atención inicial y una estabilización mejores y más rápidas de los pacientes con lesiones de la médula espinal. [158] La creación de servicios médicos de emergencia para transportar profesionalmente a las personas al hospital recibe crédito parcial por una mejora en los resultados desde la década de 1970. [159] Las mejoras en la atención han ido acompañadas de una mayor esperanza de vida de las personas con LME; los tiempos de supervivencia han mejorado aproximadamente un 2000 % desde 1940. [160] En 2015/2016, el alta del 23 % de las personas en nueve centros de lesiones de columna en Inglaterra se retrasó debido a disputas sobre quién debía pagar el equipo que necesitaban. [161]
Los científicos están investigando varias vías para el tratamiento de las lesiones de la médula espinal. La investigación terapéutica se centra en dos áreas principales: la neuroprotección y la neuroregeneración . [76] El primero busca prevenir el daño que se produce por una lesión secundaria en los minutos o semanas posteriores al insulto, y el segundo tiene como objetivo reconectar los circuitos rotos en la médula espinal para permitir que la función regrese. [76] Los fármacos neuroprotectores se dirigen a los efectos de las lesiones secundarias, incluida la inflamación, el daño causado por los radicales libres , la excitotoxicidad (daño neuronal por señalización excesiva de glutamato ) y la apoptosis (suicidio celular). [76] Varios agentes potencialmente neuroprotectores que se dirigen a vías como estas están bajo investigación en ensayos clínicos en humanos . [76]
El trasplante de células madre es una vía importante para la investigación de las LME: el objetivo es reemplazar las células perdidas de la médula espinal, permitir la reconexión en circuitos neuronales rotos mediante el crecimiento de axones y crear un ambiente en los tejidos que sea favorable al crecimiento. [76] Una vía clave de la investigación de las LME es la investigación sobre células madre , que pueden diferenciarse en otros tipos de células, incluidas las que se pierden después de una LME. [76] Los tipos de células que se están investigando para su uso en LME incluyen células madre embrionarias , células madre neurales , células madre mesenquimales , células envolventes olfativas , células de Schwann , macrófagos activados y células madre pluripotentes inducidas . [162] Se han realizado cientos de estudios con células madre en humanos, con resultados prometedores pero no concluyentes. [149] Un ensayo de fase 2 en curso en 2016 presentó datos [163] que muestran que después de 90 días, 2 de cada 4 sujetos ya habían mejorado dos niveles motores y, por lo tanto, ya habían alcanzado su criterio de valoración de que 2/5 pacientes mejoraran dos niveles en 6– 12 meses. Se esperaban datos de seis meses para enero de 2017. [164]
Otro tipo de enfoque es la ingeniería de tejidos, que utiliza biomateriales para ayudar a fortalecer y reconstruir los tejidos dañados. [76] Los biomateriales que se están investigando incluyen sustancias naturales como el colágeno o la agarosa y sustancias sintéticas como polímeros y nitrocelulosa . [76] Se dividen en dos categorías: hidrogeles y nanofibras . [76] Estos materiales también se pueden utilizar como vehículo para administrar terapia génica a los tejidos. [76]
Una vía que se está explorando para permitir que las personas paralizadas caminen y ayudar en la rehabilitación de aquellos con cierta capacidad para caminar es el uso de exoesqueletos robóticos eléctricos portátiles . [165] Los dispositivos, que tienen articulaciones motorizadas, se colocan sobre las piernas y proporcionan una fuente de energía para moverse y caminar. [165] Varios de estos dispositivos ya están disponibles para la venta, pero aún se están realizando investigaciones sobre cómo hacerlos más útiles. [165]
Los estudios preliminares de estimuladores epidurales de la médula espinal para lesiones motoras completas han demostrado cierta mejoría, [166] y en algunos casos permiten caminar hasta cierto punto evitando la lesión. [167] [168]
En 2014, Darek Fidyka se sometió a una cirugía de columna pionera que utilizó injertos nerviosos, desde su tobillo, para "cerrar la brecha" en su médula espinal cortada y células de revestimiento olfatorio (OEC) para estimular las células de la médula espinal. La cirugía se realizó en Polonia en colaboración con el Prof. Geoff Raisman, catedrático de regeneración neuronal del Instituto de Neurología del University College de Londres, y su equipo de investigación. Las OEC se tomaron de los bulbos olfatorios del cerebro del paciente y luego se cultivaron en el laboratorio; luego, estas células se inyectaron por encima y por debajo del tejido espinal dañado. [169] [170]
Ha habido una serie de avances en el tratamiento tecnológico de las lesiones de la médula espinal, incluido el uso de implantes que proporcionan un "puente digital" entre el cerebro y la médula espinal. En un estudio publicado en mayo de 2023 en la revista Nature , investigadores suizos describieron implantes de este tipo que permitían a un hombre de 40 años, paralizado desde las caderas hacia abajo durante 12 años, ponerse de pie, caminar y subir una rampa empinada solo con la ayuda de un caminante. Más de un año después de que le colocaron el implante, conservaba estas capacidades y caminaba con muletas incluso cuando el implante estaba desconectado. [171]
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