La enfermedad del legionario es una forma de neumonía atípica causada por cualquier especie de bacteria Legionella , [3] con frecuencia Legionella pneumophila . Los signos y síntomas incluyen tos, dificultad para respirar , fiebre alta , dolores musculares y dolores de cabeza. [2] También pueden presentarse náuseas, vómitos y diarrea. [1] Esto suele comenzar entre 2 y 10 días después de la exposición. [2]
Una legionelosis es cualquier enfermedad causada por Legionella , incluida la enfermedad del legionario (una neumonía) y la fiebre de Pontiac (una infección relacionada del tracto respiratorio superior), [10] pero la enfermedad del legionario es la más común, por lo que las menciones de legionelosis a menudo se refieren a la enfermedad del legionario.
La bacteria se encuentra de forma natural en el agua dulce . [4] Puede contaminar los tanques de agua caliente, los jacuzzis y las torres de refrigeración de los grandes acondicionadores de aire . [4] Por lo general, se propaga al respirar la niebla que contiene la bacteria. [4] También puede ocurrir cuando se aspira agua contaminada . [4] Por lo general, no se propaga directamente entre las personas, y la mayoría de las personas expuestas no se infectan. [4] Los factores de riesgo de infección incluyen la edad avanzada, antecedentes de tabaquismo, enfermedad pulmonar crónica y función inmunológica deficiente . [5] [11] Las personas con neumonía grave y aquellas con neumonía y antecedentes de viajes recientes deben hacerse la prueba de la enfermedad. [12] El diagnóstico se realiza mediante una prueba de antígeno urinario y un cultivo de esputo . [6]
No existe vacuna disponible. [7] La prevención depende del buen mantenimiento de los sistemas de agua . [7] El tratamiento de la enfermedad del legionario se realiza con antibióticos . [8] Los agentes recomendados incluyen fluoroquinolonas , azitromicina o doxiciclina . [13] A menudo se requiere hospitalización. [12] La tasa de mortalidad es de alrededor del 10% para personas sanas y del 25% para aquellas con enfermedades subyacentes. [8]
No se conoce el número de casos que ocurren a nivel mundial. [1] La enfermedad del legionario es la causa de un estimado de 2 a 9% de los casos de neumonía que se adquieren fuera de un hospital. [1] Se estima que entre 8.000 y 18.000 casos al año en los Estados Unidos requieren hospitalización. [9] Los brotes de la enfermedad representan una minoría de los casos. [1] [14] Si bien puede ocurrir en cualquier época del año, es más común en verano y otoño. [9] La enfermedad recibe su nombre del brote donde se identificó por primera vez , en una convención de la Legión Americana de 1976 en Filadelfia . [15]
Signos y síntomas
El tiempo transcurrido entre la exposición a la bacteria y la aparición de los síntomas ( período de incubación ) es generalmente de 2 a 10 días, pero más raramente puede extenderse hasta 20 días. [16] En la población general, entre los expuestos, entre el 0,1 y el 5,0% desarrollan la enfermedad, mientras que entre los hospitalizados, entre el 0,4 y el 14% desarrollan la enfermedad. [16]
Las personas con enfermedad del legionario suelen tener fiebre, escalofríos y tos, que puede ser seca o producir esputo . Casi todos experimentan fiebre, mientras que alrededor de la mitad tiene tos con esputo y un tercio tose sangre o esputo sanguinolento . Algunos también tienen dolores musculares, dolor de cabeza , cansancio, pérdida de apetito , pérdida de coordinación ( ataxia ), dolor en el pecho o diarrea y vómitos . [1] Hasta la mitad de las personas con enfermedad del legionario tienen síntomas gastrointestinales y casi la mitad tienen síntomas neurológicos, [16] incluyendo confusión y deterioro cognitivo. [17] [18] También puede estar presente " bradicardia relativa ", que es una frecuencia cardíaca baja a normal a pesar de la presencia de fiebre. [19]
Las pruebas de laboratorio pueden mostrar que las funciones renal y hepática y los niveles de electrolitos son anormales, lo que puede incluir un bajo nivel de sodio en la sangre . Las radiografías de tórax a menudo muestran neumonía con consolidación en la porción inferior de ambos pulmones. Es difícil distinguir la enfermedad del legionario de otros tipos de neumonía solo por los síntomas o los hallazgos radiológicos ; se requieren otras pruebas para el diagnóstico definitivo. [ cita médica requerida ]
Las personas con fiebre de Pontiac, una enfermedad mucho más leve causada por la misma bacteria, experimentan fiebre y dolores musculares sin neumonía. Por lo general, se recuperan en 2 a 5 días sin tratamiento. En el caso de la fiebre de Pontiac, el tiempo entre la exposición y los síntomas suele ser de unas pocas horas a dos días. [ cita médica requerida ]
La enfermedad del legionario se propaga generalmente por la inhalación de agua en aerosol o tierra contaminada con la bacteria Legionella . [1] Los expertos han afirmado que la enfermedad del legionario no se transmite de persona a persona. [21] En 2014, se produjo un caso de posible propagación de una persona enferma al cuidador. [22] En raras ocasiones, se ha transmitido por contacto directo entre agua contaminada y heridas quirúrgicas. [1] Las bacterias crecen mejor a temperaturas cálidas [4] y prosperan a temperaturas del agua entre 25 y 45 °C (77 y 113 °F), con una temperatura óptima de 35 °C (95 °F). [23] Las temperaturas superiores a 60 °C (140 °F) matan a las bacterias. [24] Las fuentes donde las temperaturas permiten que las bacterias prosperen incluyen tanques de agua caliente, torres de enfriamiento y condensadores evaporativos de grandes sistemas de aire acondicionado, como los que se encuentran comúnmente en hoteles y grandes edificios de oficinas. [25] Antes de 1988, los programas de conservación de energía de finales de los años 1970 y principios de los años 1980 todavía exigían una temperatura máxima de generación, almacenamiento y distribución de agua caliente de 110 °F (43 °C), sin saberlo, la temperatura ideal de reproducción de la bacteria legionella. [26] Para minimizar los riesgos de crecimiento bacteriano, la Norma ASHRAE 188 de 1988 de la Sociedad Estadounidense de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado y la posterior Guía ASHRAE 12-2000 aumentaron las temperaturas recomendadas de generación y almacenamiento de agua caliente a 135–140 °F (57–60 °C) con temperaturas mínimas de distribución de 124 °F (51 °C). [26]
Aunque el primer brote conocido fue en Filadelfia, se han producido casos de legionelosis en todo el mundo. [16]
Embalses
Una jarra llena de agua fría extraída del sistema de refrigeración del Hotel Bellevue-Stratford durante la investigación del brote de 1976, en exhibición en el Museo David J. Sencer del CDC
L. pneumophila prospera en sistemas acuáticos, donde se establece dentro de las amebas en una relación simbiótica . [27] Las bacterias Legionella sobreviven en el agua como parásitos intracelulares de protozoos acuáticos, como las amebas . Las amebas suelen formar parte de biopelículas y, una vez que Legionella y las amebas infectadas están protegidas dentro de una biopelícula, son particularmente difíciles de destruir. [1]
En el entorno construido, los sistemas de aire acondicionado central en edificios de oficinas, hoteles y hospitales son fuentes de agua contaminada. [23] Otros lugares donde las bacterias pueden habitar incluyen torres de enfriamiento utilizadas en sistemas de enfriamiento industriales, enfriadores evaporativos , nebulizadores , humidificadores , jacuzzis , sistemas de agua caliente, duchas, lavaparabrisas, fuentes, humidificadores de aire de la habitación, máquinas para hacer hielo y sistemas de nebulización que se encuentran típicamente en las secciones de productos agrícolas de los supermercados. [1] [28]
Las bacterias también pueden transmitirse a partir de aerosoles contaminados generados en jacuzzis si no se siguen rigurosamente los programas de desinfección y mantenimiento. [29] Los estanques de agua dulce, arroyos y fuentes ornamentales son fuentes potenciales de Legionella . [30] La enfermedad está particularmente asociada con hoteles, fuentes, cruceros y hospitales con sistemas complejos de agua potable y sistemas de refrigeración. Los dispositivos de cuidado respiratorio, como humidificadores y nebulizadores utilizados con agua del grifo contaminada, pueden contener especies de Legionella , por lo que es muy importante utilizar agua esterilizada. [31] Otras fuentes incluyen la exposición a la mezcla para macetas y al compost. [32]
Mecanismo
Las bacterias de Legionella entran en los pulmones por aspiración de agua contaminada o por inhalación de agua o tierra contaminada en aerosol. En el pulmón, las bacterias son consumidas por los macrófagos , un tipo de glóbulo blanco , en cuyo interior se multiplican las bacterias de Legionella , provocando la muerte del macrófago. Una vez que el macrófago muere, las bacterias se liberan de la célula muerta para infectar a otros macrófagos. Las cepas virulentas de Legionella matan a los macrófagos al bloquear la fusión de los fagosomas con los lisosomas dentro de la célula huésped; normalmente, las bacterias están contenidas dentro del fagosoma, que se fusiona con un lisosoma, lo que permite que las enzimas y otras sustancias químicas descompongan las bacterias invasoras. [16]
Diagnóstico
Diversos estadios de la enfermedad: radiografía de tórax (A) y tomografía computarizada de alta resolución (B) al ingreso hospitalario, tomografía computarizada de alta resolución repetida del tórax una semana después del ingreso hospitalario (C, D), que se muestra en un varón de 42 años con neumonía grave causada por L. pneumophila serogrupo 11a
La enfermedad del legionario puede desarrollarse en personas de cualquier edad, pero la enfermedad afecta con mayor frecuencia a personas de mediana edad o mayores, en particular a aquellas que fuman cigarrillos o tienen una enfermedad pulmonar crónica. Las personas inmunodeprimidas también corren un mayor riesgo. La fiebre de Pontiac se presenta con mayor frecuencia en personas que por lo demás están sanas. [ cita requerida ]
Las pruebas diagnósticas más útiles detectan las bacterias en la mucosidad expectorada , encuentran antígenos de Legionella en muestras de orina o permiten la comparación de los niveles de anticuerpos de Legionella en dos muestras de sangre tomadas con 3 a 6 semanas de diferencia. Una prueba de antígeno en orina es simple, rápida y muy confiable, pero solo detecta L. pneumophila serogrupo 1, que representa el 70% de la enfermedad causada por L. pneumophila , lo que significa que el uso de la prueba de antígeno en orina sola puede pasar por alto hasta el 30% de los casos. [23] Esta prueba fue desarrollada por Richard Kohler en 1982. [33] Cuando se trata de L. pneumophila serogrupo 1, la prueba de antígeno en orina es útil para la detección temprana de la enfermedad del legionario y el inicio del tratamiento, y ha sido útil en la detección temprana de brotes. Sin embargo, no identifica los subtipos específicos, por lo que no se puede utilizar para hacer coincidir a la persona con la fuente ambiental de infección. Las bacterias Legionella se pueden cultivar a partir de esputo u otras muestras respiratorias. Legionella spp. Se tiñen mal con tinción de Gram, se tiñen positivamente con plata y se cultivan en extracto de levadura de carbón con hierro y cisteína ( agar CYE ). [ cita requerida ]
La legionelosis es un caso grave de notificación insuficiente. Incluso en países con servicios sanitarios eficaces y pruebas diagnósticas fácilmente disponibles, alrededor del 90% de los casos de enfermedad del legionario pasan desapercibidos. Esto se debe en parte a que se trata de una forma relativamente rara de neumonía, que muchos médicos pueden no haber detectado antes y, por lo tanto, pueden diagnosticar erróneamente. Otro problema es que las personas con legionelosis pueden presentar una amplia gama de síntomas, algunos de los cuales (como la diarrea) pueden distraer a los médicos y hacer que no hagan un diagnóstico correcto. [34]
Prevención
Aunque no se puede eliminar el riesgo de que la enfermedad del Legionario se propague a través de sistemas de agua a gran escala, se puede reducir en gran medida redactando y haciendo cumplir un plan de seguridad del agua muy detallado y sistemático, apropiado para la instalación específica en cuestión (edificio de oficinas, hospital, hotel, spa, crucero, etc.) [16]. Algunos de los elementos que puede incluir dicho plan son:
Mantenga la temperatura del agua por debajo o por encima del rango de 20 a 55 °C (68 a 131 °F) en el que prospera la bacteria Legionella . [16] [26]
Prevenir el estancamiento , por ejemplo, eliminando de una red de tuberías las secciones que no tengan salida (callejones sin salida). Cuando el estancamiento es inevitable, como cuando un ala de un hotel está cerrada por temporada baja, se recomiendan medidas correctivas, por ejemplo, mantener temperaturas elevadas en todo el sistema de distribución de agua caliente y desinfectar periódicamente o clorar permanentemente los sistemas de agua fría. [16]
La prevención de la formación de biopelículas es fundamental porque, una vez que se establecen, se vuelven más difíciles de eliminar de los sistemas de tuberías. La probabilidad de formación aumenta debido a la acumulación de incrustaciones y corrosión en las tuberías, a las altas temperaturas del agua, al estancamiento y a la cantidad de nutrientes que ingresan al sistema. [16]
Desinfecte periódicamente el sistema con calor intenso o un biocida químico y utilice cloración cuando sea apropiado. La monocloramina es probablemente más efectiva que el cloro libre ( hipoclorito de sodio ), ya que es más resistente y es probable que los residuos persistan hasta el punto de suministro. También es más probable que la monocloramina penetre en las biopelículas de legionela. [16] El tratamiento del agua con ionización de cobre y plata o luz ultravioleta también puede ser eficaz. [35]
El diseño (o renovación) del sistema puede reducir la producción de aerosoles y reducir la exposición humana a ellos, al dirigirlos lejos de las entradas de aire de los edificios. [ cita requerida ]
Un plan de seguridad del agua eficaz también abarca cuestiones como la formación, el mantenimiento de registros, la comunicación entre el personal, los planes de contingencia y las responsabilidades de gestión. El formato y el contenido del plan pueden estar prescritos por las leyes o reglamentos de salud pública . [16] Para fundamentar el plan de seguridad del agua, a menudo se recomienda en primera instancia la realización de una evaluación de riesgo de legionela específica del sitio. [36] La evaluación de riesgo de legionela identifica los peligros, el nivel de riesgo que plantean y proporciona recomendaciones de medidas de control para implementar dentro del plan general de seguridad del agua .
Los macrólidos (azitromicina) se utilizan en todos los grupos de edad, mientras que las tetraciclinas (doxiciclina) se prescriben a los niños mayores de 12 años y las quinolonas (levofloxacino) a los mayores de 18 años . La rifampicina se puede utilizar en combinación con una quinolona o un macrólido. No se sabe con certeza si la rifampicina es un antibiótico eficaz para el tratamiento. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos no recomienda el uso de rifampicina con regímenes adicionales. Las tetraciclinas y la eritromicina dieron lugar a mejores resultados en comparación con otros antibióticos en el brote original de la Legión Americana. Estos antibióticos son eficaces porque tienen una excelente penetración intracelular en las células infectadas por Legionella . El tratamiento recomendado es de 5 a 10 días de levofloxacino o de 3 a 5 días de azitromicina, pero en personas inmunodeprimidas, con enfermedad grave u otras afecciones de salud preexistentes, puede ser necesario un uso más prolongado de antibióticos. [1] Durante los brotes, se han utilizado antibióticos profilácticos para prevenir la enfermedad del legionario en personas de alto riesgo que posiblemente hayan estado expuestas. [1]
La mortalidad en la convención original de la Legión Americana en 1976 fue alta (29 muertes en 182 individuos infectados [37] ) porque los antibióticos utilizados (incluidas las penicilinas , las cefalosporinas y los aminoglucósidos ) tenían una penetración intracelular deficiente. La mortalidad se ha reducido a menos del 5% si la terapia se inicia rápidamente. La demora en administrar el antibiótico apropiado conduce a una mayor mortalidad. [ cita médica requerida ]
Pronóstico
La tasa de mortalidad de la enfermedad del legionario ha oscilado entre el 5 y el 30% durante varios brotes y se acerca al 50% en el caso de las infecciones nosocomiales , especialmente cuando se retrasa el tratamiento con antibióticos. [38] La neumonía por Legionella adquirida en el hospital tiene una tasa de mortalidad del 28%, y la principal fuente de infección en tales casos es el sistema de distribución de agua potable . [39]
Epidemiología
La enfermedad del legionario adquirió su nombre en julio de 1976, cuando se produjo un brote de neumonía entre las personas que asistían a una convención de la Legión Americana en el Hotel Bellevue-Stratford en Filadelfia. De los 182 casos notificados, en su mayoría hombres, 29 murieron. [40] El 18 de enero de 1977, el agente causal fue identificado como una cepa de bacterias previamente desconocida, posteriormente denominada Legionella , y la especie que causó el brote se denominó Legionella pneumophila . [41] [42] [43] Después de este descubrimiento, los brotes inexplicables de enfermedad respiratoria grave de la década de 1950 se atribuyeron retrospectivamente a Legionella . [37] La enfermedad del legionario también se convirtió en un ejemplo histórico destacado de una enfermedad infecciosa emergente . [44]
Los brotes de la enfermedad del legionario reciben una atención significativa de los medios de comunicación, pero esta enfermedad suele presentarse en casos aislados que no están asociados a ningún brote reconocido. Cuando se producen, suelen ser en verano y principios de otoño, aunque los casos pueden aparecer en cualquier época del año. La mayoría de las infecciones se producen en personas de mediana edad o mayores. [38] Los sistemas nacionales de vigilancia y los estudios de investigación se establecieron pronto y, en los últimos años, [ ¿cuándo? ] la mejora de la detección y los cambios en los métodos clínicos de diagnóstico han contribuido a un aumento de los casos notificados en muchos países. Los estudios ambientales siguen identificando nuevas fuentes de infección, lo que conduce a revisiones periódicas de las directrices y las reglamentaciones. Según la Oficina de Control de Enfermedades Transmisibles, cada año se producen entre 8.000 y 18.000 casos de enfermedad del legionario en los Estados Unidos. [45]
Entre 1995 y 2005, se notificaron al Grupo de Trabajo Europeo sobre Infecciones por Legionella más de 32.000 casos de enfermedad del legionario y más de 600 brotes . Los datos sobre Legionella son limitados en los países en desarrollo, y es probable que las enfermedades relacionadas con Legionella estén infradiagnosticadas en todo el mundo. [16] Sería de esperar que las mejoras en el diagnóstico y la vigilancia en los países en desarrollo revelaran niveles mucho más altos de morbilidad y mortalidad de los que se reconocen actualmente. De manera similar, un mejor diagnóstico de las enfermedades humanas relacionadas con las especies de Legionella y serogrupos distintos de Legionella pneumophila mejoraría el conocimiento sobre su incidencia y propagación. [ cita requerida ]
En un estudio de 2011 se utilizó con éxito la modelización para predecir el número probable de casos durante los brotes de legionelosis basándose en las fechas de aparición de los síntomas en brotes anteriores. De esta manera, se puede predecir el tamaño probable de un brote, lo que permite un uso eficiente y eficaz de los recursos de salud pública para gestionar un brote. [46]
Durante la pandemia de COVID-19 , algunos investigadores y organizaciones expresaron su preocupación por el impacto de los confinamientos por COVID-19 en los brotes de la enfermedad del Legionario. [47] [48] Además, al menos dos personas en Inglaterra murieron por una coinfección de Legionella y SARS-CoV-2 . [49]
Brotes
Un brote se define como dos o más casos en los que el inicio de la enfermedad está estrechamente vinculado en el tiempo (semanas en lugar de meses) y el espacio, donde existe una sospecha o evidencia de una fuente común de infección, con o sin apoyo microbiológico ( es decir, ubicación espacial común de los casos a partir del historial de viajes). [50]
En abril de 1985, 175 personas de Stafford (Inglaterra ) fueron ingresadas en los hospitales de distrito o Kingsmead de Stafford con infección pulmonar o neumonía. En total, fallecieron 28 personas. El diagnóstico médico demostró que la causa era la enfermedad del legionario y la investigación epidemiológica inmediata rastreó la fuente de la infección hasta la torre de refrigeración del aire acondicionado en el tejado del hospital de distrito de Stafford. [51]
En marzo de 1999, durante la exposición de flores Westfriese Flora en Bovenkarspel , se produjo un gran brote en los Países Bajos ; 318 personas enfermaron y al menos 32 murieron. Este fue el segundo brote más mortal desde el de 1976 y posiblemente el más mortal, ya que varias personas fueron enterradas antes de que se hubiera diagnosticado la enfermedad del legionario. [52]
El mayor brote de legionelosis del mundo se produjo en julio de 2001, cuando el 7 de julio acudieron a un hospital de Murcia (España) . Cuando se trató el último caso el 22 de julio, se habían registrado más de 800 casos sospechosos; se estimaron entre 636 y 696 de estos casos y se confirmaron 449 (es decir, al menos 16.000 personas estuvieron expuestas a la bacteria) y seis murieron, lo que supone una tasa de letalidad de alrededor del 1 %. [53]
En septiembre de 2005, 127 residentes de un asilo de ancianos en Canadá enfermaron de L. pneumophila . En una semana, 21 de los residentes habían muerto. Los resultados de los cultivos al principio fueron negativos, lo que no es inusual, ya que L. pneumophila es una bacteria "fastidiosa", lo que significa que requiere nutrientes específicos, condiciones de vida o ambos para crecer. La fuente del brote se rastreó hasta las torres de refrigeración del aire acondicionado en el techo del asilo de ancianos. [54]
En un brote ocurrido en la parte baja de la ciudad de Quebec , Canadá , 180 personas se vieron afectadas y 13 murieron debido al agua contaminada en una torre de enfriamiento. [55]
En noviembre de 2014, 302 personas fueron hospitalizadas tras un brote de legionelosis en Portugal , y se notificaron siete muertes relacionadas. Todos los casos surgieron en tres parroquias civiles del municipio de Vila Franca de Xira , en las afueras del norte de Lisboa , y fueron tratados en hospitales del área metropolitana de Lisboa . Se sospecha que la fuente se encuentra en las torres de refrigeración de la planta de fertilizantes Fertibéria . [56]
En diciembre de 2014, se diagnosticó la enfermedad a doce personas en un brote en el Bronx (Nueva York) ; la fuente se rastreó hasta torres de refrigeración contaminadas en un complejo de viviendas. [57] En julio y agosto de 2015, otro brote no relacionado en el Bronx mató a 12 personas y enfermó a unas 120; los casos surgieron de una torre de refrigeración en la parte superior de un hotel. A fines de septiembre, otra persona murió de la enfermedad y 13 enfermaron en otro brote no relacionado en el Bronx. [58] Las torres de refrigeración de las que se infectaron las personas en el último brote se habían limpiado durante el brote de verano, lo que generó inquietudes sobre qué tan bien se podría controlar la bacteria. [59]
El 28 de agosto de 2015, se detectó un brote de enfermedad del legionario en la prisión estatal de San Quintín , en el norte de California; 81 personas enfermaron y la causa fue el lodo que se había acumulado en las torres de enfriamiento. [60]
Entre junio de 2015 y enero de 2016, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan notificó 87 casos de enfermedad del legionario en la ciudad de Flint, Michigan , y sus alrededores. El brote puede haber estado relacionado con la crisis del agua de Flint , en la que la fuente de agua de la ciudad se cambió a una fuente más barata y con un tratamiento inadecuado. Diez de esos casos fueron mortales. [61] [62]
En noviembre de 2017, se detectó un brote en el Hospital de São Francisco Xavier, Lisboa, Portugal, en el que se diagnosticaron hasta 53 personas con la enfermedad y cinco de ellas murieron a causa de ella. [63]
En Quincy, Illinois , en el Illinois Veterans Home, un brote de la enfermedad en 2015 mató a 12 personas y enfermó a más de 50. Se cree que fue causado por un suministro de agua infectada. En noviembre de 2017 se identificaron tres casos más. [64]
En el otoño de 2017, se notificaron 22 casos en un brote de enfermedad del legionario en Disneyland en Anaheim, California . Se cree que fue causado por una torre de refrigeración que libera vapor para comodidad de los visitantes. Las gotitas contaminadas probablemente se propagaron a las personas dentro y fuera del parque. [65]
En julio de 2019, 11 ex huéspedes del hotel Sheraton Atlanta fueron diagnosticados con la enfermedad, con 55 casos probables adicionales. [66]
En septiembre de 2019, 141 visitantes de la Feria Estatal de Montaña del Oeste de Carolina del Norte fueron diagnosticados con la enfermedad del legionario, y se reportaron cuatro muertes, luego de que se sospecha que una exhibición de jacuzzis desarrolló y propagó la bacteria. Al menos una exposición adicional aparentemente ocurrió durante la Exposición de Edredones de Asheville que tuvo lugar unas semanas después de la feria en el mismo edificio donde se realizó la exhibición de jacuzzis. El edificio había sido desinfectado después del brote. [67] [68] [69] [70]
En diciembre de 2019, el Departamento de Salud del gobierno de Australia Occidental recibió la notificación de cuatro casos de enfermedad del legionario. Las personas expuestas habían visitado recientemente el Ramayana Resort and Spa de Bali, cerca de Kuta, en el centro de la isla. [71] [72]
En febrero de 2024, el Departamento de Salud de Minnesota emitió un comunicado de prensa en el que indicaba que se habían identificado catorce (14) casos en Grand Rapids, Minnesota, desde abril de 2023, que atribuyeron al suministro de agua municipal. [73]
En enero de 2024, NSW Health emitió una alerta por la enfermedad del legionario en el distrito central de negocios de Sídney . Hasta el 3 de enero de 2024, se habían notificado 7 casos conocidos que requirieron hospitalización. [74] [75]
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