La enfermedad ósea de Paget (conocida comúnmente como enfermedad de Paget o, históricamente, osteítis deformante ) es una afección que implica la remodelación celular y la deformidad de uno o más huesos . Los huesos afectados muestran signos de remodelación ósea desregulada a nivel microscópico, específicamente una degradación ósea excesiva y la posterior formación desorganizada de hueso nuevo . [1] Estos cambios estructurales hacen que el hueso se debilite, lo que puede resultar en deformidad, dolor, fractura o artritis de las articulaciones asociadas . [1]
La causa exacta es desconocida, aunque las teorías principales indican factores tanto genéticos como adquiridos (ver Causas). La enfermedad de Paget puede afectar a uno o varios huesos del cuerpo (más comúnmente pelvis , tibia , fémur , vértebras lumbares y cráneo ), pero nunca a todo el esqueleto, [1] [2] [3] y no se propaga de un hueso a otro. [4] En raras ocasiones, un hueso afectado por la enfermedad de Paget puede transformarse en un cáncer óseo maligno .
Como la enfermedad suele afectar a las personas de forma diferente, los tratamientos de la enfermedad de Paget pueden variar. Aunque no existe cura para la enfermedad de Paget, los medicamentos ( bifosfonatos y calcitonina ) pueden ayudar a controlar el trastorno y disminuir el dolor y otros síntomas. Los medicamentos suelen tener éxito en el control del trastorno, especialmente cuando se comienzan a administrar antes de que aparezcan las complicaciones.
La enfermedad de Paget afecta entre el 1,5 y el 8,0% de la población y es más común en personas de ascendencia británica, seguidas de los europeos del norte y los norteamericanos. [5] [6] Se diagnostica principalmente en personas mayores y es poco común en personas menores de 55 años. [7] Los hombres son más comúnmente afectados que las mujeres (3:2). [8] La enfermedad recibe su nombre del cirujano inglés Sir James Paget , quien la describió en 1877.
Los casos leves o tempranos de Paget son asintomáticos, por lo que a la mayoría de las personas se les diagnostica la enfermedad de Paget de manera incidental durante una evaluación médica por otro problema. Aproximadamente el 35% de los pacientes con Paget tienen síntomas relacionados con la enfermedad cuando se les diagnostica por primera vez. [7] En general, el síntoma más común es el dolor de huesos . [7] Cuando aparecen síntomas, pueden confundirse con los de la artritis u otros trastornos, por lo que el diagnóstico puede retrasarse. La enfermedad de Paget puede notarse primero como una deformidad creciente de los huesos de una persona. [9]
La enfermedad de Paget que afecta el cráneo puede causar protuberancia frontal , aumento del tamaño del sombrero y dolores de cabeza . A menudo, los pacientes pueden desarrollar pérdida de audición en uno o ambos oídos [7] debido al estrechamiento del agujero auditivo y la consiguiente compresión de los nervios del oído interno. En raras ocasiones, la afectación del cráneo puede provocar la compresión de los nervios que irrigan el ojo , lo que lleva a la pérdida de la visión . [7]
La enfermedad de Paget es un componente frecuente de la proteinopatía multisistémica . La enfermedad de Paget avanzada puede derivar en otras afecciones médicas, entre ellas:
La enfermedad de Paget no está asociada a la osteoporosis . Aunque la enfermedad de Paget y la osteoporosis pueden presentarse en el mismo paciente, son trastornos diferentes. A pesar de sus marcadas diferencias, varios tratamientos para la enfermedad de Paget también se utilizan para tratar la osteoporosis.
La enfermedad de Paget puede ser causada por una infección viral lenta (es decir, paramyxoviridae ) presente durante muchos años antes de que aparezcan los síntomas. Las infecciones virales asociadas incluyen el virus respiratorio sincitial , [13] el virus del moquillo canino , [14] [15] y el virus del sarampión . [16] [17] Sin embargo, evidencia reciente ha puesto en duda la asociación con el sarampión. [18] La contaminación de laboratorio puede haber jugado un papel en estudios anteriores que vincularon el paramyxovirus (por ejemplo, el sarampión) con la enfermedad de Paget. [19]
Existe un factor hereditario en el desarrollo de la enfermedad ósea de Paget. [20] [21] Dos genes, SQSTM1 y RANK , y regiones específicas de los cromosomas 5 y 6 están asociados con la enfermedad ósea de Paget. Las causas genéticas pueden o no implicar antecedentes familiares de la enfermedad de Paget. [9]
Entre el 40 y el 50 % de las personas con la versión hereditaria de la enfermedad de Paget tienen una mutación en el gen SQSTM1 , que codifica una proteína, llamada p62, que participa en la regulación de la función de los osteoclastos (células óseas). [7] Sin embargo, entre el 10 y el 15 % de las personas que desarrollan la enfermedad sin antecedentes familiares también tienen una mutación en el gen SQSTM1. [7]
La enfermedad ósea de Paget está asociada con mutaciones en RANK, el activador del receptor del factor nuclear κ B (RANK), que es una proteína de membrana de tipo I que se expresa en la superficie de los osteoclastos y está involucrada en su activación tras la unión del ligando . [22] Otras asociaciones genéticas incluyen:
La patogenia de la enfermedad de Paget se describe en cuatro etapas: [24]
Inicialmente, hay un marcado aumento en la tasa de resorción ósea en áreas localizadas, causado por osteoclastos grandes y numerosos. Las radiografías en esta fase muestran lucidez en el hueso afectado. Estas áreas localizadas de destrucción patológica del tejido óseo (osteólisis) se ven radiológicamente como una cuña lítica que avanza en los huesos largos o el cráneo. Cuando esto ocurre en el cráneo, se llama osteoporosis circunscrita . La osteólisis es seguida por un aumento compensatorio en la formación ósea y un aumento en los niveles de fosfatasa alcalina inducidos por las células formadoras de hueso, llamadas osteoblastos, que son reclutadas en el área. Esto se asocia con una deposición acelerada de hueso laminar de manera desorganizada. Predomina el hueso reticular, en lugar del hueso laminar, y la mineralización se produce al doble de la tasa normal. [5] Esta intensa actividad celular produce una imagen caótica de hueso trabecular (patrón "mosaico"), en lugar del patrón laminar lineal normal. El hueso reabsorbido se reemplaza y los espacios de la médula ósea se llenan con un exceso de tejido conectivo fibroso con un marcado aumento de vasos sanguíneos, lo que hace que el hueso se vuelva hipervascular . La hipercelularidad ósea puede entonces disminuir, dejando un "hueso pagético" denso, también conocido como enfermedad de Paget quemada. Una fase posterior de la enfermedad se caracteriza por el reemplazo de la médula ósea normal con tejido fibroso altamente vascularizado. [25]
Sir James Paget fue el primero en sugerir que la enfermedad se debía a un proceso inflamatorio . Algunas evidencias sugieren que una infección por paramixovirus es la causa subyacente de la enfermedad de Paget, [7] lo que puede respaldar el posible papel de la inflamación en la patogénesis. Sin embargo, todavía no se ha aislado ningún virus infeccioso como agente causal, y otras evidencias sugieren que la causa es una reacción hiperactiva intrínseca a la vitamina D y al ligando RANK . [ cita requerida ] Por lo tanto, es necesario realizar más investigaciones. [26]
La primera manifestación clínica de la enfermedad de Paget suele ser un nivel elevado de fosfatasa alcalina en la sangre. [7]
La enfermedad de Paget se puede diagnosticar mediante una o más de las siguientes pruebas:
Aunque el diagnóstico inicial lo realiza un médico de atención primaria , los endocrinólogos ( médicos de medicina interna que se especializan en trastornos hormonales y metabólicos), los reumatólogos (médicos de medicina interna que se especializan en trastornos de las articulaciones y los músculos), los cirujanos ortopédicos , los neurocirujanos , los neurólogos , los cirujanos orales y maxilofaciales y los otorrinolaringólogos generalmente tienen conocimientos sobre el tratamiento de la enfermedad de Paget y es posible que se les solicite que evalúen síntomas especializados. A veces puede ser difícil predecir si una persona con enfermedad de Paget, que de otro modo no presenta signos ni síntomas del trastorno, desarrollará síntomas o complicaciones (como una fractura ósea) en el futuro. [ cita requerida ]
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor óseo y prevenir la progresión de la enfermedad. [9] Estos medicamentos suelen recomendarse para personas con enfermedad de Paget que: [ cita requerida ]
Actualmente, se encuentran disponibles cinco bifosfonatos . En general, los que se recetan con más frecuencia son el ácido risedrónico , el ácido alendrónico y el ácido pamidrónico . El ácido etidrónico y otros bifosfonatos pueden ser terapias apropiadas para determinados pacientes, pero se utilizan con menos frecuencia. En un estudio se informó que las personas experimentaron efectos secundarios al tomar bifosfonatos durante seis meses, sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja. [27] Ninguno de estos medicamentos debe ser utilizado por personas con enfermedad renal grave. [ cita requerida ]
La salcatonina , también llamada calcitonina , es una copia sintética de una hormona polipeptídica secretada por la glándula ultimobranquial del salmón. La miacalcina se administra mediante inyección, tres veces por semana o diariamente, durante 6 a 18 meses. Se pueden administrar ciclos repetidos después de breves períodos de descanso. La miacalcina puede ser apropiada para ciertos pacientes, pero rara vez se usa. Se cree que la calcitonina se relacionó con una mayor probabilidad de cáncer. [29] La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomendó que la calcitonina se use solo a corto plazo para 3 afecciones para las que había sido aprobada previamente en la Unión Europea: enfermedad de Paget, pérdida ósea aguda resultante de inmovilización repentina e hipercalcemia causada por cáncer. Como solución para inyección o infusión, la calcitonina debe administrarse durante no más de 4 semanas para prevenir la pérdida ósea aguda resultante de la inmovilización repentina, y normalmente durante no más de 3 meses para tratar la enfermedad de Paget, dijo la EMA. La agencia no especificó un marco temporal para el uso a corto plazo de calcitonina para tratar la hipercalcemia causada por el cáncer. La EMA basó sus recomendaciones en una revisión de los beneficios y riesgos de los medicamentos que contienen calcitonina. La revisión, realizada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la agencia, abarcó los datos disponibles de las empresas que comercializan estos medicamentos, datos de seguridad posteriores a la comercialización, estudios controlados aleatorizados, 2 estudios de medicamentos orales con calcitonina sin licencia y estudios experimentales sobre el cáncer, entre otras fuentes. [30]
En 2014, la FDA observó los desequilibrios de riesgo en la información de prescripción de Miacalcin, pero se negó a etiquetar este producto con una advertencia enmarcada porque no se identificó una asociación causal. [31]
Un metaanálisis más reciente determinó que un vínculo causal entre la calcitonina y el cáncer es poco probable y antitético a la biología conocida, aunque no se excluyó definitivamente una asociación débil. [32] Los estudios disponibles para el análisis fueron inconsistentes e inespecíficos, y un estudio [33] observó un mayor riesgo de cáncer de hígado y una disminución del riesgo de cáncer de mama. Esto no se repitió en ningún otro estudio. [ cita requerida ]
Además, existe la duda sobre la eficacia general de los aerosoles nasales que contienen calcitonina. Un ensayo de fase III no encontró diferencias entre placebo y aerosoles nasales de calcitonina en la densidad mineral ósea lumbar en la osteoporosis. [34] Se encontró un aumento significativo en la densidad mineral ósea con calcitonina oral. Este resultado se repitió en otro estudio, [35] pero este estudio encontró que el aumento de la densidad mineral ósea no afectó significativamente al riesgo de fractura. Sin embargo, estos estudios solo incluyeron osteoporosis.
El tratamiento médico previo a la cirugía ayuda a disminuir el sangrado y otras complicaciones. Los pacientes que se someterán a una cirugía deben hablar sobre el tratamiento con su médico. En general, existen tres complicaciones principales de la enfermedad de Paget para las que se puede recomendar la cirugía. [9]
Las complicaciones derivadas del agrandamiento del cráneo o de la columna vertebral pueden dañar el sistema nervioso. Sin embargo, la mayoría de los síntomas neurológicos, incluso los que son moderadamente graves, pueden tratarse con medicamentos y no requieren neurocirugía. [ cita requerida ]
En general, los pacientes con enfermedad de Paget deben recibir de 1000 a 1500 mg de calcio , exposición adecuada al sol y al menos 400 unidades de vitamina D al día. Esto es especialmente importante en pacientes que reciben tratamiento con bifosfonatos; sin embargo, la toma de bifosfonatos por vía oral debe estar separada de la toma de calcio al menos dos horas, porque el calcio puede inhibir la absorción del bifosfonato. Los pacientes con antecedentes de cálculos renales deben hablar con su médico sobre la ingesta de calcio y vitamina D. [36]
El ejercicio es muy importante para mantener la salud ósea, evitar el aumento de peso y mantener la movilidad de las articulaciones. Dado que se debe evitar el estrés excesivo sobre los huesos afectados, las personas con enfermedad ósea de Paget deben consultar con su médico o fisioterapeuta sobre cualquier programa de ejercicios antes de comenzar. [ cita requerida ]
La enfermedad es progresiva y empeora lentamente con el tiempo, aunque las personas pueden permanecer mínimamente sintomáticas. El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas, pero no hay cura. Cualquier hueso o huesos pueden verse afectados, pero la enfermedad de Paget se presenta con mayor frecuencia en la columna vertebral, el cráneo, la pelvis, el fémur y la parte inferior de las piernas. El sarcoma osteogénico , una forma de cáncer de hueso , es una complicación poco frecuente de la enfermedad de Paget que se presenta en menos del uno por ciento de los afectados. El desarrollo de osteosarcoma puede ser sugerido por la aparición repentina o el empeoramiento del dolor. [ cita requerida ]
La enfermedad de Paget del hueso es el segundo trastorno óseo metabólico más común, después de la osteoporosis . [37] La prevalencia general y la gravedad de la enfermedad de Paget están disminuyendo; la causa de estos cambios no está clara. [38] La enfermedad de Paget es rara en personas menores de 55 años de edad, [7] y la prevalencia aumenta con la edad. [38] La evidencia de los estudios de resultados de autopsias ha demostrado la enfermedad de Paget en aproximadamente el 3 por ciento de las personas mayores de 40 años de edad. [38] La enfermedad de Paget es más común en hombres que en mujeres. [8] Las tasas de enfermedad de Paget son aproximadamente un 50 por ciento más altas en hombres que en mujeres.
Alrededor del 15 por ciento de las personas con enfermedad de Paget también tienen un familiar con la enfermedad. [7] En los casos en que la enfermedad es familiar, se hereda de manera autosómica dominante , aunque no todas las personas que heredan la versión afectada de los genes expresarán la enfermedad ( penetración incompleta ). [7]
La incidencia de la enfermedad de Paget varía considerablemente según la ubicación geográfica. [38] La enfermedad de Paget afecta predominantemente a personas de ascendencia europea, mientras que las personas de ascendencia africana , asiática o india se ven afectadas con menos frecuencia. [7] La enfermedad de Paget es menos común en Suiza y Escandinavia que en el resto de Europa occidental. [38] La enfermedad de Paget es poco común en las poblaciones nativas de América del Norte y del Sur, África, Asia y Oriente Medio. Cuando un individuo de estas regiones desarrolla la enfermedad de Paget, normalmente hay alguna ascendencia europea presente. [ cita requerida ]
La enfermedad fue descrita inicialmente por el Dr. James Paget. En un artículo publicado en 1877, Paget habló de cinco pacientes con "una enfermedad rara de los huesos" que presentaban deformidades óseas de progresión lenta en la cuarta y quinta décadas de la edad. [39] Sorprendentemente, se describió que el primer paciente tenía muchas de las complicaciones clásicas de la enfermedad, incluyendo artritis relacionada con una mecánica ósea anormal, parálisis de los nervios craneales asociadas con un cráneo agrandado y transformación maligna de un tumor del radio que finalmente resultó fatal. La evaluación de la autopsia post mortem de Paget mostró que "los huesos de la bóveda de este cráneo habían aumentado en todas partes hasta aproximadamente cuatro veces el grosor normal", y la evaluación microscópica mostró evidencia tanto de erosión ósea como de remodelación anormal. Aunque atribuyó incorrectamente los hallazgos a un proceso de inflamación crónica, habiendo descartado el tumor y la hipertrofia como etiologías alternativas, estas observaciones proféticas de un proceso mixto destructivo/regenerativo corresponden a la comprensión moderna de la enfermedad.
Considerando, pues, que la enfermedad es una inflamación de los huesos, yo sugeriría que, a modo de breve referencia y por el momento, se la pueda llamar, por su característica más llamativa, osteítis deformante. Se podrá darle un nombre mejor cuando se conozca más sobre ella.
— James Paget , Paget J. Sobre una forma de inflamación crónica del hueso (osteítis deformante). Medico-cirurgical Transactions of London 1887;60:37-63.
La enfermedad ósea de Paget se denominó originalmente osteítis deformante, porque se pensaba que implicaba un proceso inflamatorio, que está implícito en el sufijo -itis . En la actualidad, ese término se considera técnicamente incorrecto y el término preferido es osteodistrofia deformante. [40]
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: fecha y año ( enlace )Una mayor proporción de pacientes tratados con calcitonina durante largos períodos de tiempo desarrollan cáncer de varios tipos, en comparación con los pacientes que toman placebo. El aumento en las tasas de cáncer varió del 0,7 % para las formulaciones orales al 2,4 % para la formulación nasal.
{{cite journal}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )