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Trastorno por atracón

El trastorno por atracón ( BED , por sus siglas en inglés ) es un trastorno alimentario caracterizado por episodios de atracones frecuentes y recurrentes con problemas psicológicos y sociales negativos asociados, pero sin las conductas compensatorias comunes a la bulimia nerviosa , OSFED o el subtipo de anorexia nerviosa por atracones y purgas .

El BED es una afección descrita recientemente, [8] que era necesaria para distinguir los atracones similares a los observados en la bulimia nerviosa pero sin la purga característica. Las personas a las que se les diagnostica bulimia nerviosa y trastorno por atracón exhiben patrones similares de comer en exceso compulsivamente, características neurobiológicas de control cognitivo disfuncional y adicción a la comida , y factores de riesgo biológicos y ambientales. [9] Algunos profesionales consideran que el BED es una forma más leve de bulimia con las dos condiciones en el mismo espectro. [10]

Los atracones son uno de los trastornos alimentarios más prevalentes entre los adultos, [11] aunque tiende a haber menos cobertura mediática e investigación sobre el trastorno en comparación con la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa .

Signos y síntomas

Los atracones son el síntoma principal del BED; sin embargo, no todas las personas que comen compulsivamente tienen BED. [12] Ocasionalmente, un individuo puede darse atracones sin experimentar muchos de los efectos físicos, psicológicos o sociales negativos del BED. Esto puede considerarse un trastorno alimentario más que un trastorno clínico. Definir con precisión los atracones puede ser problemático; sin embargo, los episodios de atracones en el BED generalmente se describen con las siguientes características potenciales:

A diferencia de la bulimia nerviosa, los episodios de atracones no van seguidos regularmente de actividades destinadas a compensar la cantidad de comida consumida, [8] como el vómito autoinducido, el uso indebido de laxantes o enemas o el ejercicio extenuante. [15] El BED se caracteriza más por comer en exceso que por la restricción dietética. [17] Las personas con BED a menudo tienen una mala imagen corporal y con frecuencia hacen dieta, pero no tienen éxito debido a la gravedad de sus atracones. [17]

La obesidad es común en personas con BED, [18] al igual que la depresión , [8] la baja autoestima, el estrés y el aburrimiento. [14] En cuanto a las capacidades cognitivas, las personas que muestran síntomas graves de atracones pueden experimentar pequeñas disfunciones en las funciones ejecutivas. [19] Aquellos con BED también corren riesgo de enfermedad del hígado graso no alcohólico , [20] [21] irregularidades menstruales como amenorrea , [4] y problemas gastrointestinales como reflujo ácido y acidez de estómago . [3]

Causas

Como ocurre con otros trastornos alimentarios, los atracones son un "trastorno expresivo", un trastorno que es una expresión de problemas psicológicos más profundos. [9] Se ha descubierto que las personas que padecen un trastorno por atracón tienen una mayor internalización del sesgo de peso, que incluye baja autoestima, patrones alimentarios poco saludables e insatisfacción corporal general. [22] El trastorno por atracón se desarrolla comúnmente como resultado o efecto secundario de la depresión, ya que es común que las personas recurran a alimentos reconfortantes cuando se sienten deprimidos. [23]

Hubo resistencia a darle al trastorno por atracón el estatus de un trastorno alimentario en toda regla porque muchos percibían que el trastorno por atracón era causado por decisiones individuales. [11] Investigaciones anteriores se han centrado en la relación entre la imagen corporal y los trastornos alimentarios, y concluyen que los trastornos alimentarios podrían estar relacionados con prácticas de dietas rígidas. [24] En la mayoría de los casos de anorexia, la restricción extrema e inflexible de la ingesta dietética conduce en algún momento al desarrollo de atracones, recuperación de peso, bulimia nerviosa o una forma mixta de trastorno alimentario no especificada de otra manera. Cuando se sigue una dieta estricta que imita los efectos del hambre, el cuerpo puede estar preparándose para un nuevo tipo de patrón de comportamiento, uno que consume una gran cantidad de alimentos en un período de tiempo relativamente corto. [25] [26] [27]

Algunos estudios muestran que BED se agrega en familias y podría ser genético. Sin embargo, existen muy pocos estudios publicados sobre la genética. [28]

Sin embargo, otras investigaciones sugieren que el trastorno por atracón también puede ser causado por factores ambientales y el impacto de eventos traumáticos. Un estudio demostró que las mujeres con trastorno por atracón experimentaron más eventos vitales adversos en el año anterior al inicio del desarrollo del trastorno, y que el trastorno por atracón se asoció positivamente con la frecuencia con la que ocurren los eventos negativos. [29] Además, la investigación encontró que las personas que padecían un trastorno por atracón tenían más probabilidades de haber experimentado abuso físico, percepción de riesgo de abuso físico, estrés y crítica corporal. [29] Otros factores de riesgo pueden incluir obesidad infantil , comentarios críticos sobre el peso, baja autoestima, depresión y abuso físico o sexual en la infancia. [30] Una revisión sistemática concluyó que la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón se ven afectados por las separaciones familiares, una pérdida en sus vidas y las interacciones negativas entre padres e hijos. [31] Algunos estudios han sugerido que podría haber un componente genético en los atracones trastorno, [11] aunque otros estudios han mostrado resultados más ambiguos. Los estudios han demostrado que los atracones tienden a ser hereditarios y un estudio de gemelos realizado por Bulik, Sullivan y Kendler ha demostrado una " heredabilidad moderada de los atracones" del 41 por ciento. [32] Los estudios también han demostrado que los trastornos alimentarios como la anorexia y la bulimia reducen la capacidad de afrontamiento, lo que hace que sea más probable que quienes los padecen recurran a los atracones como estrategia de afrontamiento. [33]

"En Estados Unidos, se estima que el 3,5% de las mujeres jóvenes y entre el 30% y el 40% de las personas que buscan tratamientos para perder peso pueden ser diagnosticados clínicamente con trastorno por atracón". [34]

Diagnóstico

Clasificación Internacional de Enfermedades

La actualización de 2017 de la versión estadounidense de la CIE-10 incluye BED en F50.81. [35] La CIE-11 puede contener una entrada específica (6B62), que define el BED como episodios frecuentes y recurrentes de atracones (una vez a la semana o más durante un período de varios meses) que no van seguidos regularmente de conductas compensatorias inapropiadas destinadas a prevenir aumento de peso. [15]

Según la clasificación del TAB de la Organización Mundial de la Salud CIE-11, la gravedad del trastorno se puede clasificar en leve (1-3 episodios/semana), moderada (4-7 episodios/semana), grave (8-13 episodios/semana). ) y extrema (>14 episodios/semana). [36]

Manual Diagnóstico y Estadístico

Inicialmente considerado un tema para una mayor exploración de investigaciones, el trastorno por atracón se incluyó por primera vez en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) en 1994 simplemente como una característica del trastorno alimentario. En 2013 obtuvo el reconocimiento formal como condición psiquiátrica en el DSM-5. [36] Hasta 2013, el trastorno por atracón se clasificaba como un trastorno alimentario no especificado , una categoría general para los trastornos alimentarios que no se incluyen en las categorías de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. Antes del DSM-5, el trastorno alimentario no especificado, que incluía el TAB, se diagnosticaba con más frecuencia que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. [37] Debido a que no fue un trastorno psiquiátrico reconocido en el DSM hasta 2013, ha sido difícil obtener el reembolso del seguro por los tratamientos. [38] El trastorno ahora tiene su propia categoría en el DSM-5 , que describe los signos y síntomas que deben estar presentes para clasificar el comportamiento de una persona como trastorno por atracón. Los estudios han confirmado el alto valor predictivo de estos criterios para el diagnóstico de BED. [39]

Un estudio afirma que el método para diagnosticar el BED es que un médico realice una entrevista estructurada utilizando los criterios del DSM-5 o realizando el examen de trastornos alimentarios. [36] La entrevista clínica estructurada para el DSM (SCID-5) no tarda más de 75 minutos en completarse y tiene un enfoque sistemático que sigue los criterios del DSM-5. El examen de trastornos alimentarios es una entrevista semiestructurada que identifica la frecuencia de los atracones y las características asociadas del trastorno alimentario. [36]

El DSM-5 caracteriza el diagnóstico en varias categorías (leve, moderada, grave y extrema), cada una determinada por el número de atracones que el paciente presenta por semana. Leve: 1 a 3 episodios por semana, Moderado: 4 a 7 episodios por semana, Grave: 8 a 13 episodios por semana, Extremo: 14 o más episodios por semana [40]

Además, los estados de remisión se clasifican en lo siguiente. Remisión parcial: tras un diagnóstico previo, la frecuencia promedio de los episodios de atracones disminuye a menos de un episodio por semana durante un período de tiempo sostenido. Remisión total: tras un diagnóstico previo, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período de tiempo sostenido. [41]

Tratamiento

El asesoramiento y algunos medicamentos, como ciertos estimulantes (p. ej., lisdexanfetamina ), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y agonistas del receptor GLP-1 , pueden ayudar a los afectados por BED. [42] Algunos recomiendan un enfoque multidisciplinario en el tratamiento del trastorno. [14]

Asesoramiento

Se ha demostrado que el tratamiento de terapia cognitivo-conductual (TCC) es una forma de tratamiento más eficaz para el BED que los programas conductuales de pérdida de peso. El 50% de las personas con BED logran una remisión completa de los atracones [43] y entre el 68 y el 90% reducirán la cantidad de episodios de atracones que tienen. [36] También se ha demostrado que la TCC es un método eficaz para abordar los problemas de autoimagen y las comorbilidades psiquiátricas (p. ej., depresión) asociadas con el trastorno. [43] El objetivo de la TCC es interrumpir el comportamiento de atracones, aprender a crear un horario de alimentación normal, cambiar la percepción sobre el peso y la forma y desarrollar actitudes positivas sobre el cuerpo. [36] Aunque este tratamiento tiene éxito en eliminar los episodios de atracones, no conduce a la pérdida de peso. [44] Revisiones recientes han concluido que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia y las intervenciones conductuales son más efectivas que las intervenciones farmacológicas para el tratamiento del trastorno por atracón. [45] Un metanálisis concluyó que la psicoterapia basada en la TCC no solo mejoró significativamente la sintomatología de los atracones sino que también redujo significativamente el IMC del cliente después del tratamiento y más de 6 y 12 meses después del tratamiento. [46] Se ha demostrado que el tratamiento conductual de pérdida de peso es eficaz como medio para lograr la pérdida de peso entre los pacientes. [47]

Medicamento

La lisdexanfetamina es un fármaco aprobado por la USFDA que se utiliza para el tratamiento del trastorno por atracón de moderado a grave en adultos. [48] ​​A partir de 2021, es el primer y único medicamento aprobado formalmente para el tratamiento del BED. [49] Se cree que la lisdexanfetamina trata el BED mediante una combinación de efectos sobre el apetito y la saciedad, la recompensa y los procesos cognitivos, incluida la atención, la impulsividad y la inhibición del comportamiento. [49]

También se utilizan otras tres clases de medicamentos en el tratamiento del trastorno por atracón: antidepresivos , anticonvulsivos y medicamentos contra la obesidad . [7] Se ha descubierto que los medicamentos antidepresivos del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) reducen eficazmente los episodios de atracones y reducen el peso. [7] De manera similar, los medicamentos anticonvulsivos como el topiramato y la zonisamida pueden suprimir eficazmente el apetito. [7] Actualmente se desconoce la eficacia a largo plazo de los medicamentos para el trastorno por atracón. [45] Para pacientes con BED con episodios maníacos, se recomienda la risperidona. Si los pacientes con BED tienen depresión bipolar, es apropiado usar lamotrigina. [50]

Los ensayos con antidepresivos, anticonvulsivos y medicamentos contra la obesidad sugieren que estos medicamentos son superiores al placebo para reducir los atracones. [51] Los medicamentos no se consideran el tratamiento de elección porque los enfoques psicoterapéuticos, como la TCC, son más efectivos que los medicamentos para el trastorno por atracón. Un metanálisis concluyó que el uso de medicamentos no redujo los episodios de atracones ni el IMC después del tratamiento entre 6 y 12 meses. Esto indica una posibilidad potencial de recaída después de la retirada de los medicamentos. [46] Los medicamentos tampoco aumentan la eficacia de la psicoterapia, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de medicamentos anticonvulsivos y contra la obesidad, como fentermina/topiramato , para perder peso. [51]

El bloqueo de los receptores opioides provoca una menor ingesta de alimentos. Además, el bupropión y la naltrexona utilizados juntos pueden provocar pérdida de peso. Combinarlos con psicoterapias como la TCC puede conducir a mejores resultados para el BED. [52]

En los últimos años se han utilizado medicamentos agonistas del receptor de GLP-1, como semaglutida (Ozempic), dulaglutida (Trulicity) y liraglutida (Saxenda) para tratar el BED. A menudo recetados para reducir el apetito y la posterior pérdida de peso en pacientes obesos y diabéticos, pueden detener o reducir con éxito los pensamientos obsesivos sobre la comida, los atracones y otras conductas impulsivas. [53] [54] [55] [56] Algunos usuarios de estas drogas han informado una mejora importante y repentina en lo que coloquialmente se conoce como "ruido de la comida" (pensamientos constantes e imparables sobre comer a pesar de no tener hambre física) que puede ser un síntoma de BED. [57] [58] Este es un tratamiento prometedor; sin embargo, se necesita más investigación a partir de enero de 2024. [59]

Cirugía

La cirugía bariátrica también se ha propuesto como otro enfoque para tratar el BED y un metanálisis reciente mostró que aproximadamente dos tercios de las personas que buscan este tipo de cirugía con fines de pérdida de peso tienen BED. Los receptores de cirugía bariátrica que tuvieron BED antes de recibir la cirugía tienden a tener peores resultados de pérdida de peso y es más probable que continúen exhibiendo conductas alimentarias características de BED. [43]

Intervenciones en el estilo de vida

Otros tratamientos para el BED incluyen intervenciones en el estilo de vida, como entrenamiento con pesas, grupos de apoyo de pares e investigación de anomalías hormonales.

Pronóstico

Las personas con BED a menudo tienen una calidad de vida general más baja y comúnmente experimentan dificultades sociales. [45] El cambio de comportamiento temprano es una predicción precisa de la remisión de los síntomas más adelante. [60]

Las personas que tienen BED comúnmente tienen otras comorbilidades como trastorno depresivo mayor , trastorno de personalidad , trastorno bipolar , abuso de sustancias , trastorno dismórfico corporal , cleptomanía , síndrome del intestino irritable , fibromialgia o un trastorno de ansiedad . [43] [7] Los individuos también pueden presentar diversos grados de ataques de pánico y antecedentes de intento de suicidio. [14]

Si bien las personas con un peso normal pueden comer en exceso ocasionalmente, el hábito continuo de consumir grandes cantidades de alimentos en un corto período de tiempo puede, en última instancia, provocar aumento de peso y obesidad . Las principales consecuencias para la salud física de este tipo de trastorno alimentario vienen provocadas por el aumento de peso resultante de los episodios de atracones cargados de calorías. Las consecuencias mentales y emocionales del trastorno por atracón incluyen el estigma social sobre el peso y la pérdida de control emocional. [17] Hasta el 70% de las personas con BED también pueden ser obesos, [14] y, por lo tanto, morbilidades asociadas a la obesidad, como presión arterial alta [14] y enfermedad de las arterias coronarias , [14] diabetes mellitus tipo 2 , problemas gastrointestinales (p. ej. , enfermedad de la vesícula biliar), niveles altos de colesterol , problemas musculoesqueléticos y apnea obstructiva del sueño [43] [45] [61] también pueden estar presentes. Un estudio encontró una tasa de obesidad del 42% en aquellos que recibieron un diagnóstico de BED. [37] Además, se observó una mayor prevalencia de obesidad mórbida en esta población en comparación con una población sin trastornos alimentarios. [37]

Epidemiología

General

La prevalencia del BED en la población general es aproximadamente del 1 al 3%. [62]

Los casos de BED suelen ocurrir entre las edades de 12,4 y 24,7 años, pero las tasas de prevalencia aumentan hasta los 40 años. [63]

Edad

El trastorno por atracón es el trastorno alimentario más común en adultos. [45]

La cantidad limitada de investigaciones que se han realizado sobre el BED muestra que las tasas de trastorno por atracón son bastante comparables entre hombres y mujeres. [64] En estudios se ha observado que la prevalencia a lo largo de la vida del trastorno por atracón es del 2,0 por ciento para los hombres y del 3,5 por ciento para las mujeres, superior a la de los trastornos alimentarios comúnmente reconocidos, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. [43] Sin embargo, otra revisión sistemática de la literatura encontró que la prevalencia promedio era de aproximadamente 2,3% en mujeres y aproximadamente 0,3% en hombres. [36] Las tasas de prevalencia de por vida de BED en mujeres pueden oscilar entre 1,5 y 6 veces más que en los hombres. [63] Una revisión de la literatura encontró que las tasas de prevalencia puntual de BED varían del 0,1 por ciento al 24,1 por ciento dependiendo de la muestra. [63] Esta misma revisión también encontró que las tasas de prevalencia de 12 meses varían entre 0,1 por ciento y 8,8 por ciento. [63] Los adolescentes también enfrentan un riesgo notable de sufrir atracones. Se han observado tasas de incidentes de 10,1 y 6,6 por 10.000 personas-año en adolescentes varones y mujeres de Estados Unidos, respectivamente. [37]

Sexualidad

Estudios recientes encontraron que los trastornos alimentarios que incluyen anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón son comunes entre las poblaciones de minorías sexuales y de género, incluidas las personas gay, lesbianas, bisexuales y transgénero. Esto podría deberse al estrés y la discriminación que experimenta esta población. [65] Además, los varones adolescentes y adultos jóvenes de minorías sexuales se dan atracones a un ritmo mayor que sus homólogos heterosexuales. [66]

Raza y etnia

Debido a la información e investigaciones limitadas e inconsistentes sobre las diferencias étnicas y raciales, es difícil determinar las tasas de prevalencia del BED. [63] Sin embargo, la composición racial del BED varía claramente de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. [37] Se ha descubierto que las tasas de trastorno por atracón son similares entre mujeres negras, mujeres blancas y hombres blancos, [67] mientras que algunos estudios han demostrado que el trastorno por atracón es más común entre las mujeres negras que entre las mujeres blancas. [11] Sin embargo, la mayoría de las investigaciones realizadas sobre BED se centran en mujeres blancas. [68] Una revisión de la literatura encontró información que no citaba diferencias entre la prevalencia de BED entre mujeres hispanas, afroamericanas y blancas, mientras que otra información encontró que la prevalencia de BED era más alta entre los hispanos, seguidos por los individuos negros y finalmente los blancos. [63] Un estudio de 2021 ha observado "tasas más altas de BED en comparación con otros grupos étnicos" para los afroamericanos. [69] La probabilidad de informar síntomas de trastorno alimentario también es menor en algunos grupos, incluidos los afroamericanos. [69] Los estadounidenses de origen asiático también enfrentan una menor notificación de síntomas de disfunción eréctil. Esto puede atribuirse en parte a una "internalización del ideal delgado significativamente mayor" en comparación con otros grupos étnicos. [69]

La migración también puede influir en el riesgo de BED. Se ha observado que los inmigrantes mexicano-estadounidenses enfrentan un mayor riesgo de BED después de la migración. [37]

Estatus socioeconómico

Las personas con un nivel socioeconómico bajo a menudo enfrentan muchas barreras en el diagnóstico y tratamiento de trastornos alimentarios como el BED. Estas barreras incluyen tiempos de espera clínica más largos, peor atención y menos investigación clínica para personas que "desafían los estereotipos de enfermedades". [70] Los costos asociados con la atención especializada de salud mental plantean otra barrera para las personas de bajo nivel socioeconómico. [70] Además, se ha demostrado que factores asociados, como la inseguridad alimentaria y el estrés ambiental, contribuyen a tasas más altas de trastornos alimentarios, como el BED, en estas poblaciones. [70] Se ha descubierto que la seguridad alimentaria es un predictor notable de conductas de trastornos alimentarios. Se ha demostrado que la baja seguridad alimentaria aumenta la prevalencia y la frecuencia de los atracones. [69] Se ha pedido a los investigadores que replanteen los trastornos relacionados con la alimentación para adaptarse mejor a las poblaciones de nivel socioeconómico bajo y mejorar las investigaciones futuras. [70]

Prevalencias mundiales

Contrariamente a las creencias históricas, el BED no se limita a las sociedades occidentales. Se han observado pruebas de una creciente prevalencia de trastornos alimentarios en "países no occidentales y entre minorías étnicas". [37] Aunque la investigación sobre los trastornos por atracón tiende a concentrarse en América del Norte, el trastorno ocurre en todas las culturas. [71] La creciente globalización ha influido en la prevalencia de los trastornos alimentarios fuera de Occidente. [37] En los EE. UU., BED está presente en el 0,8% de los adultos masculinos y en el 1,6% de las mujeres adultas en un año determinado. [72]

La prevalencia de BED es menor en los países nórdicos en comparación con Europa en un estudio que incluyó a Finlandia, Suecia, Noruega e Islandia. [73] La prevalencia puntual osciló entre el 0,4 y el 1,5 por ciento y la prevalencia a lo largo de la vida osciló entre el 0,7 y el 5,8 por ciento para el BED en mujeres. [73]

En un estudio que incluyó a Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Venezuela, la prevalencia puntual de BED fue del 3,53 por ciento. [74] Por lo tanto, este estudio en particular encontró que la prevalencia de BED es mayor en estos países latinoamericanos en comparación con los países occidentales. [74]

La prevalencia de BED en Europa oscila entre <1 y 4 por ciento. [75]

Comorbilidades

El BED tiene comorbilidad con diabetes, hipertensión, accidente cerebrovascular previo y enfermedades cardíacas en algunos individuos. [63]

En las personas con trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno bipolar I o II, se encontró que la prevalencia de BED a lo largo de la vida era mayor. [63]

Además, entre el 30 y el 40 por ciento de las personas que buscan tratamiento para bajar de peso pueden ser diagnosticadas con un trastorno por atracón. [43]

Subnotificación en hombres

Los trastornos alimentarios a menudo no se notifican en los hombres. [73] La subnotificación podría ser el resultado de un sesgo de medición debido a cómo se definen los trastornos alimentarios. [73] La definición actual de trastornos alimentarios se centra en la delgadez. [73] Sin embargo, los trastornos alimentarios en los hombres tienden a centrarse en la musculatura y, por lo tanto, justificarían la necesidad de una definición de medición diferente. [73] Las tasas de sobrevaloración del peso o la forma corporal en los adolescentes varones son significativamente más bajas que en las mujeres (4,9% y 24,2%, respectivamente). Poco se sabe si esta discrepancia es un indicador de la aparición tardía de una distorsión de la imagen corporal en los hombres o una consecuencia de los marcos de diagnóstico de los trastornos alimentarios centrados en las mujeres. [66]

La falta de representación de los hombres en la investigación sobre los trastornos alimentarios se ha visto obstaculizada por las percepciones históricas de los trastornos alimentarios como un "fenómeno femenino". [66] Se ha pedido a los investigadores que aborden esta brecha mediante el avance de métodos de "identificación, evaluación, clasificación y tratamiento" de los trastornos alimentarios en un contexto específico de hombres, específicamente en hombres jóvenes. [66]

Frecuencia

El BED es el trastorno alimentario más común: el 47% de las personas con trastornos alimentarios tienen BED, el 3% de ellas tienen anorexia nerviosa y el 12% tienen bulimia nerviosa. [76] Más del 57% de las personas con BED son mujeres [76] y, a menudo, comienza al final de la adolescencia o al comienzo de los 20 años. [77]

Historia

El trastorno fue descrito por primera vez en 1959 por el psiquiatra e investigador Albert Stunkard como " síndrome de alimentación nocturna " (NES). [78] El término "atracones" fue acuñado para describir el mismo comportamiento alimentario tipo atracones pero sin el componente nocturno exclusivo . [79]

En general, hay menos investigaciones sobre el trastorno por atracón en comparación con la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. [11]

Ver también

Referencias

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Bibliografía

enlaces externos