La Ley del Seguro Nacional de Salud de 2023 (Ley Nº 20 de 2023) es una ley del Parlamento de Sudáfrica que establece un sistema de seguro nacional de salud sudafricano , comúnmente conocido como NHI , con el objetivo de "agrupar los ingresos públicos para comprar de forma activa y estratégica servicios de atención sanitaria" y crear un "marco único en toda la República para la financiación pública y la compra pública de servicios de atención sanitaria, medicamentos, bienes sanitarios y productos relacionados con la salud". [1] El propósito de la ley es establecer y mantener un Fondo Nacional de Seguro de Salud que servirá como "comprador único y pagador único" de los servicios de atención sanitaria. [2]
El Proyecto de Ley del Seguro Nacional de Salud fue aprobado por la Asamblea Nacional de Sudáfrica el 13 de junio de 2023 y por el Consejo Nacional de Provincias el 6 de diciembre de 2023. El Presidente Cyril Ramaphosa firmó el proyecto de ley el 15 de mayo de 2024 [3] La ley entrará en vigor en la fecha fijada por el Presidente mediante proclamación en el Boletín Oficial del Gobierno .
El sistema de salud sudafricano consta de un sector público y uno privado, ambos regulados en distintos grados por el Departamento de Salud . El sistema de salud público es utilizado por aproximadamente el 84% de la población sudafricana, y los servicios se prestan de acuerdo con un sistema de evaluación de los medios . El sistema de salud privado atiende a aproximadamente el 16% de la población, [4] la mayoría de los cuales son miembros de planes médicos . Los planes médicos son proveedores de seguros de salud voluntarios que financian el acceso de los miembros a hospitales con fines de lucro y centros de atención primaria de salud. Este sistema bifurcado se caracteriza por las desigualdades en el acceso y la calidad de los servicios de salud, y el sector público está gravemente sobrecargado, con recursos insuficientes y mal administrado. [5]
El propósito declarado de la Ley NHI es abordar estas desigualdades, así como dar efecto a la obligación que recae sobre el Estado en términos del artículo 27 de la Constitución de Sudáfrica de "tomar medidas legislativas y de otro tipo razonables, dentro de sus recursos disponibles, para lograr la "realización progresiva" del "derecho a tener acceso a los servicios de atención de la salud" .
El seguro social de salud para las personas empleadas formalmente en Sudáfrica se contempló por primera vez como parte de las recomendaciones de la Comisión Pienaar de 1926. [6] Estas recomendaciones, aunque no se adoptaron inmediatamente, finalmente dieron como resultado la expansión del programa de bienestar social del gobierno sudafricano a lo largo de la década de 1930. El Departamento de Salud Pública estableció un Comité de Investigación sobre el Seguro Nacional de Salud en 1935, que abogó por que se proporcionara un seguro social a los empleados en áreas urbanas que ganaran por debajo de un umbral específico, sobre una base no racial. [5]
A principios de la década de 1940 se produjo un interés sostenido en el desarrollo del estado de bienestar sudafricano , en medio de la publicación del Informe Beveridge en el Reino Unido y los llamados de las asociaciones médicas para establecer un sistema nacional de salud. [7] Un informe de 1944 de la Comisión Nacional de Servicios de Salud recomendó la creación de un servicio de salud administrado por el estado y basado en las necesidades. [8] A pesar del nombramiento del parlamentario liberal del Partido Unido Henry Gluckman como Ministro de Salud en 1945, las perspectivas de establecer un servicio nacional de salud disminuyeron durante el período de posguerra , particularmente después de la victoria del Partido Nacional en las elecciones generales de 1948. [5 ]
La política sanitaria inicial del Partido Nacional se caracterizó por una mayor regulación de los planes médicos y los hospitales privados, que atendían a la mayoría de los sudafricanos blancos en 1960, y solidificó el papel del Estado como principal proveedor de servicios sanitarios. [5] El llamado a la atención médica gratuita universal ocupó un lugar destacado en la Carta de la Libertad de 1955 adoptada por el Congreso Nacional Africano , [9] que más tarde llegaría al poder tras la abolición del apartheid .
Las restricciones presupuestarias y el predominio de la política económica neoliberal condujeron a una importante desregulación de la atención médica privada en la década de 1980, incluida la eliminación de las restricciones raciales a la afiliación a los planes médicos. Esto dio lugar a una rápida expansión del sector de la atención médica privada, junto con un aumento de los costos y una fragmentación generalizada del mercado, lo que alentó una proliferación de investigaciones y propuestas de políticas sobre el seguro médico nacional que más tarde influirían en los objetivos de política de la ANC. [5]
El panorama de la atención sanitaria en la década de 1990 se caracterizó por una disminución de la calidad de la atención prestada en los hospitales estatales, la consolidación del control del mercado en el sector privado y una moderación de la posición política del Congreso Nacional Africano en materia de atención sanitaria en consonancia con la teoría macroeconómica predominante. [5] A pesar del compromiso del partido gobernante de establecer y legislar para un sistema nacional de salud "único, integral, equitativo e integrado" en su "Plan Nacional de Salud para Sudáfrica" de 1994, [10] sucesivos informes de comités recomendaron no establecer un sistema nacional de atención sanitaria. El Comité de Financiación de la Atención Sanitaria de 1994 y el Comité de Investigación sobre el Sistema Nacional de Salud de 1995, [11] recomendaron en última instancia la implementación de un sistema de seguro social de salud que cubriera a los contribuyentes y sus dependientes financieros, con un enfoque en la prestación de servicios hospitalarios. El Grupo de Trabajo del Seguro Social de Salud de 1997 propuso de manera similar un sistema que cubriría a los empleados del sector formal que no fueran miembros de los planes médicos. [12]
Las recomendaciones del Comité de Investigación sobre la Seguridad Social Integral en Sudáfrica de 2002 [13] y del Equipo de Trabajo Ministerial de 2005, que favorecían un sistema de seguro de salud social más progresista con elementos de subsidios cruzados y controles de precios, se vieron en gran medida eclipsadas por la epidemia del VIH/SIDA y la respuesta del gobierno de Mbeki a la crisis . A pesar de una importante reforma regulatoria de los planes médicos a principios del milenio, los costos del sector privado siguieron aumentando, lo que resultó en una disminución del número de afiliados a los planes médicos. [5]
La agenda relativamente populista de la administración de Zuma incluía la urgente implementación de un sistema nacional de seguro de salud financiado y administrado con fondos públicos. Esta postura política figuraba en el manifiesto electoral de la ANC de 2009 y dio como resultado la creación del Equipo de Trabajo sobre Seguro Nacional de Salud y el Comité Asesor Ministerial sobre Seguro Nacional de Salud .
El 12 de agosto de 2011, el Departamento de Salud publicó en su Boletín Oficial un Libro Verde titulado "Seguro nacional de salud en Sudáfrica" [14] , en el que se contemplaba la implantación gradual de un sistema nacional de seguro de salud a lo largo de un período de 15 años y la aplicación de iniciativas de fortalecimiento del sistema de salud en diez sitios piloto específicos en todo el país entre 2012 y 2017. A esto le siguió un borrador del Libro Blanco titulado "Seguro nacional de salud para Sudáfrica: hacia una cobertura sanitaria universal" [15] , publicado el 11 de diciembre de 2015, en el que se comprometía a una "reorganización del sistema de atención de salud".
El 30 de junio de 2017 se publicó un Libro Blanco revisado [16] , junto con un documento de políticas sobre la implementación del NHI, que establecía los mecanismos por los cuales se financiaría el seguro nacional de salud. Las propuestas presentadas por el Departamento de Salud fueron recibidas con preocupación por parte del Tesoro y el Comité Fiscal Davis, así como con críticas públicas, en particular a la luz de los informes de corrupción generalizada y fallas en el sector de la atención médica pública (evidenciadas por el Informe de Cumplimiento de las Normas de Salud y el informe del Defensor del Pueblo de Salud sobre el escándalo Life Esidimeni ), que socavaron gravemente la confianza en el gobierno durante este período.
A pesar de estas circunstancias, el 21 de junio de 2018 se publicó un borrador del proyecto de ley del NHI para comentarios públicos, [17] poco después de la elección de Cyril Ramaphosa. A esto le siguió la publicación del proyecto de ley del NHI el 26 de julio de 2019. El proyecto de ley se presentó en la Asamblea Nacional el 8 de agosto de 2019 y fue procesado por el Comité de Cartera de Salud. Después de varios meses de audiencias públicas, la Asamblea Nacional aprobó el proyecto de ley el 13 de junio de 2023, [18] y lo remitió al Consejo Nacional de Provincias (NCOP) para su aprobación, como lo exige la Constitución en circunstancias en las que un proyecto de ley afecta a las provincias. El NCOP aprobó el proyecto de ley el 6 de diciembre de 2023 y Ramaphosa lo sancionó el 15 de mayo de 2024, tras lo cual se convirtió en ley del Parlamento.
Para acceder a los servicios de atención sanitaria adquiridos por el Fondo Nacional de Seguro de Salud, una persona elegible deberá registrarse como usuario del Fondo en un proveedor o establecimiento de servicios de atención sanitaria acreditado. [19] Estos servicios se proporcionarán a los usuarios de forma "gratuita en el punto de atención" tras demostrar que el usuario está registrado en el Fondo. [20] Los ciudadanos sudafricanos , los residentes permanentes , los refugiados , los reclusos , "ciertas categorías de extranjeros individuales" y todos los niños serán elegibles para recibir servicios de atención sanitaria adquiridos por el Fondo. [21]
Como regla general, los usuarios deben recibir los servicios del proveedor o establecimiento en el que están registrados. Sin embargo, la Ley prevé la "portabilidad" de los servicios de salud y el traslado de los usuarios en los casos en que no puedan utilizar las instalaciones que les han sido asignadas o cuando estas no puedan prestar los servicios necesarios. La Ley dispone además que el usuario debe "acceder primero a los servicios de atención de salud en un nivel de atención primaria" (por ejemplo, de una clínica o de un médico generalista ) y "adherirse a las vías de derivación [prescritas] ". [22]
El Fondo Nacional de Seguro de Salud se establece como una "entidad pública autónoma" [23] encargada de celebrar contratos con proveedores de servicios de atención de salud y establecimientos de salud acreditados , [24] y de determinar las "tarifas de pago" para dichos proveedores, establecimientos y proveedores. Para ser acreditado por el Fondo, un proveedor o establecimiento debe estar certificado por la Oficina de Cumplimiento de Normas de Salud y registrado en un consejo profesional de salud reconocido por ley". Además, el proveedor o establecimiento debe cumplir con los criterios de desempeño específicos que se establecen en la Ley. Se debe celebrar un "contrato jurídicamente vinculante" entre el Fondo y el proveedor o establecimiento para la prestación de servicios de atención primaria de salud, servicios médicos de emergencia y/o servicios hospitalarios. Se debe presentar cierta información al Fondo para recibir el reembolso de los servicios prestados. [25]
La adquisición de servicios de atención de salud por parte del Fondo se efectuará, en el caso de hospitales acreditados y contratados , mediante la transferencia de fondos directamente a esos hospitales. Los fondos para la prestación de servicios de atención primaria de salud se transferirán a las Unidades de Contratación para la Atención Primaria de Salud [26] , que gestionarán la prestación de esos servicios en zonas geográficas específicas. Una Unidad de Contratación estará formada por un hospital de distrito, clínicas (centros de salud comunitarios), "equipos de extensión basados en pabellones" y proveedores privados de esa zona. Las Unidades de Contratación supervisarán el desembolso de fondos a los proveedores de la zona, y se contempla que estas unidades "facilitarán la integración de los servicios de atención de salud públicos y privados". [27]
Los proveedores de atención primaria de salud acreditados deben ser contratados y remunerados por la Unidad de Contratación pertinente. Los servicios médicos de emergencia serán reembolsados por el Fondo sobre la base de una "tarifa máxima basada en cada caso, con ajustes en función de la gravedad del caso, cuando sea necesario", [28] y los servicios públicos de ambulancia serán reembolsados mediante la asignación de fondos a las provincias. [26] Los pagos por servicios de especialistas y hospitalarios serán "todo incluido" y "basados en el desempeño" del proveedor, establecimiento o suministrador.
Los procesos de adquisición de productos relacionados con la salud serán determinados por la Oficina de Adquisición de Productos Sanitarios y estarán sujetos a las leyes y políticas de adquisición existentes. La Ley prevé la elaboración y el mantenimiento de un formulario , que comprende una Lista de Medicamentos Esenciales, una Lista de Equipos Esenciales y una lista de productos sanitarios aprobados, de acuerdo con los cuales se deben realizar las adquisiciones. [29]
El Ministro de Salud establecerá tres comités asesores principales del Fondo . El Comité Asesor de Beneficios determinará los beneficios de los servicios de atención de salud que proporcionará y reembolsará el Fondo, y elaborará directrices de tratamiento para su aplicación en los centros de atención primaria de salud y los hospitales. [30] El Comité de Precios de los Beneficios de Atención de Salud recomendará los precios de los beneficios de los servicios de salud al Fondo. [31] El Comité Asesor de Partes Interesadas estará integrado por representantes de varios consejos de profesiones de la salud previstos en la legislación sudafricana, así como por personas interesadas de la sociedad civil y los sindicatos. [32]
La principal fuente de ingresos del Fondo serán los fondos asignados anualmente por el Parlamento, que se derivarán de los ingresos fiscales generales , la reasignación de fondos para créditos fiscales para planes médicos , el impuesto sobre la nómina y un recargo sobre el impuesto sobre la renta personal . Estas medidas se introducirán mediante un proyecto de ley de presupuestos de conformidad con el proceso prescrito en la Constitución . [33]
La Ley prevé que el Seguro Nacional de Salud se introduzca "de manera gradual, utilizando un enfoque progresivo y programático basado en la disponibilidad de recursos financieros". La primera fase implicaría, entre otras cosas, la creación del Fondo, la estructuración de Unidades de Contratación, el desarrollo de un proceso de acreditación para proveedores y establecimientos, la modificación de la legislación pertinente y la adquisición de prestaciones de servicios de atención de la salud a proveedores públicos y privados contratados. [27] La segunda fase implicaría el "establecimiento y la puesta en funcionamiento del Fondo como comprador de servicios de atención de la salud". [29]
Se derogarán o modificarán varias leyes vigentes [34] y las disposiciones de la Ley prevalecerán en caso de conflicto entre esas disposiciones y las de la mayoría de las demás leyes [35] . El papel de los planes médicos se verá muy reducido, ya que a estas entidades sólo se les permitirá ofrecer "cobertura complementaria" para "servicios no reembolsables por el Fondo". [36]
La introducción del proyecto de ley sobre el seguro médico nacional generó respuestas contradictorias de los partidos políticos, las partes interesadas de la industria y el público en general. Una encuesta realizada en 2019 por el Solidarity Research Institute reveló considerables reservas entre los trabajadores de la salud con respecto a la capacidad del Departamento de Salud para implementar y gestionar un plan nacional de seguro médico. Preocupaciones similares se plantearon en un informe de 2020 del Institute of Risk Management de Sudáfrica y en las presentaciones realizadas al Departamento de Salud por varios grupos de la sociedad civil tras la publicación del proyecto de ley sobre el seguro médico nacional en 2018. Estos grupos incluyeron la Fundación Helen Suzman , Section27 y el People's Health Movement . La reforma legislativa ha sido ampliamente considerada por los académicos como una intervención inadecuada para abordar las deficiencias en el sistema de salud sudafricano, que incluyen mala gestión, infraestructura deficiente y escasez de personal. [4]
Una petición contra el proyecto de ley del NHI por parte de la Asociación Médica Sudafricana , que ha obtenido aproximadamente 78.000 firmas hasta octubre de 2023, ha sido apoyada por la oposición oficial, la Alianza Democrática . [37] Además de la DA, los Luchadores por la Libertad Económica , el Partido Demócrata Cristiano Africano y el Partido de la Libertad Inkatha han criticado el proyecto de ley. [38] La aprobación del proyecto de ley fue acogida con agrado por el Congreso de Sindicatos Sudafricanos , [39] y descrita como un "catalizador para el acceso universal a la salud" por el portavoz nacional del gobernante ANC. [38]
Las partes interesadas de la industria farmacéutica han anticipado posibles desafíos legales a la Ley, que podrían impedir su implementación. [40] El director ejecutivo de Business Leadership South Africa ha criticado las implicaciones de costos de la Ley, así como la ausencia de disposiciones que faciliten las asociaciones público-privadas . [41] El director ejecutivo de Discovery Health , Adrian Gore , planteó preocupaciones similares y abogó por enmiendas al proyecto de ley para prever la colaboración del sector privado. [42] Business Unity SA y Business for SA publicaron una declaración conjunta que describe las posibles implicaciones fiscales del proyecto de ley NHI, basándose en un análisis de impacto realizado por FTI Consulting . [43]
El apoyo a la implementación del sistema nacional de salud es generalmente mayor entre los usuarios de los servicios de salud públicos, en comparación con los usuarios del sector privado que son miembros de los esquemas médicos. En un estudio de 2013, el apoyo a dicha implementación entre el primer grupo fue del 79,2%, en comparación con el 48,9% entre el segundo grupo. Sin embargo, la proporción de encuestados que indicó que tenía acceso a información sobre el proyecto de ley del sistema nacional de salud fue baja (20,4%). [44]
El 24 de julio de 2024, la División de Gauteng del Tribunal Superior dictaminó que determinadas disposiciones de la Ley Nacional de Salud 61 de 2003 —la ley que proporciona el marco jurídico para el sistema de atención sanitaria de Sudáfrica— eran inconstitucionales. Se determinó que los artículos 36 a 40 de la Ley, que seguían sin funcionar en el momento de la sentencia pero que habrían exigido que los proveedores y centros de servicios sanitarios obtuvieran un certificado de necesidad del Departamento Nacional de Salud para poder operar en una zona geográfica determinada, eran irracionales e inválidas y, en consecuencia, se separaron de la Ley. La sentencia aún debe ser confirmada por el Tribunal Constitucional . Se ha interpretado que la sentencia pone en tela de juicio la constitucionalidad del sistema de planificación central previsto por la Ley del Sistema Nacional de Salud. [45]