La abstinencia neonatal o síndrome de abstinencia neonatal ( NAS ) o síndrome de abstinencia de opioides neonatal ( NOWS ) es un síndrome de abstinencia de los bebés después del nacimiento causado por la exposición en el útero a drogas de dependencia , [1] más comúnmente opioides . Los signos y síntomas comunes incluyen temblores, irritabilidad, vómitos, diarrea y fiebre. [2] [3] [4] El NAS se diagnostica principalmente con un historial de medicación detallado y sistemas de puntuación. [5] El tratamiento de primera línea debe comenzar con intervenciones sin medicamentos para apoyar el crecimiento del recién nacido, aunque en determinadas situaciones se pueden utilizar intervenciones con medicamentos. [6]
En 2017, aproximadamente 7,3 de cada 1000 bebés hospitalizados en los Estados Unidos fueron diagnosticados con NOWS. [7] [8] No todos los bebés expuestos a opioides mostrarán signos clínicos de abstinencia después del nacimiento. Los signos clínicos varían de leves a graves, según la cantidad y el tipo de exposición a la sustancia. [9]
La forma más común de abstinencia neonatal ocurre después de la exposición en el útero ; sin embargo, la abstinencia iatrogénica también puede ocurrir después de que se usan medicamentos para tratar a bebés críticamente enfermos después de su nacimiento.
El consumo de drogas y alcohol durante el embarazo puede provocar muchos problemas de salud en el feto y los bebés, incluido el síndrome de abstinencia neonatal (NAS). El inicio de la presentación clínica suele aparecer entre las 48 y 72 horas posteriores al nacimiento, pero puede tardar hasta 8 días. [9] [10] Los signos y síntomas del NAS pueden ser diferentes dependiendo de la sustancia que usó la madre. [11]
Los signos y síntomas comunes en bebés con NAS pueden incluir: [2] [3] [4]
Los medicamentos involucrados pueden incluir opioides , inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC), etanol y benzodiazepinas . [1] [11] [12] Es más probable que los opioides causen NAS que otras sustancias debido a un aumento en su uso. [13] Se afirma que la exposición a la heroína y la metadona se correlaciona con una incidencia del 60 al 80 % de abstinencia neonatal, mientras que la buprenorfina se ha asociado con un riesgo menor. [14] El síndrome de abstinencia neonatal no ocurre en la exposición prenatal a la cocaína . La prematuridad y la exposición a otras drogas pueden ser la causa de los síntomas. [15]
La principal vía mecanicista del NAS inducido por sustancias prescritas e ilícitas es la hiperactividad del sistema nervioso central y autónomo y del tracto gastrointestinal [16]. Se han propuesto varios mecanismos y vías potenciales, que incluyen la interacción entre los neurotransmisores y la falta de Expresión adecuada de los receptores opioides. [13] Sin embargo, la fisiopatología principal de este síndrome sigue siendo desconocida. [13] La mayoría de los NAS inducidos por opioides se deben a la exposición a opioides durante el embarazo para aliviar el dolor, al uso indebido o al abuso de opioides recetados u otros tratamientos asistidos por medicamentos para el trastorno por consumo de opioides. [10]
La presencia de abstinencia en el recién nacido se puede confirmar tomando un historial médico detallado de la madre. La historia médica debe incluir problemas de salud física y mental, uso de medicamentos recetados y no recetados, uso de suplementos nutricionales, antecedentes de consumo de alcohol y sustancias, adversidades infantiles, creencias culturales y sociales, experiencias traumáticas pasadas y enfermedades infecciosas como el VIH. [17] Dado que es posible que el historial médico de la persona que dio a luz no esté disponible inmediatamente después del parto, es necesario realizar algunas pruebas en el bebé para confirmar una posible exposición. Para la prueba se pueden utilizar orina, meconio , tejido del cordón umbilical o cabello del bebé . [13] [17] El momento de la recolección de la muestra de orina es fundamental porque algunos medicamentos pueden volverse indetectables después de ser metabolizados y eliminados del cuerpo. Además, los resultados de las pruebas de orina sólo pueden confirmar si el feto estuvo expuesto a drogas unos días antes del nacimiento. [13] La prueba de meconio se puede utilizar para confirmar la exposición al fármaco en una etapa anterior del embarazo, pero el proceso de recolección es más difícil. [17] La prueba del tejido del cordón umbilical es un método de prueba relativamente nuevo y su precisión aún es controvertida. [17] También se deben recolectar muestras de sangre y orina de la madre para realizar pruebas de detección de drogas. [18] Las radiografías de tórax pueden confirmar o invalidar la presencia de defectos cardíacos. [19] [1]
Dependiendo del entorno hospitalario en el que se encuentre el bebé, se utilizan diferentes sistemas de puntuación para evaluar la gravedad y la necesidad de tratamiento farmacológico en el síndrome de abstinencia neonatal. [5] Un desafío con las herramientas de predicción clínica existentes es que fueron diseñadas para evaluar la abstinencia de opiáceos únicamente. El Sistema de Puntuación de Abstinencia Neonatal de Finnegan (FNASS), o su versión modificada, es la herramienta de predicción más utilizada actualmente en los Estados Unidos. [16] La herramienta FNASS se centra en 21 signos de abstinencia neonatal de opioides y se asigna una puntuación de 0 a 5 según la gravedad del síntoma. La medición debe repetirse cada dos o cuatro horas. [20] [21] El límite para el inicio, el aumento o la reducción del tratamiento con medicamentos puede variar. Una revisión de 2019 muestra que "la mayoría de las instituciones que utilizan la FNASS tienen protocolos que exigen iniciar o aumentar el tratamiento farmacológico después de que un bebé haya recibido tres puntuaciones FNASS ≥8 o dos puntuaciones ≥12". [21] Sin embargo, existen limitaciones para la herramienta FNASS. Las mediciones repetidas pueden retrasar el tratamiento y dar lugar a una mayor necesidad de tratamiento. Para evaluar algunos de los signos en el proceso de medición, se estimulará a los bebés en lugar de minimizar la estimulación recomendada en el tratamiento sin medicamentos. [21] Un estudio también indica que la herramienta FNASS "no ha sido validada para mostrar utilidad para mejorar los resultados de los bebés con NAS". [dieciséis]
La abstinencia neonatal se previene si la madre se abstiene de consumir sustancias ilícitas o prescritas. En algunos casos, es posible que sea necesario suspender un medicamento recetado durante el embarazo para evitar la adicción del bebé. La atención prenatal temprana puede identificar conductas adictivas en el sistema materno y familiar. [22] Las derivaciones a centros de tratamiento son apropiadas. [19] Algunos medicamentos recetados no deben suspenderse sin supervisión médica, ya que pueden producirse daños. Dejar de tomar un medicamento repentinamente puede provocar un parto prematuro, complicaciones fetales y abortos espontáneos. [8] Se recomienda que las personas embarazadas hablen sobre el uso de medicamentos, alcohol y tabaco con su proveedor de atención médica y que busquen ayuda para abstenerse cuando sea apropiado. Es posible que necesite atención médica si consume drogas sin fines médicos, consume drogas que no le han sido recetadas o consume alcohol o tabaco. [1]
Existen varias estrategias para prevenir la incidencia de NAS, que incluyen: [10]
Sin embargo, existen algunas barreras para la prevención que incluyen la falta de consenso sobre las herramientas de detección para identificar el uso de sustancias durante el embarazo, el estigma, el sesgo de los proveedores y las consecuencias legales. [10]
El tratamiento depende del fármaco involucrado, la salud general del bebé, las puntuaciones de abstinencia (sistema de puntuación FNASS) y si el bebé nació a término o prematuro. Se recomienda observar y brindar medidas de apoyo a los bebés que corren riesgo de sufrir síndrome de abstinencia neonatal en el hospital. [26] Los bebés con síntomas graves pueden necesitar medidas de apoyo y medicamentos. [27] El tratamiento para NAS puede requerir que el bebé permanezca en el hospital durante semanas o meses después del nacimiento. La estancia hospitalaria promedio en los Estados Unidos para los bebés que requieren tratamiento para NAS es de 16 días para los bebés que no requieren tratamiento con medicamentos y de 23 días para los que requieren medicamentos. [28]
El objetivo del tratamiento es minimizar los resultados negativos y promover el desarrollo normal. [29] A los bebés se les puede recetar un medicamento similar al que usó la madre durante el embarazo y disminuir lentamente la dosis con el tiempo. [30] Esto ayuda a que el bebé deje de tomar el medicamento y alivia algunos síntomas de abstinencia.
El tratamiento de primera línea debe comenzar con intervenciones sin medicamentos para apoyar la maduración del recién nacido. No está claro si un tipo de terapia sin medicamentos es mejor que otro. [31] Los enfoques comunes sin medicación incluyen ajustes del entorno físico, pañales y lactancia.
Los bebés con síntomas de NAS pueden tener hipersensibilidad a la luz y los sonidos. Técnicas como oscurecer la habitación y eliminar los sonidos circundantes funcionan para disminuir los estímulos visuales y auditivos del recién nacido. [13]
Los datos limitados sugieren que el "alojamiento conjunto", o mantener a la madre y al bebé en la misma habitación después del nacimiento, se asocia con una menor necesidad de tratamiento con medicamentos para NAS (reducción del 20 al 60 % en la necesidad de medicamentos), reducción total de días de tratamiento con medicamentos (reducción de 8 a 13 días), una duración más corta de la hospitalización (reducción de días de hospitalización de 3 a 17 días) y una tasa 2 veces mayor de inicio exitoso de la lactancia materna. [28]
Envolverlo (envolver firmemente a un bebé en una manta) puede ayudar a mejorar el sueño, desarrollar nervios y músculos, disminuir el estrés y mejorar las habilidades motoras. [32]
Los bebés con NAS pueden tener problemas con la alimentación o un crecimiento lento, lo que requiere alimentación con mayor contenido calórico que proporcione una mayor nutrición. [32] En un pequeño ensayo controlado aleatorio que evaluó a bebés con NAS debido a la exposición a metadona en el útero, la alimentación alta en calorías no se asoció con menores tasas de tratamiento con medicamentos para NAS ni una reducción en la estancia hospitalaria; sin embargo, se asoció con una mayor tasa de peso. ganancia en los primeros 21 días de vida. [28] [33] Es beneficioso dar porciones más pequeñas con más frecuencia durante el día. [1] La lactancia materna promueve el apego y el vínculo afectivo del bebé y se asocia con una menor necesidad de medicación, puede disminuir la gravedad del NAS y provocar estancias hospitalarias más cortas. [34] [28]
La mayoría de las mujeres embarazadas que toman buprenorfina o metadona pueden amamantar a su bebé de forma segura. Tanto la buprenorfina como la metadona permanecen en la leche humana en concentraciones bajas, lo que reducirá los signos y síntomas del NAS y probablemente disminuirá el tiempo de tratamiento. Sin embargo, existen exclusiones en las que no es seguro amamantar, como una madre VIH positiva y una madre con antecedentes de uso de drogas ilegales o uso múltiple de drogas ilícitas. [17] [11]
Aunque la intervención sin medicamentos sigue siendo el tratamiento de primera línea, la intervención farmacológica, cuando es apropiada e indicada, puede mejorar los signos de abstinencia neonatal. [6] No hay evidencia suficiente para recomendar un medicamento sobre otros en el tratamiento del NAS asociado a opioides; sin embargo, la metadona , la morfina y la buprenorfina son los medicamentos de primera línea más utilizados. [28]
Los medicamentos comunes utilizados en el tratamiento de NAS incluyen:
Se ha demostrado que los opioides mejoran los síntomas hasta un nivel clínicamente seguro, pero es posible que no afecten la duración de la estancia hospitalaria. [35] Es común disminuir gradualmente el consumo para que el bebé deje de hacerlo. [12] La metadona y la morfina son los opioides que se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento del NAS. [28]
La evidencia limitada sugiere que el agonista parcial opioide buprenorfina se asoció con estancias hospitalarias más cortas y duraciones de tratamiento más cortas en comparación con la morfina, la metadona o una tintura de opio en el tratamiento del NAS asociado a opiáceos, incluido el NAS relacionado con la exposición a buprenorfina en el útero. [28]
Los sedantes como el fenobarbital o el diazepam son menos eficaces para controlar los síntomas en comparación con los opioides, pero pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria. [35] Una revisión sistemática de 2021 encontró evidencia de certeza baja de que el fenobarbital prolongó las estadías hospitalarias, pero resultó en un retorno al peso al nacer más rápidamente. La evidencia de certeza baja también mostró que el fenobarbital redujo las tasas de fracaso del tratamiento en comparación con el diazepam y la clorpromazina . [35]
En comparación con los opioides, la clonidina fue igual de eficaz para mejorar los síntomas clínicos. [35] Hubo evidencia de certeza baja de un aumento de los días de hospitalización con clonidina y opioides en comparación con fenobarbital y opioides. [36]
Se utilizan medicamentos adicionales para aliviar la fiebre, las convulsiones y la pérdida de peso o la deshidratación. [29]
El tratamiento de las madres por trastorno por consumo de opioides durante el embarazo con metadona o buprenorfina se ha asociado con una reducción de las complicaciones del NAS infantil al nacer, específicamente una reducción de los días de tratamiento con medicamentos y una reducción de las puntuaciones de abstinencia infantil. [28] En dos pequeños ensayos controlados aleatorios, los bebés cuyas madres fueron tratadas con buprenorfina (en comparación con metadona) tuvieron menos días de tratamiento con medicamentos NAS, así como puntuaciones más bajas de abstinencia basadas en síntomas. [28] [37] [38] Con respecto al potencial de retraso en el desarrollo neurológico en bebés con NAS, el tratamiento materno con buprenorfina o metadona para NAS no mostró diferencias en los resultados del desarrollo neurológico infantil a los 4 meses (según lo evaluado por las Escalas de Bayley de desarrollo de bebés y niños pequeños ) o desarrollo visual (evaluado mediante potenciales evocados visuales ) a los 36 meses. [28]
Un metanálisis de 2018 informó que los recién nacidos diagnosticados con NAS tienen más probabilidades de recuperarse con una intervención sin medicamentos cuando se alojan con una familia durante su estadía en el hospital en comparación con los recién nacidos diagnosticados con NAS que son tratados en una unidad de cuidados intensivos neonatales. [39]
Los datos son limitados y es necesario realizar más investigaciones para evaluar adecuadamente los resultados a largo plazo en niños con un diagnóstico previo de NAS. [40] Sin embargo, puede ser necesario un seguimiento a largo plazo hasta la adolescencia, ya que un metanálisis de 2019 proporcionó evidencia de algunos efectos secundarios cognitivos y físicos a largo plazo asociados con la exposición prenatal a opioides. [41]
Un estudio de 2012 analizó información sobre 7,4 millones de altas de 4.121 hospitales en 44 estados, para medir las tendencias y los costos asociados con NAS durante la última década. El estudio indicó que entre 2000 y 2009, el número de mujeres embarazadas que consumían opiáceos aumentó de 1,19 a 5,63 por cada 1.000 partos hospitalarios al año. [42]
En 2017, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) informaron un aumento del diagnóstico de NAS a 7 casos cada 1000 nacimientos sin discriminar por estado o grupo demográfico. Además, los CDC informaron en 2019 que el 7% de las mujeres embarazadas informaron haber consumido opioides en algún momento de su embarazo. [43]
Una revisión de NAS de 2018 informa que la epidemiología de NAS continúa cambiando y evolucionando. Aunque los opioides siguen siendo el fármaco más común reportado en el diagnóstico de NAS, hay casos en los que los opioides no son la única clase de fármaco al que está expuesto el bebé durante el embarazo. El diagnóstico de NAS continúa y es sustancialmente mayor en las zonas rurales que en las urbanas. A medida que la epidemiología continúa cambiando y evolucionando, es necesario realizar más investigaciones y estandarizar el tratamiento. [dieciséis]
Una revisión de la literatura de 2020 publicada por el Instituto de Prevención de Saskatchewan informa que la NAS ha aumentado significativamente en Inglaterra, Australia Occidental y Canadá durante la última década, y señala que las estadísticas actuales pueden estar subestimadas, ya que la renuencia a informar puede atribuirse al estigma asociado con el diagnóstico o las diferencias. protocolos entre instituciones. De 2016 a 2017, Canadá informó en general 1.850 diagnósticos de NAS. [44]
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