El cloruro de suxametonio (nombres comerciales Scoline y Sucostrin , entre otros), también conocido como suxametonio o succinilcolina , o simplemente sux en abreviatura médica, [5] es un medicamento utilizado para causar parálisis a corto plazo como parte de la anestesia general . [6] Esto se hace para ayudar con la intubación traqueal o la terapia electroconvulsiva . [6] Se administra mediante inyección, ya sea en una vena o en un músculo . [7] Cuando se usa en una vena, el inicio de la acción generalmente ocurre dentro de un minuto y los efectos duran hasta 10 minutos. [7]
Los efectos secundarios comunes incluyen presión arterial baja , aumento de la producción de saliva , dolor muscular y sarpullido. [7] Los efectos secundarios graves incluyen hipertermia maligna , hipercalemia y reacciones alérgicas . [8] [9] No se recomienda en personas con riesgo de potasio alto en sangre o antecedentes de miopatía . [6] El uso durante el embarazo parece ser seguro para el bebé. [10]
El suxametonio pertenece a la familia de medicamentos bloqueadores neuromusculares y es del tipo despolarizante . [7] Actúa bloqueando la acción de la acetilcolina sobre los músculos esqueléticos . [7]
El suxametonio fue descrito ya en 1906 y comenzó a utilizarse con fines médicos en 1951. [5] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [11] El suxametonio está disponible como medicamento genérico . [7]
La inyección de cloruro de succinilcolina está indicada , además de la anestesia general, para facilitar la intubación traqueal y proporcionar relajación del músculo esquelético durante la cirugía o la ventilación mecánica. [9]
Sus usos médicos se limitan a la relajación muscular a corto plazo en anestesia y cuidados intensivos, generalmente para facilitar la intubación endotraqueal . Es popular en medicina de emergencia debido a su inicio rápido y breve duración de acción. El primero es un punto importante a considerar en el contexto de la atención de traumatismos , donde la intubación endotraqueal puede necesitar completarse muy rápidamente. El segundo significa que, si los intentos de intubación endotraqueal fallan y la persona no puede ser ventilada , existe la posibilidad de recuperación neuromuscular y el inicio de la respiración espontánea antes de que se produzcan niveles bajos de oxígeno en sangre . Puede ser mejor que el rocuronio en personas sin contraindicaciones debido a su inicio de acción más rápido y menor duración de acción. [12]
El suxametonio también se utiliza comúnmente como único relajante muscular durante la terapia electroconvulsiva , favorecido por su corta duración de acción. [13]
El suxametonio se degrada rápidamente por la butirilcolinesterasa plasmática y la duración del efecto suele ser de unos pocos minutos. Cuando los niveles plasmáticos de butirilcolinesterasa están muy disminuidos o se presenta una forma atípica (un trastorno hereditario por lo demás inofensivo), la parálisis puede durar mucho más tiempo, como ocurre en la insuficiencia hepática o en los neonatos. [14]
Los viales se suelen almacenar a una temperatura de entre 2 y 8 °C, pero se han informado problemas con temperaturas de almacenamiento más bajas. [15] Los viales multidosis son estables hasta 14 días a temperatura ambiente sin pérdida significativa de potencia. [4] A menos que se indique lo contrario en la información de prescripción, la temperatura ambiente para el almacenamiento de medicamentos es de 15 a 25 °C (59 a 77 °F). [16]
Los efectos secundarios incluyen hipertermia maligna , dolores musculares, rabdomiólisis aguda con altos niveles de potasio en sangre , [14] hipertensión ocular transitoria , estreñimiento [17] y cambios en el ritmo cardíaco, incluyendo frecuencia cardíaca lenta y paro cardíaco . En personas con enfermedad neuromuscular o quemaduras , una inyección de suxametonio puede provocar una gran liberación de potasio de los músculos esqueléticos , lo que puede provocar un paro cardíaco. Las afecciones que tienen susceptibilidad al potasio alto en sangre inducido por suxametonio son quemaduras, traumatismo craneoencefálico cerrado , acidosis , síndrome de Guillain-Barré , accidente cerebrovascular , ahogamiento , sepsis intraabdominal grave , traumatismo masivo , miopatía y tétanos .
El suxametonio no produce inconsciencia ni anestesia , y sus efectos pueden causar una angustia psicológica considerable y, al mismo tiempo, hacer imposible la comunicación del paciente. Por lo tanto, la administración del fármaco a un paciente consciente está contraindicada. [ cita médica necesaria ]
El efecto secundario de un alto nivel de potasio en sangre puede ocurrir porque el receptor de acetilcolina se mantiene abierto, lo que permite un flujo continuo de iones de potasio hacia el líquido extracelular . Un aumento típico de la concentración sérica de iones de potasio tras la administración de suxametonio es de 0,5 mmol por litro . El aumento es transitorio en pacientes por lo demás sanos. El rango normal de potasio es de 3,5 a 5 mEq por litro. Un alto nivel de potasio en sangre no suele producir efectos adversos por debajo de una concentración de 6,5 a 7 mEq por litro. Por lo tanto, el aumento del nivel sérico de potasio no suele ser catastrófico en pacientes por lo demás sanos. Los niveles de potasio en sangre muy altos pueden provocar cambios en la electrofisiología cardíaca que, si son graves, pueden provocar arritmias e incluso paro cardíaco . [18] [19]
La hipertermia maligna (HM) por administración de suxametonio puede provocar un aumento drástico y descontrolado del metabolismo oxidativo del músculo esquelético . Esto supera la capacidad del cuerpo para suministrar oxígeno , eliminar dióxido de carbono y regular la temperatura corporal, lo que eventualmente conduce a un colapso circulatorio y la muerte si no se trata rápidamente.
La susceptibilidad a la hipertermia maligna a menudo se hereda como un trastorno autosómico dominante , para el cual hay al menos seis loci genéticos de interés, siendo el más destacado el gen del receptor de rianodina (RYR1). La susceptibilidad a la MH está fenotípica y genéticamente relacionada con la enfermedad del núcleo central (CCD), un trastorno autosómico dominante caracterizado tanto por síntomas de MH como por miopatía . La MH generalmente se desenmascara con anestesia o cuando un miembro de la familia desarrolla los síntomas. No existe una prueba simple y directa para diagnosticar la afección. Cuando la MH se desarrolla durante un procedimiento, generalmente se inicia el tratamiento con dantroleno sódico; el dantroleno y la evitación de la administración de suxametonio en personas susceptibles han reducido notablemente la mortalidad por esta afección.
La corta duración normal de la acción del suxametonio se debe al rápido metabolismo del fármaco por colinesterasas plasmáticas no específicas. Sin embargo, la actividad de la colinesterasa plasmática se reduce en algunas personas debido a la variación genética o a condiciones adquiridas, lo que resulta en una duración prolongada del bloqueo neuromuscular. Genéticamente, el noventa y seis por ciento de la población tiene un genotipo (Eu:Eu) normal y una duración del bloqueo; sin embargo, algunas personas tienen genes atípicos (Ea, Es, Ef) que se pueden encontrar en combinaciones variables con el gen Eu u otros genes atípicos (ver Deficiencia de pseudocolinesterasa ). Dichos genes darán como resultado una duración más larga de la acción del fármaco, que varía desde 20 minutos hasta varias horas. Los factores adquiridos que afectan la actividad de la colinesterasa plasmática incluyen el embarazo, la enfermedad hepática, la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca , la tirotoxicosis y el cáncer, así como una serie de otros fármacos. [20]
Si el médico no lo reconoce, podría provocar que el paciente se dé cuenta si se interrumpe la anestesia mientras el paciente sigue paralizado o hipoxemia (y consecuencias potencialmente fatales) si no se mantiene la ventilación artificial. El tratamiento normal consiste en mantener la sedación y ventilar al paciente en una unidad de cuidados intensivos hasta que se recupere la función muscular. Se pueden realizar análisis de sangre para comprobar la función de la colinesterasa. [ cita médica necesaria ]
El mivacurio , un fármaco bloqueador neuromuscular no despolarizante, también se metaboliza por la misma vía con un efecto clínico similar en pacientes con deficiencia de actividad de la colinesterasa plasmática. [ cita médica necesaria ]
La inducción deliberada de la apnea consciente mediante el uso de este fármaco condujo a su uso como una forma de terapia de aversión en los años 1960 y 1970 en algunos entornos penitenciarios e institucionales. [21] [22] [23] Este uso se interrumpió después de la publicidad negativa sobre los efectos aterradores de este tratamiento en los sujetos y las cuestiones éticas sobre el uso punitivo de la aversión dolorosa. [ cita requerida ]
El efecto bloqueador del suxametonio consta de dos fases.
El bloqueo de la fase 1 tiene el principal efecto paralizante. La unión del suxametonio al receptor nicotínico de acetilcolina da como resultado la apertura del canal de catión monovalente del receptor; se produce una despolarización desorganizada de la placa motora terminal y se libera calcio del retículo sarcoplásmico . [24]
En el músculo esquelético normal, la acetilcolina se disocia del receptor después de la despolarización y es rápidamente hidrolizada por la acetilcolinesterasa . La célula muscular está entonces lista para la siguiente señal. [24]
El suxametonio tiene una duración de efecto más prolongada que la acetilcolina y no es hidrolizado por la acetilcolinesterasa. Al mantener el potencial de membrana por encima del umbral, no permite que la célula muscular se repolarice. Cuando la acetilcolina se une a un receptor ya despolarizado, no puede provocar una mayor despolarización. [24]
El calcio se elimina del citoplasma de la célula muscular independientemente de la repolarización (la señalización de despolarización y la contracción muscular son procesos independientes). A medida que el retículo sarcoplásmico absorbe el calcio, el músculo se relaja. Esto explica la flacidez muscular en lugar de la tetania después de las fasciculaciones . [ cita requerida ]
Los resultados son despolarización de la membrana y fasciculaciones transitorias, seguidas de parálisis flácida.
Si bien esta fase no es anormal y es parte de su mecanismo de acción, es indeseable durante la cirugía [ cita requerida ] , debido a la incapacidad de despolarizar la célula nuevamente. [24] A menudo, los pacientes deben estar conectados a un respirador durante horas si ocurre un bloqueo de la Fase 2. [ cita requerida ] Generalmente ocurre cuando se administra suxametonio varias veces, o durante una infusión que se prolonga demasiado tiempo, pero también puede ocurrir durante un bolo inicial si la colinesterasa plasmática es anormal [24] La desensibilización puede ocurrir en la terminal nerviosa, lo que hace que el miocito se vuelva menos sensible a la acetilcolina, lo que hace que la membrana se repolarice y no pueda despolarizarse nuevamente durante un período de tiempo. [24]
El suxametonio es una sustancia cristalina blanca e inodora. Las soluciones acuosas tienen un pH de aproximadamente 4. El dihidrato se funde a 160 °C, mientras que el anhidro se funde a 190 °C. Es altamente soluble en agua (1 gramo en aproximadamente 1 ml), soluble en alcohol etílico (1 gramo en aproximadamente 350 ml), ligeramente soluble en cloroformo y prácticamente insoluble en éter . El suxametonio es un compuesto higroscópico . [25] El compuesto consta de dos moléculas de acetilcolina que están unidas por sus grupos acetilo . También puede verse como una fracción central del ácido succínico con dos fracciones de colina , una en cada extremo.
El suxametonio fue descubierto por primera vez en 1906 por Reid Hunt y René de M. Taveau. Cuando se estudiaba el fármaco, se administró curare a animales , por lo que no se detectaron las propiedades bloqueantes neuromusculares del suxametonio. En cambio, en 1949, un grupo italiano dirigido por Daniel Bovet fue el primero en describir la parálisis inducida por succinilcolina. La introducción clínica del suxametonio fue descrita en 1951 por varios grupos. Los artículos publicados por Stephen Thesleff y Otto von Dardel en Suecia son importantes, pero también cabe mencionar el trabajo de Bruck, Mayrhofer y Hassfurther en Austria, Scurr y Bourne en el Reino Unido y Foldes en Estados Unidos. [26]
Las autoridades de Dubai declararon que el asesinato de Mahmoud Al-Mabhouh , un agente de Hamás , fue llevado a cabo en su territorio por agentes del Mossad con el uso de una inyección de cloruro de suxametonio. Los agentes del Mossad entraron en Dubai con pasaportes falsos en 2010, encontraron a Al-Mabhouh en un hotel, lo inmovilizaron con la droga, lo electrocutaron y lo asfixiaron con una almohada. Se encontró una alta concentración de cloruro de suxametonio en el cuerpo de Al-Mabhouh después de la autopsia. El incidente desencadenó importantes crisis diplomáticas en Oriente Medio, Europa y Australia. [27] [28]
Está disponible en los países de habla alemana bajo el nombre comercial Lysthenon entre otros. [29]
A veces se utiliza en combinación con analgésicos y sedantes para la eutanasia y la inmovilización de caballos. [ cita requerida ]
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