La esketamina , vendida bajo las marcas Spravato (para la depresión ) y Ketanest (para la anestesia ), entre otras, [10] [12] es el enantiómero S (+) de la ketamina . [5] [13] Es una droga alucinógena disociativa utilizada como anestésico general y como antidepresivo para el tratamiento de la depresión . La esketamina es el enantiómero activo de la ketamina en términos de antagonismo del receptor NMDA y es más potente que la ketamina racémica. [14]
Se utiliza específicamente como terapia para la depresión resistente al tratamiento (TRD) y para el trastorno depresivo mayor (MDD) con ideación o comportamiento suicida coexistente . [10] [15] Su eficacia para la depresión es modesta y similar a la de otros antidepresivos. [16] [10] La esketamina no se usa por infusión en una vena para la depresión, ya que solo está aprobada por la FDA en forma de aerosol nasal bajo supervisión médica directa para esta indicación (el compuesto original, ketamina, se administra con mayor frecuencia por vía intravenosa). [10] [5]
Los efectos adversos de la esketamina incluyen disociación , mareos , sedación , náuseas , vómitos , vértigo , entumecimiento , ansiedad , letargo , aumento de la presión arterial y sensación de embriaguez . [10] Con menor frecuencia, la esketamina puede causar problemas de vejiga . [10] [17] La esketamina actúa principalmente como antagonista del receptor NMDA , pero también tiene otras acciones. [5] [13]
En forma de ketamina racémica , la esketamina se sintetizó por primera vez en 1962 y se introdujo para uso médico como anestésico en 1970. [18] La esketamina enantiopura se introdujo para uso médico como anestésico en 1997 y como antidepresivo en 2019. [5] [10] [19] Se utiliza como anestésico en la Unión Europea y como antidepresivo en los Estados Unidos y Canadá. [19] [20] [21] Debido a la responsabilidad por su mal uso como alucinógeno disociativo, la esketamina es una sustancia controlada . [18] [10]
La esketamina se utiliza para indicaciones similares a la ketamina. [5] Dichos usos incluyen la inducción de la anestesia en pacientes de alto riesgo, como aquellos con shock circulatorio , broncoespasmo severo o como complemento de la anestesia regional con bloqueos nerviosos incompletos . [5]
La esketamina está aprobada bajo la marca Spravato en forma de aerosol nasal agregado a un antidepresivo convencional como terapia para la depresión resistente al tratamiento (TRD) así como el trastorno depresivo mayor (MDD) asociado con ideación o comportamiento suicida en adultos en los Estados Unidos. [10] En los ensayos clínicos que llevaron a la aprobación de la esketamina, la TRD se definió como MDD con respuesta inadecuada a al menos dos antidepresivos convencionales diferentes. [10] La formulación de aerosol nasal de esketamina utilizada para la depresión administra dos aerosoles que contienen un total de 28 mg de esketamina y se utilizan dosis de 56 mg (2 dispositivos) a 84 mg (3 dispositivos). [10] La dosis recomendada de Spravato es 56 mg el día 1, 56 u 84 mg dos veces por semana durante las semanas 1 a 4, 56 u 84 mg una vez por semana durante las semanas 5 a 8, y 56 u 84 mg cada 2 semanas o una vez por semana durante la semana 9 y en adelante. [10] La dosificación se individualiza con la dosis menos frecuente necesaria para mantener la respuesta o la remisión. [10] Spravato se administra bajo la supervisión de un proveedor de atención médica y los pacientes son monitoreados durante al menos 2 horas durante cada sesión de tratamiento. [10] Debido a las preocupaciones sobre la sedación , la disociación y el mal uso , la esketamina está disponible para el tratamiento de la depresión solo por parte de proveedores certificados a través de un programa restringido bajo una Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) llamada Spravato REMS. [10]
Cinco estudios clínicos de esketamina para TRD (TRANSFORM-1, -2 y -3, y SUSTAIN-1 y -2) fueron presentados y evaluados por la FDA cuando Janssen Pharmaceuticals solicitó la aprobación de esketamina para el tratamiento de TRD . [22] [23] De estos cinco estudios, tres fueron estudios de eficacia a corto plazo (4 semanas) (los estudios TRANSFORM). [22] [24] [23] Dos de estos tres estudios (TRANSFORM-1 y -3) no encontraron un efecto antidepresivo estadísticamente significativo de la esketamina en relación con el placebo . [22] [24] [16] [23] En el único estudio de eficacia a corto plazo positivo (TRANSFORM-2), hubo una diferencia de 4,0 puntos entre la esketamina y el placebo en la Escala de calificación de depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS) después de 4 semanas de tratamiento ( P = 0,020). [22] [24] [10] [23] Esta escala varía de 0 a 60 y la puntuación media de los participantes al inicio del estudio fue de aproximadamente 37,0 tanto en el grupo de esketamina como en el de placebo. [22] [24] [10] El cambio total en la puntuación después de 4 semanas fue de -19,8 puntos en el grupo de esketamina y de -15,8 puntos en el grupo de placebo. [22] [10] Esto correspondió a un cambio porcentual en la puntuación MADRS desde el inicio de -53,5% con esketamina y de -42,4% con placebo (una diferencia y reducción de la puntuación de depresión de -11,1% potencialmente atribuible a la acción farmacológica de la esketamina) en estas muestras de pacientes. [16] [10] El placebo mostró el 80,0% del efecto antidepresivo de la esketamina para la TRD en este estudio y, por lo tanto, aproximadamente el 20,0% de la respuesta antidepresiva fue atribuible a la esketamina. [22] [10] [25] En los dos ensayos de eficacia a corto plazo negativos que no alcanzaron significación estadística (TRANSFORM-1 y -3), las diferencias en las reducciones de MADRS entre esketamina y placebo fueron -3,2 ( P = 0,088) y -3,6 ( P = 0,059) después de 4 semanas de tratamiento. [23]
La reducción adicional de 4,0 puntos en la puntuación MADRS con esketamina sobre placebo en el único ensayo de eficacia positiva corresponde a menos de una "mejora mínima" y ha sido criticada por estar por debajo del umbral para un cambio clínicamente significativo. [22] [24] Los investigadores del ensayo sugirieron originalmente que una diferencia de al menos 6,5 puntos era un umbral razonable para la significación clínica. [24] [22] En otra literatura, las reducciones MADRS se han interpretado como "muy mejoradas" correspondientes a 27-28 puntos, "mucho mejoradas" a 16-17 puntos y "mínimamente mejoradas" a 7-9 puntos. [27] Además, se ha argumentado que la pequeña ventaja en las puntuaciones con esketamina puede haber estado relacionada con una respuesta placebo mejorada en el grupo de esketamina debido al desenmascaramiento funcional causado por los efectos psicoactivos de la esketamina. [22] [15] [28] En otras palabras, se argumenta que el estudio no fue realmente un ensayo controlado doble ciego . [22] [15] La mayoría de los participantes que recibieron esketamina experimentaron disociación como efecto secundario (61-75% con esketamina y 5-12% con placebo; diferencia de ~7 veces) y el 25% experimentó disociación "severa". [22] [24] [10] El desenmascaramiento y los factores de confusión relacionados con las expectativas son problemas con los estudios de alucinógenos para indicaciones psiquiátricas en general. [29] [30] La FDA normalmente requiere al menos dos estudios positivos de eficacia a corto plazo para la aprobación de antidepresivos, pero este requisito se flexibilizó para la esketamina y se permitió que un ensayo de prevención de recaídas llenara el lugar del segundo ensayo de eficacia. [22] [24] Esta es la primera vez que se sabe que la FDA ha hecho tal excepción y la decisión ha sido criticada por reducir los estándares regulatorios. [24] En el ensayo de prevención de recaídas (SUSTAIN-2), la tasa de recaídas de depresión fue significativamente menor con la continuación del tratamiento con esketamina que con su interrupción y reemplazo por placebo en pacientes estables que respondieron y remitieron el tratamiento con esketamina (reducción de la tasa del 51 % en los remitentes y reducción del 70 % en los que respondieron). [10] [24] [23]
La esketamina fue aprobada para el tratamiento del TDM con ideación o conducta suicida coexistente sobre la base de dos ensayos de fase 3 a corto plazo (4 semanas) (ASPIRE-1 y -2) de esketamina en aerosol nasal agregado a un antidepresivo convencional. [10] [15] [32] [31] La medida de eficacia primaria fue la reducción en la puntuación total de MADRS después de 24 horas luego de la primera dosis de esketamina. [10] En ambos ensayos, las puntuaciones de MADRS se redujeron significativamente con esketamina en relación con placebo a las 24 horas. [10] Las puntuaciones medias de MADRS al inicio fueron de 39,4 a 41,3 en todos los grupos y las reducciones de MADRS a las 24 horas fueron de -15,9 y -16,0 con esketamina y de -12,0 y -12,2 con placebo, lo que resultó en diferencias medias entre esketamina y placebo de -3,8 y -3,9. [10] La medida de eficacia secundaria en los ensayos fue el cambio en la Impresión Clínica Global de Gravedad Suicida - Revisada (CGI-SS-r) 24 horas después de la primera dosis de esketamina. [10] La CGI-SS-r es una escala de un solo ítem con puntuaciones que van de 0 a 6. [15] La esketamina no fue significativamente efectiva en la reducción de la suicidalidad en relación con el placebo en esta medida ni a las 24 horas ni después de 25 días. [10] [31] [15] A las 24 horas, las puntuaciones de CGI-SS-r cambiaron en -1,5 con esketamina y -1,3 con placebo, lo que dio una diferencia media no significativa entre esketamina y placebo de -0,20. [15] Por lo tanto, si bien es eficaz en la reducción de los síntomas depresivos en personas con depresión y suicidalidad, no se han demostrado efectos antisuicidas de la esketamina en dichos individuos. [10] [15]
Las expectativas eran inicialmente muy altas para la ketamina y la esketamina para el tratamiento de la depresión basadas en los primeros estudios clínicos a pequeña escala, con el descubrimiento de los rápidos y ostensiblemente robustos efectos antidepresivos de la ketamina descritos por algunos autores como "el avance más importante en el campo de la psiquiatría en el último medio siglo". [33] [34] [35] Según una revisión de 2018, la ketamina mostró más del doble del tamaño del efecto antidepresivo sobre el placebo de los antidepresivos convencionales en el tratamiento de la depresión según la evidencia preliminar disponible en ese momento ( d de Cohen = 1,3-1,7 para ketamina, d de Cohen = 0,8 para midazolam ( placebo activo ) y d de Cohen = 0,53-0,81 para antidepresivos convencionales). [33] Sin embargo, la eficacia de la ketamina/esketamina para la depresión disminuyó drásticamente a medida que los estudios se hicieron más grandes y metodológicamente más rigurosos. [16] [36] La eficacia de la esketamina para la indicación de TRD se describe como "modesta" y es similar en magnitud a la de otros antidepresivos para el tratamiento del TDM. [16] La eficacia comparativa de la ketamina y la esketamina en el tratamiento de la depresión no se ha caracterizado adecuadamente. [15] Un metanálisis de enero de 2021 informó que la ketamina fue igualmente eficaz que la esketamina en términos de tamaño del efecto antidepresivo ( SMD) .para la puntuación de depresión de -1,1 frente a -1,2) pero más eficaz que la esketamina en términos de tasas de respuesta y remisión ( RR= 3,01 frente a RR = 1,38 para respuesta y RR = 3,70 frente a RR = 1,47 para remisión). [37] [15] [38] Una revisión Cochrane de septiembre de 2021 encontró que la ketamina tenía un tamaño del efecto (SMD) para la depresión a las 24 horas de -0,87, con una certeza muy baja, y que la esketamina tenía un tamaño del efecto (SMD) a las 24 horas de -0,31, según evidencia de certeza moderada. [39] Sin embargo, estos metanálisis han involucrado en gran medida estudios comparativos no directos con diseños de investigación y poblaciones de pacientes diferentes. [37] [15] [38] Solo un único ensayo clínico ha comparado directamente la ketamina y la esketamina para la depresión hasta mayo de 2021. [40] [15] [41] Este estudio informó una eficacia antidepresiva similar, así como tolerabilidad y efectos psicotomiméticos entre los dos agentes. [40] [15] [41] Sin embargo, el estudio fue pequeño y de bajo poder estadístico , y aún se necesita más investigación para caracterizar mejor los efectos antidepresivos comparativos de la ketamina y la esketamina. [40] [15] [41] [37] [38] La investigación preliminar sugiere que la arketamina , el enantiómero R (−) de la ketamina, también puede tener sus propios efectos antidepresivos independientes y puede contribuir a la eficacia antidepresiva de la ketamina racémica , pero también se necesita más investigación para evaluar esta posibilidad. [42] [43]
En febrero de 2019, un panel externo de expertos recomendó en una votación de 14 a 2 que la FDA aprobara la versión en aerosol nasal de esketamina para TRD, siempre que se administrara en un entorno clínico, y las personas permanecieran en el lugar durante al menos dos horas después. [44] [45] El razonamiento para este requisito es que los participantes del ensayo experimentaron temporalmente sedación, alteraciones visuales, dificultad para hablar, confusión, entumecimiento y sensación de mareo inmediatamente después. [46] La aprobación de esketamina para TRD por parte de la FDA fue controvertida debido a la evidencia limitada y mixta de eficacia y seguridad. [45] [24] [22] [25] En enero de 2020, la esketamina fue rechazada por el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Gran Bretaña . [47] El NHS cuestionó los beneficios del medicamento para la depresión y afirmó que era demasiado caro. [47] A las personas que ya habían estado usando esketamina se les permitió completar el tratamiento si sus médicos lo consideraban necesario. [47]
El Spravato debutó con un costo de tratamiento de US$32.400 por año cuando se lanzó en los Estados Unidos en marzo de 2019. [48] El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER), que evalúa la relación costo-efectividad de los medicamentos de manera análoga al Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) en el Reino Unido, se negó a recomendar la esketamina para la depresión debido a su alto costo y modesta eficacia, considerándola no lo suficientemente rentable. [48] [49]
La esketamina es el segundo fármaco aprobado por la FDA para la TRD, después de la olanzapina/fluoxetina (Symbyax) en 2009. [25] [50] Otros agentes, como los antipsicóticos atípicos aripiprazol (Abilify) y quetiapina (Seroquel), han sido aprobados para su uso en la terapia complementaria del TDM en personas con una respuesta parcial al tratamiento. [25] En un metanálisis realizado internamente por la FDA durante su evaluación de la esketamina para la TRD, la FDA informó una diferencia media estandarizada (SMD) de la esketamina para la TRD de 0,28 utilizando los tres ensayos de eficacia a corto plazo de fase III realizados por Janssen. [25] Esto fue similar a una SMD de 0,26 para la olanzapina/fluoxetina para la TRD y menor que las SMD de 0,35 para el aripiprazol y 0,40 para la quetiapina como complementos para el TDM. [25] Estos medicamentos son menos costosos que la esketamina y pueden servir como alternativas más asequibles para la depresión con una eficacia similar. [25]
Los efectos adversos más comunes de la esketamina para la depresión (incidencia ≥5%) incluyen disociación , mareos , sedación , náuseas , vómitos , vértigo , entumecimiento , ansiedad , letargo , aumento de la presión arterial y sensación de embriaguez . [10] El abuso a largo plazo de la ketamina se ha asociado con la enfermedad de la vejiga . [10] [17]
La esketamina es un anestésico aproximadamente dos veces más potente que la ketamina racémica. [51]
En ratones, el efecto antidepresivo rápido de la arketamina fue mayor y duró más que el de la esketamina. [52] Otros investigadores han apoyado la utilidad de la arketamina sobre la esketamina. [53] [54] [55]
La esketamina inhibe los transportadores de dopamina ocho veces más que la arketamina. [56] Esto aumenta la actividad de la dopamina en el cerebro. En dosis que provocan la misma intensidad de efectos, los pacientes generalmente consideran que la esketamina es más agradable. [57] [58] Los pacientes también suelen recuperar la función mental más rápidamente después de ser tratados con esketamina pura, lo que puede ser el resultado del hecho de que se elimina de su sistema más rápidamente. [51] [59] Sin embargo, esto está en contradicción con el hecho de que la arketamina carece de efectos secundarios psicotomiméticos . [60]
A diferencia de la arketamina, la esketamina no se une significativamente a los receptores sigma . La esketamina aumenta el metabolismo de la glucosa en la corteza frontal , mientras que la arketamina lo disminuye en el cerebro. Esta diferencia puede ser responsable del hecho de que la esketamina generalmente tiene un efecto más disociativo o alucinógeno, mientras que la arketamina es, según se informa, más relajante. [59] Sin embargo, otro estudio no encontró diferencias entre la ketamina racémica y la esketamina en el nivel de vigilancia del paciente. [57] La interpretación de este hallazgo se complica por el hecho de que la ketamina racémica es 50% esketamina. [61]
La esketamina se elimina del cuerpo humano más rápidamente que la arketamina ( R (–)-ketamina) o la ketamina racémica, aunque la arketamina retarda la eliminación de la esketamina. [62] Se encontró que la vida media de la esketamina es de aproximadamente 5 horas. [63] Cuando se administra por vía intranasal, la biodisponibilidad de la esketamina es de aproximadamente 30-50%. [63]
La esketamina se introdujo para uso médico como anestésico en Alemania en 1997, y posteriormente se comercializó en otros países. [5] [20] Además de sus efectos anestésicos, el medicamento mostró propiedades de ser un antidepresivo de acción rápida, y posteriormente se investigó su uso como tal. [64] [65] La esketamina recibió una designación innovadora de la FDA.para la depresión resistente al tratamiento (TRD) en 2013 y el trastorno depresivo mayor (MDD) con ideación suicida acompañante en 2016. [65] [66] En noviembre de 2017, completó los ensayos clínicos de fase III para la depresión resistente al tratamiento en los Estados Unidos. [64] [65] Johnson & Johnson presentó una solicitud de nuevo fármaco (NDA) a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su aprobación el 4 de septiembre de 2018; [67] la solicitud fue respaldada por un panel asesor de la FDA el 12 de febrero de 2019, y el 5 de marzo de 2019, la FDA aprobó la esketamina, junto con un antidepresivo oral, para el tratamiento de la depresión en adultos. [19] En agosto de 2020, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) con la indicación adicional para el tratamiento a corto plazo de los pensamientos suicidas. [68]
Desde la década de 1980, la ketamina, estrechamente asociada a esta droga , se ha utilizado como droga de club, también conocida como "Special K" por sus efectos secundarios que inducen viajes . [69] [70]
Esketamina es el nombre genérico del medicamento y su DCIy PROHIBIR, mientras que el clorhidrato de esketamina es su BANM. [20] También se conoce como S(+)-ketamina , ( S )-ketamina o (–)-ketamina ( (-)[+] ketamina ), así como por su nombre de código de desarrollo JNJ-54135419 . [20] [65]
La esketamina se vende bajo la marca Spravato para su uso como antidepresivo y bajo las marcas Eskesia, Ketanest, Ketanest S, Ketanest-S, Keta-S para su uso como anestésico ( veterinario ), entre otras. [20]
La esketamina es una sustancia controlada de la Lista III en los Estados Unidos. [10]
La esketamina es una droga controlada en los Emiratos Árabes Unidos debido a su potencial de abuso, su uso es solo bajo estricta supervisión médica que solo está disponible en los hospitales gubernamentales del país, y su uso solo está aprobado para la depresión resistente al tratamiento registrado bajo la marca comercial Spravato. [71]
Una crítica legítima, en lo que se refiere a la interpretación de los tamaños de los efectos informados con ketamina en dosis única o repetida en TRD, es la posibilidad de que los efectos no específicos como el desenmascaramiento funcional (p. ej., por pacientes que experimentan disociación o respuestas eufóricas) y la expectativa puedan inflar inadvertidamente la eficacia de la ketamina (51, 52). [...] Dada la ausencia de un ensayo cara a cara adecuadamente diseñado, no se conocen las eficacias relativas de la esketamina intranasal y la ketamina racémica intravenosa (65). [...] Un metanálisis reciente que compara las formulaciones de ketamina intranasal e intravenosa no pudo identificar una diferencia significativa entre las formulaciones, así como las vías de administración, en la eficacia a las 24 horas, 7 días y 28 días (17). Un metanálisis separado concluyó que la ketamina intravenosa puede ser superior en eficacia y tener tasas de abandono más bajas (66). Sin embargo, es difícil sacar conclusiones definitivas de estos análisis dada la heterogeneidad entre los estudios de componentes.
Incluso los medicamentos con mecanismos de acción novedosos, como el aerosol nasal de esketamina, muestran el mismo tamaño del efecto y parecen casi idénticos a otros antidepresivos cuando se evalúan en el contexto regulatorio (reducción de síntomas del 42 % con placebo, 54 % con el fármaco, tamaño del efecto 0,29). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que este ensayo fue único entre los demás en el sentido de que fue un estudio complementario del aerosol nasal de esketamina en pacientes resistentes al tratamiento. Vale la pena señalar que dos ensayos a corto plazo realizados para la aprobación regulatoria de esketamina pero no incluidos en la etiqueta no alcanzaron significancia estadística (P = 0,058 y P = 0,088).28 El análisis independiente de estos datos de ensayos de esketamina enviados a la FDA muestra que a pesar de las expectativas de los estudios preliminares a pequeña escala, la esketamina funciona modestamente en pacientes con depresión resistente al tratamiento en el contexto de ensayos regulatorios de gran tamaño.29 Estos autores también plantearon inquietudes sobre la posible falta de especificidad de los efectos del fármaco y el riesgo de efectos secundarios demostrados en estos ensayos. [...] Los falsos negativos son riesgos bien conocidos de los estudios de pequeño tamaño. Sin embargo, es igualmente importante señalar que si no incluimos muestras de tamaño adecuado, seguiremos corriendo el grave riesgo de obtener un falso positivo inflado que resulte en una sobreestimación de los efectos del tratamiento que no sea reproducible (como fue el caso de muchos de los primeros ensayos regulatorios, que tendían a tener tamaños de muestra pequeños). 25 Esto es especialmente pertinente para los primeros estudios piloto de antidepresivos en investigación (ensayos de fase I y II), que no siempre están sujetos a los mismos estatutos regulatorios de los ensayos de etapa posterior. Este fenómeno se ilustra por la disminución dramática de los tamaños del efecto del tratamiento observados con esketamina en el curso del desarrollo (desde pequeños estudios piloto hasta grandes ensayos regulatorios). Aunque las agencias regulatorias permiten métodos más indulgentes para fines exploratorios, este método puede producir conclusiones engañosas porque estos pequeños ensayos invariablemente tienen un poder estadístico insuficiente. Específicamente, estos ensayos exploratorios pueden terminar con una respuesta placebo erróneamente baja y, por lo tanto, una estimación falsamente inflada del tamaño del efecto. 46 Esta posibilidad es subestimada por muchos investigadores, pero debería considerarse seriamente dada la persistencia de tamaños de efecto modestos en los ensayos regulatorios de antidepresivos.
En resumen, estos estudios (Tabla 1) han evaluado globalmente las respuestas a una dosis única de ketamina intravenosa en 166 pacientes con TDR con múltiples fracasos del tratamiento, incluida la terapia electroconvulsiva (TEC). Los resultados aportan evidencia de una mejoría de los síntomas depresivos en cuestión de horas, con una tasa de respuesta > 60% en las primeras 4,5 y 24 h, y > 40% después de 7 días, con un gran tamaño del efecto en comparación con placebo (d de Cohen 1,3-1,7) o placebo activo (midazolam, d = 0,8). Estas cifras, aunque preliminares, contrastan con el tamaño del efecto medio de los antidepresivos convencionales (d de Cohen 0,53-0,81 en pacientes con síntomas intensos) [32] y su latencia de respuesta (alrededor de 4-7 semanas) [1].
Algunos autores han descrito el descubrimiento de los efectos antidepresivos rápidos y robustos de la ketamina, antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), como el avance más importante en el campo de la psiquiatría en el último medio siglo.
La ketamina ha sido aclamada como el avance más importante en el tratamiento de la depresión de los últimos 50 años.1
resultados prometedores observados en los ensayos pequeños, de infusión única y de un solo centro de ketamina racémica en general no se replicaron en los ensayos más grandes y de múltiples centros de esketamina en aerosol nasal. Los ensayos de esketamina también estuvieron sujetos a inspecciones de los sitios de la FDA, controles de integridad de datos y otras formas de escrutinio independiente.
Hasta la fecha, solo un estudio ha examinado las diferencias entre la esketamina (0,25 mg/kg) y la (R,S)-ketamina (0,5 mg/kg); aunque no tuvo suficiente potencia, no encontró diferencias en la eficacia, la tolerabilidad o el perfil psicotomimético entre los dos agentes [67]. Un metanálisis reciente sugiere la necesidad de comparar estos dos agentes directamente [68].
Reunión, 12 de febrero de 2019. Tema de la agenda: Los comités discutirán la eficacia, seguridad y perfil de riesgo-beneficio de la Solicitud de Nuevo Medicamento (NDA) 211243, dispositivo de pulverización nasal de un solo uso de esketamina 28 mg, presentada por
Janssen Pharmaceutica
, para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento.
Sin embargo, el precio puede seguir siendo un problema. A principios de mayo, el Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) se negó a recomendar el uso de Spravato a su elevado precio de lista de 32.400 dólares al año. El organismo de control de costes de EE. UU. dijo que J&J tendría que reducir el precio de venta entre un 25% y un 52% para que se considerara rentable.
