La demencia vascular es la demencia causada por una serie de accidentes cerebrovasculares . [2] [4] El flujo sanguíneo restringido debido a los accidentes cerebrovasculares reduce el suministro de oxígeno y glucosa al cerebro, lo que causa daño celular y déficits neurológicos en la región afectada. [6] Los subtipos de demencia vascular incluyen demencia vascular subcortical, demencia por infarto múltiple, demencia relacionada con accidentes cerebrovasculares y demencia mixta. [2] [5]
La demencia vascular subcortical se produce por daño a los vasos sanguíneos pequeños del cerebro. La demencia por infarto múltiple es el resultado de una serie de pequeños accidentes cerebrovasculares que afectan a varias regiones cerebrales. La demencia relacionada con accidentes cerebrovasculares que implica pequeños accidentes cerebrovasculares sucesivos causa un deterioro más gradual de la cognición . [4] La demencia puede ocurrir cuando se mezclan patologías neurodegenerativas y cerebrovasculares, como en las personas mayores susceptibles (75 años o más). [2] [5] El deterioro cognitivo se puede remontar a la aparición de accidentes cerebrovasculares sucesivos. [4]
La CIE-11 clasifica la demencia vascular como demencia debida a enfermedad cerebrovascular . [1] El DSM-5 clasifica la demencia vascular como trastorno neurocognitivo vascular mayor o leve . [7]
Las personas con demencia vascular presentan un deterioro cognitivo progresivo , de forma aguda o subaguda, como en el deterioro cognitivo leve , con frecuencia escalonado, después de múltiples accidentes cerebrovasculares. [5]
La enfermedad se describe como un trastorno mental y conductual dentro de la CIE-11 . [8] Los signos y síntomas son cognitivos, motores, conductuales y, para una proporción significativa de personas, también afectivos . Estos cambios suelen ocurrir durante un período de 5 a 10 años. Los signos suelen ser los mismos que en otras demencias, pero incluyen principalmente deterioro cognitivo y deterioro de la memoria de suficiente gravedad como para interferir con las actividades de la vida diaria, a veces con presencia de signos neurológicos focales y evidencia de características compatibles con enfermedad cerebrovascular en imágenes cerebrales (TC o RMN). [4] [5]
Los signos neurológicos localizados en ciertas áreas del cerebro que se pueden observar son hemiparesia , bradicinesia , hiperreflexia , reflejos plantares extensores , ataxia , parálisis pseudobulbar , así como problemas de marcha y dificultades para tragar . Las personas tienen déficits irregulares en términos de pruebas cognitivas. Tienden a tener mejor memoria libre y menos intrusiones de memoria en comparación con las personas que tienen enfermedad de Alzheimer . [9] En las personas más gravemente afectadas, o aquellas afectadas por infartos en las áreas de Wernicke o Broca , pueden estar presentes problemas específicos con el habla llamados disartria y afasias . [2] [5]
En la enfermedad de los vasos pequeños , los lóbulos frontales suelen verse afectados. En consecuencia, las personas con demencia vascular tienden a desempeñarse peor que sus contrapartes con enfermedad de Alzheimer en tareas del lóbulo frontal , como la fluidez verbal, y pueden presentar problemas en el lóbulo frontal: apatía , abulia (falta de voluntad o iniciativa), problemas de atención, orientación e incontinencia urinaria. Tienden a mostrar un comportamiento más perseverante . Las personas con demencia vascular también pueden presentar una ralentización general de la capacidad de procesamiento, dificultad para cambiar de conjunto y deterioro del pensamiento abstracto. La apatía al principio de la enfermedad es más sugestiva de demencia vascular. [2] [5]
Los trastornos genéticos poco frecuentes que causan lesiones vasculares en el cerebro tienen otros patrones de presentación. Por lo general, tienden a ocurrir a una edad más temprana y tienen un curso más agresivo. Además, los trastornos infecciosos, como la sífilis , pueden causar daño arterial, accidentes cerebrovasculares e inflamación bacteriana del cerebro. [10]
La demencia vascular puede ser causada por infartos isquémicos o hemorrágicos que afectan múltiples áreas cerebrales, incluido el territorio de la arteria cerebral anterior , los lóbulos parietales o el giro cingulado . [5] En raras ocasiones, los infartos en el hipocampo o el tálamo son la causa de la demencia. [12] Un antecedente de accidente cerebrovascular aumenta el riesgo de desarrollar demencia en alrededor del 70%, y un accidente cerebrovascular reciente aumenta el riesgo en alrededor del 120%. [13] Las lesiones vasculares cerebrales también pueden ser el resultado de una enfermedad cerebrovascular difusa , como la enfermedad de los vasos pequeños . [5]
Los factores de riesgo de demencia vascular incluyen edad avanzada, hipertensión , tabaquismo, hipercolesterolemia , diabetes mellitus , enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular . [2] [5] Otros factores de riesgo incluyen estilo de vida, origen geográfico y genotipo APOE-ε4 . [2] [5]
La demencia vascular a veces puede ser desencadenada por la angiopatía amiloide cerebral , que implica la acumulación de placas beta amiloide en las paredes de las arterias cerebrales, lo que lleva a la degradación y ruptura de los vasos. [2] [5] Dado que las placas amiloides son un rasgo característico de la enfermedad de Alzheimer , la demencia vascular puede ocurrir como consecuencia. [2] [6]
Se pueden utilizar varios criterios diagnósticos específicos para diagnosticar la demencia vascular, incluidos los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , cuarta edición (DSM-IV), los criterios de la Clasificación internacional de enfermedades , décima edición (CIE-10), los criterios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares , los criterios de la Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), los criterios del Centro de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y la escala isquémica de Hachinski (según Vladimir Hachinski ). [2] [6] [14]
Las investigaciones recomendadas para el deterioro cognitivo incluyen: análisis de sangre (para anemia, deficiencia de vitaminas, tirotoxicosis, infección, entre otras), radiografía de tórax, ECG y neuroimagen, preferiblemente una exploración con una sensibilidad funcional o metabólica más allá de una simple TC o RMN. [2] [4] Cuando esté disponible como herramienta de diagnóstico, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET) se pueden utilizar para confirmar un diagnóstico de demencia multiinfarto junto con evaluaciones que involucren un examen del estado mental . [2] [4] [6]
En una persona que ya padece demencia, la SPECT parece ser superior a la hora de diferenciar la demencia por infarto múltiple de la enfermedad de Alzheimer, en comparación con las pruebas mentales habituales y el análisis del historial médico . [15] [ cita(s) adicional(es) necesaria(s) ]
Los análisis de sangre de detección generalmente incluyen hemograma completo , pruebas de función hepática , pruebas de función tiroidea , perfil lipídico, velocidad de sedimentación globular , proteína C reactiva , serología de sífilis , nivel sérico de calcio, glucosa en ayunas, urea , electrolitos , vitamina B-12 y folato . [4] [6]
La diferenciación entre los síndromes de demencia puede ser un desafío debido a que las características clínicas se superponen con frecuencia y a la patología subyacente relacionada. Puede presentarse una demencia mixta , que involucra dos tipos de demencia. En particular, la enfermedad de Alzheimer a menudo se presenta junto con la demencia vascular. [2] [5]
La demencia mixta se diagnostica cuando las personas tienen evidencia de enfermedad de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular, ya sea clínicamente o basándose en evidencia de lesiones isquémicas mediante neuroimágenes. [16]
El examen macroscópico del cerebro puede revelar lesiones notables y daño a los vasos sanguíneos. [2] [6] La acumulación de diversas sustancias, como depósitos de lípidos y sangre coagulada, aparece en las vistas microscópicas. La materia blanca está sustancialmente afectada, con una atrofia notable (pérdida de tejido), además de calcificación de las arterias. [2] [6] [17] También pueden estar presentes microinfartos en la materia gris (corteza cerebral), a veces en grandes cantidades. [2]
Aunque el ateroma de las arterias cerebrales principales es típico en la demencia vascular, los vasos más pequeños y las arteriolas son los más afectados. [2] [6]
La detección temprana y el diagnóstico preciso son importantes, ya que la demencia vascular es al menos parcialmente prevenible. Los cambios isquémicos en el cerebro son irreversibles, pero la persona con demencia vascular puede demostrar períodos de estabilidad o incluso una leve mejoría. [18] Dado que el accidente cerebrovascular es una parte esencial de la demencia vascular, [13] el objetivo es prevenir nuevos accidentes cerebrovasculares. Esto se intenta mediante la reducción de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, como la presión arterial alta , los niveles altos de lípidos en sangre , la fibrilación auricular o la diabetes mellitus . [2] [5]
Los medicamentos para la presión arterial alta se utilizan para prevenir la demencia previa al accidente cerebrovascular. [19] Estos medicamentos incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , diuréticos , bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores del sistema nervioso simpático, antagonistas del receptor de angiotensina II o antagonistas adrenérgicos . [ cita médica necesaria ]
Una revisión de 2023 encontró que la terapia con estatinas era ineficaz para tratar o prevenir el accidente cerebrovascular o la demencia en personas sin antecedentes de enfermedad cerebrovascular. [20]
A partir de 2024, no existen medicamentos utilizados específicamente para la prevención o el tratamiento de la demencia vascular. [4] [3]
Se han realizado muchos estudios para determinar la supervivencia media de las personas con demencia. Los estudios fueron frecuentemente pequeños y limitados, lo que provocó resultados contradictorios en la conexión de la mortalidad con el tipo de demencia y el género de la persona. Un estudio de 2015 encontró que la mortalidad de un año era tres a cuatro veces mayor en las personas después de su primera derivación a una clínica de día para la demencia, en comparación con la población general. [21] Si la persona fue hospitalizada por demencia, la mortalidad fue incluso mayor que en las personas hospitalizadas por enfermedad cardiovascular . [21] Se encontró que la demencia vascular tenía tasas de supervivencia comparables o peores en comparación con la enfermedad de Alzheimer; [22] otro estudio de 2014 encontró que el pronóstico para las personas con demencia vascular era peor para los hombres y las personas mayores. [23]
La demencia vascular puede ser una causa directa de muerte debido a la posibilidad de una interrupción fatal en el suministro de sangre al cerebro. [24]
La demencia vascular es la segunda forma más común de demencia después de la enfermedad de Alzheimer en adultos mayores. [4] La prevalencia de la enfermedad es del 1,5% en los países occidentales y aproximadamente del 2,2% en Japón. Representa el 50% de todas las demencias en Japón, del 20% al 40% en Europa y el 15% en América Latina. El 25% de las personas que sufren un accidente cerebrovascular desarrollan demencia de nueva aparición dentro del año posterior al accidente cerebrovascular. Un estudio encontró que en los Estados Unidos, la prevalencia de la demencia vascular en todas las personas mayores de 71 años es del 2,43%, y otro encontró que la prevalencia de las demencias se duplica cada 5,1 años de edad. [ cita requerida ]
La incidencia alcanza su pico entre la cuarta y la séptima décadas de la vida y el 80% de las personas tienen antecedentes de hipertensión . [25] [ cita(s) adicional(es) necesaria(s) ]
Un metanálisis de 2018 identificó 36 estudios de ACV prevalente (1,9 millones de participantes) y 12 estudios de ACV incidente (1,3 millones de participantes). [13] En el caso del ACV prevalente, el cociente de riesgo agrupado para la demencia por todas las causas fue de 1,69; en el caso del ACV incidente, el cociente de riesgo agrupado fue de 2,18. [13] Las características de los estudios no modificaron estas asociaciones, con la excepción del sexo, que explicó el 50,2 % de la heterogeneidad entre estudios en el caso del ACV prevalente. Estos resultados confirman que el ACV es un factor de riesgo fuerte, independiente y potencialmente modificable para la demencia por todas las causas. [13]
