Este accidente fue muy similar a un accidente sufrido 20 meses antes por el vuelo 3472 de Southwest Airlines que volaba el mismo tipo de avión con el mismo tipo de motor. Después de ese accidente anterior, el fabricante del motor, CFM , emitió una directiva de servicio exigiendo inspecciones ultrasónicas de las aspas del ventilador de la turbina con ciertos números de serie, ciclos de servicio o tiempo de servicio. Southwest no realizó la inspección del motor involucrado en esta falla porque no estaba dentro de los parámetros especificados por la directiva. [2]
Fondo
La aeronave involucrada era un Boeing 737-7H4 [b] con número de serie del fabricante 27880, número de línea de fuselaje 601 y matrícula N772SW. [5] El avión había estado en servicio con Southwest Airlines durante casi 18 años desde su fabricación en 2000. [6] Estaba propulsado por dos motores CFM International CFM56-7B24 . [2] [3]
A bordo se encontraban cinco tripulantes y 144 pasajeros. [2] [3]
Tammie Jo Shults , de 56 años, ex piloto de combate de la Armada de los Estados Unidos , era la capitana del vuelo. [7] Había estado con Southwest Airlines desde 1994 y había registrado un total de 11.715 horas de vuelo, incluidas 10.513 horas en el Boeing 737.
A las 11:03 am , hora de verano del Este , el avión volaba a 32.000 pies (9.800 m) y ascendía cuando falló el motor izquierdo. Como resultado, la mayor parte de la entrada del motor y partes del capó se rompieron. Los fragmentos de la entrada y del capó impactaron en el ala y el fuselaje y rompieron una ventana de la fila 14 del habitáculo, lo que provocó una descompresión incontrolada de la aeronave. La tripulación de vuelo realizó un descenso de emergencia de la aeronave y la desvió al Aeropuerto Internacional de Filadelfia (PHL).
La tripulación de vuelo afirmó que la salida y el ascenso desde LaGuardia fueron normales, sin indicios de problemas; El primer oficial Ellisor era el piloto que volaba en el momento de la falla del motor y el capitán Shults estaba monitoreando. Informaron que el avión se guiñó , se dispararon varias alarmas en la cabina, apareció una "bocanada de humo gris" y la cabina del avión perdió repentinamente presión de aire. La tripulación del vuelo se puso sus máscaras de oxígeno de emergencia y el primer oficial inició el descenso de emergencia. El registrador de datos de vuelo (FDR) mostró que todos los parámetros de rendimiento del motor izquierdo cayeron simultáneamente, la vibración se volvió severa y, en cinco segundos, se activó la alerta de altitud de la cabina. El FDR también mostró que el avión giró hacia la izquierda unos 40° antes de que la tripulación de vuelo pudiera contrarrestar el giro. La tripulación de vuelo informó que la aeronave fue muy difícil de controlar durante el resto del vuelo debido a los grandes daños. El capitán se hizo cargo del vuelo del avión y el primer oficial llevó a cabo la lista de verificación de emergencia. El capitán pidió al controlador aéreo que desviara el rumbo. Inicialmente solicitó un curso hasta el aeropuerto más cercano, pero luego decidió que PHL estaba mejor equipado para la emergencia de este avión. El controlador proporcionó rápidamente vectores a PHL. La tripulación del vuelo informó dificultades iniciales de comunicación debido a los ruidos fuertes, las distracciones y el uso de máscaras de oxígeno, pero a medida que el avión descendió, las comunicaciones mejoraron. Inicialmente, el capitán planeó una aproximación final larga para asegurarse de que la tripulación completara todas las listas de verificación de emergencia. Sin embargo, al enterarse de las heridas de los pasajeros, decidió acelerar la aproximación y acelerar el aterrizaje. [3]
Tres asistentes de vuelo , Rachel Fernheimer, Seanique Mallory y Kathryn Sandoval, fueron asignadas al vuelo, y otro empleado de Southwest Airlines estaba a bordo como pasajero. Los cuatro informaron que escucharon un sonido fuerte y sintieron una vibración severa. Las máscaras de oxígeno se despliegan automáticamente en la cabina. Las azafatas recuperaron botellas de oxígeno portátiles y comenzaron a moverse por la cabina para ayudar a los pasajeros con sus máscaras de oxígeno. Mientras avanzaban hacia la cabina central, encontraron a una pasajera adulta en la fila 14 parcialmente volada por la ventana rota. Con la ayuda de dos pasajeros, los asistentes de vuelo arrastraron a la víctima al interior del avión [3] y otros pasajeros realizaron RCP . [10] El pasajero murió después de ser ingresado en un hospital local para recibir tratamiento. [11] Un portavoz del Departamento de Salud Pública de Filadelfia declaró que la causa de la muerte del pasajero fue un traumatismo contundente en la cabeza, el cuello y el torso. [12] [13] [14] Otros ocho pasajeros sufrieron heridas leves. [3]
Los investigadores de la NTSB analizaron una grabación de los trazados del radar de tráfico aéreo y observaron que el radar había mostrado escombros cayendo del avión y utilizaron datos del viento para predecir dónde podrían encontrarlos los buscadores terrestres. [19] Se encontraron piezas de la góndola del motor en el área prevista en varios lugares cerca de la ciudad de Bernville en el condado de Berks, Pensilvania , [1] 60 millas (97 km; 52 millas náuticas) al noroeste de Filadelfia. [20] [21]
El 20 de abril de 2018, CFM emitió el Boletín de Servicio 72-1033, aplicable al motor de la serie CFM56-7B, [3] [22] y el mismo día, la FAA emitió la directiva de aeronavegabilidad de emergencia (EAD) 2018-09-51 [23] [24] basado en ello. El boletín de servicio de CFM recomendaba inspecciones ultrasónicas de todas las aspas del ventilador en motores que habían acumulado 20.000 ciclos de motor y posteriormente a intervalos que no excedieran los 3.000 ciclos de motor. El EAD requirió inspecciones de las aspas del ventilador de la flota de motores CFM56-7B para motores con 30,000 ciclos o más dentro de los 20 días posteriores a la emisión, según las instrucciones proporcionadas en el boletín de servicio y, si se encontraba algún indicio de grieta, se requería retirar la aspa del ventilador afectada. servicio antes de continuar el vuelo. Esta directiva se emitió como un requisito de inspección por única vez. [23] El mismo día, la Agencia Europea de Seguridad Aérea también emitió el EAD 2018-0093E [25] (que reemplaza a EASA AD 2018-0071) que requería que se realizaran las mismas inspecciones ultrasónicas de las aspas del ventilador. [3] El fabricante de motores estimó que la nueva directiva afectaba a 352 motores en los EE. UU. y 681 motores en todo el mundo. [23]
El 23 de abril de 2018, Southwest Airlines anunció que iba voluntariamente más allá del requisito EAD de la FAA y realizaría inspecciones ultrasónicas en todos los motores CFM de su flota, incluidos dos en cada uno de unos 700 aviones Boeing 737-700 y 737-800. [26]
El 30 de abril de 2018, la NTSB liberó el avión involucrado en el accidente y Southwest Airlines lo llevó a una instalación de servicio que realizaba servicios importantes en aviones Boeing en Paine Field en Everett, Washington , para su reparación. [27]
El 2 de mayo de 2018, la FAA emitió la directiva de seguimiento de aeronavegabilidad (AD) 2018-09-10, que amplió las inspecciones en motores CFM56-7B más allá de la EAD original 2018-09-51. El nuevo AD requería inspecciones de motores con ciclos más bajos e introdujo requisitos de inspección repetida, incluido el requisito de realizar inspecciones detalladas en cada aspa del ventilador antes de que acumulara 20,000 ciclos desde que eran nuevos o dentro de los 113 días, lo que ocurriera más tarde, o dentro de los 113 días desde la entrada en vigor. fecha del AD si se desconocían los ciclos desde que fue nuevo en una aspa del ventilador con inspecciones repetidas a más tardar 3,000 ciclos desde la última inspección. Si se encontraba alguna aspa de ventilador inservible, era necesario retirarla del servicio antes de continuar el vuelo. La FAA estimó que este AD afectó a 3.716 motores instalados en aviones de matrícula estadounidense a un coste estimado de 8.585 dólares por sustitución de palas. [28]
El 30 de abril de 2018, el avión fue trasladado posteriormente a una instalación de Boeing en Paine Field en Everett, Washington . Luego, el avión se trasladó al Aeropuerto Logístico del Sur de California en Victorville, California, el 7 de junio de 2018, donde fue almacenado. [29] El avión permanece allí y no ha realizado ningún vuelo regular desde entonces. [30] [31] Se le han eliminado los títulos del suroeste, pero permanece con la librea básica del suroeste. [32]
Resultados preliminares
El 3 de mayo de 2018, la NTSB publicó una actualización de la investigación con hallazgos preliminares: [3]
El examen inicial de la aeronave reveló que faltaba la mayor parte de la cubierta de entrada, incluido todo el cañón exterior, el mamparo de popa y el cañón interior delante del anillo de contención. El anillo de contención del capó de entrada estaba intacto, pero presentaba numerosas marcas de testigos del impacto. El examen de la caja del ventilador no reveló penetraciones de salida de fragmentos a través de orificios; sin embargo, exhibió un agujero que correspondía a una de las marcas de impacto de las aspas del ventilador y al desgarro de la caja del ventilador.
La aspa del ventilador número 13 se había separado desde la raíz; la cola de milano permaneció instalada en el disco del ventilador. El examen de la cola de milano de las aspas del ventilador mostró características consistentes con la fatiga del metal que se inicia en el lado convexo cerca del borde de ataque. Se recuperaron dos piezas de las aspas del ventilador del interior del motor, entre las aspas del ventilador y las paletas guía de salida . Una pieza era parte de la raíz del perfil aerodinámico de la pala que se acoplaba con la cola de milano que permanecía en el disco del ventilador; tenía aproximadamente 12 pulgadas (30 cm) de envergadura y ancho total y pesaba aproximadamente 6,825 libras (3,096 kg). La otra pieza, identificada como otra parte del perfil aerodinámico, medía aproximadamente 2 pulgadas (5 cm) de ancho, parecía tener todo el ancho, estaba torcida y pesaba alrededor de 0,650 libras (295 g). Todas las aspas del ventilador restantes exhibieron una combinación de daños por impacto en el borde de salida del perfil aerodinámico, desgarros en el borde de salida y material faltante. Algunos también exhibieron curvatura o distorsión de la punta del borde de ataque del perfil aerodinámico. Una vez completada la inspección general in situ del motor, se retiraron las aspas restantes del disco del ventilador y se realizó una inspección ultrasónica sin encontrar otras grietas.
La pala del ventilador número 13 fue examinada más a fondo en el laboratorio de materiales de la NTSB. La fractura por fatiga se propagó desde múltiples orígenes en el lado convexo y se centró aproximadamente a 0,568 pulgadas (14,43 mm) detrás de la cara del borde de ataque de la cola de milano y se ubicó a 0,610 pulgadas (15,49 mm) hacia afuera de la cara del extremo de la raíz. El área de origen estaba ubicada fuera del revestimiento de la cara de contacto en cola de milano y la condición visual del revestimiento parecía uniforme sin evidencia de desconchones o desprendimientos. La región de fatiga se extendía hasta 0,483 pulgadas (12,27 mm) de profundidad a través del espesor de la cola de milano y tenía 2,232 pulgadas (5,669 cm) de largo en la superficie convexa. Se observaron seis líneas de detención de grietas (sin incluir el límite de fatiga) dentro de la región de fatiga y se observaron estrías consistentes con el crecimiento de grietas por fatiga de ciclo bajo.
Las aspas del ventilador del motor del accidente habían acumulado más de 32.000 ciclos de motor. [c] Los registros de mantenimiento mostraron que las palas habían sido lubricadas periódicamente según era necesario y que fueron revisadas por última vez 10,712 ciclos del motor antes del accidente. En el momento de la última revisión de las palas (noviembre de 2012), fueron inspeccionadas mediante inspecciones visuales y penetrantes fluorescentes . Después de un accidente el 27 de agosto de 2016 en Pensacola, Florida , en el que se fracturó una aspa de un ventilador, se incorporaron inspecciones por corrientes parásitas a los requisitos del proceso de revisión. En el tiempo transcurrido desde la revisión de las aspas del ventilador, las colas de milano de las aspas se habían lubricado seis veces. En el momento en que se produjo cada una de estas lubricaciones de las aspas del ventilador, se inspeccionó visualmente la cola de milano de las aspas del ventilador según fuera necesario.
El resto de la estructura del avión presentó importantes daños por impacto en el borde de ataque del ala izquierda, el lado izquierdo del fuselaje y el estabilizador horizontal izquierdo . Una gran marca de impacto, de forma consistente con una porción recuperada de la cubierta del ventilador y el mecanismo de cierre, estaba adyacente a la ventana de la fila 14, que faltaba. No se encontró material de ventana, estructural o del motor dentro de la cabina.
Audiencias de investigación de la NTSB
La NTSB celebró una audiencia de investigación el 14 de noviembre de 2018. [34] [35] [36] En la audiencia, el representante de la División de Normas de Transporte de la FAA, Victor Wicklund, declaró que no era necesario que las entradas de producción estuvieran sujetas a pruebas de certificación, pero si Si se incluyeran y los daños de las pruebas reflejaran los de la aeronave accidentada, lo más probable es que constituya una falla de certificación. Indicó que el capó puede requerir cambios de diseño. [35]
La NTSB celebró una segunda audiencia de investigación el 19 de noviembre de 2019. [37] La NTSB también emitió cinco recomendaciones de seguridad a la FAA, una a EASA y otra a Southwest. [38]
Reporte final
El 19 de noviembre de 2019, tras la audiencia antes mencionada, la NTSB publicó el informe final sobre el accidente. [2] La causa probable dice:
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) determina que la causa probable de este accidente fue una grieta por fatiga de bajo ciclo en la cola de milano de las aspas del ventilador No. 13, lo que provocó que las aspas del ventilador se separaran en vuelo e impactaran la caja del ventilador del motor a un ubicación que era crítica para la integridad estructural y el rendimiento de la estructura del capó del ventilador. Este impacto provocó la separación en vuelo de los componentes del capó del ventilador, incluido el pestillo de popa del capó del ventilador interior, que golpeó el fuselaje cerca de una ventana de la cabina y provocó que la ventana se separara del avión, la cabina se despresurizara rápidamente y provocara la muerte del pasajero. .
La principal recomendación del informe fue que la Administración Federal de Aviación debería exigir a Boeing que descubriera, para este avión y tipo de motor, qué partes de la carcasa del ventilador del motor eran susceptibles de transmitir daños a la estructura del capó del ventilador y luego rediseñar el capó del ventilador para que conserva su integridad después de tal evento de "cuchilla". [2] : 91
Rediseño de entrada y capó de góndola
La FAA exigió a Boeing que rediseñara de conformidad con las regulaciones aplicables de la Parte 25 . [39] Una regla propuesta recibe comentarios hasta el 26 de enero de 2024. [ cita necesaria ] La aprobación de la regla requerirá que las aerolíneas realicen las modificaciones pertinentes antes del 31 de julio de 2028. [ cita necesaria ]
Reacciones
El presidente Trump da la bienvenida a la tripulación y a pasajeros selectos del vuelo en la Casa Blanca el 1 de mayo de 2018.
El día del incidente, Elaine Chao , secretaria de Transporte de Estados Unidos , hizo una declaración para "felicitar a los pilotos que aterrizaron con seguridad el avión y a la tripulación y a los compañeros de viaje que brindaron apoyo y atención a los heridos, evitando lo que podría haber sido mucho peor." [40] Poco después, Martha McSally , entonces miembro de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos por Arizona, presentó una resolución en el Congreso elogiando al Capitán Shults. [41]
El 1 de mayo de 2018, el presidente estadounidense, Donald Trump, dio la bienvenida a miembros de la tripulación y a pasajeros selectos en una ceremonia en la Oficina Oval de la Casa Blanca , agradeciéndoles a todos su heroísmo. [42]
Southwest Airlines le dio a cada pasajero $5,000 y un vale de $1,000 para viajes futuros con la aerolínea. [11] [43] Las reservas de Southwest Airlines cayeron después del accidente, lo que resultó en una disminución proyectada en los ingresos de la aerolínea para el segundo trimestre de 2018. [44] Después del accidente, Lilia Chávez, una pasajera a bordo del vuelo, presentó una demanda contra Southwest Airlines alegando que sufre de trastorno de estrés postraumático desde el accidente. [45] Su demanda se resolvió más tarde. [46]
El Capitán Shults escribió un libro sobre el incidente titulado Nervios de acero . El libro fue publicado en Estados Unidos el 8 de octubre de 2019. [47]
En la cultura popular
El incidente del vuelo 1380 apareció en el quinto episodio de la temporada 21 de la serie documental canadiense Mayday , conocida en Estados Unidos como Air Disasters . El episodio se titula "Cabin Catastrophe". [48]
Ver también
Vuelo 27 de National Airlines , un accidente de 1973 que involucró una falla incontrolada del motor y un pasajero fue expulsado del avión a través de una ventana.
Vuelo 1288 de Delta Air Lines , un accidente de 1996 que involucró una falla incontrolada del motor y dos muertes por piezas del motor que penetraron el fuselaje del avión.
Vuelo 9755 de TAM , un accidente de 2001 que involucró una falla incontrolada del motor y un pasajero fue parcialmente expulsado del avión a través de una ventana y murió.
Vuelo 3472 de Southwest Airlines , un accidente de 2016 que involucró a la misma aerolínea con una falla de motor contenida con una aeronave y tipo de motor similar sin muertes
El vuelo 328 de United Airlines , el avión hermano del involucrado en el vuelo 1175 de United Airlines, sufrió otro incidente con aspas de ventilador con pérdida de capó en 2021 sin heridos.
Vuelo 5390 de British Airways , un BAC-111 que volaba desde el aeropuerto de Birmingham, Inglaterra , al aeropuerto de Málaga, que experimentó una descompresión explosiva en 1990 después de que parte del parabrisas de la cabina se rompiera debido a una falla de mantenimiento, expulsando parcialmente al capitán del avión. El copiloto logró aterrizar el avión y el capitán sobrevivió.
^ Los términos "fallo del motor contenido" y "fallo del motor no contenido" tienen significados técnicos precisos basados en los requisitos de diseño impuestos a los fabricantes de motores de aeronaves. El informe de accidente de la NTSB para este incidente resume la definición de la siguiente manera: "La Circular Asesora (AC) 33-5 de la FAA, 'Contención/Durabilidad de las palas del rotor del motor de turbina', se emitió el 18 de junio de 1990 para guiar el diseño aceptable y los métodos de prueba para Cumplimiento de los requisitos de la Parte 33 con respecto a la contención de las aspas del ventilador del motor de turbina. Según la AC, "contenido" se definió como "no se liberan fragmentos a través de la estructura, pero los fragmentos pueden ser expulsados por la entrada o el escape de aire del motor". Además, el AC definió la "estructura del motor" como la "estructura que rodea los rotores principales y se extiende desde la brida más delantera de la caja hasta la brida más trasera, según lo define el diseño tipo". Además, el aire acondicionado proporcionó la configuración del motor, las condiciones y los resultados aceptables para las pruebas de contención de las aspas del ventilador". El principio de esta definición es garantizar que el motor tenga un anillo de contención que impida que una paleta de ventilador desprendida salga del motor a una velocidad radial alta. [2] : 25-26
^ El avión era un modelo Boeing 737-700; Boeing asigna un código único a cada compañía que compra uno de sus aviones, que se aplica como sufijo al número de modelo en el momento de construir el avión, de ahí que "737-7H4" designe un 737-700 construido para Southwest Airlines (cliente código H4).
^ En aviación, el ciclo de un motor generalmente consiste en el arranque del motor, el despegue de un avión, el aterrizaje de un avión y la parada del motor. Los arranques de motores sin la aeronave en vuelo no se cuentan como ciclos. [33]
Referencias
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