El tobillo , la región talocrural [1] o el hueso del salto (informal) es el área donde se unen el pie y la pierna . [2] El tobillo incluye tres articulaciones : la articulación del tobillo propiamente dicha o articulación talocrural , la articulación subastragalina y la articulación tibioperonea inferior . [3] [4] [5] Los movimientos que se producen en esta articulación son la dorsiflexión y la flexión plantar del pie. En el uso común, el término tobillo se refiere exclusivamente a la región del tobillo. En la terminología médica, "tobillo" (sin calificativos) puede referirse ampliamente a la región o específicamente a la articulación talocrural. [1] [6]
Los huesos principales de la región del tobillo son el astrágalo (en el pie), la tibia y el peroné (ambos en la pierna). La articulación talocrural es una articulación de bisagra sinovial que conecta los extremos distales de la tibia y el peroné en la extremidad inferior con el extremo proximal del astrágalo. [7] La articulación entre la tibia y el astrágalo soporta más peso que la que existe entre el peroné más pequeño y el astrágalo.
La región del tobillo se encuentra en la unión de la pierna y el pie . Se extiende hacia abajo ( distalmente ) desde el punto más estrecho de la parte inferior de la pierna e incluye las partes del pie más cercanas al cuerpo (proximal) hasta el talón y la superficie superior ( dorso ) del pie. [8] : 768
La articulación talocrural es la única articulación de mortaja y espiga del cuerpo humano, [9] : 1418 el término compara la estructura esquelética con la articulación de carpintería del mismo nombre. La arquitectura ósea del tobillo consta de tres huesos: la tibia , el peroné y el astrágalo . La superficie articular de la tibia puede denominarse plafón ( del francés "techo"). [10] El maléolo medial es un proceso óseo que se extiende distalmente desde la tibia medial. El aspecto más distal del peroné se llama maléolo lateral . Juntos, los maléolos, junto con sus ligamentos de soporte, estabilizan el astrágalo debajo de la tibia.
Debido a que el movimiento de la articulación subastragalina contribuye significativamente a la posición del pie, algunos autores la describen como la articulación inferior del tobillo y denominan a la articulación talocrural como la articulación superior del tobillo. [11] La dorsiflexión y la flexión plantar son los movimientos que tienen lugar en la articulación del tobillo. Cuando el pie está flexionado plantarmente, la articulación del tobillo también permite algunos movimientos de deslizamiento de lado a lado, rotación, aducción y abducción. [12]
El arco óseo formado por el plafón tibial y los dos maléolos se denomina " mortaja " del tobillo (o mortaja del astrágalo). La mortaja es una cavidad rectangular. [1] El tobillo se compone de tres articulaciones: la articulación talocrural (también llamada articulación talotibial, articulación tibioastragalina, mortaja del astrágalo, articulación del astrágalo), la articulación subastragalina (también llamada talocalcánea) y la articulación tibioperonea inferior . [3] [4] [5] La superficie articular de todos los huesos del tobillo está cubierta de cartílago articular .
Las distancias entre los huesos del tobillo son las siguientes: [13]
Las distancias disminuidas indican osteoartritis .
La articulación del tobillo está unida por el fuerte ligamento deltoideo y tres ligamentos laterales: el ligamento talofibular anterior , el ligamento talofibular posterior y el ligamento calcaneofibular .
Aunque no se extiende sobre la articulación del tobillo, el ligamento sindesmótico contribuye de manera importante a la estabilidad del tobillo. Este ligamento se extiende sobre la sindesmosis , es decir, la articulación entre la cara medial del peroné distal y la cara lateral de la tibia distal. Una lesión aislada de este ligamento se suele denominar esguince de tobillo alto .
La arquitectura ósea de la articulación del tobillo es más estable en dorsiflexión . [14] Por lo tanto, es más probable que se produzca un esguince de tobillo cuando el tobillo está en flexión plantar, ya que el apoyo ligamentoso es más importante en esta posición. El esguince de tobillo clásico afecta al ligamento talofibular anterior (LTFA), que también es el ligamento que se lesiona con mayor frecuencia durante los esguinces por inversión . Otro ligamento que puede lesionarse en un esguince de tobillo grave es el ligamento calcaneofibular .
Varios tendones pasan por la región del tobillo. Las bandas de tejido conectivo llamadas retináculos (singular: retináculo ) permiten que los tendones ejerzan fuerza a través del ángulo entre la pierna y el pie sin levantarse del ángulo, un proceso llamado encordado de arco. [11] El retináculo extensor superior del pie se extiende entre las superficies anteriores (delanteras) de la tibia y el peroné cerca de sus extremos inferiores (distales). Contiene la arteria y la vena tibiales anteriores y los tendones del músculo tibial anterior dentro de su vaina tendinosa y los tendones sin vaina de los músculos extensor largo del dedo gordo y extensor largo de los dedos . El nervio peroneo profundo pasa por debajo del retináculo mientras que el nervio peroneo superficial está fuera de él. El retináculo extensor inferior del pie es una estructura en forma de Y. Su inserción lateral está en el calcáneo, y la banda viaja hacia la tibia anterior donde se une y se fusiona con el retináculo extensor superior. A lo largo de ese recorrido, la banda se divide y otro segmento se une a la aponeurosis plantar . Los tendones que pasan por el retináculo extensor superior están todos envainados a lo largo de su recorrido por el retináculo extensor inferior y el tendón del músculo fibular tercero también está contenido dentro del retináculo.
El retináculo flexor del pie se extiende desde el maléolo medial hasta el proceso médico del calcáneo, y las siguientes estructuras en orden de medial a lateral: el tendón del músculo tibial posterior , el tendón del músculo flexor largo de los dedos , la arteria y vena tibiales posteriores , el nervio tibial y el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo .
Los retináculos peroneos sostienen los tendones del peroneo largo y corto a lo largo del aspecto lateral de la región del tobillo. El retináculo peroneo superior se extiende desde la fascia transversal profunda de la pierna y el maléolo lateral hasta el calcáneo. El retináculo peroneo inferior es una extensión continua desde el retináculo extensor inferior hasta el calcáneo. [9] : 1418–9
Los mecanorreceptores del tobillo envían información sensorial propioceptiva al sistema nervioso central (SNC). [15] Se cree que los husos musculares son el principal tipo de mecanorreceptor responsable de los atributos propioceptivos del tobillo. [16] El huso muscular proporciona retroalimentación al sistema del SNC sobre la longitud actual del músculo que inerva y sobre cualquier cambio de longitud que se produzca.
Se planteó la hipótesis de que la retroalimentación del huso muscular de los dorsiflexores del tobillo desempeñaba el papel más importante en la propiocepción en relación con otros receptores musculares que se cruzan en la articulación del tobillo. Sin embargo, debido al rango de movimiento multiplanar en la articulación del tobillo, no hay un grupo de músculos que sea responsable de esto. [17] Esto ayuda a explicar la relación entre el tobillo y el equilibrio.
En 2011 se observó una relación entre la propiocepción del tobillo y el rendimiento del equilibrio en el sistema nervioso central. Esto se hizo utilizando una máquina de resonancia magnética funcional para ver los cambios en la actividad cerebral cuando se estimulan los receptores del tobillo. [18] Esto implica que el tobillo está directamente relacionado con la capacidad de equilibrio. Se necesitan más investigaciones para ver en qué medida el tobillo afecta el equilibrio.
Históricamente, Aristóteles y Leonardo da Vinci han analizado el papel del tobillo en la locomoción . No hay duda de que el impulso del tobillo es una fuerza significativa en la marcha humana , pero no está claro cuánta energía se utiliza en el balanceo de la pierna en comparación con el avance del centro de masas de todo el cuerpo . [19]
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De todas las articulaciones principales, el tobillo es la que se lesiona con mayor frecuencia. Si la superficie externa del pie se tuerce debajo de la pierna durante la carga de peso, el ligamento lateral , especialmente la porción talofibular anterior , está sujeto a desgarros ( esguince ), ya que es más débil que el ligamento medial y resiste la rotación hacia adentro de la articulación talocrural. [8] : 825
Una fractura de tobillo es una rotura de uno o más de los huesos que forman la articulación del tobillo . [20] Los síntomas pueden incluir dolor, hinchazón, hematomas e incapacidad para caminar con la pierna lesionada. [20] Las complicaciones pueden incluir un esguince de tobillo asociado , síndrome compartimental , rigidez, mala unión y artritis postraumática . [20] [21]
Las fracturas de tobillo pueden ser resultado de un estrés excesivo en la articulación, como por ejemplo, al torcerse el tobillo o por un traumatismo cerrado . [20] [21] Los tipos de fracturas de tobillo incluyen maléolo lateral , maléolo medial, maléolo posterior, fracturas bimaleolares y trimaleolares . [20] La regla de tobillo de Ottawa puede ayudar a determinar la necesidad de radiografías. [21] Las vistas de rayos X especiales llamadas vistas de estrés ayudan a determinar si una fractura de tobillo es inestable.
El tratamiento depende del tipo de fractura. La estabilidad del tobillo determina en gran medida si se debe optar por un tratamiento no quirúrgico o quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico incluye la colocación de una férula o un yeso, mientras que el tratamiento quirúrgico incluye la fijación de la fractura con implantes metálicos mediante una fijación interna con reducción abierta ( RAFI ). [20] La recuperación significativa generalmente ocurre en un plazo de cuatro meses, mientras que la recuperación completa suele tardar hasta un año. [20]
Las fracturas de tobillo son comunes y ocurren en más de 1,8 por cada 1000 adultos y 1 por cada 1000 niños por año. [21] [22] En América del Norte, esta cifra aumenta a más de 14 por cada 10 000 pacientes ingresados en la sala de emergencias. [23] Ocurren más comúnmente en hombres jóvenes y mujeres mayores. [21]La evaluación inicial de la patología sospechada del tobillo se realiza generalmente mediante radiografía de proyección ("rayos X").
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Si se sospecha una deformidad en varo o valgo, se puede medir con el ángulo de la superficie tibioastragalina frontal (TTS), formado por el eje tibial longitudinal medio (por ejemplo, a través de una línea que biseca la tibia a 8 y 13 cm por encima del plafón tibial) y la superficie del astrágalo. [24] Un ángulo de menos de 84 grados se considera talipes varo , y un ángulo de más de 94 grados se considera talipes valgo . [25]
En el caso de una lesión ligamentosa, hay tres puntos de referencia principales en las radiografías: el primero es el espacio libre tibioperoneo , la distancia horizontal desde el borde lateral del maléolo tibial posterior hasta el borde medial del peroné, siendo anormal si es mayor de 5 mm. El segundo es el solapamiento tibioperoneo , la distancia horizontal entre el borde medial del peroné y el borde lateral de la prominencia tibial anterior, siendo anormal si es menor de 10 mm. La medición final es el espacio libre medial , la distancia entre el aspecto lateral del maléolo medial y el borde medial del astrágalo a nivel de la cúpula del astrágalo, siendo anormal si es mayor de 4 mm. La pérdida de cualquiera de estos espacios anatómicos normales puede reflejar indirectamente una lesión ligamentosa o una fractura oculta, y puede seguirse mediante resonancia magnética o tomografía computarizada. [26]
El pie zambo o talipes equinovaro, que se presenta en uno o dos de cada 1000 nacidos vivos, implica múltiples anomalías del pie. [27] El equino se refiere a la desviación hacia abajo del tobillo y se denomina así por la marcha sobre las puntas de los pies a la manera de un caballo. [28] Esto no ocurre porque va acompañado de una rotación hacia adentro del pie ( deformidad en varo ), que, sin tratamiento, da como resultado caminar sobre los lados de los pies. El tratamiento puede implicar manipulación y yeso o cirugía. [27]
El equino de la articulación del tobillo, generalmente en adultos, se relaciona con una restricción del rango de movimiento de la articulación del tobillo. [29] Los ejercicios de estiramiento del músculo de la pantorrilla normalmente son útiles para aumentar la dorsiflexión de la articulación del tobillo y se utilizan para controlar los síntomas clínicos resultantes del equino de tobillo. [30]
Ocasionalmente, el tobillo humano tiene una articulación en bola y cavidad y una fusión de la articulación astrágalo-navicular. [31]
La palabra tobillo o ancle es común, en varias formas, en las lenguas germánicas , probablemente relacionada en origen con el latín angulus , o el griego αγκυλος , que significa doblado. [32]
Se ha sugerido que se ha perdido el control diestro de los dedos del pie en favor de un control voluntario más preciso de la articulación del tobillo. [33]
