Un esguince de tobillo alto , también conocido como esguince de tobillo sindesmótico ( SAS ), es un esguince de los ligamentos sindesmóticos que conectan la tibia y el peroné en la parte inferior de la pierna, creando así una articulación de mortaja y espiga para el tobillo. Los esguinces de tobillo altos se describen como altos porque están ubicados por encima del tobillo. Comprenden aproximadamente el 15% de todos los esguinces de tobillo. [1] A diferencia de los esguinces de tobillo laterales comunes , cuando los ligamentos alrededor del tobillo se lesionan a través de una torsión hacia adentro, los esguinces de tobillo altos se producen cuando la parte inferior de la pierna y el pie rotan externamente (se tuercen hacia afuera).
La articulación del tobillo está formada por el astrágalo que reposa dentro de la mortaja creada por la tibia y el peroné, como se ha descrito anteriormente. Dado que el astrágalo es más ancho en la parte anterior (en la parte delantera) que en la parte posterior (en la parte trasera), a medida que la parte delantera del pie se eleva (dorsiflexión), reduciendo el ángulo entre el pie y la parte inferior de la pierna a menos de 90°, la mortaja se enfrenta a un astrágalo cada vez más ancho. La fuerza aumenta cuando el pie se ve obligado simultáneamente a realizar una rotación externa (girarlo hacia afuera). Esta cadena de acontecimientos puede producirse cuando la parte delantera del patín de un jugador de hockey golpea las tablas y el pie se ve obligado a moverse hacia afuera. También puede ocurrir en el fútbol, por ejemplo, cuando un jugador está en el suelo con la pierna detrás de él, el pie en ángulo recto, y de repente se aplica una fuerza de rotación al talón, como cuando alguien se cae de pie. En general, el mecanismo más común es la rotación externa y puede producirse con la suficiente rapidez como para que no se reconozca el mecanismo real. [ cita requerida ]
En esta secuencia de eventos, la estructura más vulnerable es el ligamento tibioperoneo anterior inferior , que une el extremo inferior de la tibia y el peroné y desempeña un papel importante en el mantenimiento de la mortaja. La lesión de este ligamento puede variar desde un simple estiramiento hasta una rotura completa. Las estructuras en la parte interior del tobillo, el maléolo medial y el ligamento colateral medial, ofrecen cierta restricción a una lesión mayor . Sin embargo, si estas estructuras fallan, la fuerza se transmitirá más allá del ligamento tibioperoneo anterior inferior a la membrana fuerte que mantiene unidas la tibia y el peroné durante la mayor parte de su longitud. Esta fuerza puede luego salir a través del extremo superior del peroné, creando una denominada fractura de Maisonneuve . [ cita requerida ]
Las personas que sufren esguinces altos de tobillo generalmente presentan dolor en la parte frontal externa de la pierna por encima del tobillo, con un aumento de las molestias cuando se aplica torsión (rotación externa). En algunos casos, el diagnóstico solo se realiza después de que falla el tratamiento para el esguince de tobillo lateral más común. [2] El diagnóstico también puede retrasarse porque la hinchazón suele ser menor o inexistente y no se aprecia la verdadera naturaleza de la lesión. [3] Se han descrito diversas pruebas diagnósticas, como la "apretada" (comprimir la tibia y el peroné por encima del punto medio de la pantorrilla), la "dorsiflexión con compresión" (el paciente dorsiflexiona el pie mientras el examinador comprime el maléolo interno y externo) y la "rotación externa" (el paciente se sienta con la pierna colgando y el tobillo a 90° y luego se aplica rotación externa al pie), etc. Ninguna de ellas funciona lo suficientemente bien como para permitir que se realice el diagnóstico sobre la base de una sola prueba, [4] y generalmente se realiza combinando múltiples pruebas complementadas con imágenes apropiadas cuando está indicado. Para el diagnóstico se pueden utilizar radiografías simples , ecografía [5] o resonancia magnética .
En el caso de las radiografías , la demostración de un ensanchamiento de la mortaja de la tibia y el peroné , una fractura del maléolo medial o una fractura de Maisonneuve indicarán una lesión inestable o potencialmente inestable. Sin embargo, las radiografías "normales" no excluyen una lesión significativa del ligamento y, en un estudio, la proporción de radiografía diagnóstica con respecto a una lesión sindesmótica conocida fue solo de uno en 17. Por el contrario, la ecografía puede permitir visualizar la lesión mientras se está estresando la mortaja. [5] En consecuencia, una modalidad de diagnóstico como la ecografía o la resonancia magnética (IRM) [4] que muestre el ligamento en sí puede ser útil, si persiste la sospecha clínica. [6]
El tratamiento depende de la gravedad y la convalecencia puede durar tan solo unos días o hasta seis meses. [7] A menudo se recomienda reposo, hielo, compresión y elevación. [ cita requerida ]
Dos cuestiones importantes deben abordarse de forma temprana. En primer lugar, determinar si el tobillo es estable o inestable. Esto suele responderse mediante una evaluación clínica junto con los resultados de las modalidades de imagen descritas anteriormente. En el caso de sospecha de inestabilidad, está indicada la derivación a un especialista, ya que la cirugía y alguna forma de fijación interna puede ser una opción, si no un requisito. [8] En segundo lugar, una decisión sobre el grado de carga de peso, si se permite alguno. La respuesta a esto está relacionada en parte con la estabilidad, en parte con la estimación clínica de la lesión del ligamento junto con los hallazgos de las imágenes, y en parte con la incomodidad al cargar peso. La decisión final es en gran medida individualizada según las circunstancias. [8]
Una medida alternativa consiste en el tratamiento HEM (Healthy blood flow, Eliminate blown and Mobility). Este tratamiento sugiere aumentar el flujo sanguíneo saludable al tobillo, incluidas las células inmunes necesarias para la curación. El tratamiento también sugiere mejorar el rango de movimiento saludable, la estabilidad y la fuerza en el tobillo para ayudar a una recuperación completa. Investigaciones recientes sugieren que los macrófagos (células inmunes responsables de la reparación y el crecimiento muscular) son necesarios para que el músculo vuelva a crecer a su estado previo a la lesión. [9] El tratamiento de rehabilitación del tobillo HEM sugiere no aplicar hielo en la lesión y, en su lugar, seguir técnicas de rehabilitación más proactivas para la recuperación: "cuando se aplica hielo a una parte del cuerpo durante un período prolongado, los vasos linfáticos cercanos comienzan a aumentar drásticamente su permeabilidad (los vasos linfáticos son tubos 'sin salida' que normalmente ayudan a llevar el exceso de líquidos tisulares de regreso al sistema cardiovascular). A medida que aumenta la permeabilidad linfática, grandes cantidades de líquido comienzan a fluir desde los vasos linfáticos 'en la dirección incorrecta' (hacia el área lesionada), lo que aumenta la cantidad de hinchazón y presión local y potencialmente contribuye a un mayor dolor". [10]
La rehabilitación es importante. Un porcentaje significativo de estos esguinces también implican una lesión del ligamento medial y/o lateral del tobillo, y es común que la recuperación sea lenta y que los síntomas persistan. [1] Sin embargo, limitar la rotación externa para proteger los ligamentos en proceso de curación es una preocupación principal y, por lo general, se puede lograr con yesos cortos para las piernas, botas para caminar y ortesis personalizadas. El grado de carga de peso permitido se puede individualizar según la tolerancia y aquellos con lesiones menores pueden caminar con carga de peso completa. Sin embargo, la mayoría usa muletas para reducir la carga hasta cierto punto y aquellos con más molestias pueden limitarse a "tocar los dedos del pie" del lado afectado durante una o dos semanas. Algunos recomiendan la capacidad de subir y bajar escaleras con una incomodidad mínima como una indicación para permitir la carga de peso completa, o al menos progresiva. [7] El ejercicio de resistencia temprano minimiza la atrofia y la debilidad muscular y se pueden usar una variedad de ejercicios (bandas elásticas, pesas para los tobillos, ejercicios de elevación del talón) junto con un estiramiento de pantorrilla. En las primeras etapas, el fortalecimiento isométrico y la estimulación eléctrica combatirán la atrofia muscular y la debilidad en desarrollo. [ cita requerida ]