La deficiencia de hierro , o sideropenia , es el estado en el que el cuerpo carece de suficiente hierro para satisfacer sus necesidades. El hierro está presente en todas las células del cuerpo humano y tiene varias funciones vitales, como transportar oxígeno a los tejidos desde los pulmones como componente clave de la proteína hemoglobina , actuar como medio de transporte de electrones dentro de las células en forma de citocromos y facilitar las reacciones enzimáticas del oxígeno en varios tejidos. Una cantidad insuficiente de hierro puede interferir con estas funciones vitales y provocar morbilidad y muerte . [1]
El hierro corporal total promedia aproximadamente 3,8 g en hombres y 2,3 g en mujeres. En el plasma sanguíneo , el hierro se transporta fuertemente unido a la proteína transferrina . Existen varios mecanismos que controlan el metabolismo del hierro y protegen contra la deficiencia de este. El principal mecanismo regulador se encuentra en el tracto gastrointestinal. La mayor parte de la absorción de hierro ocurre en el duodeno , la primera sección del intestino delgado. Una serie de factores dietéticos pueden afectar la absorción de hierro. Cuando la pérdida de hierro no se compensa suficientemente con la ingesta de hierro de la dieta, con el tiempo se desarrolla un estado de deficiencia de hierro. Cuando este estado no se corrige, conduce a la anemia ferropénica , un tipo común de anemia. [1] Antes de que se produzca la anemia , la condición médica de deficiencia de hierro sin anemia se llama deficiencia de hierro latente (LID).
La anemia es una enfermedad caracterizada por la falta de glóbulos rojos (eritrocitos) o hemoglobina. Cuando el cuerpo carece de cantidades suficientes de hierro, se reduce la producción de la proteína hemoglobina. La hemoglobina se une al oxígeno, lo que permite que los glóbulos rojos suministren sangre oxigenada a todo el cuerpo. Las mujeres en edad fértil, [2] los niños y las personas con una dieta deficiente son los más susceptibles a la enfermedad. La mayoría de los casos de anemia por deficiencia de hierro son leves, pero si no se tratan pueden causar problemas como un ritmo cardíaco irregular , complicaciones en el embarazo y retraso en el crecimiento en bebés y niños que podrían afectar su desarrollo cognitivo y su comportamiento. [3] [4]
Los síntomas de deficiencia de hierro pueden aparecer incluso antes de que la enfermedad haya progresado a anemia por deficiencia de hierro.
Los síntomas de la deficiencia de hierro no son exclusivos de la deficiencia de hierro (es decir, no son patognomónicos ). El hierro es necesario para que muchas enzimas funcionen normalmente, por lo que con el tiempo puede surgir una amplia gama de síntomas, ya sea como resultado secundario de la anemia o como otros resultados primarios de la deficiencia de hierro. Los síntomas de la deficiencia de hierro incluyen: [ cita requerida ]
La deficiencia de hierro persistente puede derivar en anemia y empeoramiento de la fatiga. También puede producirse trombocitosis , o un recuento elevado de plaquetas . La falta de niveles suficientes de hierro en la sangre es una de las razones por las que algunas personas no pueden donar sangre.
Aunque se han estudiado defectos genéticos que causan deficiencia de hierro en roedores, no se conocen trastornos genéticos del metabolismo del hierro humano que causen directamente deficiencia de hierro.
Las posibles razones por las que el atletismo puede contribuir a niveles más bajos de hierro incluyen hemólisis mecánica (destrucción de glóbulos rojos por el impacto físico), pérdida de hierro a través del sudor y la orina, pérdida de sangre gastrointestinal y hematuria (presencia de sangre en la orina). [11] [12] Aunque pequeñas cantidades de hierro se excretan en el sudor y la orina, estas pérdidas generalmente pueden verse como insignificantes incluso con una mayor producción de sudor y orina , especialmente considerando que los cuerpos de los atletas parecen condicionarse para retener mejor el hierro. [11] La hemólisis mecánica es más probable que ocurra en deportes de alto impacto, especialmente entre corredores de larga distancia que experimentan "hemólisis por impacto del pie" por el impacto repetido de sus pies con el suelo. El sangrado gastrointestinal inducido por el ejercicio es más probable que ocurra en atletas de resistencia. La hematuria en atletas es más probable que ocurra en aquellos que sufren impactos repetitivos en el cuerpo, que afectan particularmente a los pies (como correr en una carretera dura o Kendo) y las manos (por ejemplo, Conga o tambores Candombe ). Además, los atletas en deportes que enfatizan la pérdida de peso (por ejemplo, ballet , gimnasia , maratones y ciclismo ), así como los deportes que enfatizan dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas , pueden tener un mayor riesgo de deficiencia de hierro. [11] [12]
Una encuesta federal estadounidense sobre el consumo de alimentos determinó que, para las mujeres y los hombres mayores de 19 años, el consumo promedio de hierro de los alimentos y bebidas era de 13,1 y 18,0 mg/día, respectivamente. En el caso de las mujeres, el 16 % en el rango de edad de 14 a 50 años consumía menos que el Requerimiento Promedio Estimado (EAR), y en el caso de los hombres de 19 años o más, menos del 3 %. [13] Los datos de consumo se actualizaron en una encuesta del gobierno estadounidense de 2014 y se informó que, para los hombres y las mujeres de 20 años o más, la ingesta promedio de hierro era, respectivamente, de 16,6 y 12,6 mg/día. [14] Las personas en los EE. UU. suelen obtener cantidades adecuadas de hierro de sus dietas. Sin embargo, subgrupos como los bebés, los niños pequeños, las adolescentes, las mujeres embarazadas y las mujeres premenopáusicas corren el riesgo de obtener menos del EAR. [15] Las diferencias socioeconómicas y raciales afectan aún más las tasas de deficiencia de hierro. [15]
El hierro es necesario para el crecimiento bacteriano , por lo que su biodisponibilidad es un factor importante para controlar las infecciones . [16] Como resultado, el plasma sanguíneo lleva hierro fuertemente unido a la transferrina , que es absorbida por las células mediante la endocitosis de la transferrina, impidiendo así su acceso a las bacterias. [17] : 30 Entre el 15 y el 20 por ciento del contenido proteico de la leche humana consiste en lactoferrina [18] que se une al hierro. A modo de comparación, en la leche de vaca, esto es solo el 2 por ciento. Como resultado, los bebés amamantados tienen menos infecciones. [17] La lactoferrina también se concentra en las lágrimas, la saliva y en las heridas para unirse al hierro y limitar el crecimiento bacteriano. La clara de huevo contiene un 12% de conalbúmina para impedir que las bacterias atraviesen la cáscara del huevo (por esta razón, antes de los antibióticos, la clara de huevo se utilizaba para tratar las infecciones). [17] : 29
Para reducir el crecimiento bacteriano, las concentraciones plasmáticas de hierro se reducen en una variedad de estados inflamatorios sistémicos debido al aumento de la producción de hepcidina , que es liberada principalmente por el hígado en respuesta al aumento de la producción de citocinas proinflamatorias como la interleucina-6 . Esta deficiencia funcional de hierro se resolverá una vez que se rectifique la fuente de inflamación; sin embargo, si no se resuelve, puede progresar a anemia por inflamación crónica . La inflamación subyacente puede ser causada por fiebre , [19] enfermedad inflamatoria intestinal , infecciones, insuficiencia cardíaca crónica (ICC), carcinomas o después de una cirugía.
Como reflejo de este vínculo entre la biodisponibilidad del hierro y el crecimiento bacteriano, la toma de suplementos de hierro por vía oral superiores a 200 mg/día provoca una sobreabundancia relativa de hierro que puede alterar los tipos de bacterias presentes en el intestino. Ha habido preocupaciones con respecto a la administración de hierro parenteral mientras hay bacteriemia , aunque esto no se ha confirmado en la práctica clínica. Una deficiencia moderada de hierro, por el contrario, puede proporcionar protección contra la infección aguda, especialmente contra los organismos que residen en los hepatocitos y macrófagos, como la malaria y la tuberculosis . Esto es principalmente beneficioso en regiones con una alta prevalencia de estas enfermedades y donde no se dispone de un tratamiento estándar. [ cita requerida ]
Como siempre, los valores de laboratorio deben interpretarse teniendo en cuenta los valores de referencia del laboratorio y considerando todos los aspectos de la situación clínica individual.
La ferritina sérica puede estar elevada en condiciones inflamatorias, por lo que una ferritina sérica normal no siempre excluye la deficiencia de hierro, y la utilidad se mejora tomando una proteína C reactiva (PCR) concurrente. El nivel de ferritina sérica que se considera "alto" depende de la condición. Por ejemplo, en la enfermedad inflamatoria intestinal el umbral es 100, mientras que en la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) los niveles son 200. [ cita requerida ]
Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar un diagnóstico definitivo de la causa subyacente de la deficiencia de hierro. Esto es particularmente cierto en los pacientes mayores, que son los más susceptibles al cáncer colorrectal y al sangrado gastrointestinal que a menudo causa. En los adultos, el 60% de los pacientes con anemia ferropénica pueden tener trastornos gastrointestinales subyacentes que conducen a una pérdida crónica de sangre. [21] Es probable que la causa de la deficiencia de hierro también necesite tratamiento.
Una vez diagnosticada la enfermedad, se puede tratar con suplementos de hierro . La elección del suplemento dependerá de la gravedad de la enfermedad, de la velocidad de mejora necesaria (por ejemplo, si se está a la espera de una cirugía programada) y de la probabilidad de que el tratamiento sea eficaz (por ejemplo, si el paciente tiene una enfermedad inflamatoria intestinal subyacente , se está sometiendo a diálisis o está recibiendo terapia con ESA ).
Entre los ejemplos de hierro oral que se utilizan con frecuencia se encuentran el sulfato ferroso , el gluconato ferroso o los comprimidos de quelato de aminoácidos. Investigaciones recientes sugieren que la dosis de reemplazo de hierro, al menos en los ancianos con deficiencia de hierro, puede ser tan solo de 15 mg por día de hierro elemental. [22]
La evidencia de certeza baja sugiere que el tratamiento de la anemia relacionada con la EII con infusión intravenosa (IV) de hierro puede ser más eficaz que la terapia con hierro oral , y que menos personas necesitan interrumpir el tratamiento de forma temprana debido a los efectos adversos. [23] El tipo de preparación de hierro puede ser un determinante importante del beneficio clínico. La evidencia de certeza moderada sugiere que la respuesta al tratamiento puede ser mayor cuando se utiliza carboximaltosa férrica IV , en lugar de preparación de hierro sacarosa IV , a pesar de la evidencia de certeza muy baja de un aumento de los efectos adversos, incluido el sangrado, en quienes reciben tratamiento con carboximaltosa férrica. [23]
El maltol férrico , comercializado como Accrufer y Ferracru, está disponible en preparaciones orales e intravenosas. Cuando se utiliza como tratamiento para la anemia relacionada con la EII, la evidencia de certeza muy baja sugiere un beneficio marcado con el maltol férrico oral en comparación con el placebo. Sin embargo, no estaba claro si la preparación intravenosa era más efectiva que el maltol férrico oral. [23]
Una revisión Cochrane de ensayos controlados que comparaban la terapia con hierro intravenoso (IV) con suplementos de hierro orales en personas con enfermedad renal crónica , encontró evidencia de certeza baja de que las personas que recibieron tratamiento con hierro IV tenían 1,71 veces más probabilidades de alcanzar sus niveles objetivo de hemoglobina . [24] En general, la hemoglobina fue 0,71 g/dl más alta que aquellos tratados con suplementos de hierro oral. Las reservas de hierro en el hígado, estimadas por la ferritina sérica , también fueron 224,84 μg/L más altas en aquellos que recibieron hierro IV. [24] Sin embargo, también hubo evidencia de certeza baja de que las reacciones alérgicas eran más probables después de la terapia con hierro IV. No estaba claro si el tipo de administración de la terapia con hierro afecta el riesgo de muerte por cualquier causa, incluida la cardiovascular, ni si puede alterar el número de personas que pueden requerir una transfusión de sangre o diálisis. [24]
La deficiencia leve de hierro se puede prevenir o corregir comiendo alimentos ricos en hierro y cocinándolos en una sartén de hierro. Debido a que el hierro es un requisito para la mayoría de las plantas y animales, una amplia variedad de alimentos proporciona hierro. Las buenas fuentes de hierro dietético tienen hierro hemo , ya que este se absorbe más fácilmente y no se inhibe por medicamentos u otros componentes dietéticos. Dos ejemplos son la carne roja y las aves de corral . [25] [26] Las fuentes no hemo contienen hierro, aunque tiene una biodisponibilidad reducida. Algunos ejemplos son las lentejas , los frijoles , las verduras de hoja , los pistachos , el tofu , el pan fortificado y los cereales de desayuno fortificados.
El cuerpo absorbe y procesa el hierro de los distintos alimentos de forma diferente; por ejemplo, el hierro de la carne (fuente de hierro hemo) se absorbe más fácilmente que el hierro de los cereales y las verduras (fuentes de hierro "no hemo"). [27] Los minerales y las sustancias químicas presentes en un tipo de alimento también pueden inhibir la absorción de hierro de otro tipo de alimento consumido al mismo tiempo. [28] Por ejemplo, los oxalatos y el ácido fítico forman complejos insolubles que se unen al hierro en el intestino antes de que pueda absorberse.
Debido a que el hierro de fuentes vegetales se absorbe menos fácilmente que el hierro unido al hemo de fuentes animales, los vegetarianos y veganos deberían tener una ingesta diaria total de hierro algo mayor que aquellos que comen carne, pescado o aves. [29] Las legumbres y los vegetales de hojas verde oscuro como el brócoli , la col rizada y las verduras asiáticas son fuentes especialmente buenas de hierro para vegetarianos y veganos. Sin embargo, las espinacas y las acelgas contienen oxalatos que se unen al hierro, lo que lo hace casi totalmente inaccesible para la absorción. [ cita requerida ] El hierro de fuentes no hemo se absorbe más fácilmente si se consume con alimentos que contienen hierro unido al hemo o vitamina C. Esto se debe a un hipotético "factor de la carne" que mejora la absorción de hierro. [30] Los beneficios de comer condimentos o condimentos que han sido fortificados con hierro para las personas con deficiencias de hierro no están claros. [31] Existe cierta evidencia de que los condimentos o aderezos fortificados con hierro pueden ayudar a reducir una deficiencia de hierro, sin embargo, no está claro si esto mejora la salud de una persona y evita que desarrolle anemia. [31]
A continuación se presentan dos tablas que muestran los alimentos más ricos en hierro hemo y no hemo. [32] La columna "% RDA" se basa en la ingesta dietética recomendada por el USDA de 18 mg para mujeres de entre 19 y 50 años, y 8 mg para hombres de 19 años o más, así como para mujeres de 51 años o más. [33]
Los niños a los 6 meses deben empezar a recibir alimentos sólidos que contengan suficiente hierro, que puede encontrarse tanto en el hierro hemo como en el no hemo. [37]
Hierro hemo:
Hierro no hemo:
La deficiencia de hierro puede tener graves consecuencias para la salud que la dieta puede no ser capaz de corregir rápidamente; por lo tanto, a menudo es necesario un suplemento de hierro si la deficiencia de hierro se ha vuelto sintomática.
En ocasiones se utilizan transfusiones de sangre para tratar la deficiencia de hierro con inestabilidad hemodinámica. [38] En ocasiones se consideran las transfusiones para personas que tienen deficiencia de hierro crónica o que pronto serán sometidas a cirugía, pero incluso si dichas personas tienen hemoglobina baja, se les debe administrar tratamiento oral o hierro intravenoso. [38]
La evidencia actual es limitada para fundamentar cualquier recomendación de que la terapia con hierro intravenoso es beneficiosa para el tratamiento de adultos no anémicos con deficiencia de hierro. [39] Se necesita más investigación en esta área ya que el conjunto de evidencia actual es de muy baja calidad.
La presencia de Helicobacter pylori en el estómago puede causar inflamación y puede reducir el umbral para el desarrollo de cáncer gástrico . En el contexto de la deficiencia de hierro, H. pylori causa una inflamación más grave y el desarrollo de lesiones premalignas. [40] Este efecto inflamatorio parece estar mediado, en parte, por la producción alterada de ácidos biliares, incluido un aumento del ácido desoxicólico , un ácido biliar secundario implicado en el cáncer de colon y otros cánceres gastrointestinales . [40]