La obstetricia es la ciencia de la salud y profesión sanitaria que se ocupa del embarazo , el parto y el puerperio (incluido el cuidado del recién nacido ), [1] además de la salud sexual y reproductiva de las mujeres a lo largo de su vida. [2] En muchos países, la obstetricia es una profesión médica [3] [4] [5] [6] [7] (especial por su formación especializada independiente y directa; no debe confundirse con la especialidad médica, que depende de una formación general previa). A un profesional de la obstetricia se le conoce como matrona .
Una revisión Cochrane de 2013 concluyó que "a la mayoría de las mujeres se les debe ofrecer modelos de atención continua dirigidos por parteras y se debe alentar a las mujeres a solicitar esta opción, aunque se debe tener cuidado al aplicar este consejo a mujeres con complicaciones médicas u obstétricas importantes". [8] La revisión encontró que la atención dirigida por parteras se asoció con una reducción en el uso de epidurales , con menos episiotomías o partos instrumentales y un menor riesgo de perder el bebé antes de las 24 semanas de gestación. Sin embargo, la atención dirigida por parteras también se asoció con una mayor duración media del trabajo de parto medido en horas. [8]
Trimestre significa "tres meses". Un embarazo normal dura aproximadamente nueve meses y consta de tres trimestres. [9]
El cribado del primer trimestre varía según el país. A las mujeres se les suele ofrecer un análisis de orina (AU) y análisis de sangre que incluyen un hemograma completo (CSC), tipificación sanguínea (incluyendo cribado Rh), sífilis , hepatitis , VIH y rubéola . [9] Además, las mujeres pueden hacerse pruebas de clamidia a través de una muestra de orina, y las mujeres consideradas de alto riesgo son examinadas para la enfermedad de células falciformes y la talasemia . [9] Las mujeres deben dar su consentimiento para todas las pruebas antes de que se realicen. Se miden la presión arterial , la altura y el peso de la mujer. Se comentan sus embarazos anteriores y su historial familiar, social y médico. Las mujeres pueden hacerse una ecografía durante el primer trimestre que puede utilizarse para ayudar a encontrar la fecha estimada del parto . Algunas mujeres pueden hacerse pruebas genéticas , como la detección del síndrome de Down . Se comentan la dieta, el ejercicio y los trastornos comunes del embarazo, como las náuseas matutinas . [9]
La madre visita a la matrona mensualmente o con mayor frecuencia durante el segundo trimestre. La pareja de la madre y/o el acompañante de parto pueden acompañarla. La matrona hablará sobre cuestiones del embarazo como fatiga, acidez estomacal, venas varicosas y otros problemas comunes como dolor de espalda. Se controlan la presión arterial y el peso y la matrona mide el abdomen de la madre para ver si el bebé está creciendo como se espera. Se realizan pruebas de laboratorio como un análisis de orina, un hemograma completo y una prueba de tolerancia a la glucosa si está clínicamente indicado. [10]
En el tercer trimestre, la matrona verá a la madre cada dos semanas hasta la semana 36 y cada semana después de eso. Se seguirán tomando el peso, la presión arterial y las medidas abdominales. Se pueden realizar pruebas de laboratorio como un hemograma completo y una ecografía abdominal, y se pueden realizar pruebas adicionales en el caso de embarazos de riesgo. La matrona palpa el abdomen de la mujer para determinar la posición del feto y, más adelante, su encaje. Se puede realizar un examen pélvico para ver si el cuello uterino de la madre se está dilatando. [11] La matrona y la madre analizan las opciones de parto y redactan un plan de atención del parto. [ cita requerida ]
Las parteras están calificadas para asistir en un parto vaginal normal, mientras que los partos más complicados son atendidos por un proveedor de atención médica que ha recibido capacitación adicional. El parto se divide en cuatro etapas.
Después del parto, si la madre tuvo una episiotomía o un desgarro del perineo , se sutura. La matrona realiza evaluaciones regulares de la contracción uterina, la altura del fondo uterino [17] y el sangrado vaginal. [18] Durante el trabajo de parto y el parto, se controlan de cerca los signos vitales de la madre (temperatura, presión arterial y pulso) y se miden su ingesta y eliminación de líquidos. La matrona también controla la frecuencia del pulso del bebé, palpa el abdomen de la madre para controlar la posición del bebé y realiza exámenes vaginales según se indique. Si el parto se desvía de la norma en cualquier etapa, la matrona solicita asistencia del equipo multidisciplinario.
Hasta el siglo pasado, la mayoría de las mujeres utilizaban tanto la posición vertical como posiciones alternativas para dar a luz. La posición de litotomía no se utilizó hasta la llegada de los fórceps en el siglo XVII y, desde entonces, el parto ha pasado progresivamente de ser una experiencia con el apoyo de la mujer en el hogar a una intervención médica dentro del hospital. Adoptar una posición vertical durante el parto y el nacimiento tiene importantes ventajas, como contracciones uterinas más fuertes y eficientes que ayudan a la dilatación cervical, mayores diámetros de entrada y salida de la pelvis y mejor contractilidad uterina. [19] Las posiciones verticales en la segunda etapa incluyen sentarse, ponerse en cuclillas, arrodillarse y estar sobre manos y rodillas. [20]
En el caso de las mujeres que dan a luz en el hospital, la estancia mínima es de seis horas. Las mujeres que abandonan el hospital antes de esta hora lo hacen en contra del consejo médico. Las mujeres pueden elegir cuándo abandonar el hospital. Se realizan evaluaciones posnatales completas a diario durante la internación, o con mayor frecuencia si es necesario. Una evaluación posnatal incluye las observaciones de la mujer, el bienestar general, los senos (ya sea una charla y asistencia con la lactancia materna o una charla sobre la supresión de la lactancia), la palpación abdominal (si no ha tenido una cesárea) para comprobar si hay involución del útero, o una revisión de la herida de la cesárea (no es necesario quitar el vendaje para esto), una revisión del perineo, en particular si se desgarró o tuvo puntos de sutura, revisión de los loquios, asegurarse de que haya orinado y haya evacuado los intestinos y comprobar si hay signos y síntomas de una TVP. También se examina al bebé para ver si tiene ictericia, signos de alimentación adecuada u otras preocupaciones. Se realiza un examen al bebé en la guardería entre las seis y las setenta y dos horas después del nacimiento para comprobar si tiene afecciones como defectos cardíacos, problemas de cadera o problemas oculares. [21]
En la comunidad, la partera comunitaria ve a la mujer al menos hasta el décimo día. Esto no significa que vea a la mujer y al bebé a diario, pero no puede darles de alta hasta el décimo día como mínimo. Los controles posnatales incluyen una prueba de detección neonatal (NST, o prueba de punción del talón) alrededor del quinto día. Se pesa al bebé y la partera planifica las visitas de acuerdo con la salud y las necesidades de la madre y el bebé. Se les da de alta al cuidado de la visitadora sanitaria. [22]
Al nacer, el bebé recibe una puntuación de Apgar al menos al minuto y a los cinco minutos de vida. [23] Se trata de una puntuación sobre 10 que evalúa al bebé en cinco áreas diferentes, cada una con un valor de entre 0 y 2 puntos. Estas áreas son: color, esfuerzo respiratorio, tono, frecuencia cardíaca y respuesta a estímulos. [24] La matrona examina al bebé para detectar cualquier problema evidente, lo pesa y mide la circunferencia de la cabeza. La matrona se asegura de que el cordón umbilical esté bien sujeto y de que el bebé tenga las etiquetas con el nombre correspondientes (si está en el hospital). No se mide la longitud de los bebés de forma rutinaria. La matrona realiza estas comprobaciones lo más cerca posible de la madre y devuelve el bebé a su madre rápidamente. Se fomenta el contacto piel con piel, ya que esto regula la frecuencia cardíaca, la respiración, la saturación de oxígeno y la temperatura del bebé, y promueve el vínculo y la lactancia materna. [ cita requerida ]
En algunos países, como Chile , la matrona es la profesional que puede dirigir las unidades de cuidados intensivos neonatales. Esto es una ventaja para estos profesionales, que pueden utilizar los conocimientos de la perinatología para brindar una atención de alta calidad al recién nacido, con condiciones médicas o quirúrgicas. [25]
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La continuidad de la atención dirigida por parteras es aquella en la que una o más parteras tienen la responsabilidad principal de la continuidad de la atención de las mujeres en edad fértil, con una red multidisciplinaria de consulta y derivación con otros proveedores de atención médica. Esto es diferente de la "atención dirigida por médicos", en la que un obstetra o un médico de familia es el principal responsable. En los modelos de "atención compartida", la responsabilidad puede ser compartida entre una partera , un obstetra y/o un médico de familia. [8] La partera es parte de situaciones muy íntimas con la madre. Por esta razón, muchos dicen que lo más importante que se debe buscar en una partera es que se sienta cómoda con ella, ya que se acudirá a ella con cada pregunta o problema. [26]
Según una revisión Cochrane de los sistemas de salud pública en Australia, Canadá, Irlanda, Nueva Zelanda y el Reino Unido, "a la mayoría de las mujeres se les debería ofrecer modelos de atención continua a cargo de parteras y se las debería alentar a que soliciten esta opción, aunque se debe tener cuidado al aplicar este consejo a mujeres con complicaciones médicas u obstétricas importantes". La atención a cargo de parteras tiene efectos que incluyen los siguientes: [8]
No hubo diferencias en el número de cesáreas . Todos los ensayos de la revisión Cochrane incluyeron parteras licenciadas y ninguno incluyó parteras tradicionales o no profesionales. Además, ningún ensayo incluyó partos fuera del hospital. [8]
En comparación con las mujeres que reciben otros modelos de atención, las mujeres que reciben atención en modelos de continuidad de partería están más satisfechas con la atención que reciben. La versión actualizada de la revisión Cochrane también muestra un efecto de ahorro de costos en los modelos de continuidad, en comparación con otros modelos de atención de partería. [27]
En los modelos de continuidad de la atención de partería, la relación entre la partera y la mujer se va desarrollando con el tiempo. Se ha demostrado que esta relación más profunda tiene una gran importancia y, en una revisión sistemática, se la describe como "el camino a través del cual se logran la atención personalizada, la confianza y el empoderamiento en el modelo de continuidad de la atención de partería". [28]
En algunas culturas, la obstetricia es la forma más tradicional de llevar a cabo un embarazo y un parto, y se ha llevado a cabo durante varias generaciones. Las mujeres que dan a luz en estas culturas, como por ejemplo en Zimbabwe, sienten que los centros de salud no son tan reconfortantes como sus raíces culturales de atención. [29] Además, según la Organización Mundial de la Salud, las mujeres deberían poder tener a sus hijos donde se sientan más seguras, por lo que si tener una partera y proceder con un parto en casa es lo que hace que algunas mujeres se sientan seguras, entonces la continuidad de la atención dirigida por la partera podría ser la mejor opción para ellas. [30]
En el antiguo Egipto , la obstetricia era una ocupación femenina reconocida, como lo atestigua el Papiro de Ebers , que data de 1900 a 1550 a. C. Cinco columnas de este papiro tratan sobre obstetricia y ginecología , especialmente sobre la aceleración del parto (la acción o proceso de dar a luz a una descendencia) y el pronóstico del nacimiento del recién nacido. El papiro de Westcar , que data de 1700 a. C., incluye instrucciones para calcular la fecha esperada del parto y describe diferentes estilos de sillas de parto. Los bajorrelieves en las salas de parto reales en Luxor y otros templos también dan testimonio de la fuerte presencia de la obstetricia en esta cultura. [31]
La obstetricia en la antigüedad grecorromana abarcaba una amplia gama de mujeres, incluidas las ancianas que continuaban las tradiciones médicas populares en las aldeas del Imperio romano , las parteras capacitadas que obtenían su conocimiento de una variedad de fuentes y las mujeres altamente capacitadas que eran consideradas médicas. [32] Sin embargo, había ciertas características deseadas en una "buena" partera , como lo describe el médico Sorano de Éfeso en el siglo II. Afirma en su obra, Ginecología , que "una persona adecuada será alfabetizada, con su ingenio, poseedora de buena memoria, amante del trabajo, respetable y generalmente no indebidamente discapacitada en lo que respecta a sus sentidos [es decir, vista, olfato, oído], sano de miembros, robusta y, según algunas personas, dotada de dedos largos y delgados y uñas cortas en las puntas de los dedos". Sorano también recomienda que la partera sea de disposición comprensiva (aunque no necesariamente haya tenido un hijo) y que mantenga sus manos suaves para la comodidad tanto de la madre como del niño. [33] Plinio , otro médico de esta época, valoraba la nobleza y una disposición tranquila y discreta en una partera. [34] Parece haber habido tres "grados" de parteras presentes: la primera era técnicamente competente; la segunda puede haber leído algunos de los textos sobre obstetricia y ginecología; pero la tercera estaba altamente capacitada y razonablemente considerada una especialista médica con una concentración en obstetricia. [34]
Agnodice o Agnodike (griego Ἀγνοδίκη) fue la primera partera histórica y probablemente apócrifa [35] mencionada entre los antiguos griegos. [36]
En la antigüedad, las parteras eran conocidas por muchos títulos diferentes, desde iatrinē (gr. enfermera ), maia (gr., partera), obstetrix (lat., obstetra ) y medica (lat., doctora ). [37] Parece que la obstetricia se trataba de manera diferente en el extremo oriental de la cuenca mediterránea en comparación con Occidente. En Oriente, algunas mujeres avanzaron más allá de la profesión de partera ( maia ) a la de ginecóloga ( iatros gynaikeios , traducido como médico de mujeres ), para la que se requería una formación formal. Además, circulaban algunos tratados ginecológicos en los círculos médicos y educados de Oriente que fueron escritos por mujeres con nombres griegos, aunque estas mujeres eran pocas en número. Con base en estos hechos, parecería que la obstetricia en Oriente era una profesión respetable en la que las mujeres respetables podían ganarse la vida y la suficiente estima como para publicar obras leídas y citadas por médicos varones. De hecho, varias disposiciones legales romanas sugieren firmemente que las parteras disfrutaban de un estatus y una remuneración comparables a los de los médicos varones. [33] Un ejemplo de este tipo de partera es Salpe de Lemnos , que escribió sobre las enfermedades de las mujeres y fue mencionada varias veces en las obras de Plinio. [34]
Sin embargo, en el Occidente romano, la información sobre el ejercicio de la profesión de partera procede principalmente de los epitafios funerarios. Si se examina una pequeña muestra de estos epitafios, se sugieren dos hipótesis. La primera es que la obstetricia no era una profesión a la que se sintieran atraídas las mujeres nacidas libres de familias que habían disfrutado de la condición de libres durante varias generaciones; por lo tanto, parece que la mayoría de las parteras eran de origen servil. En segundo lugar, dado que la mayoría de estos epitafios funerarios describen a las mujeres como liberadas, se puede proponer que las parteras eran, en general, lo suficientemente valoradas y ganaban suficientes ingresos como para poder obtener su libertad. No se sabe a partir de estos epitafios cómo se seleccionaba a determinadas mujeres esclavas para su formación como parteras. Es posible que las niñas esclavas fueran aprendices, y lo más probable es que las madres enseñaran a sus hijas. [33]
En la antigüedad, las tareas de la partera consistían principalmente en ayudar en el proceso del parto, aunque también podían ayudar con otros problemas médicos relacionados con las mujeres cuando era necesario. A menudo, la partera solicitaba la ayuda de un médico cuando se preveía un parto más difícil. En muchos casos, la partera llevaba consigo a dos o tres asistentes. [38] En la antigüedad, tanto las parteras como los médicos creían que un parto normal era más fácil si la mujer se sentaba erguida. Por lo tanto, durante el parto, las parteras llevaban un taburete a la casa donde se iba a producir el parto. En el asiento del taburete de parto había un agujero en forma de medialuna a través del cual nacería el bebé. El taburete o silla de parto a menudo tenía apoyabrazos para que la madre se agarrara durante el parto. La mayoría de los taburetes o sillas de parto tenían respaldos contra los que la paciente podía apoyarse, pero Sorano sugiere que en algunos casos las sillas no tenían respaldo y un asistente se colocaba detrás de la madre para sostenerla. [33] La partera se sentaba frente a la madre, alentándola y apoyándola durante el parto, tal vez dándole instrucciones sobre cómo respirar y pujar, a veces masajeando su abertura vaginal y sosteniendo su perineo durante el parto. Los asistentes pueden haber ayudado empujando hacia abajo la parte superior del abdomen de la madre.
Finalmente, la partera recibía al bebé, lo colocaba en trozos de tela, cortaba el cordón umbilical y limpiaba al bebé. [34] Al niño se le rociaba con "sal fina y en polvo, o natrón o aphronitre" para absorber los residuos del parto, se lo enjuagaba y luego se lo empolvaba y enjuagaba nuevamente. A continuación, las parteras limpiaban toda la mucosidad presente en la nariz, la boca, las orejas o el ano. Sorano animó a las parteras a poner aceite de oliva en los ojos del bebé para limpiar cualquier residuo del parto y a colocar un trozo de lana empapada en aceite de oliva sobre el cordón umbilical. Después del parto, la partera tomaba la decisión inicial sobre si un bebé estaba sano y apto para criarse. Inspeccionaba al recién nacido en busca de deformidades congénitas y probaba su llanto para escuchar si era robusto y vigoroso. Finalmente, las parteras determinaban las posibilidades de supervivencia de un bebé y probablemente recomendaban que se expusiera a un recién nacido con deformidades graves. [33]
Un relieve de terracota del siglo II de la tumba ostiense de Escribonia Ática, esposa del médico cirujano Marco Ulpio Amerimnus, detalla una escena de parto. Escribonia era partera y el relieve la muestra en medio de un parto. Una paciente se sienta en la silla de parto, agarrando las asas y la asistente de la partera se encuentra detrás de ella brindándole apoyo. Escribonia se sienta en un taburete bajo frente a la mujer, mirando modestamente hacia otro lado mientras también ayuda al parto dilatando y masajeando la vagina, como lo alentaba Sorano. [34]
Los servicios de una partera no eran baratos, lo que sugiere que las mujeres más pobres que no podían permitirse los servicios de una partera profesional a menudo tenían que conformarse con parientes femeninas. Muchas familias más ricas tenían sus propias parteras. Sin embargo, la gran mayoría de las mujeres en el mundo grecorromano muy probablemente recibían su atención de maternidad de parteras contratadas. Es posible que hayan estado altamente capacitadas o poseyeran solo un conocimiento rudimentario de obstetricia. Además, muchas familias tenían la opción de contratar o no a una partera que practicara la medicina popular tradicional o los métodos más nuevos de parto profesional. [33] Como muchos otros factores en la antigüedad, la atención ginecológica de calidad a menudo dependía en gran medida del nivel socioeconómico de la paciente.
[39] [40]
A partir del siglo XVIII, surgió un conflicto entre cirujanos y parteras, ya que los médicos comenzaron a afirmar que sus técnicas científicas modernas eran mejores para las madres y los bebés que la medicina popular practicada por las parteras. [41] [42] A medida que los médicos y las asociaciones médicas presionaron por un monopolio legal sobre la atención obstétrica, la partería se prohibió o se reguló fuertemente en los Estados Unidos y Canadá. [43] [44] En el norte de Europa y Rusia, la situación de las parteras era un poco más fácil: en el Ducado de Estonia en la Rusia Imperial , el profesor Christian Friedrich Deutsch estableció una escuela de partería para mujeres en la Universidad de Dorpat en 1811, que existió hasta la Primera Guerra Mundial. Fue el predecesor de la Escuela de Atención Médica de Tartu . La capacitación duró 7 meses y al final se emitió un certificado para la práctica a las estudiantes. A pesar de las acusaciones de que las parteras eran "incompetentes e ignorantes", [45] algunos argumentaron que los cirujanos mal capacitados eran mucho más peligrosos para las mujeres embarazadas. [46] En 1846, el médico Ignaz Semmelweiss observó que morían más mujeres en salas de maternidad atendidas por cirujanos hombres que por parteras mujeres, y atribuyó estos brotes de fiebre puerperal a que los estudiantes de medicina (en aquel entonces sólo hombres) no se lavaban las manos adecuadamente después de diseccionar cadáveres , pero sus recomendaciones sanitarias fueron ignoradas hasta que se generalizó la aceptación de la teoría de los gérmenes . [47] [48]
El argumento de que los cirujanos eran más peligrosos que las parteras perduró hasta que el estudio de la bacteriología se hizo popular a principios del siglo XX y se mejoró la higiene hospitalaria. Las mujeres comenzaron a sentirse más seguras en el entorno de los hospitales con la cantidad de ayuda y la facilidad de parto que experimentaron con los médicos. [ cita requerida ] "Los médicos formados en el nuevo siglo encontraron un gran contraste entre su práctica hospitalaria y la obstetricia en los hogares de las mujeres, donde no podían mantener condiciones estériles ni contar con ayuda capacitada". [49] Los científicos sociales alemanes Gunnar Heinsohn y Otto Steiger teorizan que la partería se convirtió en un objetivo de persecución y represión por parte de las autoridades públicas porque las parteras poseían conocimientos y habilidades altamente especializados no solo en lo que respecta a la asistencia al parto, sino también a la anticoncepción y el aborto. [50]
A finales del siglo XX, las matronas ya eran reconocidas como profesionales altamente capacitadas y especializadas en obstetricia. Sin embargo, a principios del siglo XXI, la percepción médica del embarazo y el parto como potencialmente patológicos y peligrosos aún domina la cultura occidental. Las matronas que trabajan en entornos hospitalarios también se han visto influenciadas por esta visión, aunque en general están capacitadas para considerar el parto como un proceso normal y saludable. Si bien las matronas desempeñan un papel mucho más importante en la atención de las madres embarazadas en Europa que en América, el modelo medicalizado del parto aún tiene influencia en esos países, a pesar de que la Organización Mundial de la Salud recomienda un parto natural, normal y humanizado. [51]
Sin embargo, el modelo de partería que considera el embarazo y el parto como un proceso normal y saludable desempeña un papel mucho más importante en Suecia y los Países Bajos que en el resto de Europa. Las parteras suecas se destacan, ya que administran el 80 por ciento de la atención prenatal y más del 80 por ciento de los servicios de planificación familiar en Suecia. Las parteras en Suecia atienden todos los partos normales en hospitales públicos y las mujeres suecas tienden a tener menos intervenciones en los hospitales que las mujeres estadounidenses. La tasa de mortalidad infantil holandesa es una de las más bajas del mundo, con 4,0 muertes por cada mil nacimientos, mientras que Estados Unidos ocupa el puesto 22. Las parteras en los Países Bajos y Suecia deben gran parte de su éxito a las políticas gubernamentales de apoyo. [52]
Notas
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Medios relacionados con la obstetricia en Wikimedia Commons