La agenesia mülleriana , también conocida como aplasia mülleriana , agenesia vaginal o síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser ( síndrome MRKH ), es una malformación congénita caracterizada por un fallo en el desarrollo de los conductos müllerianos , lo que da lugar a la ausencia del útero y a grados variables de hipoplasia vaginal de su porción superior. La agenesia mülleriana (incluida la ausencia de útero, cuello uterino y/o vagina ) es la causa en el 15% de los casos de amenorrea primaria . [2] Debido a que la mayor parte de la vagina no se desarrolla a partir del conducto mülleriano, sino que se desarrolla a partir del seno urogenital , junto con la vejiga y la uretra , está presente incluso cuando el conducto mülleriano está completamente ausente. Debido a que los ovarios no se desarrollan a partir de los conductos müllerianos, las personas afectadas pueden tener características sexuales secundarias normales , pero son infértiles debido a la falta de un útero funcional. Sin embargo, la maternidad biológica es posible a través del trasplante de útero o el uso de madres sustitutas gestacionales .
Se plantea la hipótesis de que la agenesia mülleriana es el resultado de una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable , lo que contribuye a la complejidad involucrada en la identificación de los mecanismos causales subyacentes. Debido a la variación en los patrones de herencia, penetrancia y expresividad, la agenesia mülleriana se subdivide en dos tipos: tipo 1, en el que solo se ven afectadas las estructuras que se desarrollan a partir del conducto mülleriano (la vagina superior, el cuello uterino y el útero), y tipo 2, en el que se ven afectadas las mismas estructuras, pero otros sistemas corporales, con mayor frecuencia los sistemas renal y esquelético, tienen malformaciones adicionales. El tipo 2 incluye MURCS (somita cervical renal mülleriana).
La mayoría de los casos de agenesia mülleriana se caracterizan por ser esporádicos, pero los casos familiares han aportado pruebas de que, al menos en algunos pacientes, se trata de un trastorno hereditario. Las causas subyacentes aún se están investigando, pero se han estudiado varios genes causantes por su posible asociación con el síndrome. La mayoría de estos estudios han servido para descartar genes como factores causales, pero hasta ahora, solo el WNT4 se ha asociado con la agenesia mülleriana con hiperandrogenismo . [3] [4]
Los informes de agenesia mülleriana se remontan a Hipócrates (460 a. C.-377 a. C.). [5] [6] El epónimo médico honra a August Franz Josef Karl Mayer (1787–1865), Carl Freiherr von Rokitansky (1804–1878), Hermann Küster (1879–1964) y Georges Andre Hauser (1921–2009).
Una mujer con esta afección es hormonalmente normal; es decir, la mujer entrará en la pubertad con el desarrollo de las características sexuales secundarias , incluida la telarquia (desarrollo de los senos) y la pubarquia (vello púbico). El cariotipo de la mujer será 46,XX. Al menos un ovario está intacto, si no ambos, y suele producirse la ovulación . Por lo general, la vagina se acorta y, en algunos casos, las relaciones sexuales pueden resultar difíciles y dolorosas. El examen médico respaldado por una ecografía ginecológica demuestra una ausencia total o parcial del cuello uterino , el útero y la vagina. [ cita requerida ]
Si no hay útero, una mujer con agenesia mülleriana no puede llevar a cabo un embarazo sin intervención. Es posible que la mujer tenga descendencia genética mediante fertilización in vitro (FIV) y gestación subrogada . Se han realizado trasplantes uterinos con éxito en un número limitado de pacientes, lo que dio como resultado varios nacimientos vivos, pero la técnica no está muy extendida ni es accesible para muchas mujeres. [7]
Una mujer con agenesia mülleriana generalmente descubre la afección cuando, durante los años de la pubertad, el ciclo menstrual no comienza ( amenorrea primaria ). Algunas lo descubren antes a través de cirugías para otras afecciones, como una hernia . [ cita requerida ]
En muchos casos, la etiología de la agenesia mülleriana sigue siendo difícil de determinar. [8] Sin embargo, se ha implicado a mutaciones en una variedad de genes diferentes en la causa del síndrome MRKH. [9] [10] [11] Se presume que las formas típicas y atípicas del trastorno son causadas por mutaciones en diferentes genes. [8]
El WNT4 (que se encuentra en el brazo corto (p) del cromosoma 1 ) ha sido claramente implicado en la versión atípica de este trastorno. Una mutación genética provoca una sustitución de un residuo de leucina por prolina en la posición 12 del aminoácido. [12] Este fenómeno reduce los niveles intranucleares de β catenina . Además, elimina la inhibición de enzimas esteroidogénicas como la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la 17α-hidroxilasa. Por lo tanto, los pacientes tienen un exceso de andrógenos. [12] Además, sin WNT4 , el conducto de Müller está deformado o ausente. Por lo tanto, los órganos reproductores femeninos, como el cuello uterino, las trompas de Falopio y gran parte de la vagina, se ven afectados. [13]
Se ha descrito una asociación con el síndrome de microdeleción 17q12 , una mutación por deleción en el brazo largo (q) del cromosoma 17. El gen LHX1 se encuentra en esta región y puede ser la causa de varios de estos casos. [14]
Se han puesto a disposición varios tratamientos para crear una vagina funcional. Los métodos estándar utilizan dilatadores vaginales o cirugía para desarrollar una vagina funcional que permita el coito con penetración .
Se han utilizado varios enfoques quirúrgicos. En el procedimiento McIndoe , se aplica un injerto de piel para formar una vagina artificial . Después de la cirugía, todavía son necesarios dilatadores para prevenir la estenosis vaginal . Se ha demostrado que el procedimiento Vecchietti da como resultado una vagina que es comparable a una vagina típica. [15] [16] En el procedimiento Vecchietti, se enhebra una pequeña "oliva" de plástico contra el área vaginal y los hilos se pasan a través de la piel vaginal, hacia arriba a través del abdomen y el ombligo mediante cirugía laparoscópica . Allí, los hilos se unen a un dispositivo de tracción. Luego, el dispositivo de tracción se aprieta diariamente para que la "oliva" se tire hacia adentro y estire la vagina aproximadamente 1 cm por día, creando una vagina de aproximadamente 7 cm de profundidad en 7 días. La operación dura aproximadamente 45 minutos. [17] Otro enfoque es el uso de un autotrasplante de un colon sigmoide resecado mediante cirugía laparoscópica; se informa que los resultados son muy buenos, y el trasplante se convierte en una vagina funcional. [18]
Se han realizado trasplantes uterinos en varias personas con agenesia mülleriana, pero la cirugía aún se encuentra en la etapa experimental. [19] Dado que los ovarios están presentes, las personas con esta afección pueden tener hijos genéticos a través de la FIV con transferencia de embriones a una gestante . Algunas también optan por adoptar. [20] [21]
En octubre de 2014, se informó que un mes antes una mujer sueca de 36 años se había convertido en la primera mujer con un útero trasplantado en dar a luz a un bebé sano. La madre nació sin útero, pero tenía ovarios funcionales. Ella y el padre utilizaron la FIV para producir 11 embriones, que luego fueron congelados. Los médicos de la Universidad de Gotemburgo realizaron luego el trasplante de útero, siendo el donante un amigo de la familia de 61 años. Uno de los embriones congelados fue implantado un año después del trasplante, y el bebé nació prematuramente a las 31 semanas después de que la madre desarrollara preeclampsia . [22]
Hasta 2023 se han realizado más de 100 trasplantes de útero y han nacido alrededor de 50 bebés en todo el mundo [23] [24]
Una investigación prometedora incluye el uso de estructuras cultivadas en laboratorio, que están menos sujetas a las complicaciones del tejido no vaginal y pueden cultivarse utilizando las propias células de la mujer como fuente de cultivo. [25] [26]
Un estudio y experimento de 2014 con vaginas diseñadas y cultivadas en laboratorio utilizando las propias células de las pacientes dio como resultado vaginas completamente funcionales capaces de menstruar, mantener relaciones sexuales con penetración y orgasmos en 4 pacientes, lo que muestra la promesa de corregir completamente esta condición. [27] [28]
La prevalencia sigue siendo escasamente investigada. Hasta la fecha, se han realizado dos estudios de base poblacional a nivel nacional, ambos estimando una prevalencia de aproximadamente 1 en 5.000 nacimientos de niñas vivas. [ contradictorio ] [29] [30] Según algunos informes, la reina Amalia de Grecia puede haber tenido el síndrome, pero una revisión de 2011 de la evidencia histórica concluye que no es posible determinar la incapacidad de ella y su esposo para tener un hijo. [31] [6] Su incapacidad para concebir un heredero contribuyó al derrocamiento del rey Otto . [31]