La evaluación de enfermería es la recopilación de información sobre el estado fisiológico , psicológico , sociológico y espiritual de un paciente por parte de una enfermera registrada con licencia . La evaluación de enfermería es el primer paso en el proceso de enfermería . Una sección de la evaluación de enfermería puede delegarse a asistentes de enfermería certificados. Los signos vitales [ aclaración necesaria ] y los ECG [ aclaración necesaria ] pueden delegarse a asistentes de enfermería certificados o técnicos de enfermería. (Nurse Journal, 2017 [ aclaración necesaria ] ) Se diferencia de un diagnóstico médico. En algunos casos, la evaluación de enfermería tiene un alcance muy amplio y en otros casos puede centrarse en un sistema corporal o en la salud mental . La evaluación de enfermería se utiliza para identificar las necesidades de atención actuales y futuras del paciente. Incorpora el reconocimiento de la fisiología corporal normal frente a la anormal. El reconocimiento rápido de los cambios pertinentes junto con la habilidad del pensamiento crítico permite a la enfermera identificar y priorizar las intervenciones adecuadas. [1] [2] Es posible que ya exista un formato de evaluación para su uso en instalaciones específicas y en circunstancias específicas. [3]
La entrevista con el cliente
Antes de comenzar la evaluación, la enfermera debe establecer un modo de comunicación profesional y terapéutico. Esto desarrolla la relación y sienta las bases de una relación de confianza y sin prejuicios. Esto también garantizará que la persona se sienta lo más cómoda posible al revelar información personal. Un método común para iniciar la comunicación terapéutica por parte de la enfermera es que se presente. La entrevista continúa con la pregunta al paciente cómo desea que se le llame y la naturaleza general de los temas que se incluirán en la entrevista. [4]
Los métodos de comunicación terapéutica de la evaluación de enfermería tienen en cuenta la etapa de desarrollo (niño pequeño frente a anciano), la privacidad, las distracciones y los impedimentos para la comunicación relacionados con la edad, como los déficits sensoriales y el lenguaje, el lugar, el tiempo y las señales no verbales. La comunicación terapéutica también se facilita evitando el uso de jerga médica y, en su lugar, utilizando términos comunes utilizados por el paciente. [4]
Durante la primera parte de la entrevista personal, la enfermera realiza un análisis de las necesidades del paciente. [5] En muchos casos, el cliente requiere una evaluación centrada en lugar de una evaluación de enfermería integral de todos los sistemas corporales. En la evaluación centrada, se evalúa la queja principal. La enfermera puede emplear el uso de acrónimos al realizar la evaluación:
CARRO ANTIGUO
Aparición de un problema o queja de salud
Ubicacion del dolor u otros síntomas relacionados con el área del cuerpo involucrada
Duración del problema o queja de salud
Características
Factores agravantes o que empeoran la preocupación o queja
Factores que alivian o mejoran la inquietud o queja
Tratamientos o qué tratamientos se probaron en el pasado o están en curso [6]
Historial del paciente y entrevista
Esfigmomanómetro aneroide con método auscultatorio y estetoscopio
La historia clínica y la entrevista se consideran subjetivas, pero aún así tienen gran importancia cuando se combinan con mediciones objetivas. Las estrategias de entrevistas de alta calidad incluyen el uso de preguntas abiertas . Las preguntas abiertas son aquellas que no se pueden responder con una simple respuesta de "sí" o "no". Si la persona no puede responder, se les dará a los familiares o cuidadores la oportunidad de responder las preguntas. [3]
La evaluación de enfermería típica en el entorno clínico será la recopilación de datos sobre lo siguiente:
queja actual y naturaleza de los síntomas
inicio de los síntomas
Gravedad de los síntomas
clasificar los síntomas como agudos o crónicos
Historial de salud [7]
Historia familiar
Historia social
Gestión médica y/o de enfermería actual
Comprensión de los planes médicos y de enfermería.
Percepción de la enfermedad [8]
Además, la evaluación de enfermería puede incluir la revisión de los resultados de los análisis de laboratorio, como análisis de sangre y de orina. Los registros médicos del cliente ayudan a determinar las medidas de referencia relacionadas con su salud.
En algunos casos, la evaluación de enfermería no incorporará la historia clínica y la entrevista típicas del paciente si la priorización indica que es urgente tomar medidas inmediatas para preservar las vías respiratorias, la respiración y la circulación . Esto también se conoce como triage y se utiliza en salas de emergencia y situaciones de respuesta a desastres del equipo médico. La historia clínica del paciente se documenta mediante una entrevista personal con el cliente y/o su familia. Si existe una necesidad urgente de una evaluación específica, se abordará primero la queja más obvia o preocupante. Esto es especialmente importante en el caso de dolor extremo.
Examen físico
Evaluación de la presión arterial
Una evaluación de enfermería incluye un examen físico : la observación o medición de signos , que pueden observarse o medirse, o síntomas como náuseas o vértigo , que pueden ser sentidos por el paciente.
La enfermera realiza una evaluación neurovascular para determinar la función sensorial y muscular de los brazos y las piernas, además de la circulación periférica. La evaluación neurovascular enfocada incluye la observación objetiva de los pulsos, el llenado capilar, el color y la temperatura de la piel y la sensibilidad. Durante la evaluación neurovascular se comparan las medidas entre las extremidades. [1] Una evaluación neurovascular es una evaluación de las extremidades junto con la función sensorial, circulatoria y motora. [10] [11]
Estado mental
Durante la evaluación, se evalúan y documentan las interacciones y el funcionamiento. Los elementos específicos evaluados incluyen:
Aseo, higiene personal, idoneidad de la vestimenta
Respuesta a estímulos verbales y táctiles, nivel de conciencia y estado de alerta.
Postura, marcha, adecuación de los movimientos [12]
Dolor
El dolor ya no se considera el quinto signo vital debido a la prevalencia del abuso de opioides y la prescripción excesiva de analgésicos narcóticos. Sin embargo, la evaluación del dolor sigue siendo muy importante. La evaluación de la experiencia del dolor de un paciente es un componente crucial para proporcionar un tratamiento eficaz del dolor. El dolor no es una sensación simple que se pueda evaluar y medir fácilmente. Las enfermeras deben ser conscientes de los numerosos factores que pueden influir en la experiencia general del paciente y la expresión del dolor, y estos deben tenerse en cuenta durante el proceso de evaluación. El proceso sistemático de evaluación, medición y reevaluación del dolor (reevaluación) mejora la capacidad de los equipos de atención médica para lograr resultados. El dolor se evalúa en función de sus asociaciones provocativas y paliativas; calidad, región/radiación, gravedad (escala numérica o pictórica, escala de caras de Wong-Baker); y tiempo (de inicio, duración, frecuencia y duración de las medidas provocativas y de alivio).
Integumento
Realización de un examen ocular por parte de enfermeras militares
Tamaño, forma, simetría, reacciones de las pupilas.
movimiento (nervios craneales) [14]
orejas
Estructura externa
oído interno
tímpano
audición (frecuencias de sonido detectadas) [15]
dentación [11]
Evaluación psicosocial
Palpación abdominal de un niño
Las principales áreas que se consideran en un examen psicológico son la salud intelectual y la salud emocional. La evaluación de la función cognitiva, la detección de alucinaciones y delirios, la medición de los niveles de concentración y la indagación sobre los pasatiempos e intereses del cliente constituyen una evaluación de la salud intelectual. La salud emocional se evalúa observando e indagando sobre cómo se siente el cliente y qué hace en respuesta a estos sentimientos. El examen psicológico también puede incluir las percepciones del cliente (por qué cree que lo están evaluando o lo han derivado, qué espera obtener de la reunión). La religión y las creencias también son áreas importantes a considerar. La necesidad de una evaluación de la salud física siempre se incluye en cualquier examen psicológico para descartar daños estructurales o anomalías.
Seguridad
Medio ambiente [11]
ayudas ambulatorias
Evaluación cultural
La evaluación cultural de enfermería identificará los factores que pueden impedir o facilitar la implementación de un diagnóstico de enfermería. Los factores culturales tienen un impacto importante en la evaluación de enfermería. Algunos de los datos obtenidos durante la entrevista incluyen:
origen étnico
idioma principal
segundo idioma
La necesidad de un intérprete
Los principales sistemas de soporte del cliente
arreglos de vida familiar
¿Quién es el principal responsable de la toma de decisiones en la familia? ¿Cuáles son los roles de los miembros de la familia dentro de la familia?
Describir creencias y prácticas religiosas.
¿Existen requisitos o restricciones religiosas que limiten la atención del cliente?
¿Quién en la familia asume la responsabilidad de las cuestiones de salud?
Describa creencias y prácticas especiales de salud:
¿A quién suele acudir la familia para buscar asistencia médica en momentos de necesidad?
Describa la respuesta emocional/conductual habitual del cliente a: Ansiedad: Ira: Pérdida/cambio/fracaso: Dolor: Miedo:
Describa cualquier tema que sea particularmente delicado o que el cliente no esté dispuesto a discutir (debido a tabúes culturales):
Describa cualquier actividad en la que el cliente no esté dispuesto a participar (debido a costumbres culturales o tabúes):
¿Cuáles son los sentimientos personales del cliente con respecto al tacto?
¿Cuáles son los sentimientos personales del cliente con respecto al contacto visual?
¿Cuál es la orientación personal del cliente respecto al tiempo? (pasado, presente, futuro)
Describa cualquier enfermedad particular a la que el cliente pueda ser bioculturalmente susceptible (por ejemplo, hipertensión y anemia de células falciformes en *afroamericanos):
Describa cualquier deficiencia nutricional a la que el cliente pueda ser bioculturalmente susceptible (por ejemplo, intolerancia a la lactosa en nativos americanos y asiáticos americanos).
¿Hay algún alimento que el cliente solicita o rechaza debido a creencias culturales relacionadas con esta enfermedad (por ejemplo, alimentos "calientes" y "fríos" para los latinoamericanos y los asiáticoamericanos)? [16]
Se han desarrollado una serie de instrumentos y herramientas para ayudar a las enfermeras en su función de evaluación. Entre ellos se incluyen: [17] el índice de independencia en las actividades de la vida diaria , [18] el índice de Barthel , [19] la escala de calificación de la conducta de Crighton Royal, [20] los procedimientos de evaluación de Clifton para los ancianos, [21] el cuestionario de salud general, [22] y el cuadro de estado de salud mental geriátrica. [23]
Otras herramientas de evaluación pueden centrarse en un aspecto específico de la atención del paciente. Por ejemplo, la escala de Waterlow y la escala de Braden se ocupan del riesgo de que un paciente desarrolle una úlcera por presión (úlcera de decúbito), la escala de coma de Glasgow mide el estado de conciencia de una persona y existen varias escalas de dolor para evaluar el "quinto signo vital".
El uso de equipos médicos se emplea rutinariamente para realizar una evaluación de enfermería. Estos incluyen el otoscopio, el termómetro, el estetoscopio, la linterna, el esfigmomanómetro , el escáner de vejiga, el espéculo y las tablas optométricas. Además del proceso de entrevista, la evaluación de enfermería utiliza ciertas técnicas para recopilar información, como la observación, la auscultación, la palpación y la percusión.
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Lectura adicional
Harkreader, Helen y Mary Ann Hogan. Fundamentos de enfermería: atención y juicio clínico. (2003) WB Saunders Co. ISBN 0-7216-0060-3
[1] ==Enlaces externos==
Escala de coma de Glasgow
Evaluación de caídas de Morse Una herramienta de evaluación para determinar y cuantificar a las personas como de riesgo bajo, medio y alto de caídas.
Guía de estadificación de las úlceras por presión del Wound Care Institute
Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión
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Evaluación de la temperatura corporal. CETL, Clinical and Communication. Universidad Barts y City de Londres.
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