Droga de último recurso

tipo de droga

Un fármaco de último recurso ( DoLR ), también conocido como dosis heroica , ^[1] es un fármaco que se prueba después de que todas las demás opciones farmacológicas no han logrado producir una respuesta adecuada en el paciente. La resistencia a los medicamentos , como la resistencia a los antimicrobianos o la resistencia a los antineoplásicos , puede hacer que el fármaco de primera línea sea ineficaz, especialmente en el caso de patógenos y tumores multirresistentes . Una alternativa de este tipo puede estar fuera de los requisitos reglamentarios vigentes o de las mejores prácticas médicas, en cuyo caso puede considerarse una terapia de rescate .

Propósitos

El uso de un medicamento de último recurso puede basarse en el acuerdo entre los miembros de la red de atención de un paciente, incluidos médicos y profesionales de la salud de múltiples especialidades, o en el deseo del paciente de seguir un tratamiento particular y la voluntad del médico de administrar ese tratamiento. . Ciertas situaciones, como la sepsis grave relacionada con bacterias o el shock séptico , pueden conducir más comúnmente a los últimos recursos.

Las terapias consideradas medicamentos de último recurso a veces pueden usarse antes en el caso de que un agente probablemente muestre la eficacia más inmediata relacionada con la dosis-respuesta en situaciones en las que el tiempo es crítico, como en circunstancias de alta mortalidad. Muchos de los medicamentos considerados últimos recursos se incluyen en una o más de las categorías de antibióticos , antivirales y agentes quimioterapéuticos . Estos agentes a menudo exhiben lo que se considera uno de los efectos relacionados con la dosis-respuesta más eficientes, o son medicamentos para los cuales se conocen pocas o ninguna cepa resistente.

Con respecto a los antibióticos, antivirales y otros agentes indicados para el tratamiento de enfermedades patológicas infecciosas, los medicamentos de último recurso comúnmente no se administran hasta después de la prueba y el fracaso de las opciones de tratamiento más comúnmente utilizadas para prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos. Uno de los ejemplos más comúnmente conocidos de resistencia a los antimicrobianos y de su relación con la clasificación de un fármaco de último recurso es la aparición de Staphylococcus aureus (MRSA) (a veces también denominado S. aureus resistente a múltiples fármacos debido a la resistencia a fármacos no farmacológicos). (antibióticos penicilina que algunas cepas de S. aureus han demostrado exhibir). En los casos que se presentan con sospecha de S. aureus , muchas instituciones de salud pública (incluidas la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos) sugieren tratar primero con terapias empíricas para S. aureus . .aureus , con énfasis en evaluar la respuesta al tratamiento inicial y técnicas de diagnóstico de laboratorio para aislar casos de farmacorresistencia.

Debido a la posibilidad de posibles consecuencias graves o fatales de las cepas resistentes, el tratamiento inicial a menudo incluye la administración concomitante de múltiples agentes antimicrobianos que no se sabe que muestren resistencia cruzada, para reducir la posibilidad de que una cepa resistente permanezca inadecuadamente tratada por un solo agente. agente durante la evaluación de la respuesta al fármaco. Una vez que se ha aislado un perfil de resistencia específico mediante hallazgos de laboratorio clínico, el tratamiento a menudo se modifica según esté indicado.

La vancomicina se ha considerado durante mucho tiempo un fármaco de último recurso, debido a su eficacia en el tratamiento de múltiples agentes infecciosos resistentes a los medicamentos y a la necesidad de administración intravenosa . Recientemente, se ha demostrado resistencia incluso a la vancomicina en algunas cepas de S. aureus (a veces denominadas S. aureus resistente a la vancomicina (VRSA) o S. aureus de resistencia intermedia a la vancomicina (VISA)), coincidiendo a menudo con resistencia a la meticilina/penicilina, lo que provocó la inclusión de antibióticos más nuevos (como linezolid ) que han demostrado eficacia en cepas altamente resistentes a los medicamentos. También hay cepas de enterococos que han desarrollado resistencia a la vancomicina, denominadas enterococos resistentes a la vancomicina (VRE).

Los agentes clasificados como tratamientos de cuarta línea (o mayores) o terapias experimentales podrían considerarse por defecto medicamentos de último recurso debido a su baja ubicación en la jerarquía de tratamiento. Dicha colocación puede ser el resultado de una multitud de consideraciones, incluida una mayor eficacia de otros agentes, consideraciones socioeconómicas, problemas de disponibilidad, efectos secundarios desagradables o cuestiones similares relacionadas con la tolerancia del paciente. Algunas terapias experimentales también podrían denominarse medicamentos de último recurso cuando se administran tras el fracaso de todos los demás tratamientos actualmente aceptados.

Aunque la mayoría de los fármacos de último recurso destacados son antibióticos o antivirales, otros fármacos a veces se consideran fármacos de último recurso, como la cisaprida . ^[2]

Ejemplos

Antimicrobianos

• Aminoglucósidos : su uso está extremadamente restringido debido al riesgo de pérdida de audición y daño renal.
• Anfotericina B : utilizada para infecciones fúngicas potencialmente mortales y meningoencefalitis amebiana primaria ; ^[3] sus efectos secundarios suelen ser graves o potencialmente mortales.
• Carbapenems (como imipenem/cilastatina ): se utilizan como fármaco de último recurso para una variedad de infecciones bacterianas diferentes.
• Ceftobiprol y ceftarolina : cefalosporinas de quinta generación activas contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ( MRSA ); su uso está limitado a prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos .
• Cefiderocol : una cefalosporina que se utiliza para tratar infecciones complicadas del tracto urinario (ITU) causadas por bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos en pacientes con opciones alternativas limitadas o sin ellas.
• Cloranfenicol : anteriormente tratamiento de primera línea para la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (hasta que la doxiciclina estuvo disponible). ^[4] También terapia de primera línea (usada tópicamente) para la conjuntivitis bacteriana y sistémicamente para la meningitis cuando existen alergias a la penicilina o cefalosporina . El riesgo inaceptablemente alto de anemia aplásica irreversible y fatal y síndrome del bebé gris hace que el cloranfenicol intravenoso sea un fármaco de último recurso. ^[5]
• Colistin : utilizada contra ciertas infecciones potencialmente mortales, como las causadas por Pseudomonas ; conlleva riesgo de daño renal y nervioso.
• Fostemsavir (un inhibidor de la unión del VIH ) y lenacapavir (un inhibidor de la cápside del VIH ) están indicados en adultos con mucha experiencia en tratamientos con infección por VIH-1 multirresistente que no responden a su régimen antirretroviral actual debido a resistencia, intolerancia o consideraciones de seguridad. ^{[6] [7]}
• Linezolid : su uso es limitado debido al alto costo y al riesgo de pérdida de la visión o miopatía (debido al daño mitocondrial).
• Tigeciclina : utilizada para matar especies de Acinetobacter y Legionella ; este medicamento está limitado por el alto costo y el riesgo de lesión hepática.

Otras drogas

• Alosetrón : utilizado en el tratamiento del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea crónica grave (SII-D) en mujeres que no responden a la terapia convencional. Su uso está restringido debido a reacciones adversas gastrointestinales graves, por ejemplo, colitis isquémica y complicaciones del estreñimiento. ^[8]
• Cisaprida : utilizada para la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) grave; conlleva riesgo de arritmias cardíacas .
• Clometiazol : un agente sedante/hipnótico utilizado en el tratamiento de la abstinencia de alcohol cuando las benzodiazepinas no son efectivas.
• Clozapina : utilizada en la esquizofrenia resistente al tratamiento que no responde a al menos dos antipsicóticos diferentes; la razón principal de dicha restricción es la agranulocitosis y otros efectos secundarios graves, como convulsiones y miocarditis . ^[9]
• Felbamato : un anticonvulsivo utilizado en la epilepsia refractaria . Su uso se asocia con un mayor riesgo de anemia aplásica e insuficiencia hepática . ^[10]
• Isotretinoína : cuando todos los tratamientos tópicos o antibióticos contra el acné han fallado, muchos dermatólogos recurren a la isotretinoína, que es un tratamiento oral que seca permanentemente la producción de sebo de la piel y, a menudo, es una solución permanente contra el acné. Puede causar hemorragias nasales graves , defectos de nacimiento cuando se toma durante el embarazo, se dice que causa depresión , caída del cabello y puede secar permanentemente la piel de todo el cuerpo y, por lo tanto, no es el primer tratamiento. ^[11]
• Levosimendán : utilizado en insuficiencia cardíaca crónica grave con descompensación aguda en situaciones en las que la terapia convencional no es suficiente.
• Minoxidil oral para la hipertensión , ^{[12] [13]} sin embargo , el minoxidil tópico es un fármaco de primera línea para la caída del cabello.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa : debido a interacciones dietéticas y farmacológicas potencialmente letales que pueden desencadenar una crisis hipertensiva y/o síndrome serotoninérgico , ^[14] generalmente se usan sólo cuando otras clases de antidepresivos (p. ej., ISRS o IRSN ) no funcionan. ^{[15] [16] [17]}
• Talidomida : retirada en 1961 debido a la incidencia generalizada de defectos congénitos graves ( focomelia o tetraamelia ) después del uso prenatal en mujeres embarazadas, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó la talidomida para el eritema nodoso leproso (ENL) en 1998 y en 2008 para nuevos casos de mieloma múltiple. (administrado con dexametasona ). Un gran negocio "fuera de etiqueta" con la talidomida comenzó para cánceres raros incluso cuando solo estaba aprobada por la FDA para el eritema nudoso leproso.
• Tolcapone : utilizado en pacientes con enfermedad de Parkinson que no son candidatos apropiados para otras terapias complementarias. Su uso está restringido debido a hepatotoxicidad .
• Vigabatrina : se utiliza únicamente en epilepsia extremadamente resistente al tratamiento debido al riesgo de pérdida permanente de la visión . ^[18]

Ver también

• Medida heroica

Referencias

1. Diccionario médico Stedman de American Heritage . Compañía Houghton Mifflin. 2004.ISBN​ 9780618428991.
2. Ciment, J. (5 de febrero de 2000). "La FDA les dice a los médicos que utilicen medicamentos para la acidez estomacal como último recurso". BMJ . 320 (7231): 336. doi :10.1136/bmj.320.7231.336. PMC 1173548 . 
3. Gracia, Eddie; Asbill, Scott; Virga, Kris (noviembre de 2015). "Naegleria fowleri: patogenia, diagnóstico y opciones de tratamiento". Agentes antimicrobianos y quimioterapia . 59 (11): 6677–6681. doi :10.1128/AAC.01293-15. PMC 4604384 . PMID  26259797. 
4. "Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (RMSF): síntomas, diagnóstico y tratamiento". Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU . Consultado el 12 de marzo de 2014 .
5. RMSF
6. "Rukobia (fostemsavir) tabletas de liberación prolongada para uso oral. Información de prescripción completa" (PDF) . Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . Junio ​​de 2020.
7. "Tabletas de Sunlenca (lenacapavir), para uso oral; inyección de Sunlenca (lenacapavir), para uso subcutáneo. Información de prescripción completa" (PDF) . Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . Diciembre de 2022.
8. "Tabletas de Lotronex (clorhidrato de alosetrón). Información de prescripción completa" (PDF) . Prometheus Laboratories Inc., 9410 Carroll Park Drive, San Diego, CA 92121. Archivado desde el original (PDF) el 22 de febrero de 2016 . Consultado el 21 de diciembre de 2019 .
9. Schulte, P. (2003). "¿Qué es un ensayo adecuado con clozapina?: seguimiento terapéutico del fármaco y tiempo de respuesta en la esquizofrenia refractaria al tratamiento". Farmacocinética clínica . 42 (7): 607–618. doi :10.2165/00003088-200342070-00001. PMID  12844323. S2CID  25525638.
10. "Felbamato". MedlinePlus: Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU . Consultado el 19 de mayo de 2013 .
11. Costa, Carolina S; Bagatin, Ediléia; Martimbianco, Ana Luiza C; da Silva, Edina MK; Lúcio, Marília M; Magin, Parker; Riera, Raquel (24 de noviembre de 2018). "Isotretinoína oral para el acné". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 (11): CD009435. doi : 10.1002/14651858.CD009435.pub2. ISSN  1469-493X. PMC 6383843 . PMID  30484286. 
12. "Una visión estadounidense del minoxidil: un potente antihipertensivo de 'último recurso'". En Farmacia . 229 (1): 2. 1 de marzo de 1980. doi :10.1007/BF03292651. S2CID  198213029.
13. Mann, Samuel J. (2012). La hipertensión y usted: medicamentos antiguos, medicamentos nuevos y los medicamentos adecuados para su presión arterial alta . Lanham, Maryland: Rowman & Littlefield Publishers. pag. 90.ISBN​ 978-1-4422-1517-7.
14. Grady, MM; Stahl, SM (26 de abril de 2012). "Guía práctica para la prescripción de IMAO: desacreditar mitos y eliminar barreras". Espectros del SNC . 17 (1): 2–10. doi :10.1017/S109285291200003X. PMID  22790112. S2CID  206312008.
15. Turkington, C; Harris, JR (2009). La enciclopedia del cerebro y los trastornos cerebrales (3ª ed.). Nueva York: hechos archivados. pag. 238.ISBN​ 978-0816063956.
16. Krings-Ernst, Ilana; Ulrich, Sven; Adli, Mazda (1 de octubre de 2013). "Tratamiento antidepresivo con inhibidores de la MAO durante la anestesia general y regional: una revisión y reporte de un caso de anestesia espinal para cirugía de las extremidades inferiores sin interrupción de la tranilcipromina". Revista Internacional de Farmacología y Terapéutica Clínica . 51 (10): 763–70. doi :10.5414/CP201898. PMID  23993253.
17. "Tabletas de Marplan (isocarboxazida). Información de prescripción completa" (PDF) . Productos farmacéuticos Validus. págs.2, 5 . Consultado el 22 de mayo de 2017 .
18. "Sabril (vigabatrina) tabletas para uso oral, polvo para solución oral. Información de prescripción completa" (PDF) . Lundbeck.