Medicamento de último recurso

Tipo de droga

Un fármaco de último recurso ( DoLR ), también conocido como dosis heroica , ^[1] es un fármaco que se prueba después de que todas las demás opciones farmacológicas no hayan logrado producir una respuesta adecuada en el paciente. La resistencia a los fármacos , como la resistencia a los antimicrobianos o la resistencia a los antineoplásicos , puede hacer que el fármaco de primera línea sea ineficaz, especialmente en el caso de patógenos y tumores resistentes a múltiples fármacos . Esta alternativa puede estar fuera de los requisitos reglamentarios existentes o de las mejores prácticas médicas, en cuyo caso puede considerarse una terapia de rescate .

Propósitos

El uso de un fármaco de último recurso puede basarse en un acuerdo entre los miembros de la red de atención del paciente, incluidos médicos y profesionales de la salud de múltiples especialidades, o en el deseo del paciente de seguir un tratamiento en particular y la voluntad del médico de administrarlo. Ciertas situaciones, como la sepsis grave relacionada con bacterias o el choque séptico , pueden dar lugar con mayor frecuencia a la elección de fármacos de último recurso.

Las terapias consideradas como medicamentos de último recurso pueden a veces usarse antes en el caso de que un agente probablemente muestre la eficacia relacionada con la dosis-respuesta más inmediata en situaciones críticas en el tiempo, como circunstancias de alta mortalidad. Muchos de los medicamentos considerados como de último recurso caen dentro de una o más de las categorías de antibióticos , antivirales y agentes quimioterapéuticos . Estos agentes a menudo exhiben lo que se considera entre los efectos relacionados con la dosis-respuesta más eficientes, o son medicamentos para los cuales se conocen pocas o ninguna cepa resistente.

Con respecto a los antibióticos, antivirales y otros agentes indicados para el tratamiento de enfermedades patológicas infecciosas, los medicamentos de último recurso comúnmente se suspenden de la administración hasta después de la prueba y el fracaso de las opciones de tratamiento más comúnmente utilizadas para prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos. Uno de los ejemplos más conocidos tanto de resistencia a los antimicrobianos como de la relación con la clasificación de un medicamento de último recurso es la aparición de Staphylococcus aureus (MRSA) (a veces también denominado S. aureus resistente a múltiples fármacos debido a la resistencia a los antibióticos distintos de la penicilina que algunas cepas de S. aureus han demostrado exhibir). En los casos que se presentan con sospecha de S. aureus , muchas instituciones de salud pública (incluida la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos) sugieren tratar primero con terapias empíricas para S. aureus , con énfasis en la evaluación de la respuesta al tratamiento inicial y las técnicas de diagnóstico de laboratorio para aislar los casos de resistencia a los medicamentos.

Debido a la posibilidad de consecuencias graves o fatales de las cepas resistentes, el tratamiento inicial a menudo incluye la administración concomitante de múltiples agentes antimicrobianos que no se sabe que muestren resistencia cruzada, a fin de reducir la posibilidad de que una cepa resistente quede tratada de manera inadecuada con un solo agente durante la evaluación de la respuesta al fármaco. Una vez que se ha aislado un perfil de resistencia específico a través de los hallazgos de laboratorio clínico, el tratamiento a menudo se modifica según sea necesario.

La vancomicina se ha considerado durante mucho tiempo un fármaco de último recurso, debido a su eficacia en el tratamiento de agentes infecciosos resistentes a múltiples fármacos y a la necesidad de administración intravenosa . Recientemente, se ha demostrado incluso resistencia a la vancomicina en algunas cepas de S. aureus (a veces denominadas S. aureus resistentes a la vancomicina [VRSA] o S. aureus con resistencia intermedia a la vancomicina [VISA]), que a menudo coincide con la resistencia a la meticilina/penicilina, lo que ha impulsado la inclusión de antibióticos más nuevos (como la linezolida ) que han demostrado eficacia en cepas altamente resistentes a los fármacos. También hay cepas de enterococos que han desarrollado resistencia a la vancomicina, denominadas enterococos resistentes a la vancomicina (VRE).

Los agentes clasificados como tratamientos de cuarta línea (o superiores) o terapias experimentales podrían considerarse por defecto como medicamentos de último recurso debido a su baja posición en la jerarquía de tratamientos. Esta posición puede ser resultado de una multitud de consideraciones, entre ellas, una mayor eficacia de otros agentes, consideraciones socioeconómicas, problemas de disponibilidad, efectos secundarios desagradables o cuestiones similares relacionadas con la tolerancia del paciente. Algunas terapias experimentales también podrían denominarse medicamentos de último recurso cuando se administran tras el fracaso de todos los demás tratamientos actualmente aceptados.

Aunque la mayoría de los fármacos de último recurso más conocidos son antibióticos o antivirales, a veces se consideran fármacos de último recurso otros, como la cisaprida . ^[2]

Ejemplos

Antimicrobianos

• Aminoglucósidos : su uso está extremadamente restringido debido al riesgo de pérdida auditiva y daño renal.
• Anfotericina B : se utiliza para infecciones fúngicas potencialmente mortales y meningoencefalitis amebiana primaria ; ^[3] sus efectos secundarios suelen ser graves o potencialmente fatales.
• Carbapenémicos (como imipenem/cilastatina ): se utilizan como medicamento de último recurso para una variedad de diferentes infecciones bacterianas.
• Ceftobiprol y ceftarolina son cefalosporinas de quinta generación activas contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ( MRSA ); su uso está limitado para prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos .
• Cefiderocol : una cefalosporina utilizada para tratar infecciones complicadas del tracto urinario (ITUc) causadas por bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos en pacientes con opciones alternativas limitadas o nulas.
• Cloranfenicol : antiguamente era el tratamiento de primera línea para la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (hasta que se comercializó la doxiciclina ). ^[4] También es un tratamiento de primera línea (por vía tópica) para la conjuntivitis bacteriana y, por vía sistémica, para la meningitis cuando existen alergias a la penicilina o la cefalosporina . El riesgo inaceptablemente alto de anemia aplásica irreversible y mortal y del síndrome del bebé gris hace que el cloranfenicol intravenoso sea un fármaco de último recurso. ^[5]
• Colistina : se utiliza contra ciertas infecciones potencialmente mortales, como las causadas por Pseudomonas ; conlleva riesgo de daño renal y nervioso.
• Fostemsavir (un inhibidor de la adhesión del VIH ) y lenacapavir (un inhibidor de la cápside del VIH ) están indicados en adultos con mucha experiencia en tratamientos con infección por VIH-1 resistente a múltiples fármacos que fracasan con su régimen antirretroviral actual debido a resistencia, intolerancia o consideraciones de seguridad. ^{[6] [7]}
• Melarsoprol es un antiprotozoario altamente tóxico que se suele reservar para su uso solo en las últimas etapas de la tripanosomiasis africana de tipo T. b. rhodesiense , en la que sigue siendo el único tratamiento. Su toxicidad suele provocar polineuropatía y encefalopatía reactiva , que provocan la muerte en alrededor del 5 % de los pacientes. ^[8]
• Linezolid : su uso es limitado debido al alto costo y al riesgo de pérdida de visión o miopatía (debido al daño mitocondrial).
• Tigeciclina : se utiliza para matar especies de Acinetobacter y Legionella ; este medicamento está limitado por su alto costo y el riesgo de daño hepático.

Otras drogas

• Alosetrón : se utiliza para el tratamiento del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea crónica grave en mujeres que no responden a la terapia convencional. Su uso está restringido debido a reacciones adversas gastrointestinales graves, por ejemplo, colitis isquémica y complicaciones del estreñimiento. ^[9]
• Cisaprida : se utiliza para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) grave; conlleva riesgo de arritmias cardíacas .
• Clometiazol : un agente sedante /hipnótico utilizado en el tratamiento de la abstinencia de alcohol cuando las benzodiazepinas no son efectivas.
• Clozapina : se utiliza en la esquizofrenia resistente al tratamiento que no responde a al menos dos antipsicóticos diferentes; la principal razón de dicha restricción es la agranulocitosis y otros efectos secundarios graves, incluidas convulsiones y miocarditis . ^[10]
• Felbamato : un anticonvulsivo utilizado en la epilepsia refractaria . Su uso se asocia con un mayor riesgo de anemia aplásica e insuficiencia hepática . ^[11]
• Isotretinoína : cuando todos los tratamientos tópicos o antibióticos contra el acné han fallado, muchos dermatólogos recurren a la isotretinoína, que es un tratamiento oral que seca permanentemente la producción de sebo de la piel y, a menudo, es una solución permanente contra el acné. Puede causar hemorragias nasales graves , causa defectos de nacimiento si se toma durante el embarazo, se dice que causa depresión , caída del cabello y puede secar permanentemente la piel de todo el cuerpo, por lo que no es el primer tratamiento. ^[12]
• Levosimendan — se utiliza en la insuficiencia cardíaca crónica grave con descompensación aguda en situaciones en las que la terapia convencional no es suficiente.
• Minoxidil oral para la hipertensión , ^{[13] [14]} sin embargo, el minoxidil tópico es un fármaco de primera línea para la caída del cabello.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa : debido a interacciones dietéticas y farmacológicas potencialmente letales que pueden desencadenar crisis hipertensivas y/o síndrome serotoninérgico , ^[15] generalmente se utilizan solo cuando otras clases de antidepresivos (por ejemplo, ISRS o IRSN ) no funcionan. ^{[16] [17] [18]}
• Talidomida : retirada del mercado en 1961 debido a la incidencia generalizada de graves defectos congénitos ( focomelia o tetraamelia ) tras el uso prenatal por parte de mujeres embarazadas, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó la talidomida para el eritema nodosum leprosum (ENL) en 1998, y en 2008 para nuevos casos de mieloma múltiple (administrada con dexametasona ). Se inició un gran negocio "fuera de etiqueta" con la talidomida para cánceres raros, incluso cuando solo estaba aprobada por la FDA para el eritema nodosum leprosum.
• Tolcapone : se utiliza en pacientes con enfermedad de Parkinson que no son candidatos adecuados para otras terapias complementarias. Su uso está restringido debido a la hepatotoxicidad .
• Vigabatrina : se utiliza solo en casos de epilepsia extrema resistente al tratamiento debido al riesgo de pérdida permanente de la visión . ^[19]

Véase también

• Medida heroica

Referencias

1. Diccionario médico de Stedman de la herencia estadounidense . Houghton Mifflin Company. 2004. ISBN 9780618428991.
2. Ciment, J. (5 de febrero de 2000). "La FDA recomienda a los médicos que utilicen medicamentos contra la acidez estomacal como último recurso". BMJ . 320 (7231): 336. doi :10.1136/bmj.320.7231.336. PMC 1173548 . 
3. Grace, Eddie; Asbill, Scott; Virga, Kris (noviembre de 2015). "Naegleria fowleri: patogénesis, diagnóstico y opciones de tratamiento". Agentes antimicrobianos y quimioterapia . 59 (11): 6677–6681. doi :10.1128/AAC.01293-15. PMC 4604384 . PMID  26259797. 
4. "Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (RMSF): síntomas, diagnóstico y tratamiento". Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos . Consultado el 12 de marzo de 2014 .
5. RMSF
6. "Comprimidos de liberación prolongada de Rukobia (fostemsavir) para uso oral. Información completa de prescripción" (PDF) . Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos . Junio ​​de 2020.
7. "Comprimidos de Sunlenca (lenacapavir), para uso oral; inyección de Sunlenca (lenacapavir), para uso subcutáneo. Información completa de prescripción" (PDF) . Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . . Diciembre de 2022.
8. Pepin, J (2014). "Enfermedades infecciosas y agentes antimicrobianos: Trypanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense (tripanosomiasis africana)". antimicrobe.org . Archivado desde el original el 7 de febrero de 2024 . Consultado el 27 de julio de 2024 .
9. "Tabletas de Lotronex (clorhidrato de alosetrón). Información completa sobre la prescripción" (PDF) . Prometheus Laboratories Inc., 9410 Carroll Park Drive, San Diego, CA 92121. Archivado desde el original (PDF) el 2016-02-22 . Consultado el 2019-12-21 .
10. Schulte, P. (2003). "¿Qué es un ensayo adecuado con clozapina?: monitorización terapéutica del fármaco y tiempo de respuesta en la esquizofrenia refractaria al tratamiento". Farmacocinética clínica . 42 (7): 607–618. doi :10.2165/00003088-200342070-00001. PMID  12844323. S2CID  25525638.
11. "Felbamato". MedlinePlus: Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU . . Consultado el 19 de mayo de 2013 .
12. Costa, Carolina S; Bagatin, Ediléia; Martimbianco, Ana Luiza C; da Silva, Edina MK; Lúcio, Marília M; Magin, Parker; Riera, Raquel (24 de noviembre de 2018). "Isotretinoína oral para el acné". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 (11): CD009435. doi : 10.1002/14651858.CD009435.pub2. ISSN  1469-493X. PMC 6383843 . PMID  30484286. 
13. "Una visión americana del minoxidil: un potente antihipertensivo de 'último recurso'". InPharma . 229 (1): 2. 1 de marzo de 1980. doi :10.1007/BF03292651. S2CID  198213029.
14. Mann, Samuel J. (2012). La hipertensión y usted: medicamentos antiguos, medicamentos nuevos y los medicamentos adecuados para la presión arterial alta . Lanham, Maryland: Rowman & Littlefield Publishers. pág. 90. ISBN 978-1-4422-1517-7.
15. Grady, MM; Stahl, SM (26 de abril de 2012). "Guía práctica para la prescripción de IMAO: desacreditación de mitos y eliminación de barreras". CNS Spectrums . 17 (1): 2–10. doi :10.1017/S109285291200003X. PMID  22790112. S2CID  206312008.
16. Turkington, C; Harris, JR (2009). La enciclopedia del cerebro y los trastornos cerebrales (3.ª ed.). Nueva York: Facts On File. pág. 238. ISBN 978-0816063956.
17. Krings-Ernst, Ilana; Ulrich, Sven; Adli, Mazda (1 de octubre de 2013). "Tratamiento antidepresivo con inhibidores de la MAO durante la anestesia general y regional: una revisión y un informe de caso de anestesia espinal para cirugía de extremidades inferiores sin interrupción de tranilcipromina". Revista internacional de farmacología clínica y terapéutica . 51 (10): 763–70. doi :10.5414/CP201898. PMID  23993253.
18. "Comprimidos de Marplan (isocarboxazida). Información completa de prescripción" (PDF) . Validus Pharmaceuticals. pp. 2, 5. Archivado desde el original (PDF) el 18 de agosto de 2017 . Consultado el 22 de mayo de 2017 .
19. "Tabletas de Sabril (vigabatrina) para uso oral, polvo para solución oral. Información completa de prescripción" (PDF) . Lundbeck.