La hidronefrosis describe la dilatación hidrostática de la pelvis renal y los cálices como resultado de la obstrucción del flujo de orina aguas abajo. Alternativamente, el hidrouréter describe la dilatación del uréter y el hidronefrouréter describe la dilatación de todo el tracto urinario superior (tanto el sistema pielocalicial renal como el uréter).
Los signos y síntomas de la hidronefrosis dependen de si la obstrucción es aguda o crónica , parcial o completa, unilateral o bilateral. La hidronefrosis que se presenta de forma aguda con inicio repentino (como la causada por un cálculo renal ) puede causar un dolor intenso en la zona del flanco (entre las caderas y las costillas) conocido como cólico renal . Históricamente, este tipo de dolor se ha descrito como "crisis de Dietl". [1]
Por el contrario, la hidronefrosis que se desarrolla gradualmente con el tiempo generalmente causará una molestia leve o ningún dolor. También pueden presentarse náuseas y vómitos. Una obstrucción que se produce en la salida de la uretra o la vejiga puede causar dolor y presión como resultado de la distensión de la vejiga. El bloqueo del flujo de orina comúnmente será propenso a infecciones del tracto urinario que pueden conducir al desarrollo adicional de cálculos, fiebre y sangre o pus en la orina . Si se produce una obstrucción completa, puede seguir una insuficiencia renal posrenal (nefropatía obstructiva). [2]
Los análisis de sangre pueden mostrar alteración de la función renal ( urea o creatinina elevadas ) o desequilibrios electrolíticos como hiponatremia o acidosis metabólica hiperclorémica . El análisis de orina puede indicar un pH elevado debido a la destrucción secundaria de nefronas dentro del riñón afectado, lo que perjudica la excreción de ácido. El examen físico en un paciente delgado puede detectar una masa palpable en el abdomen o el flanco causada por el agrandamiento del riñón. [ cita requerida ]
La hidronefrosis es el resultado de varios fenómenos fisiopatológicos anormales. Las anomalías estructurales de las uniones entre el riñón , el uréter y la vejiga que conducen a la hidronefrosis pueden ocurrir durante el desarrollo fetal. Algunos de estos defectos congénitos se han identificado como afecciones hereditarias, sin embargo, no se han determinado los beneficios de vincular las pruebas genéticas con el diagnóstico temprano. [3] Otras anomalías estructurales podrían ser causadas por lesiones, cirugía o radioterapia. [ cita requerida ]
Las causas más comunes de hidronefrosis en niños son anomalías anatómicas, como el reflujo vesicoureteral , la estenosis y la estrechez uretral . La causa más común de hidronefrosis en adultos jóvenes son los cálculos renales . En adultos mayores, la causa más común de hidronefrosis es la hiperplasia prostática benigna (HPB) o neoplasias intrapélvicas como el cáncer de próstata . [4]
La compresión de uno o ambos uréteres también puede ser causada por otros defectos del desarrollo que no se producen completamente durante la etapa fetal, como una vena, arteria o tumor ubicados de manera anormal. La compresión bilateral de los uréteres puede ocurrir durante el embarazo debido al agrandamiento del útero . Los cambios en los niveles hormonales durante este período también pueden afectar las contracciones musculares de la vejiga, lo que complica aún más esta afección. [ cita requerida ]
Las fuentes de obstrucción que pueden surgir de otras diversas causas incluyen cálculos renales, coágulos de sangre o fibrosis retroperitoneal . [5] Una revisión de 2019 encontró tres casos de hidronefrosis con cólico renal causados por copas menstruales mal posicionadas que presionaban un uréter. Cuando se retiraron las copas, los síntomas desaparecieron. [6]
La obstrucción puede ser parcial o completa y puede ocurrir en cualquier lugar desde el meato uretral hasta los cálices renales . La hidronefrosis también puede ser resultado del flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia los riñones ( reflujo vesicoureteral ), que puede ser causado por algunos de los factores enumerados anteriormente, así como por la compresión de la salida de la vejiga hacia la uretra por agrandamiento de la próstata o impactación fecal en el recto (que se encuentra inmediatamente detrás de la próstata), así como por contracciones anormales de los músculos detrusores de la vejiga que resultan de una disfunción neurológica ( vejiga neurogénica ) u otros trastornos musculares. [2]
La hidronefrosis es causada por la obstrucción de la orina antes de la pelvis renal. La obstrucción provoca la dilatación de los túbulos de la nefrona y el aplanamiento del revestimiento de los túbulos dentro de los riñones, lo que a su vez provoca la hinchazón de los cálices renales. [4]
La hidronefrosis puede ser aguda o crónica . En la hidronefrosis aguda se observa una recuperación completa de la función renal. Sin embargo, en la hidronefrosis crónica se observa una pérdida permanente de la función renal incluso una vez eliminada la obstrucción. [4]
La obstrucción que se produce en cualquier parte del tracto urinario superior provocará un aumento de la presión dentro de las estructuras del riñón debido a la incapacidad de pasar la orina desde el riñón hasta la vejiga. Las causas comunes de obstrucción del tracto superior incluyen cálculos obstructivos y obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) causada por un estrechamiento intrínseco de los uréteres o un vaso suprayacente.
La obstrucción que se produce en las vías urinarias inferiores también puede provocar este aumento de presión a través del reflujo de orina hacia el riñón. Las causas más comunes incluyen disfunción de la vejiga (como la vejiga neurogénica ) y obstrucción uretral (como las válvulas uretrales posteriores en los bebés varones) o compresión (como la hipertrofia prostática en los adultos varones mayores).
Durante el embarazo, la dextrorrotación (rotación hacia la derecha) del útero puede causar compresión del uréter derecho, lo que hace que la hidronefrosis sea más frecuente en el riñón derecho que en el izquierdo. Además, hormonas como el estrógeno, la progestronona y la prostaglandina pueden causar dilatación del uréter, lo que provoca hidronefrosis a pesar de la ausencia de obstrucción visible a lo largo del tracto urinario. [7]
El diagnóstico prenatal es posible [8] y, de hecho, la mayoría de los casos en pacientes pediátricos se detectan de manera incidental mediante ecografías de detección de rutina obtenidas durante el embarazo [9] . Sin embargo, aproximadamente la mitad de todas las hidronefrosis identificadas prenatalmente son transitorias y se resuelven cuando nace el bebé, y en otro 15%, la hidronefrosis persiste pero no está asociada con obstrucción del tracto urinario (la llamada hidronefrosis no obstructiva y sin reflujo). En estos niños, la regresión de la hidronefrosis ocurre espontáneamente, generalmente a los 3 años de edad. Sin embargo, en el 35% restante de los casos de hidronefrosis prenatal, se puede identificar una afección patológica después del nacimiento [10] .
El estudio diagnóstico depende de la edad del paciente, así como de si la hidronefrosis se detectó de manera incidental o prenatal o si está asociada con otros síntomas. Los análisis de sangre (como la medición de creatinina) suelen estar indicados, aunque deben interpretarse con cautela. Incluso en casos de hidronefrosis unilateral grave, la función renal general puede permanecer normal, ya que el riñón no afectado compensará al riñón obstruido. [ cita requerida ]
El análisis de orina se realiza generalmente para determinar la presencia de sangre (que es típica de los cálculos renales) o signos de infección (como una esterasa leucocitaria positiva o nitrito). También se encuentran comúnmente una capacidad de concentración reducida o un pH urinario elevado (acidosis tubular renal distal) debido al estrés y la lesión tubular. [ cita requerida ]
Los estudios de diagnóstico por imágenes, como el urograma intravenoso (IVU), la ecografía renal , la tomografía computarizada o la resonancia magnética , también son investigaciones importantes para determinar la presencia o la causa de la hidronefrosis. Mientras que la ecografía permite visualizar los uréteres y los riñones (y determinar la presencia de hidronefrosis o hidrouréter), una IVU es útil para evaluar la ubicación anatómica de la obstrucción. La pielografía anterógrada o retrógrada mostrará hallazgos similares a una IVU, pero también ofrecerá una opción terapéutica. Las ecografías en tiempo real y las pruebas de ecografía Doppler en asociación con las pruebas de resistencia vascular ayudan a determinar cómo una obstrucción determinada está afectando la funcionalidad urinaria en pacientes hidronefróticos. [11]
Para determinar la causa de la hidronefrosis, la ubicación de la obstrucción se puede determinar con una prueba de Whittaker (o de perfusión a presión), en la que se accede al sistema colector del riñón por vía percutánea y se introduce el líquido a alta presión y a una velocidad constante de 10 ml/min mientras se mide la presión dentro de la pelvis renal . Un aumento de la presión por encima de 22 cm H2O sugiere que el sistema colector urinario está obstruido. Al llegar a esta medición de presión, la presión de la vejiga se resta de la lectura inicial de la presión interna. (La prueba fue descrita por primera vez por Whittaker en 1973 para probar la hipótesis de que los pacientes cuya hidronefrosis persiste después de que se hayan ablacionado las válvulas uretrales posteriores generalmente tienen uréteres que no están obstruidos, aunque puedan estar dilatados ). [11]
Kay recomienda que a los neonatos que nacen con hidronefrosis intrauterina no tratada se les realice una ecografía renal dentro de los dos días posteriores al nacimiento. Una pelvis renal mayor de 12 mm en un neonato se considera anormal y sugiere una dilatación significativa y posibles anomalías como obstrucción o anomalías morfológicas en el tracto urinario. [11]
La elección de la técnica de imagen depende de la presentación clínica (antecedentes, síntomas y hallazgos en el examen). En el caso de un cólico renal (dolor lumbar unilateral generalmente acompañado de un rastro de sangre en la orina), la investigación inicial suele ser una tomografía computarizada espiral o helicoidal. Esto tiene la ventaja de mostrar si hay alguna obstrucción del flujo de orina que cause hidronefrosis, así como demostrar la función del otro riñón. Muchos cálculos no son visibles en la radiografía simple o la UIV, pero el 99% de los cálculos son visibles en la TC y, por lo tanto, la TC se está convirtiendo en una opción común de investigación inicial. Sin embargo, la TC no se utiliza cuando hay una razón para evitar la exposición a la radiación, por ejemplo, en el embarazo. [12] [13]
En caso de hidronefrosis prenatal detectada incidentalmente, el primer estudio que se debe realizar es una ecografía renal posnatal, ya que, como se ha señalado, muchos casos de hidronefrosis prenatal se resuelven espontáneamente. Esto se realiza generalmente en los primeros días posteriores al nacimiento, aunque existe cierto riesgo de que la obtención de un estudio de imagen tan temprano pueda pasar por alto algunos casos de hidronefrosis leve debido a la oliguria relativa del recién nacido. Por ello, algunos expertos recomiendan obtener una ecografía de seguimiento a las 4-6 semanas para reducir la tasa de falsos negativos de la ecografía inicial. [14] También se suele obtener una cistouretrografía miccional (CUMS) para excluir la posibilidad de reflujo vesicoureteral o anomalías anatómicas como las válvulas uretrales posteriores. Por último, si la hidronefrosis es significativa y se sospecha una obstrucción, como una obstrucción de la unión ureteropélvica (UEP) o de la unión ureterovesical (UEV), se justifica un estudio de imagen nuclear como una gammagrafía MAG-3. [12]
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La Sociedad de Ultrasonido Fetal (SFU) ha desarrollado un sistema de clasificación para la hidronefrosis, inicialmente pensado para su uso en hidronefrosis neonatal e infantil, pero que ahora se utiliza también para clasificar la hidronefrosis en adultos: [16]
El tratamiento de la hidronefrosis se centra en la eliminación de la obstrucción y el drenaje de la orina que se ha acumulado detrás de la obstrucción. Por lo tanto, el tratamiento específico depende de dónde se encuentre la obstrucción. [13]
La obstrucción aguda de las vías urinarias superiores suele tratarse mediante la inserción de un tubo de nefrostomía . La obstrucción crónica de las vías urinarias superiores se trata mediante la inserción de un stent ureteral o una pieloplastia . [12]
La obstrucción del tracto urinario inferior (como la causada por la obstrucción del flujo de salida de la vejiga secundaria a la hipertrofia prostática) generalmente se trata mediante la inserción de un catéter urinario o un catéter suprapúbico . No se requiere cirugía en todos los casos detectados prenatalmente. [20]
El pronóstico de la hidronefrosis es extremadamente variable y depende de la afección que la produce, de si está afectado un riñón (unilateral) o ambos (bilaterales), de la función renal preexistente, de la duración de la hidronefrosis (aguda o crónica) y de si la hidronefrosis se produjo en riñones en desarrollo o maduros. [ cita requerida ]
El daño renal permanente puede ocurrir por hidronefrosis prolongada secundaria a la compresión del tejido renal y la isquemia . [4]
Por ejemplo, la hidronefrosis unilateral causada por un cálculo obstructivo probablemente se resolverá cuando el cálculo pase, y la probabilidad de recuperación es excelente. Alternativamente, la hidronefrosis bilateral grave prenatal (como ocurre con las válvulas uretrales posteriores ) probablemente tendrá un mal pronóstico a largo plazo , porque la obstrucción mientras los riñones se están desarrollando causa daño renal permanente incluso si la obstrucción se alivia después del nacimiento. [ cita requerida ]
La hidronefrosis puede ser causa de pionefrosis , que es una emergencia urológica. [21]
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