La psiquiatría de emergencia es la aplicación clínica de la psiquiatría en situaciones de emergencia . [1] [2] Las condiciones que requieren intervenciones psiquiátricas pueden incluir intentos de suicidio , abuso de sustancias , depresión , psicosis , violencia u otros cambios rápidos en el comportamiento .
Los servicios de urgencias psiquiátricas son prestados por profesionales de los campos de la medicina , enfermería , psicología y trabajo social . [2] La demanda de servicios psiquiátricos de urgencia ha aumentado rápidamente en todo el mundo desde la década de 1960, especialmente en las zonas urbanas . [3] [4] La atención a los pacientes en situaciones que involucran psiquiatría de urgencia es compleja. [3]
Las personas pueden llegar a los servicios de emergencia psiquiátrica por solicitud propia, por recomendación de otro profesional de la salud o por internamiento involuntario .
La atención de pacientes que requieren intervención psiquiátrica generalmente incluye la estabilización de crisis de muchas afecciones graves y potencialmente mortales que podrían incluir trastornos mentales agudos o crónicos o síntomas similares a esas afecciones. [2]
Los síntomas y condiciones detrás de las emergencias psiquiátricas pueden incluir intentos de suicidio , dependencia de sustancias , intoxicación por alcohol , depresión aguda , presencia de delirios , violencia, ataques de pánico y cambios rápidos y significativos en el comportamiento. [5]
La psiquiatría de urgencias existe para identificar y/o tratar estos síntomas y afecciones psiquiátricas. Además, varias afecciones médicas que pueden llegar a ser mortales se presentan con síntomas psiquiátricos comunes. La capacidad de un médico o de un enfermero para identificar e intervenir en estos y otros trastornos médicos es fundamental. [1]
Una emergencia psiquiátrica es una alteración del pensamiento, el estado de ánimo y/o la acción que causa angustia repentina al individuo/a otros y una discapacidad o muerte repentina, lo que requiere un tratamiento inmediato.
Los lugares donde se prestan servicios psiquiátricos de emergencia se conocen más comúnmente como Servicios de Emergencia Psiquiátrica, Centros de Atención de Emergencia Psiquiátrica o Programas Integrales de Emergencia Psiquiátrica. En estos entornos, junto con psiquiatras y médicos de urgencias, trabajan profesionales de la salud mental de una amplia gama de disciplinas, como la medicina , la enfermería , la psicología y el trabajo social . [2] Las instalaciones, a veces ubicadas en un hospital psiquiátrico , un pabellón psiquiátrico o un departamento de urgencias , brindan tratamiento inmediato a pacientes voluntarios e involuntarios las 24 horas del día, los 7 días de la semana . [6] [7] [8]
En un entorno protegido, los servicios de urgencias psiquiátricas existen para proporcionar una estancia breve de dos o tres días para obtener una claridad diagnóstica, encontrar alternativas apropiadas a la hospitalización psiquiátrica para el paciente y tratar a aquellos pacientes cuyos síntomas pueden mejorarse en ese breve período de tiempo. [9] Incluso los diagnósticos psiquiátricos precisos son una prioridad secundaria en comparación con las intervenciones en un entorno de crisis. [2] Las funciones de los servicios de urgencias psiquiátricas son evaluar los problemas de los pacientes, implementar un tratamiento a corto plazo que consista en no más de diez reuniones con el paciente, conseguir un área de espera de 24 horas, movilizar equipos para llevar a cabo intervenciones en las residencias de los pacientes, utilizar servicios de gestión de emergencias para prevenir más crisis, estar al tanto de los recursos psiquiátricos para pacientes hospitalizados y ambulatorios y proporcionar asesoramiento telefónico las 24 horas del día, los 7 días de la semana . [10]
Desde la década de 1960, la demanda de servicios psiquiátricos de emergencia ha experimentado un rápido crecimiento debido a la desinstitucionalización tanto en Europa como en los Estados Unidos . La desinstitucionalización, en algunos lugares, ha dado lugar a que un mayor número de personas con enfermedades mentales graves vivan en la comunidad. Ha habido un aumento en el número de especialidades médicas y la multiplicación de opciones de tratamiento transitorio, como la medicación psiquiátrica . [3] [4] [11] El número real de emergencias psiquiátricas también ha aumentado significativamente, especialmente en los entornos de servicios de emergencia psiquiátrica ubicados en áreas urbanas . [5]
La psiquiatría de urgencias ha implicado la evaluación y el tratamiento de desempleados, personas sin hogar y otras poblaciones marginadas. Los servicios de psiquiatría de urgencias han podido en ocasiones ofrecer accesibilidad, comodidad y anonimato. [3] Aunque muchos de los pacientes que han utilizado los servicios de urgencias psiquiátricas compartían características sociológicas y demográficas comunes, los síntomas y necesidades expresados no se han ajustado a ningún perfil psiquiátrico único. [12] La atención individualizada que necesitan los pacientes que utilizan los servicios de urgencias psiquiátricas está evolucionando, lo que requiere un enfoque de tratamiento siempre cambiante y a veces complejo. [3]
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud estimó que cada año se producen en el mundo un millón de suicidios [13] . Hay un número incontable de intentos de suicidio más. Los servicios de urgencias psiquiátricas existen para tratar los trastornos mentales asociados con un mayor riesgo de suicidio o de intentos de suicidio. Se espera que los profesionales de la salud mental en estos entornos predigan los actos de violencia que los pacientes pueden cometer contra sí mismos (o contra otros), aunque los factores complejos que conducen al suicidio pueden tener su origen en muchas fuentes, entre ellas, las psicosociales, biológicas, interpersonales, antropológicas y religiosas. Estos profesionales de la salud mental utilizarán todos los recursos disponibles para determinar los factores de riesgo, realizar una evaluación general y decidir sobre el tratamiento necesario [2] .
La agresión puede ser el resultado de factores internos y externos que crean una activación medible en el sistema nervioso autónomo . Esta activación puede hacerse evidente a través de síntomas como apretar los puños o la mandíbula, caminar de un lado a otro, dar portazos, golpearse las palmas de las manos con los puños o asustarse fácilmente. Se estima que el 17% de las visitas a los servicios de urgencias psiquiátricas son de origen homicida y un 5% adicional implica tanto suicidio como homicidio. [14] La violencia también se asocia con muchas afecciones como intoxicación aguda, psicosis aguda, trastorno de personalidad paranoide , trastorno de personalidad antisocial , trastorno de personalidad narcisista y trastorno límite de la personalidad . También se han identificado factores de riesgo adicionales que pueden conducir a un comportamiento violento. Dichos factores de riesgo pueden incluir arrestos previos, presencia de alucinaciones, delirios u otro deterioro neurológico, falta de educación, soltería, etc. [2] Los profesionales de la salud mental completan evaluaciones de riesgo de violencia para determinar tanto las medidas de seguridad como los tratamientos para el paciente. [2]
Los pacientes con síntomas psicóticos son comunes en los servicios de urgencias psiquiátricas. La determinación del origen de la psicosis puede ser difícil. [2] A veces, los pacientes que llegan al servicio en estado psicótico han sido desconectados de su plan de tratamiento anterior. Si bien el servicio de urgencias psiquiátricas no podrá brindar atención a largo plazo a este tipo de pacientes, puede existir para brindar un breve respiro y reconectar al paciente con su administrador de casos y/o reintroducir la medicación psiquiátrica necesaria. Una visita a una unidad de crisis por parte de un paciente con un trastorno mental crónico también puede indicar la existencia de un desencadenante no descubierto, como un cambio en el estilo de vida del individuo o un cambio en su condición médica. Estas consideraciones pueden desempeñar un papel en la mejora de un plan de tratamiento existente. [2]
Un individuo también podría estar experimentando un inicio agudo de psicosis. Tales condiciones pueden prepararse para el diagnóstico obteniendo un historial médico o psicopatológico de un paciente, realizando un examen del estado mental , realizando pruebas psicológicas , obteniendo neuroimágenes y obteniendo otras mediciones neurofisiológicas. Después de esto, el profesional de la salud mental puede realizar un diagnóstico diferencial y preparar al paciente para el tratamiento. Al igual que con otras consideraciones de atención al paciente, los orígenes de la psicosis aguda pueden ser difíciles de determinar debido al estado mental del paciente. Sin embargo, la psicosis aguda se clasifica como una emergencia médica que requiere atención inmediata y completa según Shubham Kumar. La falta de identificación y tratamiento puede resultar en suicidio, homicidio u otro tipo de violencia. [3]
Otra causa común de síntomas psicóticos es la intoxicación por sustancias. Estos síntomas agudos pueden resolverse después de un período de observación o tratamiento psicofarmacológico limitado. Sin embargo, los problemas subyacentes, como la dependencia o el abuso de sustancias, son difíciles de tratar en el departamento de emergencias, ya que es una condición a largo plazo. [ cita requerida ] Tanto la intoxicación alcohólica aguda como otras formas de abuso de sustancias pueden requerir intervenciones psiquiátricas. [2] [3] Al actuar como un depresor del sistema nervioso central , los efectos tempranos del alcohol suelen ser deseados y se caracterizan por un aumento de la locuacidad, vértigo y una relajación de las inhibiciones sociales. Además de las consideraciones de concentración deteriorada, rendimiento verbal y motor, percepción, juicio y pérdida de memoria a corto plazo que podrían resultar en un cambio de comportamiento que cause lesiones o muerte, los niveles de alcohol por debajo de 60 miligramos por decilitro de sangre generalmente se consideran no letales. Sin embargo, los individuos con niveles de 200 miligramos por decilitro de sangre se consideran gravemente intoxicados y los niveles de concentración de 400 miligramos por decilitro de sangre son letales, causando una anestesia completa del sistema respiratorio . [3]
Además de los peligrosos cambios de conducta que se producen tras el consumo de determinadas cantidades de alcohol, en algunos individuos puede producirse una intoxicación idiosincrásica incluso tras el consumo de cantidades relativamente pequeñas de alcohol. Los episodios de este deterioro suelen consistir en confusión, desorientación, delirios y alucinaciones visuales , aumento de la agresividad, rabia, agitación y violencia. Los alcohólicos crónicos también pueden presentar alucinosis alcohólica, en la que el cese del consumo prolongado puede desencadenar alucinaciones auditivas. Estos episodios pueden durar unas horas o una semana entera. A menudo se utilizan antipsicóticos para tratar estos síntomas. [3]
Los pacientes también pueden ser tratados por abuso de sustancias después de la administración de sustancias psicoactivas que contienen anfetamina , cafeína , tetrahidrocannabinol , cocaína , fenciclidinas u otros inhalantes , opioides , sedantes , hipnóticos , ansiolíticos , psicodélicos , disociativos y delirantes . Los médicos que evalúan y tratan a los abusadores de sustancias deben establecer una relación terapéutica para contrarrestar la negación y otras actitudes negativas dirigidas hacia el tratamiento. Además, el médico debe determinar las sustancias utilizadas, la vía de administración, la dosis y el momento del último uso para determinar los tratamientos necesarios a corto y largo plazo. También debe determinarse una elección apropiada del entorno de tratamiento. Estos entornos pueden incluir instalaciones para pacientes ambulatorios, hospitales parciales, centros de tratamiento residencial u hospitales. Tanto el tratamiento inmediato como el de largo plazo y el entorno están determinados por la gravedad de la dependencia y la gravedad de las complicaciones fisiológicas derivadas del abuso. [2]
Las sobredosis , las interacciones farmacológicas y las reacciones peligrosas de los medicamentos psiquiátricos, especialmente los antipsicóticos, se consideran emergencias psiquiátricas. El síndrome neuroléptico maligno es una complicación potencialmente letal de los antipsicóticos de primera o segunda generación. [11] Si no se trata, el síndrome neuroléptico maligno puede provocar fiebre, rigidez muscular, confusión, signos vitales inestables o incluso la muerte. [11] El síndrome serotoninérgico puede producirse cuando los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la monoaminooxidasa se mezclan con buspirona . [2] Los síntomas graves del síndrome serotoninérgico incluyen hipertermia , delirio y taquicardia que pueden provocar un shock. A menudo, los pacientes con síntomas médicos generales graves, como signos vitales inestables, serán transferidos a un departamento de emergencias médicas generales o un servicio de medicina para un mayor control. [ cita requerida ]
Los trastornos que manifiestan disfunción en áreas relacionadas con la cognición , la afectividad , el funcionamiento interpersonal y el control de los impulsos pueden considerarse trastornos de la personalidad . [15] Los pacientes con un trastorno de la personalidad por lo general no se quejarán de los síntomas resultantes de su trastorno. Los pacientes con una fase de emergencia de un trastorno de la personalidad pueden mostrar un comportamiento combativo o suspicaz, tener breves episodios psicóticos o ser delirantes. En comparación con los entornos ambulatorios y la población general, la prevalencia de individuos con trastornos de la personalidad en entornos psiquiátricos para pacientes hospitalizados suele ser entre un 7 y un 25 % mayor. Los médicos que trabajan con estos pacientes intentan estabilizar al individuo a su nivel basal de funcionamiento. [2]
Los pacientes con un caso extremo de ansiedad pueden buscar tratamiento cuando todos los sistemas de apoyo se han agotado y no pueden soportar la ansiedad. Los sentimientos de ansiedad pueden presentarse de diferentes maneras, como consecuencia de una enfermedad médica subyacente o un trastorno psiquiátrico, una alteración funcional secundaria de otro trastorno psiquiátrico, un trastorno psiquiátrico primario como el trastorno de pánico o el trastorno de ansiedad generalizada , o como resultado del estrés de afecciones como el trastorno de adaptación o el trastorno de estrés postraumático . Los médicos generalmente intentan primero proporcionar un "puerto seguro" para el paciente para que los procesos de evaluación y los tratamientos puedan facilitarse adecuadamente. [3] El inicio de tratamientos para los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad es importante ya que los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un mayor riesgo de muerte prematura. [2]
Los desastres naturales y los peligros provocados por el hombre pueden causar un estrés psicológico grave en las víctimas que los rodean. La gestión de emergencias a menudo incluye servicios de emergencia psiquiátrica diseñados para ayudar a las víctimas a afrontar la situación. El impacto de los desastres puede hacer que las personas se sientan conmocionadas, abrumadas, inmovilizadas, presas del pánico o confundidas. Horas, días, meses e incluso años después de un desastre, las personas pueden experimentar recuerdos atormentadores, pesadillas vívidas, desarrollar apatía, retraimiento, lapsus de memoria, fatiga, pérdida de apetito, insomnio, depresión, irritabilidad, ataques de pánico o disforia. [3]
Debido al ambiente típicamente desorganizado y peligroso que sigue a un desastre, los profesionales de la salud mental suelen evaluar y tratar a los pacientes lo más rápidamente posible. A menos que una condición amenace la vida del paciente o de otras personas a su alrededor, se manejan primero otras consideraciones médicas y de supervivencia básicas. Poco después de un desastre, los médicos pueden estar disponibles para permitir que las personas respiren para aliviar los sentimientos de aislamiento, impotencia y vulnerabilidad. Dependiendo de la escala del desastre, muchas víctimas pueden desarrollar un trastorno de estrés postraumático crónico o agudo . Los pacientes gravemente afectados por este trastorno a menudo son ingresados en hospitales psiquiátricos para estabilizar al individuo. [3]
Los incidentes de abuso físico , abuso sexual o violación pueden tener consecuencias peligrosas para la víctima del acto delictivo. Las víctimas pueden sufrir ansiedad extrema, miedo, impotencia, confusión, trastornos de la alimentación o del sueño, hostilidad, culpa y vergüenza. La gestión de la respuesta suele incluir la coordinación de consideraciones psicológicas, médicas y jurídicas. Según los requisitos legales de la región, es posible que se exija a los profesionales de la salud mental que denuncien la actividad delictiva a una fuerza policial. Los profesionales de la salud mental suelen recopilar datos de identificación durante la evaluación inicial y, si es necesario, derivar al paciente para que reciba tratamiento médico. El tratamiento médico puede incluir un examen físico , la recopilación de pruebas médico-legales y la determinación del riesgo de embarazo , si corresponde. [3]
Los tratamientos en los servicios de urgencias psiquiátricas suelen ser de naturaleza transitoria y solo existen para proporcionar soluciones disposicionales y/o estabilizar condiciones potencialmente mortales. [3] Una vez estabilizados, los pacientes con enfermedades crónicas pueden ser transferidos a un entorno que pueda proporcionar rehabilitación psiquiátrica a largo plazo . [3] Los tratamientos prescritos en el entorno del servicio de urgencias varían según la condición del paciente. [16] Se pueden utilizar diferentes formas de medicación psiquiátrica, psicoterapia o terapia electroconvulsiva en el entorno de urgencias. [16] [17] [18] La introducción y eficacia de la medicación psiquiátrica como una opción de tratamiento en psiquiatría ha reducido la utilización de restricciones físicas en entornos de urgencias, al reducir los síntomas peligrosos resultantes de la exacerbación aguda de una enfermedad mental o intoxicación por sustancias. [17]
Como el tiempo es un aspecto crítico de la psiquiatría de urgencias, la rapidez del efecto es una consideración importante. [17] La farmacocinética es el movimiento de los fármacos a través del cuerpo con el tiempo y depende al menos parcialmente de la vía de administración , absorción , distribución y metabolismo del medicamento. [11] [19] Una vía de administración común es la administración oral, sin embargo, para que este método funcione, el fármaco debe poder llegar al estómago y permanecer allí. [11] En casos de vómitos y náuseas, este método de administración no es una opción. En algunas situaciones, se pueden administrar supositorios en su lugar. [11] La medicación también se puede administrar mediante inyección intramuscular o intravenosa . [11]
El tiempo necesario para la absorción varía dependiendo de muchos factores, incluyendo la solubilidad del fármaco, la motilidad gastrointestinal y el pH . [11] Si un medicamento se administra por vía oral, la cantidad de alimento en el estómago también puede afectar la velocidad de absorción. [11] Una vez absorbidos, los medicamentos deben distribuirse por todo el cuerpo, o por lo general en el caso de los medicamentos psiquiátricos, más allá de la barrera hematoencefálica hasta el cerebro . [11] Con todos estos factores que afectan la rapidez del efecto, el tiempo hasta que los efectos son evidentes varía. Sin embargo, en general, el tiempo con los medicamentos es relativamente rápido y puede ocurrir en varios minutos. Como ejemplo, los médicos suelen esperar ver una remisión de los síntomas treinta minutos después de que se administre haloperidol , un antipsicótico, por vía intramuscular. [17] Los antipsicóticos , especialmente el haloperidol , [20] así como diversas benzodiazepinas son los medicamentos más utilizados en psiquiatría de urgencia, especialmente la agitación. [21]
En los servicios de urgencias psiquiátricas se pueden utilizar otros métodos de tratamiento. La psicoterapia breve se puede utilizar para tratar afecciones agudas o problemas inmediatos siempre que el paciente comprenda que sus problemas son psicológicos, confíe en el médico, éste pueda alentar la esperanza de cambio, tenga motivación para cambiar, conozca la historia psicopatológica del paciente y éste comprenda que se respetará su confidencialidad. [17] El proceso de terapia breve en situaciones de urgencia psiquiátrica incluye el establecimiento de una queja primaria del paciente, la comprensión de los factores psicosociales, la formulación de una representación precisa del problema, la búsqueda de formas de resolverlo y el establecimiento de objetivos específicos. [17] El aspecto de recopilación de información de la psicoterapia breve es terapéutico porque ayuda al paciente a poner su problema en la perspectiva adecuada. [17] Si el médico determina que se requieren sesiones de psicoterapia más profundas, puede trasladar al paciente del entorno de urgencias a una clínica o centro adecuado. [17]
La terapia electroconvulsiva es una forma controvertida de tratamiento que no se puede aplicar de forma involuntaria en los servicios de urgencias psiquiátricas. [17] [18] En los casos en los que un paciente está deprimido a un grado tan grave que no se le puede impedir que se haga daño a sí mismo o cuando un paciente se niega a tragar, comer o beber medicamentos, se podría sugerir la terapia electroconvulsiva como una alternativa terapéutica. [17] Aunque la investigación preliminar sugiere que la terapia electroconvulsiva puede ser un tratamiento eficaz para la depresión, por lo general requiere un ciclo de seis a doce sesiones de convulsiones que duren al menos 20 segundos para que se produzcan los efectos antidepresivos. [11]
Existen otros aspectos esenciales de la psiquiatría de urgencias: la observación y la información colateral. La observación del comportamiento del paciente es un aspecto importante de la psiquiatría de urgencias, ya que permite a los médicos que trabajan con el paciente estimar el pronóstico y las mejoras o empeoramientos de su estado. Muchas jurisdicciones basan el internamiento involuntario en la peligrosidad o la incapacidad de atender las necesidades básicas de la persona. La observación durante un período de tiempo puede ayudar a determinar esto. Por ejemplo, si un paciente internado por comportamiento violento en la comunidad sigue comportándose de manera errática sin un propósito claro, esto ayudará al personal a decidir si puede ser necesario el ingreso hospitalario.
La información colateral o información paralela es la información obtenida de familiares, amigos o proveedores de tratamiento del paciente. Algunas jurisdicciones requieren el consentimiento del paciente para obtener esta información, mientras que otras no. Por ejemplo, en el caso de un paciente del que se cree que tiene paranoia porque la gente lo sigue o lo espía, esta información puede ser útil para discernir si es más o menos probable que estos pensamientos estén basados en la realidad. Se pueden confirmar o refutar episodios pasados de intentos de suicidio o comportamiento violento.
Los pacientes reciben servicios de urgencias con frecuencia en un tiempo limitado, como 24 o 72 horas. Después de este tiempo, y a veces antes, el personal debe decidir el próximo lugar donde el paciente recibirá los servicios. Esto se conoce como disposición. Esta es una de las características esenciales de la psiquiatría de urgencias.
El personal deberá determinar si el paciente necesita ser internado en un centro psiquiátrico para pacientes internados o si puede ser dado de alta de manera segura para regresar a la comunidad después de un período de observación y/o tratamiento breve. [ cita requerida ] Las evaluaciones psiquiátricas de emergencia iniciales generalmente involucran a pacientes que están muy agitados, paranoicos o que tienen tendencias suicidas. Las evaluaciones iniciales para determinar la admisión y las intervenciones están diseñadas para ser lo más terapéuticas posible. [2]
El internamiento involuntario o internamiento se refiere a situaciones en las que los agentes de policía , los funcionarios de salud o los profesionales de la salud clasifican a un individuo como peligroso para sí mismo, para los demás, gravemente discapacitado o enfermo mental de acuerdo con la ley gubernamental aplicable para la región. Después de que un individuo es transportado a un entorno de servicio de emergencia psiquiátrica, se completa una evaluación profesional preliminar que puede o no resultar en un tratamiento involuntario . [2] Algunos pacientes pueden ser dados de alta poco después de ser llevados a servicios de emergencia psiquiátrica, mientras que otros requerirán una observación más prolongada y existirá la necesidad de un internamiento involuntario continuo. Si bien algunos pacientes pueden venir inicialmente voluntariamente, es posible que se dé cuenta de que representan un riesgo para ellos mismos o para los demás y se inicie el internamiento involuntario en ese momento. [ cita requerida ]
En algunos lugares, como Estados Unidos, las hospitalizaciones voluntarias son superadas en número por las internaciones involuntarias, en parte debido a que el seguro tiende a no pagar la hospitalización a menos que exista un peligro inminente para el individuo o la comunidad. Además, los servicios de urgencias psiquiátricas admiten aproximadamente un tercio de los pacientes de centros de tratamiento comunitarios asertivos . [2] Por lo tanto, los pacientes que no son admitidos serán derivados a servicios en la comunidad.