El anion gap [1] [2] ( AG o AGAP ) es un valor calculado a partir de los resultados de múltiples pruebas de laboratorio médicas individuales. Puede informarse con los resultados de un panel de electrolitos , que a menudo se realiza como parte de un panel metabólico integral . [3]
El anion gap es la diferencia de cantidad entre cationes (iones con carga positiva) y aniones (iones con carga negativa) en suero , plasma u orina . La magnitud de esta diferencia (es decir, "gap") en el suero se calcula para identificar la acidosis metabólica . Si el gap es mayor de lo normal, se diagnostica acidosis metabólica con anion gap alto .
El término "brecha aniónica" generalmente implica " brecha aniónica sérica ", pero la brecha aniónica urinaria también es una medida clínicamente útil. [4] [5] [6] [7]
La brecha aniónica es una medida calculada. Se calcula con una fórmula que utiliza los resultados de varias pruebas de laboratorio individuales, cada una de las cuales mide la concentración de un anión o catión específico.
Las concentraciones se expresan en unidades de miliequivalentes / litro (mEq/L) o en milimoles/litro (mmol/L).
La brecha aniónica se calcula restando las concentraciones séricas de cloruro y bicarbonato ( aniones ) de las concentraciones de sodio y potasio ( cationes ):
Como las concentraciones de potasio son muy bajas, normalmente tienen poco efecto en la brecha calculada. Por lo tanto, la omisión del potasio se ha vuelto ampliamente aceptada. Esto deja la siguiente ecuación:
AG normal = 8-16 mEq/L
Expresada en palabras, la ecuación es:
(El bicarbonato también puede denominarse "CO 2 total " o "dióxido de carbono"). [3]
El cálculo del gap aniónico es clínicamente útil porque ayuda en el diagnóstico diferencial de varios estados patológicos.
El número total de cationes (iones positivos) debe ser igual al número total de aniones (iones negativos), de modo que la carga eléctrica total sea neutra. Sin embargo, las pruebas de rutina no miden todos los tipos de iones. La brecha aniónica es representativa de la cantidad de iones que no se tienen en cuenta en las mediciones de laboratorio utilizadas en el cálculo. Estos iones "no medidos" son en su mayoría aniones, por lo que el valor se denomina "brecha aniónica". [3]
Por definición, sólo los cationes sodio (Na + ) y potasio (K + ) y los aniones cloruro (Cl − ) y bicarbonato (HCO−
3) se utilizan para calcular la brecha aniónica. (Como se mencionó anteriormente, se puede utilizar potasio o no, según el laboratorio específico).
Los cationes calcio (Ca 2+ ) y magnesio (Mg 2+ ) también se miden con frecuencia, pero no se utilizan para calcular la brecha aniónica. Los aniones que generalmente se consideran "no medidos" incluyen algunas proteínas séricas normales y algunas proteínas patológicas (por ejemplo, las paraproteínas que se encuentran en el mieloma múltiple).
De manera similar, las pruebas a menudo miden el anión fosfato (PO3−
4) específicamente, pero no se utiliza para calcular esa "brecha", incluso si se mide. Los aniones que comúnmente no se miden incluyen sulfatos y varias proteínas séricas.
En condiciones normales de salud, hay más cationes medibles que aniones medibles en el suero; por lo tanto, el anion gap suele ser positivo. Como sabemos que el plasma es electroneutral (no tiene carga), podemos concluir que el cálculo del anion gap representa la concentración de aniones no medidos. El anion gap varía en respuesta a los cambios en las concentraciones de los componentes séricos mencionados anteriormente que contribuyen al equilibrio ácido-base.
Cada laboratorio utiliza distintas fórmulas y procedimientos para calcular la brecha aniónica, por lo que el rango de referencia (o rango "normal") de un laboratorio no es directamente intercambiable con el rango de otro. El rango de referencia proporcionado por el laboratorio en particular que realizó la prueba siempre debe utilizarse para interpretar los resultados. [3] Además, algunas personas sanas pueden tener valores fuera del rango "normal" proporcionado por cualquier laboratorio.
Los analizadores modernos utilizan electrodos selectivos de iones que dan como resultado un anion gap normal de <11 mEq/L. Por lo tanto, según el nuevo sistema de clasificación, un anion gap alto es cualquier valor por encima de 11 mEq/L. Un anion gap normal se define a menudo como aquel que se encuentra dentro del intervalo de predicción de 3 a 11 mEq/L, [8] con un promedio estimado de 6 mEq/L. [9]
En el pasado, los métodos para la medición del anión gap consistían en colorimetría para [HCO−
3] y [Cl − ], así como fotometría de llama para [Na + ] y [K + ]. Por lo tanto, los valores de referencia normales oscilaron entre 8 y 16 mEq/L de plasma cuando no se incluía [K + ] y entre 10 y 20 mEq/L de plasma cuando se incluía [K + ]. Algunas fuentes específicas utilizan 15 [10] y 8–16 mEq/L. [11] [12]
El anion gap puede clasificarse como alto, normal o, en casos raros, bajo. Deben descartarse errores de laboratorio siempre que los cálculos del anion gap conduzcan a resultados que no se ajusten al cuadro clínico. Los métodos utilizados para determinar las concentraciones de algunos de los iones utilizados para calcular el anion gap pueden ser susceptibles a errores muy específicos. Por ejemplo, si la muestra de sangre no se procesa inmediatamente después de su recolección, el metabolismo celular continuo por parte de los leucocitos (también conocidos como glóbulos blancos ) puede dar como resultado un aumento en el HCO−
3concentración y dan como resultado una reducción leve correspondiente en la brecha aniónica. En muchas situaciones, las alteraciones en la función renal (incluso si son leves, por ejemplo, como las causadas por la deshidratación en un paciente con diarrea) pueden modificar la brecha aniónica que se puede esperar que surja en una condición patológica particular.
Un anion gap alto indica concentraciones elevadas de aniones no medidos por aproximación. Concentraciones elevadas de aniones no medidos como lactato , beta-hidroxibutirato, acetoacetato, PO3−
4, y entonces2−
4, que aumentan con la enfermedad o intoxicación, causan pérdida de HCO−
3debido a la actividad del bicarbonato como amortiguador (sin un aumento simultáneo de Cl − ). Por lo tanto, encontrar un anión gap alto debería dar como resultado una búsqueda de condiciones que conduzcan a excesos de los aniones no medidos enumerados anteriormente.
El anion gap se ve afectado por cambios en iones no medidos. En la diabetes no controlada , hay un aumento de cetoácidos debido al metabolismo de las cetonas . Los niveles elevados de ácido se unen al bicarbonato para formar dióxido de carbono a través de la ecuación de Henderson-Hasselbalch, lo que da lugar a la acidosis metabólica. En estas afecciones, las concentraciones de bicarbonato disminuyen al actuar como un amortiguador contra la mayor presencia de ácidos (como resultado de la afección subyacente). El bicarbonato es consumido por el catión no medido (H+) (a través de su acción como amortiguador), lo que da lugar a un anion gap alto.
Causas de la acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (HAGMA):
Nota: un mnemónico útil para recordar esto es MUDPILES: Metanol, Uremia, Cetoacidosis Diabética, Paraldehído, Infección, Acidosis Láctica, Etilenglicol y Salicilatos.
En pacientes con un anión gap normal, la caída de HCO−
3es la patología primaria. Puesto que solo hay otro anión tampón importante, debe compensarse casi por completo con un aumento de Cl − . Por lo tanto, esto también se conoce como acidosis hiperclorémica .
El HCO−
3El átomo perdido se reemplaza por un anión cloruro y, por lo tanto, hay un anión gap normal.
Nota: un mnemónico útil para recordar esto es FUSEDCARS: fístula (pancreática), ureteroenterostomía, administración de solución salina, endocrino (hiperparatiroidismo), diarrea, inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida), cloruro de amonio, acidosis tubular renal, espironolactona.
Un anion gap bajo suele deberse a una hipoalbuminemia . La albúmina es una proteína aniónica y su pérdida da lugar a la retención de otros iones con carga negativa, como el cloruro y el bicarbonato . Como los aniones bicarbonato y cloruro se utilizan para calcular el anion gap, se produce una disminución posterior.
La brecha aniónica a veces se reduce en el mieloma múltiple , donde hay un aumento de IgG plasmático ( paraproteinemia ). [14]
El valor calculado del anion gap siempre debe ajustarse en función de las variaciones en la concentración de albúmina sérica . [15] Por ejemplo, en casos de hipoalbuminemia , el valor calculado del anion gap debe incrementarse de 2,3 a 2,5 mEq/L por cada disminución de 1 g/dL en la concentración de albúmina sérica (consulte Cálculos de muestra, a continuación). [9] [16] [17] Las afecciones comunes que reducen la albúmina sérica en el ámbito clínico son la hemorragia , el síndrome nefrótico , la obstrucción intestinal y la cirrosis hepática . La hipoalbuminemia es común en pacientes con enfermedades críticas.
El anion gap se utiliza a menudo como una herramienta de escaneo simple por parte de los médicos en la cabecera del paciente para detectar la presencia de aniones como el lactato, que puede acumularse en pacientes con enfermedades graves. La hipoalbuminemia puede enmascarar una elevación leve del anion gap, lo que hace que no se detecte una acumulación de aniones no medidos. En el estudio más grande publicado hasta la fecha, que incluye más de 12 000 conjuntos de datos, Figge, Bellomo y Egi [18] demostraron que el anion gap, cuando se utiliza para detectar niveles críticos de lactato (superiores a 4 mEq/L), exhibió una sensibilidad de solo el 70,4 %. En cambio, el anion gap corregido por albúmina demostró una sensibilidad del 93,0 %. Por lo tanto, es importante corregir el valor calculado del anion gap para la concentración de albúmina, en particular en pacientes con enfermedades graves. [18] [19] [20] Se pueden realizar correcciones para la concentración de albúmina utilizando la ecuación de Figge-Jabor-Kazda-Fencl para obtener un cálculo preciso de la brecha aniónica como se ejemplifica a continuación. [17]
Dados los siguientes datos de un paciente con hipoalbuminemia grave que sufre insuficiencia orgánica múltiple posoperatoria, [21] calcule el anión gap y el anión gap corregido por albúmina.
Datos:
Cálculos:
En este ejemplo, el anion gap corregido por albúmina revela la presencia de una cantidad significativa de aniones no medidos. [21]
