La coagulación intravascular diseminada ( CID ) es una afección en la que se forman coágulos de sangre en todo el cuerpo, bloqueando los vasos sanguíneos pequeños . [1] Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho , dificultad para respirar , dolor en las piernas, problemas para hablar o problemas para mover partes del cuerpo. [1] A medida que se agotan los factores de coagulación y las plaquetas , puede producirse sangrado . [1] Esto puede incluir sangre en la orina , sangre en las heces o sangrado en la piel. [1] Las complicaciones pueden incluir insuficiencia orgánica . [2]
Las causas relativamente comunes incluyen sepsis , cirugía , traumatismo importante , cáncer y complicaciones del embarazo . [1] Las causas menos comunes incluyen mordeduras de serpientes , congelación y quemaduras . [1] Hay dos tipos principales: aguda (inicio rápido) y crónica (inicio lento). [1] El diagnóstico generalmente se basa en análisis de sangre . [2] Los hallazgos pueden incluir plaquetas bajas , fibrinógeno bajo, INR alto o dímero D alto . [2]
El tratamiento se dirige principalmente a la enfermedad subyacente. [2] [3] Otras medidas pueden incluir la administración de plaquetas , crioprecipitado o plasma fresco congelado . [2] Sin embargo, la evidencia que apoya estos tratamientos es pobre. [2] La heparina puede ser útil en la forma de desarrollo lento. [2] Aproximadamente el 1% de las personas ingresadas en el hospital se ven afectadas por la enfermedad. [4] En aquellos con sepsis, las tasas están entre el 20% y el 50%. [4] El riesgo de muerte entre los afectados varía del 20% al 50%. [4]
En la CID, la causa subyacente suele provocar síntomas y signos, y la CID se descubre mediante pruebas de laboratorio. La aparición de la CID puede ser repentina, como en el caso del shock endotóxico o la embolia de líquido amniótico , o puede ser insidiosa y crónica, como en el caso del cáncer. La CID puede provocar insuficiencia multiorgánica y hemorragia generalizada. [5]
La CID puede ocurrir en las siguientes condiciones: [5] [6] [7] [8]
La enfermedad hepática , el síndrome HELLP , la púrpura trombocitopénica trombótica , el síndrome urémico hemolítico y la hipertensión maligna pueden imitar la CID pero originarse a través de otras vías. [9] No es lo mismo que las afecciones en las que los vasos sanguíneos tienen fugas, como el síndrome de fuga capilar . [10]
En condiciones homeostáticas, el cuerpo se mantiene en un equilibrio finamente ajustado de coagulación y fibrinólisis . La activación de la cascada de coagulación produce trombina que convierte el fibrinógeno en fibrina ; el coágulo de fibrina estable es el producto final de la hemostasia . El sistema fibrinolítico funciona entonces para descomponer el fibrinógeno y la fibrina. La activación del sistema fibrinolítico genera plasmina (en presencia de trombina), que es responsable de la lisis de los coágulos de fibrina. La descomposición del fibrinógeno y la fibrina da como resultado polipéptidos llamados productos de degradación de la fibrina (FDP) o productos de división de la fibrina (FSP). En un estado de homeostasis entre la formación del coágulo y la disolución del coágulo, la presencia de plasmina es crítica, ya que es la enzima proteolítica central de la coagulación y es necesaria para la descomposición de los coágulos de fibrina, o fibrinólisis. [11]
En la CID, los procesos de coagulación y fibrinólisis están desregulados, y el resultado es una coagulación generalizada con el sangrado resultante. Independientemente del evento desencadenante de la CID, una vez iniciada, la fisiopatología de la CID es similar en todas las condiciones. Un mediador crítico de la CID es la liberación de una glucoproteína transmembrana llamada factor tisular (TF). El TF está presente en la superficie de muchos tipos de células (incluidas las células endoteliales, los macrófagos y los monocitos) y normalmente no está en contacto con la circulación general, pero está expuesto a la circulación después del daño vascular. Por ejemplo, el TF se libera en respuesta a la exposición a citocinas (en particular interleucina 1 ), factor de necrosis tumoral y endotoxina . [12] Esto juega un papel importante en el desarrollo de la CID en condiciones sépticas. El TF también es abundante en los tejidos de los pulmones, el cerebro y la placenta. Esto ayuda a explicar por qué la CID se desarrolla fácilmente en pacientes con trauma extenso. Al exponerse a la sangre y las plaquetas, el factor de transcripción se une al factor VIIa activado (normalmente presente en cantidades mínimas en la sangre) y forma el complejo de tenasa extrínseca. Este complejo activa además el factor IX y el factor X a IXa y Xa, respectivamente, lo que conduce a la vía de coagulación común y a la posterior formación de trombina y fibrina. [7]
La liberación de endotoxina es el mecanismo por el cual la sepsis por gramnegativos provoca CID. En la leucemia promielocítica aguda , el tratamiento causa la destrucción de los precursores de los granulocitos leucémicos, lo que resulta en la liberación de grandes cantidades de enzimas proteolíticas de sus gránulos de almacenamiento, lo que causa daño microvascular. Otras neoplasias malignas pueden aumentar la expresión de varios oncogenes que resultan en la liberación de TF y del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), que previene la fibrinólisis. [13]
El exceso de trombina circulante es resultado de la activación excesiva de la cascada de coagulación. El exceso de trombina escinde el fibrinógeno, que finalmente deja múltiples coágulos de fibrina en la circulación. Estos coágulos en exceso atrapan plaquetas y se convierten en coágulos más grandes, lo que conduce a la trombosis microvascular y macrovascular. Este alojamiento de coágulos en la microcirculación, en los grandes vasos y en los órganos es lo que conduce a la isquemia, la perfusión orgánica deteriorada y el daño a los órganos terminales que se produce en la CID. [14] [15]
En este proceso también se consumen inhibidores de la coagulación. La disminución de los niveles de inhibidores permitirá una mayor coagulación, de modo que se desarrolle un ciclo de retroalimentación positiva en el que una mayor coagulación conduce a una mayor coagulación. Al mismo tiempo, se produce trombocitopenia, que se ha atribuido al atrapamiento y consumo de plaquetas. Los factores de coagulación se consumen en el desarrollo de múltiples coágulos, lo que contribuye al sangrado observado en la CID. [14] [15]
Al mismo tiempo, el exceso de trombina circulante ayuda a la conversión del plasminógeno en plasmina, lo que da lugar a la fibrinólisis. La descomposición de los coágulos da lugar a un exceso de PDF, que tienen potentes propiedades anticoagulantes, lo que contribuye a la hemorragia. El exceso de plasmina también activa los sistemas del complemento y de la cinina. La activación de estos sistemas conduce a muchos de los síntomas clínicos que presentan los pacientes que experimentan CID, como shock, hipotensión y aumento de la permeabilidad vascular. La forma aguda de CID se considera una expresión extrema del proceso de coagulación intravascular con una ruptura completa de los límites homeostáticos normales. La CID se asocia a un mal pronóstico y a una alta tasa de mortalidad. [14] [15]
Sin embargo, recientemente se han cuestionado las suposiciones e interpretaciones básicas de la fisiopatología de la CID. Un estudio de sepsis y CID en modelos animales ha demostrado que un receptor altamente expresado en la superficie de los hepatocitos, denominado receptor Ashwell-Morell, es responsable de la trombocitopenia en la bacteriemia y la sepsis debidas a Streptococcus pneumoniae (SPN) y posiblemente otros patógenos. La trombocitopenia observada en la sepsis por SPN no se debió a un mayor consumo de factores de coagulación como las plaquetas, sino que fue el resultado de la actividad de este receptor, que permite a los hepatocitos ingerir y eliminar rápidamente las plaquetas de la circulación. [16] Al eliminar los componentes protrombóticos antes de que participen en la coagulopatía de la CID, el receptor Ashwell-Morell disminuye la gravedad de la CID, reduce la trombosis y la necrosis tisular y promueve la supervivencia. Por lo tanto, la hemorragia observada en la CID y entre algunos tejidos que carecen de este receptor puede ser secundaria a un aumento de la trombosis con pérdida de la barrera vascular mecánica. [14] [15]
La activación de las vías de coagulación intrínseca y extrínseca provoca una formación excesiva de trombos en los vasos sanguíneos. El consumo de factores de coagulación debido a la coagulación extensa a su vez causa sangrado. [14] [15]
El diagnóstico de CID no se basa en un único valor de laboratorio, sino en una constelación de marcadores de laboratorio y en una historia consistente de una enfermedad que se sabe que causa CID. Los marcadores de laboratorio compatibles con CID incluyen: [3] [7] [17]
La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha propuesto un algoritmo de diagnóstico que parece tener una sensibilidad del 91% y una especificidad del 97% para el diagnóstico de CID manifiesta. Una puntuación de 5 o más es compatible con CID y se recomienda que la puntuación se repita a diario, mientras que una puntuación inferior a 5 es indicativa pero no afirmativa de CID y se recomienda que se repita solo ocasionalmente: [17] [18] Se ha recomendado que se utilice un sistema de puntuación en el diagnóstico y el tratamiento de la CID en términos de mejorar los resultados. [19]
El tratamiento de la CID se centra en tratar la enfermedad subyacente. Se pueden considerar las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado en casos de sangrado significativo o en aquellos en los que se haya planificado un procedimiento invasivo. El objetivo de dicha transfusión depende de la situación clínica. Se puede considerar el crioprecipitado en aquellos pacientes con un nivel bajo de fibrinógeno . El tratamiento de la trombosis con anticoagulantes como la heparina rara vez se utiliza debido al riesgo de sangrado. [ cita requerida ]
Anteriormente se recomendaba la proteína C activada humana recombinante en pacientes con sepsis grave y CID, pero se ha demostrado que la drotrecogina alfa no aporta ningún beneficio y se retiró del mercado en 2011. [21]
El factor VII recombinante se ha propuesto como un "último recurso" en pacientes con hemorragia grave debido a causas obstétricas o de otro tipo, pero las conclusiones sobre su uso aún son insuficientes. [22]
El pronóstico varía según el trastorno subyacente y la extensión de la trombosis intravascular (coagulación). El pronóstico para quienes padecen CID, independientemente de la causa, suele ser desalentador: entre el 20% y el 50% de los pacientes morirán. [23] La CID con sepsis (infección) tiene una tasa de mortalidad significativamente más alta que la CID asociada a un traumatismo. [23]
La CID se observa en aproximadamente el 1 % de las admisiones en hospitales académicos. [24] La CID ocurre en tasas más altas en personas con sepsis bacteriana (83 %), [25] trauma severo (31 %), [26] y cáncer (6,8 %). [27]